La Sobrecarga de Hierro Ocasionada por la Dependencia de las Transfusiones y los SMD: Manual para Pacientes

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2 Índice La Sobrecarga de Hierro Ocasionada por la Dependencia de las Transfusiones y los SMD: Manual para Pacientes Transfusiones para la anemia 2 Corro el riesgo de sufrir una sobrecarga de hierro? 3 Qué es exactamente la sobrecarga de hierro? 3 Cómo se trata la sobrecarga de hierro? 3 Desferal (deferoxamina) 4 Exjade (deferasirox) 5 Otros agentes quelantes del hierro 6 Puedo tener una reacción adversa al tratamiento para la sobrecarga de hierro? 6 Qué medidas prácticas puedo tomar para reducir la sobrecarga de hierro? 7 Referencias 8 Fuentes de información adicional 8 Cómo ponerse en contacto con The Myelodysplastic Syndromes Foundation 8 Publicado por The Myelodysplastic Syndromes Foundation, Inc. (La Fundación de Síndromes Mielodisplásicos)

3 La Sobrecarga de Hierro Ocasionada por la Dependencia de las Transfusiones y los SMD: Manual para Pacientes Muchos pacientes en las etapas iniciales de los SMD sufren anemia, una enfermedad que se caracteriza por un hematocrito persistentemente bajo, medida corporal de los glóbulos rojos, o niveles persistentemente bajos de hemoglobina, una proteína encargada del transporte de oxígeno a los tejidos. Alrededor del 80% de los pacientes ya están anémicos al diagnostico del SMD. Algunos pacientes anémicos reciben transfusiones de sangre periódicas como tratamiento de soporte para ayudar a evitar la fatiga que generalmente acompaña a la anemia. Aunque la anemia crónica casi nunca conlleva el riesgo de muerte, puede reducir drásticamente la calidad de vida del paciente. Por consiguiente, la mayoría de clínicos recomiendan transfusiones de sangre para pacientes con síntomas de anemia. Transfusiones para la anemia Los pacientes anémicos que son candidatos para recibir transfusiones de sangre regulares o periódicas normalmente tienen la piel pálida y sienten fatiga y dificultad al respirar. Incluyen a los pacientes con SMD en los grupos de riesgo bajo o intermedio-1 según el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica que sufren de una anemia grave, aquellos con un hematocrito sistematicamente inferior a 30% o niveles de hemoglobina inferiores a 10 gramos por decilitro en la sangre. Muchos pacientes que sufren SMD con riesgo bajo o intermedio-1 requieren transfusiones periódicas o múltiples. Estos pacientes pueden ser clasificados en la categoría de anemia refractaria (RA, siglas en inglés) o anemia refractaria con sideroblastos en anillo (RARA, siglas en inglés) según el sistema de la Organización Mundial de la Salud o el sistema Franco- Estadounidense-Británico. 1,2 La frecuencia de las transfusiones en pacientes anémicos que requieren tratamiento de soporte varía de un paciente a otro. Algunos pacientes pueden necesitar transfusiones de glóbulos rojos cada 1 o 2 semanas mientras que otros pueden sólo necesitarlas una vez cada 6 a 12 semanas. La frecuencia depende de los síntomas del paciente, el hematocrito, o el nivel de hemoglobina en la sangre. 1 El tratamiento de soporte con transfusiones de glóbulos rojos es útil en el tratamiento de la anemia; no obstante, existe una desventaja, los glóbulos rojos transportan hierro y, tras repetidas transfusiones, un paciente puede acabar con niveles elevados de hierro en la sangre y en otros tejidos. La sobrecarga de hierro es una afección potencialmente peligrosa. Por suerte, puede ser tratada. 2

4 Corro el riesgo de sufrir una sobrecarga de hierro? La sobrecarga de hierro no es un riesgo a menos que usted reciba una serie de transfusiones, generalmente a lo largo de varios años, o después de un total de aproximadamente 20 transfusiones, dependiendo de qué ocurra primero. Además de desarrollar una sobrecarga de hierro como resultado de transfusiones múltiples, los pacientes que sufren SMD con anemia sideroblástica, pueden desarrollar una sobrecarga de hierro como resultado de una absorción excesiva de hierro de los alimentos. 1 Qué es exactamente la sobrecarga de hierro? La frecuencia de las transfusiones sanguíneas varía entre los distintos pacientes con anemia, dependiendo de los síntomas y del hematrocrito o los niveles de hemoglobina. No obstante, el paciente típico que sufre SMD con anemia que necesita tratamiento de transfusiones recibirá dos unidades de sangre cada 2 a 6 semanas. Cada unidad contiene aproximadamente 250 miligramos de hierro. Durante el transcurso del tratamiento, se acumula el hierro en los tejidos y órganos, y después de aproximadamente 20 transfusiones el paciente puede acabar con niveles tóxicos. 1,3 El hierro posee una potente cualidad oxidante que puede dañar los tejidos. Cuando se acumula una cantidad excesiva de hierro en el corazón, el hígado, los pulmones, el cerebro, la médula ósea y las glándulas endocrinas, se crea el marco para una amplia gama de posibles enfermedades e incluso afecciones potencialmente mortales incluyendo insuficiencia cardíaca, cirrosis y fibrosis del hígado, colecistopatías, diabetes, artritis, depresión, impotencia, infertilidad y cáncer. 3-5 Cómo se trata la sobrecarga de hierro? Para pacientes con SMD que sufren sobrecarga de hierro dependiente de las transfusiones, han sido aprobados dos tratamientos por la U.S. Food & Drug Administration (Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos) (FDA, siglas en inglés) y están disponibles para pacientes mediante prescripción médica: Hierro= Terapia de quelación del hierro Reducción de la carga Glóbulos rojos Corazón Hígado Otros órganos Objetivo: Exceso de hierro de transfusiones sanguíneas frecuentes puede causar insuficiencia orgánica y, en última instancia, la muerte. Adaptado con el permiso de Novartis. La terapia de quelación del hierro, o eliminación del hierro, con el fármaco Desferal (nombre genérico, deferoxamina) y Exjade (nombre genérico, deferasirox). Se ha de tener en cuenta que el nombre genérico de Desferal 3

5 puede aparecer en los escritos clínicos como deferoxamina, desferoxamina y deferroxamina. En Europa y en algunos otros países, pero no en los Estados Unidos, está disponible otro agente quelante del hierro, Ferriprox (nombre genérico, deferiprona), para pacientes con sobrecarga de hierro que no pueden utilizar Desferal por intolerancia o por falta de eficacia. Los tres medicamentos son quelantes, se fijan al hierro, y facilitan su eliminación del cuerpo Los pacientes que sufren SMD con anemia que requieren transfusiones múltiples y que reciben la terapia de quelación del hierro han mejorado las expectativas de vida. 6 Desferal (deferoxamina) Considerada la terapia estándar para la eliminación de exceso de hierro, Desferal se administra en combinación con las transfusiones de sangre, y se administra por inyección, normalmente 3 a 7 veces por semana. Algunos pacientes reciben inyecciones subcutáneas (bajo la piel) de Desferal dos veces al día. Otros reciben una infusión subcutanea o intravenosa lenta por medio de una bomba portátil que funciona con baterías y que se lleva puesta durante alrededor de 8 horas, a menudo toda la noche. Desferal también puede ser administrado por inyección en el músculo (administración intramuscular). 4-7,9 Los pacientes pueden esperar recibir hasta dos gramos de Desferal por cada unidad de sangre de transfusión. Por lo general, el médico iniciará el tratamiento con un gramo, incrementando gradualmente la dosis sin sobrepasar los tres gramos al día. Las muestras de orina, que revelan cuánto hierro está excretando el paciente, ayudan al médico a ajustar la dosis de Desferal para mantener un equilibrio de hierro negativo. 3,5,9 Desferal es de acción lenta, eliminando sólo de 6 a 10 mg de hierro por infusión; no obstante, puede mantener un equilibrio negativo del hierro incluso si se continúan las transfusiones de sangre. El éxito depende del inicio inmediato de la terapia. Si existe una sobrecarga de hierro importante antes de la terapia de quelación, el paciente puede sucumbir a insuficiencia cardíaca progresiva o a fibrosis del hígado/hepática. El tratamiento de quelación mejor calculado, si se inicia dentro de dos años desde el comienzo de las transfusiones repetidas, puede evitar o dar marcha atrás a estas afecciones. 3,5 Aparte del inicio temprano del tratamiento, el seguimiento por parte del paciente del regimen prescrito de Desferal es de importancia crítica para el éxito del tratamiento de la sobrecarga de hierro causada por la dependencia de las transfusiones. Algunos pacientes discontinúan la terapia de quelación del hierro con Desferal debido a la inconveniencia del regimen o a la molestia relacionada con los pinchazos repetidos, en particular por la reacción hipersensibilidad en el lugar de la inyección. Los pacientes deben ser asesorados y animados a continuar el tratamiento ya que la terapia de quelación del hierro previene la insuficiencia orgánica en pacientes que reciben transfusiones de sangre regulares y también prolonga la vida. Los pacientes que crean que no pueden tolerar la molestia ocasionada por los pinchazos 4

6 deben solicitar una crema anestésica local, que puede aplicarse una hora antes del pinchazo para aliviar el dolor. Muchos pacientes encuentran que la administación intravenosa por medio de una bomba de infusion lenta es el método de tratamiento más tolerable ya que la aguja permanence en su sitio durante una semana, eliminando la necesidad de realizar pinchazos frecuentes. Es más, la quelación intravenosa es más eficaz que la quelación subcutánea, a menudo requiriendo menos días de terapia. 5 La investigación continua en la actualidad para explorar opciones para conseguir que el uso de Desferal sea más conveniente y menos problemático para los pacientes que requieren múltiples transfusiones de sangre, inclusive nuevos métodos de transfusión. Exjade (deferasirox) A finales de 2005, Exjade, anteriormente ICL670, fue aprobada por la FDA, convirtíendo esta medicación en el primer tratamiento oral disponible comercialmente para la sobrecarga de hierro en los Estados Unidos U.S. 6-8 Comparado con la terapia actual estándar, que a menudo require una infusión subcutánea que dura entre ocho y doce horas cada noche, durante cinco a siete noches a la semana mientras el paciente reciba transfusiones de sangre o tenga exceso de hierro en el cuerpo, Exjade se toma una vez al día en una dosis diaria de 20 miligramos por kilogramo de peso corporal. 10 Las tabletas se disuelven en un vaso de jugo de naranja, manzana o agua y se toma como bebida. Los ensayos clínicos completados de fase III en pacientes con beta talasemia, anemia drepanocítica y otras anemias, aparte de SMD, han demostrado que Exjade redujo en forma considerable la concentración de hierro en el hígado (LIC, siglas en inglés), el indicador aceptado para el contenido corporal de hierro, y condujo al mantenimiento o a la reducción del exceso de hierro en los pacientes que recibieron transfusiones. Los valores LIC por encima de 7 mg de hierro por gramo de peso de contenido en seco (Fe/g dw) se asocian con un aumento en la morbimortalidad. Un ensayo clínico multicentro, aleatorizado, en fase III publicado recientemente de 586 pacientes con beta talasemia, un trastorno sanguíneo heredado donde los pacientes reciben transfusiones regulares de sangre, diagnosticados con sobrecarga de hierro crónica, comparó la seguridad y la eficacia de los tratamientos con Desferal y Exjade. 11 Más de dos terceras partes de los pacientes que participaron en este estudio tenían riesgo de LIC. Los participantes recibieron infusiones de Desferal cinco días a la semana o bebieron Exjade disuelto en agua cada día antes de desayunar. La dosificación de cada medicamento se basó en la LIC basal del paciente: los pacientes con una LIC 7 mg de hierro por gramo de peso seco (Fe/g dw) recibieron dosis más altas que los pacientes con un LIC <7 mg de hierro por gramo de peso seco (Fe/g dw). 5

7 Se demostró que Exjade era igual de eficaz que Desferal en pacientes que recibieron las dosis más altas del medicamento, produciendo reducciones importantes y similares dependientes de la dosis en la LIC y en la ferritina en suero, y efectos en el equilibrio neto corporal de hierro. La mayoría de estos pacientes (aproximadamente un 60%), demostró niveles de LIC mantenidos o reducidos durante el estudio. No obstante, en pacientes que reciben las dosis de medicación más bajas, Exjade no sostuvo ni redujo los niveles de LIC. Esto puede haberse debido a las dosis desproporcionadamente bajas de Exjade en comparación con las dosis de Desferal que se dieron a los pacientes con LIC <7 mg de hierro por gramo de peso seco (Fe/g dw). 11 Adicionalmente, en la actualidad se están realizando ensayos clínicos, inclusive uno en pacientes con SMD de riesgo bajo e intermedio. Novartis, el fabricante de Exjade, ha desarrollado un programa para pacientes que toman Exjade llamado EPASS (Exjade Patient Assistance and Support Services) (Servicios de Asistencia y Soporte para Pacientes que utilizan Exjade), que incluye el despacho de recetas médicas, el soporte sobre capacitación y ayuda con los reembolsos. Otro programa, denominado Simple Steps, está disponible para ayudar a mejorar o reforzar la toma diaria de la dosis de Exjade. Igual que con cualquier otro medicamento, es importante tomar Exjade como está prescrito (una vez al día, todos los días) ya que la eficacia del medicamento depende de su correcta dosificación. Otros agentes quelantes del hierro Además de Exjade, existe otro agente quelante del hierro oral, Ferriprox (nombre genérico, deferiprone), con licencia para uso en Europa y en otros países (pero no en los Estados Unidos) para pacientes con sobrecarga de hierro que no pueden utilizar Desferal por intolerancia o por falta de eficacia. 7,8,12 En estudios clínicos y en la práctica clínica, se ha demostrado la eficacia de Ferriprox en eliminar hierro del cuerpo. Ferriprox tiene un perfil de efectos secundarios similar al de Desferal. 8,12 Otro medicamento bajo investigación se conoce como HBED (ácido diacético hidroxibenciletilendiamina??/diacetiletilendiamina??). Aunque require administración por inyección, HBED parece estimular la eliminación de hierro más eficazmente que Desferal y por lo tanto puede administrarse con menos frecuencia o durante periodos de tiempo más breves. 13 Puedo tener una reacción adversa al tratamiento para la sobrecarga de hierro? Algunos pacientes experimentan efectos secundarios durante la terapia de quelación del hierro con Desferal o Exjade. Los efectos secundarios posibles de Desferal incluyen sangre en la orina, vision borrosa, erupción, ronchas, picazón, vómitos, diarrea, calambres de estómago o 6

8 piernas, fiebre, palpitaciones, mareo o dolor o hinchazón en el lugar de la infusión. Las posibles reacciones adversas a largo plazo incluyen insuficiencia renal o hepática, pérdida de audición o cataratas. 3,5,9 Los efectos secundarios más comunes asociados con el uso de Exjade (en ensayos clínicos) incluyen diarrea, nausea, vómito, dolor de cabeza, dolor abdominal, fiebre, tos y aumentos leves no progresivos en la creatinina sérica. 10 Las posibles reacciones adversas a largo plazo a Desferal o Exjade incluyen insuficiencia renal o hepática, pérdida de audición o cataratas. 3,5,8,9,10,12 Aunque son muy poco frecuentes, se han dado casos de problemas de oído y visuales con el uso de Desferal y Exjade. Por lo tanto, los pacientes deben someterse a pruebas auditorias/de oído y oftálmicas antes de iniciar la terapia y a intervalos regulares durante la misma. Su médico también debe medir sus enzimas hepáticas, función renal, hematocrito, ferritina, y porcentaje de saturación de hierro en la transferina. Debe informar inmediatamente a su médico sobre cualquier síntoma adverso para que éste ajuste su dosis o, en caso de anomalías graves, discontinue el tratamiento totalmente. Si las reacciones serias se resuelven, su médico puede, con cautela, reintroducir la quelación del hierro. 3,5,9,10 De nuevo, la ventaja de la quelación del hierro es la mejora en el hematocrito y en los niveles de hemoglobina después de haber concluido el proceso de eliminación del hierro. Los pacientes que padecen SMD con anemia que requieren transfusiones múltiples y que reciben terapia de quelación del hierro tienen una probabilidad mucho menor de sufrir una acumulación tóxica de hierro en sus órganos y tejidos y por lo tanto tienen una mayor expectativa de vida. Qué medidas prácticas puedo tomar para reducir la sobrecarga de hierro? Aparte de la terapia de quelación del hierro en pacientes que sufren una sobrecarga de hierro causada por la dependencia de las transfusiones, hay una serie de pautas diarias que puede seguir para reducir su consumo dietético de hierro. Para impedor la absorción de hierro, conviene consumir productos lácteos, ciertos alimentos con alto contenido de fibra y té. No debe comer mariscos crudos, que pueden contener bacterias potencialmente mortales en personas que sufren una sobrecarga de hierro. Por ultimo pero no menos importante, el evitar el consumo de alcohol y el humo del tabaco puede ayudar a impedir el aumento de los niveles de hierro. 3 Lo más importante, si está recibiendo terapia de quelación del hierro, es asegurarse de que su médico esté controlando de cerca la acumulación de hierro en sus tejidos. En caso contrario, corre un mayor riesgo de contraer una enfermedad asociada con la sobrecarga de hierro. También es de importancia crítica que siga correctamente el regimen farmacológico para la quelación del hierro. Si se siente desanimado, no se rinda, consiga ayuda. Hay ayuda disponible. 7

9 Referencias 01. Bennett JM (ed). The Myelodysplastic Syndromes: Pathobiology and Clinical Management (Síndromes mielodisplásicos: patobiología y gestión clínica). New York: Marcel Dekker, Inc Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B (eds). Wintrobe s Clinical Hematology (Hematología clínica de Wintrobe). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Iron Disorders Institute, Inc. Transfusion-dependent iron overload (La sobrecarga de hierro ocasionado por la dependencia de las transfusiones). idinsight. Greenville, SC. 04. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL (eds). Goodman and Gilman s The Pharmacological Basis of Therapeutics (Base Farmacológica de los Tratamientos). 11th edition. New York, NY: McGraw-Hill, Rakel RE, Bope ET (eds). Conn s Current Therapy (La terapia actual de Conn). Philadelphia: W.B. Saunders Company, Franchini M, Veneri D. Iron-chelation therapy: an update (Terapia de quelación del hierro: revisiones). Hematol J. 2004;5: Kwiatkowski JL, Cohen AR. Iron chelation therapy in sickle-cell disease and other transfusion-dependent anemias (Terapia de quelación del hierro en el tratamiento de la anemia drepanocítica y otras anemias causadas por la dependencia de las transfusiones). Hematol Oncol Clin North Am. 2004;18: Neufeld EJ. Oral chelators of deferasirox and deferiprone for transfusional iron overload in thalassemia major: new data, new questions (Quelantes orales de deferasirox y deferiprona para la sobrecarga de hierro causada por las transfusiones en talasemia principal: nuevos datos, nuevas preguntas). Blood. 2006;107: Novartis Pharmaceuticals Corp. Desferal (deferoxamine mesylate for injection USP). Complete prescribing information (mesilato de deferoxamina [Información completa sobre su prescripción]). East Hanover, NJ. October Novartis Pharmaceuticals Corp. Exjade (deferasirox) Tablets for Oral Suspension. Complete prescribing information (Tabletas de suspensión oral. Información completa sobre su prescripción). East Hanover, NJ. November Cappellini MD, Cohen A, Piga A, et al. A phase 3 study of deferasirox (ICL670), a once-daily oral iron chelator, in patients with beta-thalassemia (Un estudio en fase III de deferasirox [ICL670], un quelante del hierro oral de administración una vez al día, en pacientes con beta talasemia). Blood. 2006;107: Greenberg PL. Myelodysplastic syndromes: iron overload consequences and current chelating therapies (Síndromes mielodisplásicos: consecuencias de la sobrecarga de hierro y terapias de quelación que existen en la actualidad). J Natl Compr Canc Netw. 2006;4: U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Sanidad y de Servicios Humanos de los Estados Unidos). National Institutes of Health (Institutos Nacionales de la Salud). National Institute of Diabetes & Digestive & Kidney Diseases (Instituto Nacional para la Diabetes y las Enfermedades Renales y el Aparato Digestivo). Recent advances and Emerging Opportunities (Avances recientes y oportunidades emergentes). February Fuentes de información adicional Kouides PA, Bennett JM. Cómo entender los Síndromes Mielodisplásicos: Manual para el Paciente. The MDS Foundation, Inc Iron Disorders Institute, Inc. Iron Overload Diseases Association, Inc. PO Box Westwind Drive Greenville, SC North Palm Beach, FL Línea de solicitud de información: Tel: IRON (4766) sitio Web: sitio Web: Cómo ponerse en contacto con The Myelodysplastic Syndromes Foundation (Fundación de Síndromes Mielodisplásicos): The MDS Foundation, Inc. Tel: 800-MDS-0839 (solamente en los EE.UU), PO Box 353, 36 Front Street (fuera de los EE.UU) Crosswicks, NJ Fax:

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