BIENVENIDOS A TRIPLE-S SALUD, INC.

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1 BIENVENIDOS A TRIPLE-S SALUD, INC. Nuestra prioridad es servirle en todas las etapas de su vida Por más de 50 años hemos cuidado la salud de miles de puertorriqueños ofreciendo servicios de excelencia y calidad. Nuestra prioridad es servirle en todas las etapas de su vida y nos esforzamos día a día en desarrollar iniciativas que respondan a este compromiso. Triple-S Salud, Inc. (que más adelante se denominará como Triple-S Salud) le provee una amplia gama de servicios de cuidado integral que velan por su BIENESTAR TOTAL y contribuyen a mejorar su calidad de vida. Además, provee más y mejores servicios con horario extendido en nuestra sala de información y teléfonos, acceso directo a través de toda la Isla en nuestras Oficinas Regionales y Centros de Servicio incluyendo Centros en Plaza Las Américas y Plaza Carolina abiertos los siete días. Además, le ofrecemos servicios las 24 horas, los 7 días con Telexpreso y nuestra página de Internet. Este resumen de cubierta de la Póliza Medigap le ayudará a conocer los beneficios que Triple-S Salud pone a su disposición bajo los modelos de cubierta complementaria a Medicare. Le exhortamos a que se familiarice con este resumen y lo mantenga a su alcance para referencia. Nuestro mayor deseo es que continúe siendo parte de nuestra gran familia donde cuidamos lo más preciado para usted y su familia, su salud. Pablo Almodóvar Presidente y Principal Oficial Ejecutivo Jesús R. Sánchez Colón, D.M.D. Presidente, Junta de Directores

2 Triple-S Salud, Inc. San Juan, Puerto Rico Concesionario Independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association Resumen de la Cubierta Complementaria a Medicare Modelos de Beneficio A, B y C Este gráfico muestra los beneficios que se incluyen en cada modelo. Cada compañía deberá hacer disponible el Modelo "A". Los Planes E, H, I y J ya no están disponibles para la venta. Quizás algunos modelos no estarán disponibles en Puerto Rico. BENEFICIOS BÁSICOS: Incluidos en todos los Modelos. Hospitalización: Coaseguro de la Parte A más cubierta por 365 días adicionales después que los beneficios del Programa Medicare terminen. Gastos Médicos: Coaseguro de la Parte B (generalmente 20% de los gastos aprobados por el Programa Medicare) o copagos para servicios ambulatorios en el hospital. Sangre: Primeras tres pintas de sangre cada año. Hospicio: Coaseguro de la Parte A. A B C D F** G K L M N Beneficios Básicos, incluyendo el 100% del coaseguro de la Parte B Beneficios Básicos, incluyendo el 100% del coaseguro de la Parte B Beneficios Básicos, incluyendo el 100% del coaseguro de la Parte B Beneficios Básicos, incluyendo el 100% del coaseguro de la Parte B Beneficios Básicos, incluyendo el 100% del coaseguro de la Parte B Beneficios Básicos, incluyendo el 100% del coaseguro de la Parte B Hospitalización y cuidado preventivo pagado al 100%; otros beneficios básicos pagados al 50% Hospitalización y cuidado preventivo pagado al 100%; otros beneficios básicos pagados al 75% Beneficios Básicos, incluyendo el 100% del coaseguro de la Parte B Beneficios Básicos, incluyendo el 100% del coaseguro de la Parte B, excepto hasta $20 de copago para la visita de oficina y hasta $50 de copago para sala de emergencia Coaseguro Institución Enfermería Especializada Coaseguro Institución Enfermería Especializada Coaseguro Institución Enfermería Especializada Coaseguro Institución Enfermería Especializada 50% del coaseguro Institución Enfermería Especializada 75% del coaseguro Institución Enfermería Especializada Coaseguro Institución Enfermería Especializada Coaseguro Institución Enfermería Especializada Deducible de la Parte A Deducible de la Parte A Deducible de la Parte A Deducible de la Parte A Deducible de la Parte A 50% del deducible de la Parte A 75% del deducible de la Parte A 50% del deducible de la Parte A Deducible de la Parte A Deducible de la Parte B Deducible de la Parte B Exceso de la Parte B (100%) Exceso de la Parte B (100%) Emergencias de Viaje en el Extranjero Emergencias de Viaje en el Extranjero Emergencias de Viaje en el Extranjero Emergencias de Viaje en el Extranjero Emergencias de Viaje en el Extranjero Emergencias de Viaje en el Extranjero Desembolso máximo $4,940; pagado al 100%, luego de alcanzar el límite NOTA: Triple-S Salud ofrecerá solamente los Modelos A, B y C Desembolso máximo $2,470; pagado al 100%, luego de alcanzar el límite ** El Plan F también tiene una opción llamada High Deductible Plan F. Este plan paga los mismos beneficios que el Plan F, luego de que la persona haya pagado un deducible anual de $2,140. Los beneficios de este Plan no comenzarán hasta que el desembolso máximo exceda $2,140. Los desembolsos máximos para estos deducibles son gastos que hubieran sido pagados por esta póliza. Estos gastos incluyen los deducibles por la Parte A y B de Medicare, pero no incluyen el deducible por separado de Emergencias de Viaje en el Extranjero

3 Triple-S Salud San Juan, Puerto Rico Concesionario Independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association RESUMEN DE CUBIERTA DE LA PÓLIZA MEDIGAP 2014 INFORMACIÓN DE PRIMAS Triple-S Salud solo podrá aumentar sus primas si aumenta la prima de todas las pólizas como la suya en Puerto Rico. ES IMPORTANTE QUE LEA SU PÓLIZA Y EL ENDOSO DETENIDAMENTE Este resumen de la póliza Medigap le ofrece una breve descripción de los aspectos importantes de su cubierta. La póliza y el endoso constituyen su contrato de seguro. Usted deberá leer la póliza y el endoso para comprender los derechos y las obligaciones que tienen tanto usted como Triple-S Salud. Utilice este resumen para comparar los beneficios y las primas entre los modelos de póliza Medigap. DERECHO A DEVOLVER LA PÓLIZA Si usted encuentra que no está satisfecho con su póliza, usted podrá devolverla al PO Box , San Juan, P.R Si usted nos devuelve la póliza dentro de los 30 días después de haberla recibido, trataremos la póliza como si nunca se hubiese emitido y le devolveremos la prima pagada. REMPLAZO DE LA PÓLIZA Si usted está remplazando otra póliza de seguro de salud, NO la cancele hasta que usted reciba su nueva póliza y esté seguro de que la quiere retener. AVISO Esta póliza quizás no cubra todos sus costos médicos. Ni Triple-S Salud ni sus representantes autorizados, productores u otros representantes están relacionados con el Programa Medicare. Este Resumen de Cubierta no provee todos los detalles en cuanto a la cubierta del Programa Medicare. Comuníquese con su oficina del Seguro Social o consulte la Guía del Programa Medicare para más detalles. LAS CONTESTACIONES COMPLETAS SON MUY IMPORTANTES Cuando usted complete la solicitud para la nueva póliza, asegúrese de contestar verídica y completamente todas las preguntas acerca de su historial médico y de salud. Triple-S Salud podrá cancelar su póliza y negarse a pagar cualesquier reclamaciones si se suprime o falsifica información médica importante. Revise la solicitud cuidadosamente antes de firmarla. debidamente registrada. Esté seguro de que toda la información ha sido La siguiente Tabla Comparativa describe las diferencias en beneficios que le ofrecen las pólizas Medigap (Modelos A, B y C) de Triple-S Salud: Medigap Modelo FMG 08/92 (Rev. 12/2013) 2

4 TABLA COMPARATIVA PÓLIZAS MEDIGAP MODELOS A, B y C Beneficios Medicare Cubre: Medigap Cubre: Modelo A (C-6) Medigap Cubre: Modelo B (C-7) Medigap Cubre: Modelo C (C-8) Seguro de Hospitalización Parte A del Programa Medicare: Deducible por periodo de enfermedad Nada Nada $1,216 $1,216 Primeros 60 días 100% Nada Nada Nada Coaseguro días 61 al 90 Todo menos $304 diarios $304 diarios $304 diarios $304 diarios Coaseguro días 91 al 150 Todo menos $608 diarios $608 diarios $608 diarios $608 diarios Periodo adicional hasta un máximo de 365 días por vida Servicios en Institución de Enfermería Especializada: Nada 100% 100% 100% Primeros 20 días 100% Nada Nada Nada Coaseguro días 21 al 100 Todo menos $152 diarios Nada Nada $152 diarios Seguro Médico Parte B del Programa Medicare: Deducible anual Nada Nada Nada $147 Coaseguro 80% 20% 20% 20% Deducible primeras 3 pintas de sangre (combinación Partes A y B) Nada 100% 100% 100% Beneficios Adicionales: Emergencias fuera de Puerto Rico y Estados Unidos de América Algunos servicios cuando la facilidad más cercana está en la frontera de México y Canadá. Nada Nada 80% hasta un máximo de $50,000 por vida, sujeto a un deducible anual de $250. Medigap Modelo FMG 08/92 (Rev. 12/2013) 3

5 DESCRIPCIÓN DEL MODELO-A MEDICARE (PARTE A) - SERVICIOS HOSPITALARIOS - POR PERIODO DE BENEFICIOS SERVICIOS MEDICARE PAGA MODELO-A PAGA USTED PAGA HOSPITALIZACIÓN* Habitación semiprivada y comidas, servicios y suministros generales de enfermería y misceláneos Primeros 60 días 61er. hasta 90mo. día 91er. día y posteriormente: -Mientras que se utilice los 60 días de reserva vitalicios -Una vez que se utilicen los días de reserva vitalicios: -365 días adicionales -Más allá de los 365 días Todo menos $1,216 Todo menos $304 por día Todo menos $608 por día $304 por día $608 por día 100% de los gastos elegibles del Medicare $1,216 (Deducible Parte A) ** Todos los costos CUIDADO EN UNA CASA DE SALUD* Usted deberá cumplir con los requisitos de Medicare, incluso el haber estado en un hospital por lo menos 3 días e ingresado a una facilidad aprobada por Medicare dentro de 30 días después de haber salido del hospital Primeros 20 días 21er. hasta el 100mo. día 101er. días y posteriormente Todas las cantidades aprobadas Todo menos $152 por día Hasta $152 por día Todos los costos SANGRE Primeras 3 pintas Cantidades adicionales 100% 3 pintas CUIDADO EN UN HOSPICIO Disponible mientras que su médico certifique que usted tiene una enfermedad terminal y usted elige recibir estos servicios Todo menos muy poco coaseguro para medicamentos de pacientes ambulatorios y cuidado de prórroga. Copago o coaseguro de Medicare *Un periodo de beneficios comienza el primer día que usted recibe servicio como un paciente recluido en un hospital y termina después que haya estado fuera del hospital y no haya recibido cuidado en una casa de salud o en cualquier otra facilidad por 60 días consecutivos. **Cuando su beneficio de hospital de la Parte A de Medicare se haya agotado, Triple-S Salud pagará cualquier cantidad que Medicare hubiera pagado por hasta 365 días adicionales, según provisto en la póliza de beneficios básicos. Durante este periodo el hospital no podrá facturarle por el balance en base a cualquier diferencia entre los cargos facturados y la cantidad que Medicare hubiera pagado. Medigap Modelo FMG 08/92 (Rev. 12/2013) 4

6 DESCRIPCIÓN DEL MODELO-A (CONTINUACIÓN) MEDICARE (PARTE B) - SERVICIOS MÉDICOS - POR AÑO CALENDARIO SERVICIOS MEDICARE PAGA MODELO-A PAGA USTED PAGA GASTOS MÉDICOS-DENTRO O FUERA DEL HOSPITAL Y TRATAMIENTO HOSPITALARIO DE PACIENTE AMBULATORIO, tales como servicios de médicos, servicios y suministros médicos y quirúrgicos de pacientes recluidos y ambulatorios, terapia física y del habla, pruebas diagnósticas, equipo médico duradero. Primeros $147 de Cantidades Aprobadas por Medicare*** Restante de Cantidades Aprobadas por Medicare Generalmente 80% Generalmente 20% $147 (Deducible de la Parte B) Cargos en Exceso de la Parte B (Por encima de las cantidades aprobadas por Medicare) Todos los costos SANGRE Primeras 3 pintas Todos los costos Próximos $147 de Cantidades Aprobadas por Medicare*** Restante de Cantidades Aprobadas por Medicare SERVICIOS DE LABORATORIO CLÍNICO - PRUEBAS DE SANGRE PARA SERVICIOS DIAGNÓSTICOS CUIDADO DE SALUD EN EL HOGAR SERVICIOS APROBADOS POR MEDICARE Servicios médicamente necesarios de cuidado diestro y suministros médicos 80% PARTES A & B 20% 100% $147 (Deducible de la Parte B) Equipo médico duradero 100% Primeros $147 de Cantidades Aprobadas por Medicare*** Restante de Cantidades Aprobadas por Medicare 80% 20% $147 (Deducible de la Parte B) ***Una vez que a Usted le hayan facturado $147 de las cantidades aprobadas por Medicare por servicios cubiertos (que se indican con un asterisco), su Deducible de la Parte B se habrá cumplido para el año calendario. Medigap Modelo FMG 08/92 (Rev. 12/2013) 5

7 DESCRIPCIÓN DEL MODELO-B MEDICARE (PARTE A) - SERVICIOS HOSPITALARIOS - POR PERIODO DE BENEFICIOS SERVICIOS MEDICARE PAGA MODELO-B PAGA USTED PAGA HOSPITALIZACIÓN* Habitación semiprivada y comidas, servicios y suministros generales de enfermería y misceláneos Primeros 60 días 61er. hasta 90mo. día 91er. día y posteriormente: -Mientras que se utilice los 60 días de reserva vitalicios -Una vez que se utilicen los días de reserva vitalicios: -365 días adicionales -Más allá de los 365 días Todo menos $1,216 Todo menos $304 por día Todo menos $608 por día $1,216 (Deducible de la Parte A) $304 por día $608 por día 100% de los gastos elegibles del Medicare ** Todos los costos CUIDADO EN UNA CASA DE SALUD* Usted deberá cumplir con los requisitos de Medicare, incluso el haber estado en un hospital por lo menos 3 días e ingresado a una facilidad aprobada por Medicare dentro de 30 días después de haber salido del hospital Primeros 20 días 21er. hasta el 100mo. día 101er. días y posteriormente Todas las cantidades aprobadas Todo menos $152 por día Hasta $152 por día Todos los costos SANGRE Primeras 3 pintas Cantidades adicionales 100% 3 pintas CUIDADO EN UN HOSPICIO Disponible mientras que su médico certifique que usted tiene una enfermedad terminal y usted elige recibir estos servicios Todo menos muy poco coaseguro muy limitado para medicamentos de paciente ambulatorio y cuidado de prórroga Copago o coaseguro de Medicare *Un periodo de beneficios comienza el primer día que usted recibe servicio como un paciente recluido en un hospital y termina después que haya estado fuera del hospital y no haya recibido cuidado en una casa de salud o en cualquier otra facilidad por 60 días consecutivos. **Cuando su beneficio de hospital de la Parte A de Medicare se haya agotado, Triple-S Salud pagará cualquier cantidad que Medicare hubiera pagado por hasta 365 días adicionales, según provisto en la póliza de beneficios básicos. Durante este periodo el hospital no podrá facturarle por el balance en base a cualquier diferencia entre los cargos facturados y la cantidad que Medicare hubiera pagado. Medigap Modelo FMG 08/92 (Rev. 12/2013) 6

8 DESCRIPCIÓN DEL MODELO-B (CONTINUACIÓN) MEDICARE (PARTE B) - SERVICIOS MÉDICOS - POR AÑO CALENDARIO SERVICIOS MEDICARE PAGA MODELO-B PAGA USTED PAGA GASTOS MÉDICOS-DENTRO O FUERA DEL HOSPITAL Y TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL PARA PACIENTE AMBULATORIO, tales como servicios de médicos, suministros y servicios médicos para pacientes recluidos y pacientes ambulatorios, terapia física y del habla, pruebas diagnósticas, equipo médico duradero. Primeros $147 de Cantidades Aprobadas por Medicare*** $147 (Deducible de la Parte B) Restante de Cantidades Aprobadas por Medicare Generalmente 80% Generalmente 20% Cargos en Exceso de la Parte B (Por encima de las cantidades aprobadas por Medicare) Todos los costos SANGRE Primeras 3 pintas Todos los costos Próximos $147 de Cantidades Aprobadas por Medicare*** $147 (Deducible de la Parte B) Restante de Cantidades Aprobadas por Medicare SERVICIOS DE LABORATORIO CLÍNICO - PRUEBAS DE SANGRE PARA SERVICIOS DIAGNÓSTICOS CUIDADO DE SALUD EN EL HOGAR SERVICIOS APROBADOS POR MEDICARE Servicios médicamente necesarios de cuidado diestro y suministros médicos 80% 20% 100% PARTES A & B Equipo médico duradero Primeros $147 de Cantidades Aprobadas por Medicare*** Restante de Cantidades Aprobadas por Medicare 100% 80% 20% $147 (Deducible de la Parte B) ***Una vez que a Usted le hayan facturado $147 de las cantidades aprobadas por Medicare por servicios cubiertos (que se indican con un asterisco), su Deducible de la Parte B se habrá cumplido para el año calendario. Medigap Modelo FMG 08/92 (Rev. 12/2013) 7

9 DESCRIPCIÓN DEL MODELO-C MEDICARE (PARTE A) - SERVICIOS HOSPITALARIOS - POR PERIODO DE BENEFICIOS SERVICIOS MEDICARE PAGA MODELO-C PAGA USTED PAGA HOSPITALIZACIÓN* Habitación semiprivada y comidas, servicios y suministros generales de enfermería y misceláneos Primeros 60 días 61er. hasta 90mo. día 91er. día y posteriormente: -Mientras que se utilice los 60 días de reserva vitalicios -Una vez que se utilicen los días de reserva vitalicios: -365 días adicionales -Más allá de los 365 días CUIDADO EN UNA CASA DE SALUD* Usted deberá cumplir con los requisitos del Medicare, incluso el haber estado en un hospital por lo menos 3 días e ingresado a una facilidad aprobada por Medicare dentro de 30 días después de haber salido del hospital Todo menos $1,216 Todo menos $304 por día Todo menos $608 por día $1,216 (Deducible de la Parte A) $304 por día $608 por día 100% de los gastos elegibles del Medicare ** Todos los costos Primeros 20 días 21er. hasta el 100mo. día 101er. días y posteriormente Todas las cantidades aprobadas Todo menos $152 por día Hasta $152 por día Todos los costos SANGRE Primeras 3 pintas Cantidades adicionales 100% 3 pintas CUIDADO EN UN HOSPICIO Disponible mientras que su médico certifique que usted tiene una enfermedad terminal y usted elige recibir estos servicios Todo menos coaseguro muy limitado para medicamentos de paciente ambulatorio y cuidado de prórroga Copago o coaseguro de Medicare *Un periodo de beneficios comienza el primer día que usted recibe servicio como un paciente recluido en un hospital y termina después que haya estado fuera del hospital y no haya recibido cuidado en una casa de salud o en cualquier otra facilidad por 60 días consecutivos. **Cuando su beneficio de hospital de la Parte A de Medicare se haya agotado, Triple-S Salud pagará cualquier cantidad que Medicare hubiera pagado por hasta 365 días adicionales, según provisto en la póliza de beneficios básicos. Durante este periodo el hospital no podrá facturarle por el balance en base a cualquier diferencia entre los cargos facturados y la cantidad que Medicare hubiera pagado. Medigap Modelo FMG 08/92 (Rev. 12/2013) 8

10 DESCRIPCIÓN DEL MODELO-C (CONTINUACIÓN) MEDICARE (PARTE B) - SERVICIOS MÉDICOS - POR AÑO CALENDARIO SERVICIOS GASTOS MÉDICOS-DENTRO O FUERA DEL HOSPITAL Y TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL PARA PACIENTE AMBULATORIO, tales como servicios de médicos, suministros y servicios médicos para pacientes recluidos y pacientes ambulatorios, terapia física y del habla, pruebas diagnósticas, equipo médico duradero. MEDICARE PAGA MODELO-C PAGA USTED PAGA Primeros $147 de Cantidades Aprobadas por Medicare*** Restante de Cantidades Aprobadas por Medicare Cargos en Exceso de la Parte B (Por encima de las cantidades aprobadas por Medicare) SANGRE Primeras 3 pintas Próximos $147 de Cantidades Aprobadas por Medicare*** Restante de Cantidades Aprobadas por Medicare SERVICIOS DE LABORATORIO CLÍNICO - PRUEBAS DE SANGRE PARA SERVICIOS DIAGNÓSTICOS CUIDADO DE SALUD EN EL HOGAR SERVICIOS APROBADOS POR MEDICARE Servicios médicamente necesarios de cuidado diestro y suministros médicos Generalmente 80% 80% PARTES A & B $147 (Deducible de la Parte B) Generalmente 20% Todos los costos $147 (Deducible de la Parte B) 20% Todos los costos 100% Equipo médico duradero Primeros $147 de Cantidades Aprobadas por Medicare*** 100% Restante de Cantidades Aprobadas por Medicare 80% 20% OTROS BENEFICIOS - NO CUBIERTOS POR MEDICARE SERVICIOS VIAJES HACIA EL EXTRANJERO - NO CUBIERTOS POR MEDICARE Servicios médicamente necesarios de cuidado de emergencia que comienzan durante los primeros 60 días de cada viaje fuera de los Estados Unidos de América. Primeros $250 cada año civil Restante de los Cargos MEDICARE PAGA $147 (Deducible de la Parte B) MODELO-C PAGA 80% hasta un beneficio vitalicio máximo de $50,000 USTED PAGA $250 20% y cantidades sobre el máximo vitalicio de $50,000 ***Una vez que a Usted le hayan facturado $147 de las cantidades aprobadas por Medicare por servicios cubiertos (que se indican con un asterisco), su Deducible de la Parte B se habrá cumplido para el año calendario. Medigap Modelo FMG 08/92 (Rev. 12/2013) 9

11 QUE SIGNIFICA MEDIGAP? El Congreso de Estados Unidos aprobó la ley Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA) que simplifica y estandariza las pólizas complementarias a Medicare. Las nuevas pólizas se identificarán como modelos Medigap, y tendrán beneficios que serán similares para todas las compañías aseguradoras. Esta póliza provee beneficios para personas acogidas a ambas partes del Programa Medicare (Partes A y B) y está sujeta a lo estipulado por el Programa Medicare. Asegura a la persona elegible con el gasto aceptable por concepto de deducibles y coaseguros, de acuerdo a los cargos aceptados por el Programa Medicare, por motivo de servicios médico-quirúrgicos y otros servicios de salud recibidos bajo el Programa Medicare. El Programa Medicare le paga el 80% de los cargos razonables luego de descontar el deducible anual. La póliza Medigap paga el restante 20% de los cargos razonables aceptados por el Programa Medicare. Los cambios que surjan por legislación Federal en la cantidades correspondientes a deducibles o coaseguros establecidos por el Programa Medicare, estarán cubiertos por Triple-S Salud de acuerdo a la disposiciones de la póliza. La póliza Medigap cubrirá dichas cantidades hasta completar el 100% de las cantidades aprobadas por el Programa Medicare en Puerto Rico a base de los cargos usuales, acostumbrados y razonables. LIMITACIONES POR CONDICIONES PREEXISTENTES Aplicará un periodo de espera durante los primeros seis (6) meses de vigencia de la póliza, por motivo de condiciones preexistentes. Condiciones preexistentes se definen como condiciones físicas o mentales padecidas por un asegurado las cuales se manifestaron inicialmente antes de la emisión de su póliza; o que existían antes de la emisión y por las cuales recibió tratamiento. En esta póliza se establece un periodo límite para las condiciones preexistentes de seis (6) meses antes de la fecha en que la póliza entra en vigor. Dicho periodo de espera no aplicará: si la póliza remplaza otra póliza en la cual se había cubierto el periodo de espera; si la póliza remplaza otra póliza que había estado en vigor por seis (6) meses o más. Cualquier periodo de espera mencionado anteriormente no será aplicable si la persona afectada lo ha cumplido bajo otro seguro con Triple-S Salud que expire en la fecha que la persona quede asegurada bajo esta póliza o será aplicable parcialmente hasta completarlo si la persona cumplió parte del periodo en dicho otro seguro. Estas disposiciones aplican a todas las pólizas Medigap emitidas con fecha de efectividad de agosto de 1992 en adelante. ÁREA DE SERVICIO El área de servicio es el área dentro de la cual se espera que la persona asegurada reciba la mayoría de los servicios médico-hospitalarios. En esta póliza el área de servicio significa Puerto Rico, ya que los beneficios provistos en esta póliza están disponibles sólo para aquellas personas que viven permanentemente en Puerto Rico. Medigap Modelo FMG 08/92 (Rev. 12/2013) 10

12 BENEFICIOS BAJO MEDICAID Usted no necesita tener más de una póliza complementaria a Medicare. Si usted tiene 65 años o más, usted puede ser elegible para los beneficios de Medicaid y posiblemente no necesite tener una póliza complementaria a Medicare. Las primas y beneficios correspondientes a la póliza complementaria a Medicare quedarán suspendidos durante un periodo de 24 meses mientras sean elegibles para beneficios de Medicaid. Usted deberá solicitar la suspensión de su póliza dentro de los 90 días siguientes a su elegibilidad bajo Medicaid. Cuando termine su elegibilidad bajo Medicaid, usted podrá solicitar reactivar su póliza complementaria a Medicare dentro de los próximos 90 días después de terminar su elegibilidad a Medicaid. Usted podrá recibir orientación respecto a Medicaid mediante los servicios de asesoramiento disponibles en las unidades certificadoras dentro de las facilidades de los Hospitales de Área, Centros Médicos, y Centros de Diagnóstico y Tratamiento del Departamento de Salud de Puerto Rico. PREGUNTAS IMPORTANTES Qué procedimiento debo seguir para acogerme a los beneficios de la Póliza Medigap? Usted debe tener más de 65 años o ser incapacitado y debe estar acogido a las Partes A y B del Programa Medicare. Puede solicitar el Formulario de Solicitud de Seguro en las oficinas de Triple-S Salud en San Juan, Ponce, Mayagüez, Arecibo, Caguas, Plaza Carolina o Plaza Las Américas ya sea personalmente, por carta o por teléfono. Si usted es empleado activo, no puede acogerse a estos beneficios. Si usted es mayor de 65 años y somete la solicitud dentro de los seis (6) meses a partir de la fecha en que se acogió a la Parte B del Programa Medicare, será elegible al seguro sin evidencia de asegurabilidad. Deberá llenar en todas sus partes el Formulario de Solicitud de Ingreso y el Cuestionario Póliza Medigap que acompaña la solicitud, acompañar fotocopia de la tarjeta del Programa Medicare donde aparezcan las Partes A y B del Programa (Hospital and Medical Insurance) y llevarla o enviarla por correo a las oficinas de Triple-S Salud. Debo pagar al médico al utilizar sus servicios? Si usted visita un médico o proveedor participante de Medicare y de Triple-S Salud, no tiene que pagar nada. Sólo tiene que presentar ambas tarjetas. Refiérase al Directorio de Participantes de Medicare y de Triple-S Salud. Solicite el directorio de Medicare al Representante del Programa Medicare en Puerto Rico. El directorio de Triple-S Salud está disponible en nuestras Oficinas. Recuerde que las tarifas establecidas por los médicos y proveedores que no son participantes de Medicare y Triple-S Salud, pueden ser diferentes a las tarifas establecidas por Medicare y Triple-S Salud para sus médicos y proveedores participantes. Si usted visita un médico o proveedor participante de Triple-S Salud pero no participante de Medicare, usted pagará la tarifa establecida para el servicio por dicho médico o proveedor. Solicite rembolso por el 80% del cargo razonable al Representante del Programa Medicare en Puerto Rico. El 20% restante, deberá solicitarlo a Triple-S Salud mediante el Formulario de Rembolso, después que Medicare le pague los servicios. Envíe dicho formulario a Triple-S Salud, acompañado del recibo de pago y la Explicación de Beneficios expedida por el Representante del Programa Medicare del área en que se prestó el servicio. Si usted visita un médico o proveedor participante de Medicare pero no participante de Triple-S Salud, si recibe servicios fuera de Puerto Rico, o si usted recibe servicios no cubiertos por el Programa Medicare en países extranjeros; deberá utilizar el Formulario de Rembolso. Envíelo a Triple-S Salud acompañado del recibo de pago Medigap Modelo FMG 08/92 (Rev. 12/2013) 11

13 y la Explicación de Beneficios expedida por el Representante del Programa Medicare del área en que se prestó el servicio, a la siguiente dirección: Qué servicios están cubiertos por esta póliza? PO Box SAN JUAN, P.R Algunos de los modelos de esta póliza cubren los deducibles y coaseguros que no paga el Programa Medicare, independientemente que el paciente esté hospitalizado o no. Además, rembolsa algunos gastos no cubiertos por el Programa Medicare. Recuerde que es importante presentar al hospital y al médico-cirujano participante su tarjeta de asegurado para que éstos puedan facturar directamente a Triple-S Salud por los deducibles y coaseguros que el Programa Medicare no paga. Puedo yo, como asegurado de la Póliza Medigap, acogerme a la cubierta dental? Sí. Las personas acogidas a los beneficios de esta póliza podrán acogerse en forma opcional, únicamente a los servicios dentales básicos, pagando la prima adicional correspondiente. Puedo suscribirme a una cubierta de farmacia de Medicare Parte D continuando con mis beneficios de Medigap? Sí. Usted puede suscribirse a una cubierta de farmacia de Medicare Parte D cuando está cubierto por una póliza Medigap. Comuníquese con nuestro Departamento de Servicio al Cliente al que con mucho gusto le orientaremos como acogerse a los beneficios de una cubierta de farmacia de Medicare Parte D, o solicítele información al Representante Autorizado que le está ofreciendo la orientación sobre su Póliza Medigap. Periodos de suscripción establecidos por Medicare pueden aplicar. Comuníquese con Triple-S Salud para más detalles. LA PÓLIZA MEDIGAP NO CUBRE LOS SIGUIENTES SERVICIOS Servicios que se presten mientras la póliza no esté en vigor. Todo lo que no sea considerado por el Programa Medicare como coaseguro, deducible, o servicio cubierto, excepto que de otra manera se disponga en la póliza. Medigap Modelo FMG 08/92 (Rev. 12/2013) 12

14 DISPOSICIONES GENERALES 1. IDENTIFICACIÓN: Triple-S Salud expedirá una tarjeta a cada persona asegurada, la que será requisito presentar a cualquier proveedor participante de Triple-S Salud al cual se le soliciten servicios para que los mismos estén cubiertos por la póliza. Además, en los casos que se requiera, deberá presentar una segunda identificación. 2. PAGO DE PRIMA: El asegurado principal será responsable por el pago de la prima correspondiente a la póliza; disponiéndose, que dicha responsabilidad cubrirá toda prima adeudada hasta la fecha de terminación de la póliza, conforme a la cláusula de TERMINACIÓN de la misma. En el caso de que la tarjeta de la persona asegurada no se devuelva a Triple-S Salud conforme lo dispone la cláusula de TERMINACIÓN de la póliza, Triple-S Salud tendrá derecho a cobrar la prima adeudada, o a su opción, podrá recobrar los costos incurridos en el pago de reclamaciones por servicios prestados a la persona asegurada cuya tarjeta no haya sido devuelta; disponiéndose, que el asegurado principal será responsable por el pago de cualesquiera de las dos cantidades reclamadas por Triple-S Salud. Triple-S Salud se reserva el derecho a notificar en forma detallada a cualquier agencia, institución, u organismo que se dedique a investigaciones de crédito, el incumplimiento de pago por parte del asegurado principal. 3. DERECHOS PERSONALES: La persona asegurada no podrá ceder, traspasar o enajenar en favor de terceras personas, ninguno de los derechos y beneficios que pueda reclamar en virtud de la póliza; disponiéndose, que Triple-S Salud se reserva el derecho de recobrar todos los gastos incurridos en caso de que la persona asegurada, con su consentimiento expreso o implícito, permita que personas no aseguradas utilicen la tarjeta de asegurado expedida a su favor por Triple-S Salud; y disponiéndose además, que el recobro de tales gastos no impedirá que Triple-S Salud pueda cancelar el contrato de seguros en el momento en que descubra el uso ilegal de la tarjeta, ni impedirá la radicación de querella para que se enjuicie criminalmente a la persona asegurada o la persona que utilice ilegalmente dicha tarjeta. 4. TERMINACIÓN: La persona asegurada podrá devolver la póliza a Triple-S Salud dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que reciba la póliza y recibirá la prima íntegra correspondiente. Triple-S Salud se reserva el derecho de terminar esta póliza en la fecha de vencimiento de cualquier prima mediante el envío a la persona asegurada de una notificación por escrito con no menos de 10 días de anticipación. La persona asegurada podrá terminar esta póliza mediante el envío de una notificación por escrito a Triple-S Salud, para tener efecto dicha terminación al recibo de la notificación o en cualquier fecha posterior que en el mismo se especifique, disponiéndose, que el asegurado principal será responsable del pago de las primas hasta la fecha de terminación de la póliza. Inmediatamente luego de terminada la póliza, la persona asegurada deberá devolver a Triple-S Salud su tarjeta de asegurado y las tarjetas de todos sus dependientes. La terminación no afectará a cualquier reclamación por servicios prestados con anterioridad a la fecha de terminación. Si al momento de terminación, la persona asegurada se encuentra hospitalizada, los beneficios de hospital se considerarán incurridos y se pagarán bajo la póliza. Triple-S Salud asumirá la responsabilidad por los beneficios de hospital conforme a los beneficios establecidos por Medicare, durante el periodo de 31 días luego de la terminación; o hasta la fecha de alta, de las dos fechas la que ocurra primero. 5. DUPLICIDAD DE BENEFICIOS: Los beneficios cubiertos por la póliza no deberán duplicar los beneficios cubiertos por el Programa Medicare o cualquier otra póliza. Este folleto representa un resumen de los beneficios y condiciones de la Póliza Medigap. Su propósito es de carácter informativo únicamente y su contenido está sujeto a las disposiciones de la póliza. Triple-S Salud no está asociado en forma alguna con el Programa Medicare. Medigap Modelo FMG 08/92 (Rev. 12/2013) 13

15 CARTA DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE La Ley 194 del 25 de agosto de 2000, según enmendada, conocida como la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente dispone los derechos y responsabilidades de los usuarios de salud médicohospitalarios en Puerto Rico. Derecho a una alta calidad de Servicios de Salud De la más alta calidad, consistentes con los principios generalmente aceptados de la práctica de la medicina. Derechos en cuanto a la obtención y divulgación de información Tiene derecho a recibir información cierta, confiable y sencilla sobre su plan de salud tal como: Primas y copagos a pagar Directorio de proveedores Acceso a especialistas y servicios de emergencia Proceso de preautorizaciones y querellas Derecho en cuanto a la selección de planes y proveedores Todo individuo tiene derecho a: Seleccionar planes de cuidado de salud y proveedores de servicios de salud médico-hospitalarios que sean adecuados y suficientes para garantizar el acceso a cuidado y servicios de salud de alta calidad, de manera que pueda seleccionar aquellos planes de cuidado de salud y proveedores que mejor se ajusten a sus necesidades sin que sean discriminados por su condición socioeconómica, capacidad de pago, por condición médica preexistente o su historial médico, independientemente de su edad. Una red de proveedores autorizados y suficientes para garantizar que todos los servicios cubiertos por el plan estarán accesibles y disponibles sin demoras irrazonables y en razonable proximidad geográfica a las residencias y lugares de trabajo de sus asegurados y beneficiarios, incluyendo el acceso a servicios de emergencia las veinticuatro (24) horas al día los siete (7) días de la semana. Todo plan de cuidado de salud que ofrezca cubiertas sobre servicios de salud en Puerto Rico deberá permitir que cada paciente pueda recibir servicios de salud primarios de cualquier proveedor de servicios primarios participante que éste haya seleccionado conforme a lo dispuesto en el plan de cuidado de salud. Permita que cada paciente pueda recibir los servicios de salud especializados necesarios o apropiados para el mantenimiento de la salud, según los procedimientos de referido conforme al plan de cuidado de salud. Esto incluye el acceso a especialistas cualificados para servicios de salud a pacientes con condiciones o necesidades especiales de cuidado médico o de la salud, de manera que se garantice a dichos asegurados y beneficiarios acceso directo y rápido a los proveedores o especialistas cualificados de su selección de entre la red de proveedores del plan para cubrir sus necesidades de salud en tal sentido, y en caso de que se requiera autorización especial bajo el plan para tal acceso a proveedores o especialistas cualificados, el plan garantizará un número adecuado de visitas para cubrir las necesidades de salud de tales asegurados y beneficiarios. Medigap Modelo FMG 08/92 (Rev. 12/2013) 14

16 Derecho del paciente a la continuación de servicios de cuidado de salud En caso de cancelación del proveedor o que el plan de salud cese, el asegurado tiene que ser notificado de dicha cancelación con por lo menos 30 días de anticipación. En caso de cancelación, y sujeto al pago de la prima, el asegurado tendrá derecho a continuar recibiendo los beneficios por un período de transición de 90 días. En caso de que se encuentre hospitalizado al momento de la fecha de cancelación y la fecha de alta haya sido programada antes de la fecha de terminación, el periodo de transición se extenderá 90 días después de la fecha en que sea dado de alta. En caso de una mujer embarazada y la cancelación ocurre en el segundo trimestre, el período de transición se extenderá hasta la fecha de alta de la madre después del parto o de la fecha de alta del neonato, la que fuera última. En caso de pacientes diagnosticados con una condición terminal, antes de la fecha de terminación del plan y que continúe recibiendo servicios por esa condición antes de la fecha de terminación del plan, el período de transición se extenderá durante el tiempo restante de la vida del paciente. Derecho en cuanto al acceso a servicios y facilidades de emergencia Acceso libre e irrestricto a servicios y facilidades de emergencia cuando y donde surja la necesidad y sin preautorización ni periodos de espera. Acceso a servicios de emergencia a proveedores no participantes, sujeto a los copagos y/o coaseguros que establece su póliza. Derecho a participar en la toma de decisiones sobre su tratamiento Derecho a participar o que una persona de su confianza participe plenamente de las decisiones sobre su cuidado médico. Recibir toda la información necesaria y las opciones de tratamiento disponibles, los costos, riesgos y probabilidades de éxito de dichas opciones. Su proveedor de servicios de salud deberá respetar y acatar sus decisiones y preferencias de tratamiento. Ningún plan de cuidado de salud puede imponerle cláusulas de mordaza, penales o de otro tipo que interfieran con la comunicación médico-paciente. Todo profesional de la salud deberá proveerle la orden médica para pruebas de laboratorio, rayos X o medicamentos para que pueda escoger la facilidad en que recibirá los servicios. Derecho en cuanto a respeto y trato igual Derecho a recibir trato respetuoso de parte de cualquier proveedor de servicios de salud en todo momento, sin importar raza, color, sexo, edad, religión, origen, ideología, incapacidad, información médica, genética, condición social, orientación sexual o capacidad o forma de pago. Derecho a confidencialidad de información y récords médicos Comunicarse libremente y sin temor con sus proveedores de servicios médicos. Tener la confianza de que sus récords médicos serán mantenidos en estricta confidencialidad y no serán divulgados sin su autorización, excepto para fines médicos o de tratamiento, por orden judicial o por autorización específica de la ley. Obtener recibo de los gastos incurridos por concepto del pago total o parcial, de copagos o coaseguros. El mismo debe especificar la fecha del servicio, nombre, número de licencia y especialidad del proveedor, Medigap Modelo FMG 08/92 (Rev. 12/2013) 15

17 nombre del paciente y de la persona que paga por los servicios, desglose de los servicios, cantidad pagada y firma del oficial autorizado. Acceder u obtener copia de su expediente médico. Su médico debe entregarle copia del expediente médico en un término de 5 días laborables contados desde su petición. Los hospitales, tienen un término de 15 días laborables. Pueden cobrarle hasta.75 por página pero no más de $25.00 por el expediente. De romperse la relación médico-paciente tiene derecho a solicitar el expediente original libre de costo, sin importar si tiene alguna deuda pendiente con el proveedor de servicios de salud. Recibir trimestralmente un informe de utilización que, entre otras cosas, incluya: nombre del asegurado, tipo y descripción del servicio, fecha y proveedor que brindó el servicio, así como la cantidad pagada por el servicio. La persona asegurada puede acceder al informe de utilización trimestral en que se desglosan los servicios pagados en beneficio de él y sus beneficiarios, registrándose como asegurado en el portal de Triple-S Salud ( Derechos en cuanto a quejas y agravios Todo proveedor de servicios de salud o asegurador tendrá disponible un procedimiento para resolver de manera rápida y justa cualquier queja que un asegurado presente y tendrá mecanismos de apelación para la reconsideración de las determinaciones. Su responsabilidad como paciente es: Proveer la información necesaria sobre planes médicos y el pago de cualquier cuenta. Conocer las reglas de coordinación de beneficios e informar al asegurador cualquier instancia o sospecha de fraude contra el seguro de salud. En caso de sospecha de fraude contra el seguro de salud, usted deberá comunicarse con nuestro Departamento de Servicio al Cliente al o a través de nuestro portal de Internet Proveer la información más completa y precisa sobre su condición de salud, incluyendo enfermedades anteriores, medicamentos, etc. Participar en toda decisión relacionada con su cuidado médico. Conocer los riesgos y límites de la medicina. Conocer la cobertura, opciones y beneficios y otros detalles del plan de salud. Cumplir con los procedimientos administrativos de su plan de salud. Adoptar un estilo de vida saludable. Informar al médico cambios inesperados en su condición. Informar que entiende claramente el curso de acción recomendado por el profesional de la salud. Proveer copia de su declaración previa de voluntad. Informar al médico si anticipa problemas con el tratamiento prescrito. Reconocer la obligación del proveedor de ser eficiente y equitativo al proveer cuidado a otros pacientes. Ser considerado, de modo que sus actuaciones particulares no afecten a los demás. Resolver cualquier diferencia a través de los procedimientos establecidos por la aseguradora. Medigap Modelo FMG 08/92 (Rev. 12/2013) 16

18 AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN DE SALUD PUEDE SER USADA Y DIVULGADA Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN POR FAVOR REVISE ESTE AVISO CON CUIDADO. LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACIÓN DE SALUD ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS. Nuestra Responsabilidad Legal Triple-S Salud tiene el firme compromiso de mantener la confidencialidad de su información de salud. Este aviso le informa sobre nuestras prácticas de privacidad y sus derechos con respecto a su información de salud. Seguiremos las prácticas de privacidad descritas en este aviso mientras el mismo esté en vigor. Este aviso incluye ejemplos de la información que recopilamos y describe los tipos de usos y divulgaciones que podemos hacer. Los ejemplos son ilustrativos y no deben considerarse un inventario completo de nuestro manejo de la información. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso. Antes de realizar algún cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad, enmendaremos este aviso y lo enviaremos a todos nuestros suscriptores activos a la fecha del cambio. Información que Recopilamos Nuestro compromiso es limitar la información que recopilamos a la estrictamente necesaria para administrar la cubierta de su seguro o beneficios. Como parte de nuestras funciones de administración, recopilamos información personal de distintas fuentes, entre las cuales podemos mencionar: - Información que usted provee en solicitudes y otros documentos para obtener un producto o servicio. - Información que proviene de transacciones efectuadas con nosotros o con nuestras afiliadas. - Información que proveen las agencias de crédito. - Información de proveedores de servicios de salud. - Programas de salud gubernamentales. Nosotros no usamos ni divulgamos información genética con el propósito de evaluar o suscribir riesgos. Usos y Divulgaciones de Información de Salud Compartimos información con nuestros socios de negocio, los cuales proveen servicios a nombre nuestro y participan en las funciones de administración del seguro o la coordinación de sus beneficios. Sólo compartimos la información mínima necesaria y requerimos que cada socio de negocio firme un contrato obligándose a mantener la confidencialidad de la información compartida y limitar el uso de la información a los propósitos establecidos en el contrato. Si el socio de negocio cerrara operaciones, nosotros mantendremos su información para continuar brindándole servicios. En nuestras funciones de administración del seguro o beneficio, podremos usar y divulgar información, sin su autorización, para actividades relacionadas con su tratamiento médico, pago de servicios médicos y operaciones de cuidado de salud. Por ejemplo: Tratamiento: A un proveedor de servicios médicos para que le brinde tratamiento. Medigap Modelo FMG 08/92 (Rev. 12/2013) 17

19 Pago: Para pagar por los servicios de salud prestados a usted; determinar la elegibilidad a los mismos bajo su póliza; coordinar beneficios; cobro de las primas; y otras actividades relacionadas. Operaciones de Cuidados de Salud: Para servicios legales y de auditoría, incluyendo detección de fraude y abuso y cumplimiento, así como la planificación y desarrollo de negocios, actividades administrativas y de gerencia del negocio, actividades de patient safety, credencialización, manejo de enfermedades y adiestramiento de estudiantes de medicina o farmacia. Podemos usar o divulgar su información de salud a otra entidad relacionada con usted y que también esté sujeta a las reglas federales o locales sobre confidencialidad. Ayudas en Casos de Desastres y situaciones de emergencia Programas gubernamentales de beneficios Salud y seguridad Pública: Podemos usar o divulgar su información de salud según permitido o requerido por ley para los siguientes propósitos: Actividades de salud pública, incluyendo el informe de estadísticas de enfermedades e información vital, entre otros; Informar abuso o negligencia contra menores o adultos o violencia doméstica; Actividades de las agencias reguladoras; Respuesta a órdenes judiciales o administrativas; A los oficiales del orden público o asuntos de seguridad nacional; Para prevenir una amenaza inminente a la salud o seguridad públicas; Para actividades de investigación científica; Según autorizado por las leyes de compensación de accidentes del trabajo; Según requerido o permitido por las leyes aplicables. Servicios Relacionados con su Salud: Podemos usar su información de salud para ofrecerle información sobre beneficios y servicios relacionados con su salud, o alternativas de tratamiento que pudieran ser de interés. Usaremos su información para llamarle o escribirle para recordarle sus citas médicas o las pruebas preventivas que necesite de acuerdo a su edad o condición de salud. Con Su Autorización: Usted nos puede autorizar por escrito a usar o divulgar su información a otras personas para cualquier propósito. Actividades como el mercadeo de productos no relacionados con salud o la venta de información de salud requieren su autorización. En estos casos, las pólizas de seguros y sus beneficios no se afectarán si usted deniega la autorización. La autorización tiene que estar firmada y fechada por usted, indicar la persona o entidad autorizada a recibir la información, breve descripción de la información a divulgarse y fecha de expiración de la autorización, la cual no excederá de 2 años contados desde la fecha en que se firma la misma, salvo que se haya firmado la autorización para uno de los siguientes propósitos: Para sustentar una solicitud de beneficios bajo una póliza de seguro de vida o para la rehabilitación o cambios de beneficios de la misma, en cuyo caso la autorización estará vigente por treinta (30) meses o hasta que se deniegue la solicitud, lo que ocurra primero; o Medigap Modelo FMG 08/92 (Rev. 12/2013) 18

20 Para sustentar o facilitar la continuación del tratamiento en curso para un padecimiento crónico o enfermedad crónica o la rehabilitación de una lesión. La información usada o divulgada conforme a la autorización provista por usted pudiera ser redivulgada por el recipiente de la misma y no estar protegida por las leyes de privacidad aplicables. Usted tiene derecho a revocar la autorización por escrito en cualquier momento, pero su revocación no afectará los usos o divulgaciones permitidos por su autorización mientras la misma estuvo vigente. A menos que usted nos remita una autorización escrita, no podremos usar o divulgar su información médica para ninguna otra razón que no esté descrita en este aviso. Nosotros notificaremos de manera oportuna la revocación a todas las personas a quienes se hubiere divulgado la información de salud protegida conforme a la autorización inicial. Nosotros guardaremos registro de las autorizaciones o revocaciones otorgadas por usted. Derechos Individuales Acceso: Usted tiene el derecho de examinar y obtener copia de su información personal, financiera, de seguros o de salud relacionada con suscripción o reclamaciones dentro de los límites y excepciones que provee la ley. Para ello, usted debe presentarnos su solicitud por escrito. Al recibo de su solicitud nosotros tendremos treinta (30) días para efectuar algunas de las alternativas que se enumeran a continuación: 1. solicitud de tiempo adicional 2. proveer la información solicitada o si no es posible, proveer copia, permitirle examinar información durante horas laborables 3. informarle que no tenemos la información solicitada, en cuyo caso le indicaremos, de conocerlo, a dónde acudir a solicitarla. 4. denegar la solicitud, en su totalidad o en parte, debido a que la información proviene de una fuente confidencial o se recopiló en preparación para un litigio o investigación por oficiales del orden público, unidad anti-fraude o para programas de garantía de calidad, la divulgación está prohibida por ley. El término original le será notificado previo a la expiración del plazo original con la explicación del motivo de la demora. El primer informe que usted solicite será gratuito. Nos reservamos el derecho de cobrar por copias subsiguientes. Si usted solicita la información en un formato alterno al que nosotros hemos establecido para este propósito, podría tener que pagar un cargo adicional por el informe. En caso de denegarse la solicitud en su totalidad o en parte, le notificaremos por escrito las razones de nuestra denegación. No será requerido notificarle en casos donde sea pare de una investigación debidamente constituida por ley o en preparación de un proceso judicial. Restricciones: Usted tiene el derecho de solicitar que implementemos restricciones adicionales en nuestro manejo de su información de salud, si dicha divulgación puede constituir un peligro a su seguridad, como el no divulgar a un cónyuge la información para impedir violencia doméstica. Medigap Modelo FMG 08/92 (Rev. 12/2013) 19