MANEJO ESENCIAL DEL DOLOR

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1 MANEJO ESENCIAL DEL DOLOR Taller Básico EPM para Trabajadores de la Salud 1ra Edición 2011 Wayne Morriss Anestesiólogo Christchurch, New Zealand Roger Goucke Algólogo Perth, Western Australia El Curso de Manejo Esencial del Dolor ha sido desarrollado con el apoyo de la Facultad de Medicina del Dolor FPM y el Colegio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelanda ANZCA

2 Manejo esencial de dolor Essential Pain Management por Wayne Morriss y Roger Goucke tiene una licencia de tipo Atribución No Comercial de Creatividad-Común 3.0 Unported License. Ud está en libertad de compartir (copiar, distribuir y transmitir el trabajo) y mezclar (para adaptar el trabajo). Pero Ud debe atribuir el trabajo (darle el crédito a los autores originales). Ud no puede utilizar este trabajo para propósitos comerciales. Para reutilización o distribución, se debe aclarar a otros los términos de licencia y permisos de este trabajo. Las condiciones anteriores puede ser obviadas si se tiene el permiso del autor. Titulo - Manejo Esencial del Dolor Subtitle: Workshop Manual ISBN: Formato: Papel Fecha de Publicación: 03/2011 Reconocimientos Nosotros deseamos reconocer al Colegio Australiano y Nuevo Zelandés de Anestesistas por el apoyo brindado al desarrollo de este curso. También agradecemos el apoyo de la Fundación Ronald Geoffrey Arnott, la Sociedad Australiana de Anestesistas, la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos y la Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor. Agradecemos a nuestros colegas por su consejo y ayuda con los materiales del curso, en especial a Max Sarma y Haydn Perndt (Australia), Gertrude Marun y Harry Aigeeleng (Papua Nueva Guinea), Luke Nasedra (Fiji) y Kaeni Agiomea (Islas de Salomon). También agradecemos a River Gibson por dibujar los diagramas y Diane Perndt por su ayuda en formar este libro. Reclamos Hemos hecho lo mejor para proveer información precisa en lo que respecta a dosis de fármacos y otros tratamientos, sin embargo este libro puede contener errores. Además, las opciones de tratamiento varían de país en país. Es importante que los trabajadores de salud verifiquen la dosis de los fármacos y utilicen su juicio clínico cuando traten sus pacientes. Traducido al español por la Sociedad Hondureña de Anestesiología Reanimación y Dolor, (SHARD), Julio Manejo Esencial del Dolor EPM

3 CONTENIDO 4 Introducción 5 Qué es dolor? 6 Por qué debemos tratar el dolor? 8 Clasificación del Dolor 10 Fisiología y Patología 18 Tratamiento del Dolor 25 Barreras del Tratamiento del Dolor 27 Manejo Básico en el Tratamiento del Dolor Reconocer Analizar Tratar 31 Análisis de Severidad 32 Ejemplos del Manejo del Dolor 42 Discusión de Casos 46 Discusión Temas APENDICES 48 Apéndice 1: Lista de Medicamentos Básicos de la OMS 50 Apéndice 2: Formulario de Medicamentos para Adultos 54 Apéndice 3: Dosis Pediátricas de Medicamentos 55 Apéndice 4: Escalera Analgésica de la OMS 56 Apéndice 5: Uso de Morfina para Dolor Canceroso 3 Manejo Esencial del Dolor EPM

4 INTRODUCCION El dolor nos afecta a todos nosotros jóvenes, viejos, ricos o pobres. El dolor tiene muchas causas cáncer, injuria, infección, cirugía y las personas experimentan el dolor de manera diferente. El dolor casi siempre es un problema oculto y pobremente tratado. Nosotros no siempre reconocemos que una persona está con dolor. También hay muchos obstáculos en el tratamiento del dolor por ejemplo las actitudes de las personas, la falta de personal de salud y la falta de medicamentos. El dolor a menudo puede aliviarse con tratamientos muy simples. En alguna manera, el dolor es como una rata algo que causa mucho sufrimiento pero casi siempre no se encuentra a la vista. Las letras de R.A.T. pueden ser utilizadas y ayudarnos en el manejo del dolor: R = Reconocer A = Analizar T = Tratar Los objetivos básicos de este curso son: Mejorar el entendimiento del dolor Enseñar un esquema sencillo para el manejo del dolor Reducir los Obstáculos en el manejo del dolor 4 Manejo Esencial del Dolor EPM

5 QUE ES DOLOR? Piense en un paciente/amigo/pariente que tuvo dolor. Cómo describía la persona el dolor? Cómo fue tratada? La Sociedad Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor IASP lo define de la siguiente manera: Dolor es una experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a daño tisular real o potencial y se describe en términos de dicho daño. Esta definición es un poco complicada pero algunos puntos importantes pueden ser hechos: El Dolor es desagradable, por lo tanto, en general las personas no les gusta tener dolor. Las emociones (aspectos psicológicos) son importantes. El dolor no siempre está asociado a daño tisular visible. En otras palabras, el paciente puede experimentar dolor aunque no haya una causa obvia para este. Otra definición simple es: Dolor es lo que la persona dice que duele. 5 Manejo Esencial del Dolor EPM

6 PORQUE DEBEMOS DE TRATAR EL DOLOR? CASO 1: Sr. T es un hombre de 29 años con cáncer en la boca de rápido crecimiento con diseminación a huesos. Tiene dolor facial severo. Se espera que muera en 6 meses y los cirujanos no desean operarlo. Está casado, tiene 2 niños de 11 y 8 años. Por qué debemos tratar su dolor? CASO 2: Sra. G es una mujer de 54 años a quien se le realizo una laparotomía por obstrucción intestinal. Usted la ve en la sala de cirugía luego de la operación. Aparentemente ella tiene dolor. Por qué debemos tratar su dolor? 6 Manejo Esencial del Dolor EPM

7 El Dolor agudo es un síntoma de daño tisular. El dolor no tratado causa cambios inflamatorios en el cuerpo que pueden tener efectos dañinos físicos y psicológicos. El dolor agudo pobremente tratado puede progresar a dolor crónico. Hay beneficios en el manejo efectivo del dolor tanto para el paciente, su familia y la sociedad (hospital y la comunidad). Para el paciente: Tratar el dolor es la acción más humana que podemos hacer Menor sufrimiento Mayor dignidad (especialmente en pacientes con cáncer terminal) Problemas físicos menores Mejoría en el sueño, apetito Recuperación rápida después de lesión o cirugía Menor riesgo de neumonía (ejemplo, luego de cirugía abdominal) Menor riesgo de trombosis ya que se moviliza tempranamente Menores problemas psicológicos Menor depresión y ansiedad Para la familia: Puede funcionar como parte de la familia Puede proveer para la familia Para la sociedad: Menores costos para salud Pacientes de alta más temprano Pacientes menos probable reingreso Los Pacientes pueden trabajar y contribuir en la comunidad 7 Manejo Esencial del Dolor EPM

8 CLASIFICACION DEL DOLOR No todo dolor es igual. Es importante clasificar el dolor (hacer un diagnóstico del dolor) ya que esto no ayuda a elegir el mejor tratamiento. El Dolor puede ser clasificado de varias maneras, pero es útil clasificarlo usando las siguientes 3 preguntas: 1. Cuánto tiempo ha tenido el paciente el dolor? 2. Cuál es la causa? 3. Cuál es el mecanismo del dolor? 1. Dolor agudo versus crónico (duración) Dolor puede ser agudo (dolor menor de 3 meses) o crónico (dolor por más de 3 meses o persistente después que la herida sana). Algunas veces, el paciente con dolor crónico puede experimentar dolor agudo adicional (crónico agudizado). Hay evidencia que el dolor agudo pobremente tratado puede convertirse en dolor crónico. 2. Dolor canceroso versus no-canceroso (causa) Dolor canceroso Ejemplos incluye dolor pélvico por cáncer cervicouterino, dolor óseo por cáncer óseo o por diseminación a los huesos. Los Síntomas del dolor tienden a empeorar sin tratamiento (ej. progresivo) A menudo el dolor canceroso es crónico pero se puede agudizar (ej. dolor por una nueva fractura debida a diseminación del cáncer a los huesos). Dolor No-canceroso Hay muchas causas diferentes incluyen: Cirugía o lesión Enfermedad degenerativa (ej. artritis) Dolor de cabeza Parto 8 Manejo Esencial del Dolor EPM

9 Compresión nerviosa o lesión (ej. ciática, neuralgia ) Sin causa obvia ( psicológico ) El Dolor puede ser agudo y durar por tiempo limitado o se puede hacer crónico. La causa puede o no ser obvia. 3. Dolor nociceptivo versus neuropático (mecanismo) El Dolor también puede ser clasificado por mecanismo (fisiológico o patológico, la forma en la que es producido). Actualmente hay mucha investigación en esta área entender la causa exacta del dolor, en el nivel nervioso que ocurre, nos guiará a tratamientos más específicos. El dolor puede ser nociceptivo, neuropático o mixto (ambos nociceptivo y neuropático). Dolor nociceptivo y neuropático también son discutidos en la sección de Fisiología y Patología. Dolor Nociceptivo Dolor más común después de una lesión tisular. Llamado dolor fisiológico. Causado por estimulación de los receptores de dolor en los tejidos lesionados. Los pacientes lo describen como punzante, pulsátil y usualmente bien localizado (el paciente puede señalar el punto exacto del dolor). Dolor Neuropático Causado por daño o función anormal del sistema nervioso. Llamado dolor patológico. Lesión tisular puede no ser obvia. Efectos del daño nervioso: Descargas anormales de los nervios produciendo dolor sin estímulos. Incremento del número de señales de dolor desde la médula espinal al cerebro. Los pacientes describen el dolor neuropático como quemante y descarga. También se quejan de agujetazos. El dolor con frecuencia no es bien localizado. 9 Manejo Esencial del Dolor EPM

10 FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA La comprensión de la fisiología y patología del dolor nos ayuda a entender a cómo tratar el dolor. La fisiología normal del dolor envuelve un número pasos entre el sitio de la injuria y el cerebro esto es lo que se llama la vía del dolor (Fig. 1). La señal dolorosa puede ser cambiada en diferentes puntos a lo largo de la vía del dolor, ej. a través de fármacos o por factores psicológicos. Estos cambios afectan la intensidad y el tipo de dolor que sentimos. La patología del dolor involucra un daño o una anormalidad en la vía del dolor. Esto puede causar dolor neuropático. Nocicepción y dolor La Nocicepción es cómo la señal del dolor viaja desde el sitio de la injuria o lesión hasta el cerebro. La nocicepción puede ser alterada por muchos factores en la periferia, en la médula espinal y en el cerebro. La nocicepción no es lo mismo que la percepción del dolor (como sentimos el dolor). La percepción del dolor depende de muchos factores, que incluyen: Creencias / consideraciones sobre el dolor Factores psicológicos (ej. ansiedad, ira) Expectativas culturales Otras enfermedades Estrategias de adaptación Factores sociales (ej. familia, trabajo) 10 Manejo Esencial del Dolor EPM

11 11 Manejo Esencial del Dolor EPM Fig. 1: La Vía del Dolor

12 La Vía del Dolor 1. Periferia (Fig. 2 and 3) El tejido dañado causa liberación de sustancias químicas, la sopa inflamatoria (ej. iones de hidrógeno, prostaglandinas). Estas sustancias estimulan los nervios del dolor (nociceptores) llamadas fibras Aδ y C. El cuerpo también responde al daño con liberación de sustancias inflamatorias (ej. sustancia P), la cual aumenta la estimulación del nociceptor. La señal del dolor viaja a lo largo de las fibras Aδ y C, a través del ganglio de la raíz dorsal de la médula espinal. 12 Manejo Esencial del Dolor EPM

13 Fig. 2: Sopa Inflamatoria y estimulación de nociceptores Fig. 3: Transmisión de la señal dolorosa desde la periferia al asta dorsal 13 Manejo Esencial del Dolor EPM

14 2. Médula Espinal (Fig. 4) El asta dorsal de la médula espinal es la primera estación de relevo. Esta es un área vital por dos razones principales: Las fibras Aδ y C conectan (hacen sinapsis) con fibras nerviosas del dolor de segundo orden. Existe una entrada desde otros nervios periféricos y Nervios espinales esto puede cambiar la señal. La fibra nerviosa del dolor de segundo orden cruza al otro lado de la médula espinal y viaja de manera ascendente por el Tracto Espinotálamico hacia el tálamo en la base del cerebro. Fig. 4: Conexiones del asta dorsal 14 Manejo Esencial del Dolor EPM

15 3. Cerebro (Fig. 5) El tálamo es la segunda estación de relevo. Aquí hay muchas conexiones con otras partes del cerebro, incluyendo: la Corteza Sistema Límbico Tallo Cerebral La corteza es el área de mayor importancia en cuanto a la conciencia del dolor (ej. percepción del dolor). El sistema límbico es responsable por muchas de las emociones que sentimos cuando experimentamos dolor (ej. ansiedad, miedo). Fig. 5: Conexiones cerebrales 15 Manejo Esencial del Dolor EPM

16 4. Modulación (Fig. 6) La señal del dolor puede ser modificada (modulada) en la médula espinal o en el cerebro. En el asta dorsal de la médula espinal, los nervios que transmiten dolor desde la periferia o los nervios espinales pueden tanto aumentar (excitar) o reducir (inhibir) el dolor. La vía descendente del dolor es una vía inhibitoria muy importante. Esta viaja desde el tallo cerebral hacia abajo a la médula espinal al asta dorsal donde inhibe la señal dolor que proviene de la periferia. Fig. 6: Modulación descendente del dolor 16 Manejo Esencial del Dolor EPM

17 Qué pasa en el dolor neuropático? En el dolor neuropático ( dolor patológico ), hay una lesión o función anormal del sistema nervioso central o periférico. Ejemplos: Daño nervioso causado por: Trauma Cáncer Amputación Diabetes Dolor crónico que sigue a un dolor agudo prolongado y pobremente tratado Mecanismos: Sistema Nervioso Periférico Aumento del número de receptores Descarga anormal de los nervios que transmiten el dolor Sistema Nervioso Central Cambios en las señales químicas en el asta dorsal Cambios en el cableado de las conexiones nerviosas Pérdida de la función inhibitoria normal del nervio El efecto global se llama sensibilización central. Debido a estos cambios, el dolor puede ocurrir espontáneamente (sin estímulo) o el dolor puede resultar de un estímulo que normalmente no es doloroso (ej. tacto). Los cambios psicológicos (ej. aumento de ansiedad) también contribuirán en el desarrollo de dolor neuropático. 17 Manejo Esencial del Dolor EPM

18 TRATAMIENTO DEL DOLOR Debido a que muchos factores contribuyen a la intensidad y al tipo de dolor que nosotros sentimos, es a menudo necesario el utilizar una combinación de tratamientos para manejar el dolor de un individuo. Tanto los tratamientos farmacológicos como los no farmacológicos son importantes. Qué tratamientos No Farmacológicos están disponibles en su sitio de trabajo? 18 Manejo Esencial del Dolor EPM

19 Qué medicamentos para el dolor (analgésicos) están disponibles donde usted trabaja? Qué concentraciones y presentaciones tiene (Ej. ampollas, supositorios, etc.)? 19 Manejo Esencial del Dolor EPM

20 Tratamientos no farmacológicos Tanto los factores físicos como los psicológicos afectan la forma de como sentimos el dolor. Los tratamientos incluyen:. Físicos : - RICE (Reposo, hielo, Compresión, Elevación) de las lesiones - Cirugía ej. Drenaje de abscesos - Acupuntura, Masaje, Fisioterapia. Psicológicos: Explicación Dar Confianza Consejería Administrar un tratamiento placebo a un paciente es dar una medicina que no tiene efecto farmacológico (ej. Inyectar solución salina para el dolor). Debido a que los factores psicológicos son muy importantes, el dolor del paciente puede mejorar. Si el tratamiento con placebo funciona, en primer lugar esto no significa que el paciente no tenía dolor o que el paciente estaba mintiendo! Tratamientos Farmacológicos Los medicamentos a menudo son la base del tratamiento. Diferentes medicamentos funcionan en sitios diferentes de la vía del dolor y con frecuencia es importante usar combinación de medicamentos. Además, la combinación puede resultar en menor cantidad de efectos secundarios, por ejemplo combinar Acetaminofén (paracetamol) con morfina permite reducir la dosis requerida de esta última, provocando un menor número de efectos secundarios relacionados con la morfina. 20 Manejo Esencial del Dolor EPM

21 Clasificación de los medicamentos para el dolor (analgésicos) Nota: Consulte los apéndices para obtener información individual de cada medicamento y la dosis. 1. Analgésicos Simples Paracetamol/Acetaminofén (Pamol, Panadol, Tylenol) Anti - inflamatorios no esteroideos (AINEs) -Aspirina -Ibuprofeno (Brufen, Nurofen) -Diclofenaco (Voltaren) 2. Analgésicos Opiodes Opiode Débil: Codeína Opioide Potente: Morfina Petidina (Demerol) 3. Otros Analgésicos Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina Anti convulsivantes: Carbamazepina (Tegretol) Valproato de Sodio (Epilim, Valpakine) Anestésicos Locales: Lidocaína/Xilocaina Bupivacaína (Marcaina) Otros: Tramadol Ketamina Clonidina Entonox (N2O/O2) 21 Manejo Esencial del Dolor EPM

22 Dónde actúan los analgésicos? 22 Manejo Esencial del Dolor EPM

23 Cómo actúan los analgésicos? Analgésicos Simples Acetaminofén o Paracetamol AINEs Cambia los niveles de prostaglandinas en el cerebro Principalmente trabaja cambiando los niveles de prostaglandinas en la periferia, lo que reduce la inflamación. Analgésicos Opioides Codeína Actúa en los receptores Opioides del cerebro y la médula espinal. Morfina, petidina Actúa en los receptores Opioides del cerebro y la médula espinal. Otros analgésicos Amitriptilina Anticonvulsivantes Anestésicos Locales Tramadol Ketamina Clonidina Aumenta las señales inhibitorias en la médula espinal. Estabilizador de membrana, probablemente trabaja reduciendo los disparos anormales de los terminaciones dolorosas. Bloquean las señales de forma temporal de las terminaciones dolorosas periféricas (Infiltración o bloqueo de ne) o de Medula Espinal ( Bloqueo espinal) Actúa débilmente en los receptores Opioides, también aumenta las señales inhibitorias de la médula espinal. Bloquea los receptores NMDA en el cerebro y la médula espinal (especialmente en el asta dorsal) Aumenta las señales inhibitorias en la médula espinal. 23 Manejo Esencial del Dolor EPM

24 Eficacia de las Drogas La eficacia de un fármaco analgésico individual depende del tipo de dolor. La escalera analgésica de la OMS (Apéndice 4) fue diseñada principalmente para el tratamiento del dolor canceroso, es decir, dolor progresivo que requiere medicación cada vez mayor. Este enfoque gradual no funciona bien para el dolor agudo grave que requiere de la administración inmediata de Opioides fuertes (morfina, por ej.). La escalera también no funciona bien para el dolor crónico no canceroso o en el dolor neuropático. En estas situaciones, la morfina generalmente no es útil. La amitriptilina y las drogas estabilizadoras de membrana probablemente sean mucho más eficaces. La Tabla 1 muestra la utilidad de algunos fármacos analgésicos para el tratamiento de diferentes tipos de dolor. Leve dolor nociceptivo Dolor agudo nociceptivo Dolor agudo neuropático Dolor crónico no canceroso Dolor crónico por cáncer severo Paracetamol (en combinación) AINES ± ± (ej. dolor óseo) Codeina ++ + ± Morfina Amitriptilina (ej. Dolor neuropático Carbamazepina (ej. Dolor neuropático - Usualmente no es útil. ± Ocasionalmente útil. + Útil, levemente efectivo ++ Útil Moderadamente efectivo +++ Útil, altamente efectivo Tabla1: Utilidad Analgésica 24 Manejo Esencial del Dolor EPM

25 OBSTACULOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR Con frecuencia, el dolor no es tratado tan bien como podría serlo. Por qué sucede esto? Cuáles son los obstáculos en donde usted trabaja? 25 Manejo Esencial del Dolor EPM

26 Posibles Obstáculos: Los factores del paciente - Los pacientes pueden esperar a tener el dolor - Los pacientes no pueden buscar ayuda - Los pacientes pueden percibir que quejarse de dolor es una debilidad Medicamentos - No hay medicamentos/ No se han reabastecido - Los medicamentos adecuados faltan en el cuadro del hospital - Las presentaciones adecuadas no están disponibles (ej. morfina oral de liberación rápida) Los trabajadores de la salud - No hay suficientes trabajadores - Los trabajadores están muy ocupados - Los trabajadores no pueden reconocer el dolor - Los trabajadores pueden tener un conocimiento inadecuado sobre el dolor y su tratamiento - Los trabajadores no pueden prescribir o administrar las drogas apropiadas Problemas del sistema - No hay cultura de la evaluación del dolor y su manejo. - No hay protocolos - No hay registros específicos para el dolor (por ej. en el post-operatorio: no hay gráficos o diagramas de los signos vitales de rutina que involucren Dolor. 26 Manejo Esencial del Dolor EPM

27 ABORDAJE BASICO PARA EL MANEJO DEL DOLOR R = RECOGNIZE (RECONOCER/CLASIFICAR TIPO) A = ASSESS (ANALIZAR Y/O MEDIR INTENSIDAD) T = TREAT (TRATAR) 1. RECONOCER A veces nos olvidamos de preguntar si el paciente tiene dolor y a veces los pacientes no quieren o no pueden decirnos. Si Usted no busca ni pregunta, No encuentra! El paciente tiene dolor? Pregunte Vea ( tiene el ceño fruncido, se mueve con facilidad o no, esta sudoroso?) Otra gente sabe que el paciente tiene dolor? Otros trabajadores de la salud La familia del paciente 27 Manejo Esencial del Dolor EPM

28 2. ANALIZAR / EVALUAR Para tratar mejor el dolor, tenemos que pensar acerca de la causa y el tipo de dolor. Podemos ser capaces de tratar mejor la causa que está provocando el dolor y así también elegir los mejores medicamentos para tratar el dolor en sí. Qué tan severo es el dolor? Cuál es el puntaje de dolor? En reposo Con el movimiento Cómo está el dolor afectando al paciente? Puede el paciente moverse, toser? Puede el paciente trabajar? HAGA EL DIAGNOSTICO DEL DOLOR! El dolor es agudo o crónico? La causa del dolor nociceptivo agudo puede ser muy obvio, pero el dolor crónico puede ser más complicado. En el dolor crónico, los factores psicológicos pueden ser más importantes y el dolor puede tener características tanto nociceptivas como neuropáticas. El dolor puede ser crónico agudizado (por ejemplo, una fractura en un paciente con dolor crónico por cáncer) El dolor es por cáncer o no? La enfermedad del paciente puede explicar el dolor? Es posible que haya una causa obvia del dolor que requiere un tratamiento específico. Por ejemplo: - Fractura que necesita colocación de una férula o cirugía - Infección que requiera limpieza y antibióticos 28 Manejo Esencial del Dolor EPM

29 El dolor es nociceptivo, neuropático o mixto? El dolor neuropático es más probable en algunas situaciones: Diabetes Lesión de los nervios (incluyendo amputación) Dolor crónico Pregunte sobre por síntomas específicos: Ardoroso o dolor punzante Hormigueo, agujetazos, pinchazos, adormecimiento Dolor del miembro fantasma Qué otros factores están contribuyendo al dolor? Factores físicos (otras enfermedades) Los factores psicológicos y sociales La ira, la ansiedad, la depresión La falta de apoyo social 29 Manejo Esencial del Dolor EPM

30 3. TRATAMIENTO El tratamiento puede ser dividido en tratamiento Farmacológico o No Farmacológico. Ambos tipos de tratamiento son importantes. Varios factores pueden estar contribuyendo al dolor del paciente, así que no hay una lista de tratamientos establecidos. Los tratamientos exactos dependerán del paciente mismo, el tipo de injuria o enfermedad, el tipo de dolor y otros factores que contribuyan al dolor. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Físico - Reposo, hielo, Compresión o Elevación de las lesiones (RICE) - Cirugía puede ser requerida - Cuidados de Enfermería - Acupuntura, masaje, fisioterapia Psicológico - Explicación y brindar confianza - Apoyo de un trabajador social o director espiritual, si es apropiado TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Dolor Nociceptivo - La escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud OMS es útil en dolor leve a moderado - Iniciar con medicamentos simples y regulares (Acetaminofén ± AINEs) - Agregar Codeína o Morfina temprano si el dolor es moderado a severo, o si los medicamentos simples son inadecuados - En dolor severo, si es posible, usar pequeñas dosis de morfina IV para controlar el dolor en forma temprana. Dolor Neuropático La escalera analgésica de la OMS puede no trabajar bien. Considere usar antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) o Anticonvulsivantes (carbamazepina) tempranamente. No se le olvide los tratamientos no farmacológicos. 30 Manejo Esencial del Dolor EPM

31 EVALUACION DE LA SEVERIDAD Es importante evaluar la severidad del dolor para así ayudar a guiar el tratamiento. Determinar el nivel del dolor usando una escala numérica o una escala con caritas. Es importante evaluar la escala del dolor en reposo y con el movimiento (algunos pacientes parecerán tener un dolor leve en reposo, pero ser incapaces de movilizarse a causa de un dolor severo). Cómo está afectando el dolor al paciente? Ejemplos: El Paciente post-laparatomía Puede el paciente toser, movilizarse fuera de la cama, caminar? El Paciente Crónico con Cáncer Puede el paciente valerse por sí mismo(a) en casa? En el trabajo? Puntaje Numérico Pregúntele al paciente Dónde está su dolor en la escala de 1 a 10? Puntaje de las Caras Pídale al paciente que señale la carita que muestra la intensidad de su dolor 31 Manejo Esencial del Dolor EPM

32 EJEMPLO DE MANEJO DEL DOLOR Ejemplo 1. Un hombre de 32 años de edad con una fractura compuesta de la mano 1. RECONOCER Dolor fácilmente reconocible Causa obvia, paciente probablemente angustiado 2. ANALIZAR Dolor puede ser moderado a severo Dolor punzante, causa músculo esquelético (no canceroso) Mecanismo nociceptivo, dolor descrito como punzante, constante Posibilidad de dolor Neuropático si hay lesión neural Otros factores pueden estar contribuyendo al dolor (ej. ansiedad, infección si la lesión es antigua) 3. TRATAMIENTO Tratamiento No Medicamentoso Reducir la inflamación (inmovilización, cabestrillo) La Cirugía podría ser necesaria Prevención o tratamiento de la infección Tratamiento Medicamentoso El dolor podrá ser aliviado con medicamentos simples (ej.paracetamol o Acetaminofén) pero puede necesitar agregar otros fármacos Paracetamol (Acetaminofén) de manera regular (1g cuatro veces al día) Considere añadir codeína (30-60mg cada 4 horas) Los AINEs reducirán la inflamación pero pueden afectar la cicatrización ósea La Morfina es efectiva y puede ser necesaria en caso de dolor severo Resumen El Dolor agudo de moderado a severo debido a una injuria, mecanismo nociceptivo Trate la lesión o injuria Analgésicos simples de manera regular Morfina si el dolor es severo 32 Manejo Esencial del Dolor EPM

33 EJEMPLO 2: Niño de 8 años de edad con probable apendicitis esperando por cirugía. 1. RECONOCER El Dolor puede ser pasado por alto por los trabajadores de salud Pregúntele al paciente! 2. ANALIZAR El dolor puede ser moderado a severo Dolor agudo, causa no cancerosa Mecanismo nociceptivo, pero el dolor puede no ser bien localizado en las primeras horas de una apendicitis. Otros factores pueden estar contribuyendo al dolor (ej. temor, ansiedad) 3. TRATAMIENTO Tratamiento No Medicamentoso Cirugía tempranamente si es posible Brindar confianza Apoyo por parte de la familia Tratamiento con Medicamentos Fármacos pueden no ser bien absorbidos si se dan VO El dolor puede mejorar con medicamentos simples (ej. paracetamol o acetaminofén 15 mg/kg VO o VR cada 4 horas) Necesitará probablemente agregar otros fármacos (ej. codeína 0.5mg/kg) Por dolor severo, una vía IV debe ser colocada y dar morfina IV (0.02 mg/kg cada 10 minutos, ej. 1 mg IV cada 10-minutos para un niño de 25-kg) Resumen Dolor nociceptivo agudo de moderado a severo Cirugía necesaria Analgésicos simples de manera regular Morfina en dolor severo, administrar IV si es posible 33 Manejo Esencial del Dolor EPM

34 EJEMPLO 3: Mujer de 24 años de edad con historia de 2 años de dolor de cabeza severo. Los doctores le dijeron hace 6 meses que no hay "nada malo dentro de su cabeza". 1. RECONOCER Paciente puede no mostrar signos aparentes de dolor Otras personas pueden pensar que ella no tiene dolor Pregúntele al paciente! Dolor es lo que el paciente dice que duele. 2. ANALIZAR Dolor puede ser severo a pesar de las apariencias Dolor crónico, causa no cancerosa Probablemente no habrá una enfermedad obvia de base. Es importante descartar presión intracraneana elevada como causa (ej. debido a un tumor cerebral). Síntomas de presión intracraneana elevada incluyen dolor de cabeza matutino, náusea y vómito, disminución del nivel de conciencia, y papiledema en el examen ocular. El dolor puede ser difícil de localizar y puede tener un síntoma neuropático (ej. quemante, pinchazos, agujetazos) Factores psicológicos y sociales pueden estar contribuyendo al dolor. Es importante preguntar acerca de estos. 3. TRATAMIENTO Tratamiento No Farmacológico Dar confianza afirmando que el dolor no es debido a algo que amenace la vida Acupuntura y masajes pueden ser útiles Apoyo psicológico o social son probablemente los pilares del tratamiento. Asuntos de trabajo Asuntos familiares Tratamiento Farmacológico Paracetamol o Acetaminofén de manera regular y AINEs pueden ser útiles En general, los opiodes no son útiles Considere amitriptilina si hay síntomas neuropáticos (especialmente falta de sueño) 34 Manejo Esencial del Dolor EPM

35 RESUMEN Dolor de cabeza crónico, de moderado a severo, mecanismo neuropático Evaluación puede ser difícil Los tratamientos no farmacológicos son importantes Los analgésicos simples de manera regular pueden servir Los opioides no son útiles La Amitriptilina puede ser útil 35 Manejo Esencial del Dolor EPM

36 EJEMPLO 4: Niña de 12 años de edad con quemaduras en tórax y abdomen. Necesita cambio de vendajes cada 2 a 3 días. 1. RECONOCER La paciente puede no aparentar estar en dolor entre los cambios de vendajes. Ella puede estar temerosa del cambio de vendajes. El personal en la sala de quemados reconocerá usualmente que el paciente tiene dolor. 2. ANALIZAR El dolor puede ser de moderado a severo, especialmente cuando viejos vendajes son removidos. Dolor agudo, causa no cancerosa Usualmente mecanismo nociceptivo pero puede tener algunos síntomas neuropáticos, si las quemaduras han causado daño nervioso. Factores psicológicos (ej. temor y ansiedad) estarán contribuyendo al dolor. Factores físicos (ej. Infección de las quemaduras) pueden también estar contribuyendo. 3. TRATAMIENTO Tratamiento No Farmacológico Tranquilizar ( nosotros podemos ayudar con el dolor, sus quemaduras están curando bien ) Apoyo de la familia, distracción El paciente puede ser capaz de remover sus propios vendajes La cirugía puede ser requerida Tratamiento Farmacológico Morfina de liberación rápida 30 minutos antes del cambio de vendaje (0.3 mg/kg, ej. 9 mg para niña de 30 kg) Ketamina oral puede ser útil en cambios muy dolorosos de vendajes (hasta 5 mg/kg dados 30 minutos antes) Entonox es algunas veces útil Paracetamol o Acetaminofén oral regular y morfina si hay dolor entre los cambios de vendajes Amitriptilina en dosis bajas (ej mg por la noche) puede ser útil en quemadura severa 36 Manejo Esencial del Dolor EPM

37 Resumen Dolor agudo por quemadura (no canceroso), moderado a severo, usualmente nociceptivo Temor y ansiedad relacionados con los cambios de vendajes Brindar confianza y otros tratamientos no farmacológicos son importantes Morfina oral es el mejor tratamiento farmacológico Paracetamol o acetaminofén de manera regular y morfina oral, si hay dolor entre los cambios de vendajes 37 Manejo Esencial del Dolor EPM

38 EJEMPLO 5: Hombre de 51 años con historia de 2 años de dolor de espalda baja. Algunas veces se irradia hacia abajo a su pierna derecha. Se cayó recientemente y ahora está teniendo problemas para caminar. 1. RECONOCER El paciente puede no mostrar signos aparentes de dolor Otras personas pueden pensar que el paciente está evitando trabajar. Pregúntele al paciente sobre sus síntomas! 2. ANALIZAR El dolor puede ser de moderado a severo Dolor crónico, causa músculo-esquelética (no cancerosa) Puede haber tenido recientemente una nueva injuria causando la agudización del dolor crónico. El dolor puede ser difícil de localizar y tener ambos síntomas nociceptivos y neuropáticos (ej. quemante, agujetazos, pinchazos) Factores múltiples pueden estar contribuyendo al dolor Físicos Psicológicos y sociales 3. TRATAMIENTO Tratamiento No Farmacológico El reposo con frecuencia no es útil en el dolor crónico de espalda Ocasionalmente, puede haber un dolor crónico agudizado que necesite tratamiento quirúrgico (ej. Disco prolapsado) Acupuntura, masaje y fisioterapia puede ser útiles. Apoyo psicológico o social Asuntos de trabajo Asuntos familiares Tratamiento Farmacológico Paracetamol o Acetaminofén de manera regular y AINEs pueden ser útiles, especialmente si se hay dolor crónico agudizado. En general, la morfina no es útil en dolor crónico de espalda. A veces es necesario agregar morfina para un dolor nociceptivo más severo. Considere la amitriptilina si hay síntomas de dolor Neuropático (especialmente falta de sueño) 38 Manejo Esencial del Dolor EPM

39 Resumen Dolor Crónico Agudizado, de moderado a severo, no canceroso, con mecanismos mixtos neuropáticos y nociceptivos Evaluación puede ser difícil Tratamientos no Farmacológicos son importantes Analgésicos simples de manera regular Morfina usualmente no útil (excepto dolor nociceptivo severo) Amitriptilina puede ser útil 39 Manejo Esencial del Dolor EPM

40 EJEMPLO 6: Mujer de 55 años con cáncer de mama metastásico. Tumor grande de mama izquierda con extensión a columna causando dolor severo. 1. RECONOCER La paciente puede tener dolor en su pecho y en la espalda. Un dolor nuevo severo de espalda puede no ser reconocido. Pregúntele a la paciente sobre sus síntomas de dolor! 2. ANALIZAR La Evaluación puede ser difícil debido a los dos tipos de dolor Ambos dolores, de la mama y de espalda pueden ser severos. Dolor crónico canceroso que se empeora en el tiempo, dolor agudo músculo esquelético causado por metástasis en la columna (ej. aplastamiento de la vértebra con compresión nerviosa) El dolor puede tener ambos síntomas nociceptivo y Neuropático. Los síntomas neuropáticos pueden estar presentes especialmente si hay compresión nerviosa quemante, agujas y alfileres Factores múltiples pueden estar contribuyendo al dolor Físicos Psicológicos y sociales 3. TRATAMIENTO Tratamiento No Farmacológico Tratamiento del tumor de mama Cuidados de enfermería, posiblemente cirugía, tratamiento de infección Apoyo psicológico y social Otros tratamientos? Tratamiento Farmacológico Analgésicos simples de manera regular + opioide. Si es posible, controlar dolor agudo severo con morfina IV Pasar a morfina oral regular cuando el dolor esté controlado Considere amitriptilina si hay síntomas de dolor Neuropático (especialmente falta de sueño) 40 Manejo Esencial del Dolor EPM

41 Resumen Dolor crónico agudizado, severo. Causa mixta -Dolor crónico por cáncer y dolor musculo-esquelético agudo. Mecanismos nociceptivos and neuropáticos. La Evaluación puede ser difícil El tratamiento No-farmacológico es importante Analgésicos simples de manera regular Controle el dolor agudo severo con Morfina IV, luego rote a Morfina oral regular. Pueder ser útil la Amitriptilina 41 Manejo Esencial del Dolor EPM

42 DISCUSION DE CASOS CASO 1: Un hombre de 22 años se cayó de un camión y se fracturó el fémur derecho. No hay otras lesiones obvias. El refiere que el dolor en su muslo es muy severo. Cómo manejaría su Dolor? 42 Manejo Esencial del Dolor EPM

43 CASO 2: Una mujer de 44 años con cancer de cervix ya conocido, fue hospitalizada debido a que no ella puede cuidarse por sí misma en casa. Cómo la manejaría desde el punto de vista del Dolor? 43 Manejo Esencial del Dolor EPM

44 CASO 3: Una niña de 5 años tiene un cáncer óseo avanzado que se ha diseminado a su pierna y columna. Ella llora la mayor parte del tiempo y está asustada por las inyecciones. Qué haría usted? 44 Manejo Esencial del Dolor EPM

45 CASO 4: Un hombre de 49 años con diabetes de larga evolución debe hacerse una amputación debajo de la rodilla por gangrena. Cuatro semanas después Ud. lo evalúa y se queja de dolor en la pierna. Cómo lo manejaría? 45 Manejo Esencial del Dolor EPM

46 TEMAS DE DISCUSION TEMA 1: El tratamiento del dolor no es tan importante como las Medidas de Salud Pública como la Vacunación y Potabilizar el agua. Verdadero o Falso? TEMA 2: La Depresión respiratoria es un efecto colateral peligroso y común de la Morfina. Verdadero o falso? 46 Manejo Esencial del Dolor EPM

47 TEMA 3: El Dolor y el sufrimiento hacen a la persona más fuerte. Verdadero o falso? TEMA 4: Los bebés recién nacidos tienen un sistema nervioso inmaduro y no sienten dolor. Verdadero o falso? 47 Manejo Esencial del Dolor EPM

48 APENDICES Apéndice 1: OMS Lista de Medicamentos Esenciales La siguiente tabla está basada en el modelo de la lista de la OMS, edición 16 (actualizada). Medicamentos útiles para el manejo del dolor pueden ser encontrados en varias secciones de la lista (ej. anticonvulsivantes, medicamentos utilizados en trastornos del estado de ánimo). Para revisar la lista completa, ver el siguiente link Analgésicos, antipiréticos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) (sección 2) Los no opioides y AINEs (sección 2.1) Acido acetisalicílico (aspirina) Supositorios: 50 mg a 150 mg Tabletas : 100 mg to 500 mg Ibuprofeno (>3 meses) Paracetamol (Acetaminofén) Tabletas: 200 mg; 400 mg Jarabe: 125 mg por 5ml Supositorios: 100 mg Tabletas: 100 mg a 500 mg Los Analgésicos Opioides (sección 2.2) Codeína Tableta: 15 mg (fosfato); 30 mg (fosfato) Morfina Inyección: 10 mg (clorhidrato de morfina o sulfato de morfina) en ampolla de 1 ml Jarabe: 10 mg (clorhidrato o sulfato de morfina) por 5 ml Tableta: 10 mg (sulfato de morfina) Tableta (liberación prolongada): 10 mg; 30 mg; 60 mg (sulfato de morfina) Anticonvulsivantes, Antiepilépticos (sección 5) Carbamazepina Acido Valproico (valproato de sodio) Jarabe:100 mg por 5 ml Tableta (masticable): 100 mg; 200 mg Tableta (ranurada): 100 mg; 200 mg Jarabe: 200 mg / 5 ml Tableta (aplastable): 100 mg Tableta (cubierta-entérica): 200 mg; 500 mg (valproato de sodio) 48 Manejo Esencial del Dolor EPM

49 Los medicamentos utilizados en los trastornos del estado de ánimo (sección 24) Amitriptilina Tableta: 25 mg (clorhidrato) Otras Drogas Anestésicos Generales (seccion 1.1) Ketamina Inyección: 50 mg (como clorhidrato) por ml en vial de 10 ml Oxido Nitroso Inhalado Anestésicos Locales (sección 1.2) Bupivacaína Inyección: 0.25%; 0.5% (clorhidrato) en vial Lidocaína (lignocaina) Inyección: 1%; 2% (clorhidrato) en vial Lidocaína + epinefrina (lignocaina + adrenalina) Inyección: 1%; 2% (clorhidrato) + epinefrina 1: en vial Medicamentos Antieméticos (sección 17.2) Dexametasona Metoclopramida (no en neonatos) Inyección: 4 mg/ml en ampolla 1-ml Jarabe: 0.5 mg/5 ml; 2 mg por ml Formulación sólida para dosificación oral: 0.5 mg; 0.75 mg; 1.5 mg; 4 mg Inyección: 5 mg (clorhidrato) /ml en ampolla de 2ml Tableta: 10 mg (clorhidrato) Ondansetron (>1 mes) Inyección: 2 mg base/ml en ampolla 2-ml (como clorhidrato) Jarabe: 4 mg base/5 ml Formulación sólida para dosificación oral: Ej. 4 mg base; Ej. 8 mg base; Ej. 24 mg base. 49 Manejo Esencial del Dolor EPM

50 Apéndice 2: Formulaciones de Medicamentos para Adultos Nota: Las formulaciones exactas (ej. tamaño de la tableta) pueden variar. La Dosis exacta de morfina depende de cada paciente individual. Abreviaciones: IM = intramuscular, IV = intravenoso, VO = vía oral, PR = rectal SC= subcutáneo C/D = cada/día, BID = dos veces al día, TID = 3 veces al día, QID= 4 veces al día 1. Analgésicos Simples Droga Usos Problemas Dosis de Adulto Paracetamol / Acetaminofén (Pamol, Panadol, Tylenol) Generalmente muy seguro. Bueno para el dolor leve, pero puede ser útil para casi todos los dolores nociceptivos. Usualmente se necesita agregar otro medicamento para dolor de moderado a severo. También usado para bajar la temperatura corporal en la fiebre No todos los pacientes son capaces de tomar jarabes o tabletas. Pueden causar daño hepático en sobredosis. Usualmente se da VO, pero puede darse PR VO o PR: 1 gr (dos 500 mg tabletas) QID Dosis Máxima: 4 gr por 24 horas Aspirina Puede ser usada con paracetamol (Acetaminofén). Bueno para el dolor nociceptivo. No todos los pacientes pueden tomar tabletas por vía oral. Efectos adversos: Problemas Gastrointestinales ej. gastritis Daño Renal Retención de Líquidos Aumenta riesgo de sangrado VO: 600 mg (dos 300 mg tabletas) 4-6 horas Dosis máxima: 3.6 gr. por 24 horas 50 Manejo Esencial del Dolor EPM

51 Diclofenaco (Voltaren, Voltarol) Igual a la Aspirina Igual a la Aspirina, pero se puede dar IM o PR VO: mg TID PR: 100 mg C/D IM: 75 mg BID Dosis máxima: 150 mg en 24 horas Ibuprofeno (Brufen, Nurofen) Naproxeno (Naprosyn) Igual a la Aspirina Igual a la Aspirina VO: 400 mg QUID Igual a la Aspirina Igual a la Aspirina VO: 500 mg BID 2. Analgésicos Opiodes Droga Usos Problemas Dosis Adultos Codeína Generalmente muy seguro. Con frecuencia se agrega al paracetamol (Acetaminofén) y / o AINEs para el dolor moderado. No todos los pacientes pueden tomar tabletas o jarabe. Efectos secundarios similares a otros opioides: *Estreñimiento *Depresión respiratoria en altas dosis Usualmente se dan VO, algunas veces se dan IM : mg cada 4 horas Mitos acerca de la adicción Diferentes pacientes requieren dosis diferentes (requerimientos de dosis variable) 51 Manejo Esencial del Dolor EPM

52 Morfina Generalmente muy segura. Con frecuencia se agrega al paracetamol (Acetaminofén) y / o AINEs para dolor moderado a severo. Morfina Oral es muy útil para dolor por cáncer. Disponibles como comprimidos de liberación rápida o jarabe o tabletas de liberación prolongada Efectos secundarios similares a otros fármacos opioides: *Estreñimiento *Depresión respiratoria en dosis altas *Náuseas y vómitos Mitos acerca de la adicción La dosis oral no es la misma que la dosis inyectada Se puede dar VO, IV, IM o SC. Diferentes pacientes requieren dosis diferentes Dosis oral es de 2-3 veces la dosis inyectada. VO (rápido): mg cada 4 horas (por ejemplo, para controlar el dolor por cáncer) VO (lento): la dosis BID (puede necesitar dosis altas para el dolor por cáncer) IV: mg (por ej., durante la cirugía o la recuperación) IM o SC: 5-10 mg cada 4 hrs 52 Manejo Esencial del Dolor EPM

53 Petidina o meperidina (Demerol) En general muy seguro. Con frecuencia se agrega al paracetamol (Acetaminofén) y / o AINES para dolor de moderado a severo Igual que la morfina. Las convulsiones causadas por el metabolito (norpetidina) en caso de administrar dosis altas durante más de 48 horas Por lo general, no se da VO. IV o IM dosis son aproximadamen te 10 veces la dosis de morfina IV: mg (por ej., durante la cirugía o la recuperación) IM o SC: mg cada 4 horas Oxicodona (Oxynorm, Oxycontin) Igual que la morfina. Puede ser utilizado para el dolor por cáncer Disponible como una liberación rápida (Oxynorm) o de liberación prolongada (Oxycontin) Igual que la morfina. No está ampliamente disponible VO (rápido): Oxynorm 5-10 mg cada 4 horas VO (lento): Oxycontin 10 mg BID, aumentar según sea necesario. 3. Otros Analgésicos ( en orden alfabético) Druga Usos Problemas Dosis Adulto Amitriptilina Útil en el dolor neuropático. También se utiliza para tratar la depresión y mejorar el sueño Sedación hipotensión postural (presión arterial baja) Efectos colinérgicos secundarios: Sequedad en la boca Retención urinaria Estreñimiento VO: Por lo general, 25 mg por la noche "Comience con poco, vaya lento", sobre todo en pacientes de edad avanzada (por ej., inicio de 10 mg, aumentar cada 2-3 días según las tolerado) 53 Manejo Esencial del Dolor EPM

54 Carbamazepina (Tegretol) Anticonvulsivante ("estabilizador de membrana") Útil en el dolor neuropático Sedación Confusión en dosis altas VO: mg BID, aumentar a mg QUID según la tolerancia "Comience con poco, vaya lento", sobre todo en pacientes de edad avanzada Clonidina Puede ser útil si el dolor es difícil de tratar No está ampliamente disponible. Sedación La hipotensión IV: mcg cada 15 minutos hasta 1-2 mcg/kg PO: 2 mcg / kg Ketamina Puede ser útil en el dolor que no responde a los opioides (nociceptivo o neuropático) También se utiliza como anestésico general Sedación (sólo necesita pequeñas dosis para aliviar el dolor) Sueños, delirios, alucinaciones IV: 5-10 mg para el dolor agudo severo Infusión SC: 100 mg durante 24 horas durante 3 días, se puede aumentar a 300 mg, luego 500 mg en 24 horas Valproato de sodio (Epilim, Valpakine) Anticonvulsivante ("estabilizador de membrana") Útil en el dolor neuropático Efectos gastrointestinales secundarios, Sedación VO: 200 mg cada horas Tramadol (Tramal) Puede ser utilizado con paracetamol (Acetaminofén) y / o los opioides para el dolor nociceptivo. A veces útil para dolor neuropático Causa menos depresión respiratoria y estreñimiento que la morfina No está ampliamente disponible Náuseas y vómitos VO o IV: mg QUID 54 Manejo Esencial del Dolor EPM

55 Apéndice 3: Dosis de medicamentos en Pediatría Nota: formulaciones exactas (ej. Tamaño de la tableta) puede variar. La dosis exacta de la morfina dependerá de cada paciente. Abreviaciones: IM = intramuscular, IV = intravenoso, VO = vía oral, PR = vía rectal, SC = subcutáneo CD = una vez al día, BID = 2 veces al día, TID = 3 veces al día, QID = 4 veces al día 1. Analgésicos Simples Paracetamol / acetaminofén Aspirina VO or PR: 15 mg/kg 4-h Dosis máxima: 90 mg/kg en 24 horas VO: 15 mg/kg cada 4-6 hr No para niños menores de 10 años Diclofenaco Ibuprofeno Indometacina Naproxeno VO or PR: 1 mg/kg BID o TID VO: 5 mg/kg QID VO: mg/kg TID VO: 5-10 mg/kg BID o TID No para niños menores de 2 años 2. Analgésicos Opioides Codeína VO: mg/kg 4-hr Morfina rapida IV: 0.02mg/kg cada 10-minutos (ej. después de cirugía)im o SC: mg/kg cada 3-4h VO (liberación rápida): mg/kg 3-4-hr (ejemplo para control de dolor por cáncer) Morfina lenta meperidina VO (liberación lenta): comenzar 0.6 mg/kg BID, aumentar cada 48 h como sea requerido IV: 0.5 mg/kg cada 10-minutos (ej. después de la cirugía) IM: 1mg/kg cada 3-4 horas Oxycodona IV, SC o VO (rápida): 0.1 mg/kg cada 4-hr VO (lenta): mg/kg BID 3. Otros Analgésicos Amitriptilina Carbamazepina Clonidina Valproato sodio Tramadol VO: 0.5 mg/kg por la noche VO: 2 mg/kg BID o TID VO: 2.5 mcg/kg como premedicación en procedimientos dolorosos VO: 5 mg/kg BID o TID VO o IV: 1-2 mg/kg QID 55 Manejo Esencial del Dolor EPM

56 Apéndice 4: escalera Analgésica WHO Esta escalera fue desarrollada por el WHO para guiar el tratamiento del dolor por cáncer. Probablemente no funcione bien para otros tipos de dolor, ejemplo dolor neurópatico. En dolor por cáncer, la dosis correcta de morfina, es la dosis que alivia a cada paciente individualmente. Medicamentos que deben ser administrados: 1. Por boca- para que puedan ser tomados en casa. 2. Con horario- medicamentos tomados regularmente para que el dolor no aparezca antes de la siguiente dosis. 3. En escalera - gradualmente ir dando dosis más altas y medicamentos más potentes hasta que el paciente este libre de dolor. 4. Individualmente- no hay una dosis estándar de morfina. La dosis correcta, es la dosis que alivia el dolor del paciente. 5. Con atención en el detalle: incluye sacarle provecho a los mejores momentos para administrar el medicamento y tratar los efectos secundarios. (ejemplo administrar laxantes para tratar el estreñimiento) 56 Manejo Esencial del Dolor EPM