SESSIÓ DE RESIDENTS DISCUSSIÓ DE CASOS 27 de juny del 2015 Laura Rodríguez Pons Hospital Germans Trias i Pujol
ANTECEDENTS PERSONALS: Home de 51 anys sense al lèrgies medicamentoses conegudes. Natural de Mali. Hàbits tòxics: fumador de 10cig/dia, enolisme moderat. Independent per les activitats habituals de la vida diària. ANTECEDENTS PATOLÒGICS: Síndrome ansiosa-depressiva TRACTAMENT HABITUAL: no en refereix
MALALTIA ACTUAL: A finals d agost del 2014 consulta a urgències de l hospital de Mataró per clínica de tos i esputs hemoptoics de dues setmanes d evolució. S acompanya d astènia. No refereix febre ni pèrdua de pes. Explica un viatge a Mali mesos previs (de març a juliol) on va tenir contacte amb bestiar i un episodi de diarrees de 24h que es va autolimitar.
EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES A URGÈNCIES: Analítica: - Bioquímica: sense alteracions. - Hemograma: Hb 11mg/dl, Htc 33%, VCM 90.9, HCM 30.3, resta normal. - Coagulació: fibrinogen 752mg/dl, resta sense alteracions. - Estudi de l esput: negatiu per bactèries i micobactèries. Radiografia de tòrax: augment de densitat al lòbul mig amb una possible elevació de l hemidiafragma dret.
UDR: TAC toràcic
TAC toràcic 01.09.2014
UDR: TAC toràcic (01.09.2014)
TAC de tòrax (01.09.2014): Massa hiliar dreta que afecta a tot el lòbul mig, d uns 10 cm de diàmetre, molt heterogènia, amb múltiples àrees d aspecte necròtic per possible abscessificació que impronta a la superfície hepàtica desplaçant-la. Adenopaties infracarinals dretes, la major mesura 15mm Emfisema paraseptal a lòbuls superiors Nòdul cissural de 8mm a l hemitòrax dret.
PAAF guiada per TAC: negatiu per cèl lules malignes. Fibrobroncoscòpia: sense alteracions de la normalitat. Es realitza broncoaspirat i raspallada bronquial: Broncoaspirat: negatiu per cèl lules malignes. Cultiu bacteriològic: Acinetobacter iwoffii. Raspallada bronquial: negativa per a cèl lules malignes
PRIMERA VISITA A CIRURGIA TORÀCICA: Es decideix ingrés hospitalari per realitzar bilobectomia dreta (lòbuls mig i inferior drets)
EVOLUCIÓ CLÍNICA: Durant el seu ingrés a planta el pacient presenta inicialment malestar general, febre i persistència d esputs hemoptoics, motiu pel qual se suspèn la intervenció en un primer moment. S inicia cobertura antibiòtica i s amplia l estudi amb més exploracions complementàries
EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES DURANT L INGRÉS: PAAF toràcica guiada per TAC:
PAAF toràcica guiada per TAC: Estudi microbiològic: Gram: s observen abundants leucòcits polimorfonuclears. No s observen microorganismes. Cultiu bacteriològic i micològic: negatiu. Cultiu micobacteriològic: negatiu Anatomia patològica: cel lularitat inflamatòria, compatible amb abscés.
RM de fetge :
RM de fetge :
RM de fetge :
RM de fetge :
TAC toràcic
RM de fetge : Massa localitzada entre el diafragma i l espai pleural dret que condiciona un desplaçament inferior del diafragma i una deformitat de la silueta hepàtica, amb característiques suggestives d abscés. Pel marge inferior mostra signes de lleugera extensió a l espai subfrènic i de manera més dubtosa al parènquima hepàtic. A la cavitat toràcica condiciona una compressió del parènquima pulmonar adjacent condicionant un col.lapse dels lòbuls inferior i mig drets.
Finalment es realitza lobectomia inferior dreta + resecció diafragmàtica +resecció parcial de la cúpula hepàtica i linfadenectomia hiliar i mediastínica sense incidències Presenta un postoperatori sense complicacions a la UCI podent ser traslladat a planta convencional Se li dóna l alta pendent dels resultats d anatomia patològica.
Serologia: Entamoeba histolytica: anticossos IgG positius > 1/2560. Resultats de l anatomia patològica: L estudi de la mostra de pulmó, diafragma i fetge és compatible amb un abscés d etiologia amebiana (presència d ocasionals estructures compatibles amb amebes a la mostra hepàtica) DIAGNÒSTIC: Abscés hepàtic d etiologia amebiana amb afectació pulmonar
RESULTATS D ANATOMIA PATOLÒGICA:
EVOLUCIÓ CLÍNICA: Es remet a l hospital de Mataró per realitzar el tractament de l abscés hepàtic d etiologia amebiana.
AFECTACIÓ EXTRAINTESTINAL DE L AMEBIASI: ABSCÉS HEPÀTIC: Epidemiologia: Homes amb edat mitjana de 40-50 anys Àrees endèmiques: Índia, Àfrica, Mèxic, Amèrica central i Sud-Amèrica. Factors predisposants: Afectació de la immunitat cel lular predisposa que la infecció per Entamoeba histolytica es converteixi en malaltia invasiva Clínica: Dolor en hipocondri dret que es pot irradiar a epigastri, tòrax o espatlla. Febre Altres: tos, pèrdua de pes, anorèxia, malestar general, etc. Antecedents de diarrees i clínica gastrointestinal.
Complicacions: trencament de l abscés hepàtic amb extensió a la cavitat toràcica o peritoneal Diagnòstic: Clínica compatible (febre i dolor en hipocondri dret) Proves d imatge: ecografia abdominal, TAC abdominal i RM hepàtica. Serologia: nous tests serològics basats en antígens Entamoeba histolytica recombinats PAAF de la lesió guiada per TAC o ecografia Tractament: Metronidazol 500-750mg/8h durant 7-10 dies Pronòstic: Mortalitat <1% en abscessos hepàtics no complicats i tractats correctament.
AFECTACIÓ PLEUROPULMONAR: Factors de risc: malnutrició, alcoholisme crònic, shunt cardíac esquerre-dreta. Manifestacions pleuropulmonars: Vessament pleural, empiema, fístula hepatobronquial, abscés pulmonar, etc. Clínica: dolor toràcic pleurític, tos amb expectoració purulenta o de material necròtic (si fístula hepatobronquial), hemoptisi, díspnea. Diagnòstic: mateixes proves que en abscés hepàtic Tractament: Metronidazol 750mg/8h durant 7-10 dies. Drenatge del vessament pleural i de l empiema en determinades situacions.