Normas Generales. Como utilizar el servicio. Equipos médicos. Prácticas de baja, mediana complejidad

Transcripción

1 Normas Generales I n s t ru c t i vo Como utilizar el servicio Los profesionales e instituciones que figuran en la cartilla médica de la obra social ejercen su profesión acorde a su buen saber y criterio, pero la prescripción de determinadas prácticas requieren que la auditoria médica de Unión Personal las evalúe para su autorización o bien en caso de considerarlo pertinente disponga de una alternativa diagnóstica o terapéutica. Por otro lado, que un profesional o institución figure en una determinada especialidad para realizar consultas médicas no significa que además se encuentre contratado para realizar otro tipo de prácticas como por ejemplo otras especialidades, prácticas quirúrgicas en general o bien cirugías específicas. Nota: Todos los planes de Unión Personal cuentan con un sistema de cartilla cerrada, por tal motivo no se reconoce ni autoriza la atención fuera de la red prestacional ni se reconocerán por sistema de reintegros. Equipos médicos Esta obra social se reserva el derecho de solicitar historia clínica con los fundamentos científicos-médicos que justifiquen determinadas prácticas a los fines de ser evaluados por Asesoria Médica. Los afiliados podrán elegir libremente entre los profesionales de las especialidades que figuren en la cartilla para cada especialidad acorde a su plan de afiliación, toda otra especialidad o profesional que no figure en esta deberá ser consultado a través de la auditoria médica de Unión Personal. En aquellas prestaciones en las que figuren equipos médicos, el afiliado no puede elegir ser atendido por un profesional en particular del equipo; el Jefe del Equipo actuará en forma personal según las normativas internas de cada equipo cuando las características del caso así lo ameriten. En caso de solicitar la atención personalizada por un integrante determinado del equipo, éste establecerá los aranceles de sus honorarios acorde al convenio que tenga con la obra social o en su defecto en forma privada con el afiliado, no siendo factible ningún tipo de reintegro por parte de Unión Personal. Prácticas de baja, mediana complejidad Las prácticas que figuran en la cartilla no requieren de autorización previa, sí lo requieren aquellas no contempladas, la cuales deberán ser evaluadas por Auditoría Médica. Las prácticas de rutina, exámenes complementarios y de diagnóstico, tales como análisis clínicos, radiografías, ecografías, tomografías, etc.; cuentan únicamente con cobertura del 100 % en prestadores de la cartilla contratados para la prestación, no siendo reconocidos ni viables de reintegros en otras Instructivo - 1

2 Instructivo instituciones. Ante cualquier duda sobre la práctica que deba realizarse puede consultar telefónicamente al o bien personalmente en Unión Personal o Agencias. Limitaciones en la cobertura No serán cubiertos ni viables de reintegros por Unión Personal aquellos tratamientos, drogas, prácticas o cirugías citados que: - Sean de venta libre. - Se encuentren en etapa experimental. - No sean avalados científicamente (Normativas ANMAT). - Se opongan a normas legales vigentes. - Se contrapongan al proceso natural de la vida del individuo. - Provisión de sangre. - Internaciones psiquíatricas crónicas. - Internaciones geriátricas. - Cosmetología. - Prestaciones no contepladas en la normativa vigente - en particular el - Programa Médico Obligatorio-, salvo quellas expresamente mencionadas en esta cartilla. - Lesiones causadas por maniobras delictuosas o criminales de las que sea responsable el afectado. - Lesiones sufridas como consecuencia de la participación profesional en competencias, pruebas o demostraciones de pericia y/o velocidad de cualquier índole (motociclismo deportivo, automovilismo deportivo, alpinismo, aladeltismo y paracaidismo). - Internaciones en los procesos crónicos de cualquier etiología y patogenia, no reversibles ni mejorables con tratamientos médicos y/o quirúrgicos, salvo los episodios agudos o complicaciones o estados terminales que aparecieran en el curso de dichos procesos. - Supuestos que deben ser atendidos por las Administraciones de Riesgos de Trabajo. Medicamentos especiales - Res. 310/04 SSS Para iniciar la gestión de autorización de medicamentos de uso crónico según la Resolución 310/04 SSS, deberá concurrir con la prescripción médica actualizada para solicitar el formulario respectivo en Unión Personal o Delegaciones, el cual deberá ser completado por el especialista de cartilla y luego presentado junto con la prescripción en la farmacia designada por Unión Personal. Medicamentos especiales: drogas de alto costo y/o baja incidencia y aquellas para el tratamiento de la diabetes, HIV/SIDA, oncológicos, etc. por Unión Personal Sede Central o Agencias. 2 - Instructivo

3 Transplantes I n s t ru c t i vo Esta prestación requiere autorización previa. Unión Personal brinda cobertura de los siguientes transplantes en las instituciones previstas para tal fin: Transplante renal y Transplante de médula ósea: Sanatorio Anchorena. La cobertura en el prestador contratado para tal fin abarca el 100 % de evaluación pre transplante (donante y receptor cuando así corresponda), el transplante propiamente dicho, internación, medicamentos y material descartable durante la internación; honorarios del equipo profesional como así también de la medicación post-transplante (inherente a éste) por provisión directa a través de instituciones contratadas. En cuanto a las prestaciones pos transplantes, éstas se encuadran dentro de un régimen pre-establecido por la obra social, por lo tanto de surgir el requerimiento, el afiliado deberá solicitar la evaluación y eventual autorización por auditoria médica. Para los restantes transplantes deberá concurrir personalmente a Unión Personal o Agencias donde será asesorado e informado el alncance de la cobertura. Atención Primaria En el marco de privilegiar la preservación de la salud, Unión Personal, brinda los siguientes Programas Preventivos: 1 - Programa de Prevención de cáncer ginecológico: Cáncer de mama Cáncer de cuello uterino 2 - Programa de salud sexual y procreación responsable. 3 - Programa de odontología preventiva. 4 - Plan materno infantil - Programa atención del nacimiento. Instructivo - 3

4 Instructivo Programa de Prevención de Cáncer de Mama Dra. Carla Guscelli Instituto Quirúrgico del Callao: Av. Callao Ciudad de Buenos Aires Centro Médico Accord: Azcuénaga Ciudad de Buenos Aires Acciones que se desarrollan: Información y accesibilidad a la consulta y estudios. Objetivos: Detección precoz y auto examen. Detección de pacientes con factores de riesgo. Reducir la morbimortalidad en cáncer de mama. Mejorar la calidad de vida y sobrevida global de las mujeres portadoras de cáncer de mama. Este programa garantiza la atención del conjunto de beneficiarias de sexo femenino a partir de los 40 años, sin límite de edad y a todas aquellas personas de 35 años con antecedentes familiares de patología mamaria. Se brindará una mamografía anual. Programa de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino Dr. Leopoldo Videla Rivero Instituto Quirúrgico del Callao: Av. Callao Ciudad de Buenos Aires Centro Médico Accord: Azcuénaga Ciudad de Buenos Aires Acciones que se desarrollan: Información y accesibilidad a la consulta y estudios. Planificación a través de la historia clínica pensada para la detección precoz. 4 - Instructivo

5 I n s t ru c t i vo Objetivos: Disminución de la morbimortalidad. Prevenir el carcinoma invasor a través de la detección Diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad en sus etapas preinvasoras. Garantizar el tratamiento adecuado. Mejorar la calidad de vida y sobrevida global de las pacientes con cáncer avanzado de cuello uterino. Detección de pacientes con antecedentes de factores de riesgo. - Este programa abarca al conjunto de beneficiarias de sexo femenino a partir de los 18 años o del inicio de relaciones sexuales, sin límite de edad. Cobertura un Papanicolaou (Pap) anual. - Para toda mujer que halla iniciado relaciones sexuales o mayores de 18 años y sin límite de edad. Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable Dr. Leopoldo Videla Rivero Instituto Quirúrgico del Callao: Av. Callao Ciudad de Buenos Aires Centro Médico Accord: Azcuénaga Ciudad de Buenos Aires La ley nº crea el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable en el ámbito del Ministerio de Salud. Este programa garantiza a toda la población, sin discriminación de edad y sexo, el acceso a la información, orientación, métodos y prestaciones de servicios, referidos a la salud sexual y procreación responsable, conforme a la reglamentación; contribuyendo a la prevención y detección precoz de enfermedades de transmición sexual, VIH-SIDA, patologías genital y mamaria, así como también la prevención del aborto. Se da cumplimiento a la ley de Contracepción (prestaciones de ligaduras de trompa y vasectomia) Asimismo la Obra Social da cobertura del 100% en medicamentos anticonceptivos en la red de farmacias y anticonceptivos intrautrinos (dispositivos de cobre) y otros a través de nuestros proveedores. Instructivo - 5

6 Instructivo Programa de Odontología Preventiva Dr. Héctor B. Ferreri Centro de Especialidades Odontológicas: Talcahuano Ciudad de Buenos Aires Membrillar 74 3º Of Ciudad de Buenos Aires La misión de la prevención en la odontología es disminuir al máximo y si fuera posible, evitar la aparición de enfermedades buco dentales. La caries y la enfermedad periodontal, son por excelencia, las enfermedades típicas de la odontología. La prevención se basa fundamentalmente en los siguientes puntos: - Fluoración, según edad. - Técnica de cepillado. - Detección temprana de patologías estomatológicas (control periódico). - Campañas de educación para la Salud Bucal. Instaurar y/o reafirmar el concepto de prevención mediante la higiene buco dental, la protección de las piezas dentarias, y el control periódico de los tejidos blandos y duros de la boca. La población de riesgo de este programa comprende el total de beneficiarios con especial enfasis en menores de 15 años y mujeres embarazadas. Plan Materno Infantil - Programa Atención del Nacimiento Se dará cobertura durante el embarazo y el parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento. Se procederá a la detección de las siguientes patologías del recién nacido según lo establecido en la Ley 26279: Fenilcetonuria, hipotiroidismo neonatal, fibrosis quística, galactocemia, hiperplasia suprarenal congénita, deficiencia de biotinidasa, retinopatia del prematuro, chagas y sífilis. Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad. La cobertura es del 100% tanto en internación como en ambulatorio y exceptuada del pago de co-seguros para las atenciones y medicaciones específicas. Metodología: Para obtener este beneficio deberá concurrir al ginecólogo u obstetra perteneciente a la cartilla, quien lo incorporará en el programa de atención del nacimiento. 6 - Instructivo