PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA NORMA DE ATENCION

Transcripción

1 Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires Dirección de Programas Sanitarios Programa Materno Infantil PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA NORMA DE ATENCION 2007

2 MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES PROGRAMA MATERNO INFANTIL SUBPROGRAMA DE SALUD INTEGRAL DEL NIÑO DE 0 A 5 AÑOS Coordinadora: RAINERI FLAVIA Equipo del subprograma: Dra.Grad Estela Enf.Basso Veronica 1

3 SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA La enfermedad diarreica aguda (EDA) constituye una de las causas principales de enfermedad y de muerte de niños menores de 5 años en los países pobres. Dentro de este grupo de edad, los niños menores de 2 años son los que sufren la mayor morbilidad y mortalidad. Se estima que aproximadamente el % de las muertes por diarrea ocurren en estos niños. En la última década se ha producido una disminución importante de las muertes por diarrea en niños de menos de 1 año. A pesar de esto la diarrea continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad infantil en nuestro país; presenta distinta frecuencia y gravedad según las diferentes regiones y sectores sociales de nuestra población. La causa principal de muerte es la deshidratación, la cual resulta de la pérdida de líquidos y electrolitos. Otras causas importantes de mortalidad están dadas por la desnutrición y la producción de otras infecciones graves asociadas. La diarrea tiene una gran repercusión en el estado nutricional debido a que durante la enfermedad los pacientes comen menos por la anorexia, se reduce transitoriamente la capacidad de absorción del intestino y se incrementan los requerimientos de nutrientes como resultado del propio proceso infeccioso. Cada episodio de diarrea contribuye a dañar el estado nutricional; cuando los episodios son frecuentes y su duración prolongada, se incrementa su impacto en el crecimiento de los niños. Por lo general tiene un comportamiento endémico, con un pico en los meses de verano. Según datos aportados por hospitales de nuestra Provincia (12 sitios centinela), de enero a agosto de 2003, se observó que la cifra de egresos por EDA de menores de 5 años fue mayor en los meses de abril y mayo que en enero y febrero. Las enfermedades diarreicas ocupaban en nuestro país el 4º lugar entre las primeras 5 causas de muerte en menores de 1 año, durante el período Pasaron al 6º y 7º lugar durante el respectivamente. Durante la década del 80 se extendió el uso de las Sales de Rehidratación Oral desarrolladas por la Organización Mundial de la Salud, que posibilitó una gran disminución en la internación y en la mortalidad por diarrea. Los datos obtenidos a partir de protocolos de niños atendidos durante el verano de 2003 en nuestra Provincia mostraron una fuerte asociación entre falta de lactancia materna y diarrea. Este hecho, descrito en la literatura de manera reiterada, se confirma con los datos de la Provincia. Un mejor conocimiento acerca de la fisiopatología de la diarrea permitió recomendar un manejo adecuado del paciente, que incluye la prevención y el tratamiento de la deshidratación, la alimentación durante la enfermedad y el uso racional de antibióticos. Con estas medidas sencillas y eficaces pueden reducirse marcadamente las muertes por diarrea, hacer innecesaria la hospitalización en la mayoría de los casos y prevenir los efectos adversos de esta patología sobre el estado nutricional. También pueden tomarse las medidas preventivas prácticas y de eficacia comprobada para reducir sustancialmente la incidencia y gravedad de los episodios diarreicos. 2

4 PROPUESTA PROGRAMÁTICA A pesar de que la prevalencia de la Enfermedad Diarreica Aguda ha descendido en los últimos años, y de que no se encuentra entre las primeras causas de muerte postneonatal de la Provincia de Buenos Aires (año 1998, fuente: Estadísticas vitales y demográficas: Natalidad y Mortalidad infantil), se debe tener en cuenta que el aumento de la pobreza incrementa el riesgo de enfermedad diarreica. Por este motivo el Programa Materno Infantil del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires propone trabajar con la estrategia del manejo protocolizado de casos de enfermedad diarreica aguda (EDA) y las postas o lugares específicos de rehidratación oral. Estas postas se implementan en centros de salud y en áreas de Emergencia de hospitales; en ellas el niño puede ser atendido y controlado durante un lapso determinado, recibiendo un tratamiento efectivo basado en evidencias científicas. A partir de la puesta en marcha de esta estrategia se plantea: normatizar el manejo de la diarrea, reforzar la organización de los servicios para la atención de la diarrea y mejorar el cuidado del niño/a a nivel comunitario. Objetivo general Disminuir la morbimortalidad por diarrea en la provincia de Buenos Aires. Objetivos específicos? Mejorar el acceso a los servicios de salud por parte de la comunidad.? Mejorar la capacidad de resolución de los equipos de salud para el manejo de la EDA.? Reducir la hospitalización por EDA.? Mejorar el conocimiento de la comunidad sobre prevención y signos de alarma de la EDA. Para ello se requiere:? Uniformar el manejo de casos de diarrea aguda.? Actualizar y capacitar al equipo de salud en los avances con respecto a este tema: por ejemplo el no uso de medicación, la alimentación durante la diarrea.? Disminuir la incidencia de malnutrición a partir de un manejo alimentario adecuado de la diarrea aguda.? Abordar la estrategia de prevención y tratamiento de la diarrea aguda haciendo énfasis en la intervención de Enfermería (del mismo modo que la estrategia IRA), promoviendo el trabajo conjunto y distribuyendo el poder dentro del equipo de salud.? Aprovechar la red generada desde el programa IRA y continuar el trabajo de referencia y contrarreferencia utilizado previamente. 3

5 Propuesta: Postas de Rehidratación Oral El programa de postas o salas de atención del niño con diarrea busca retomar una modalidad de organización para mejorar el nivel actual de la atención por intermedio de una evaluación, una clasificación y una atención diferenciada y continua con seguimiento hasta la curación. El programa propone mejorar la prevención en el nivel comunitario, la capacidad resolutiva de los CAPS, la derivación y participación de los hospitales y disminuir la mortalidad específica por diarrea. Este programa pretende además contribuir a una atención integral del niño que consulta por diarrea, a través del abordaje de la prevención, la promoción de la salud, contribuyendo así a evitar oportunidades perdidas. La organización adecuada de las postas permite: 1. Que el niño/a con diarrea y deshidratación permanezca en la posta para recibir un tratamiento eficaz fundado en evidencias científicas. 2. Contar con los recursos e insumos necesarios. 3. Derivar oportunamente y en las mejores condiciones posibles. 4. Comenzar la alimentación oportuna y adecuada de los niños con diarrea. 5. Reconocer factores de riesgo. 6. Utilizar la consulta por diarrea como una oportunidad para una intervención global sobre la salud del niño. La organización para la Campaña de Verano consiste en:? La planificación de la atención, definición de los espacios para observar y tratar a los niños.? La provisión de los insumos terapéuticos, como sales de rehidratación oral (SRO) y soluciones polielectrolíticas endovenosas; y de los recursos humanos necesarios.? La capacitación de los recursos humanos profesionales y técnicos;? Redes de derivación.? Diseño y organización de la campaña de comunicación social con contenidos en prevención y signos de alarma. 4

6 ? Articulación con organizaciones comunitarias en el mejoramiento de la calidad del ambiente, en la detección de casos, en las primeras indicaciones para el tratamiento, en la consejería de las medidas a tomar y en la orientación de los niños hacia los servicios de salud. Capacitación La asistencia técnica y la capacitación de los equipos se consideran aspectos fundamentales y elementos centrales del programa. Formación de los Equipos de Salud Es necesario incluir dos estrategias de formación interrelacionadas: el aprendizaje en programación y gestión y la incorporación de los conocimientos y destrezas necesarios para la prevención y tratamiento de la diarrea, según la modalidad de postas en los servicios de atención pediátrica y en los CAPS. El personal necesario para desarrollar las salas de rehidratación comprende:? Médicos pediatras y/o generalistas? Enfermeras profesionales y/o auxiliares? Agentes sanitarios capacitados Contenidos de la Capacitación Para médico pediatra y/o generalista, enfermera/o y/o auxiliar capacitado/a:? Información epidemiológica y clínica sobre diarrea.? Entrenamiento en las destrezas necesarias para caracterizar la severidad de la diarrea y su manejo en razón de la misma.? Formación en programación y en un enfoque integral de la salud del niño en la consulta por diarrea.? Capacidad de gestión para desarrollar el programa y evaluar el impacto del mismo.? Herramientas de comunicación. Para agentes de la comunidad, la información y capacitación al personal y agentes de la comunidad (ONG, Comedores, familia, etc.) referidos a los siguientes contenidos: Información en los aspectos ambientales y de prevención de diarreas. Información epidemiológica y clínica sobre diarrea. 5

7 Entrenamiento en las destrezas necesarias para caracterizar la severidad de la diarrea y su manejo en el domicilio y signos de alarma. Información sobre los aspectos de la preparación y utilización de las sales de hidratación oral. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA DEFINICIÓN DE DIARREA La diarrea se define como una disminución de la consistencia de la materia fecal por mayor contenido de agua, en general con aumento del número de deposiciones diarias. La OMS define a la diarrea aguda en menores de 2 años como la eliminación de heces semilíquidas en número de 3 o más en el lapso de 12 hs, o 1 sola deposición anormal con moco, pus o sangre. El número de deposiciones normales varía con la ingesta y con la edad del niño. Los niños alimentados exclusivamente al pecho pueden tener normalmente varias deposiciones blandas o semilíquidas por día; en estos casos es más práctico definir diarrea como un aumento en la frecuencia de las deposiciones o variaciones en su consistencia (más líquidas, por ejemplo), comparado con lo que la madre viene observando y considera normal. Ante todo niño con diarrea el equipo de salud deberá evaluar: -El estado general. -El estado de hidratación. -El estado nutricional. -El tipo de diarrea. -Los factores de riesgo familiar. CLASIFICACIÓN CLÍNICA Desde el punto de vista clínico se pueden distinguir 3 síndromes (tomados de AIEPI, Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, OPS): 1) Diarrea aguda 2) Diarrea con sangre 3) Diarrea persistente 1) Diarrea aguda Es una diarrea de comienzo brusco, de menos de 14 días de duración. Se puede acompañar de vómitos y fiebre. La mayoría se resuelve antes de los 7 días (lapso de maduración de la célula intestinal). Cuando al inicio no se maneja adecuadamente puede causar deshidratación. Cuando se reduce la ingesta de alimentos contribuye a la desnutrición. 6

8 La mayoría se autolimita y se recupera con la terapia de rehidratación oral (TRO), sin el uso de antiespasmódicos, antidiarreicos, ni antibióticos (exceptuando el caso de cólera). 2) Diarrea con sangre Es provocada por bacterias invasoras, pero también por rotavirus. A menudo tienen mayor compromiso del estado general. Requiere un seguimiento más estrecho por la posibilidad de complicación con el síndrome urémico hemolítico. Requiere un seguimiento más cuidadoso del estado clínico. Controlar cada 24 horas para la pesquisa precoz de complicaciones. No esta indicado el tratamiento antibiótico en pacientes ambulatorios. Si presenta cuadro de compromiso del estado general o disentería grave derivar al Hospital. Si se acompaña de palidez y oligoanuria: sospechar Síndrome Urémico Hemolítico. Derivar al Hospital. SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO: enfermedad que afecta principalmente a niños menores de 5 años y se manifiesta al inicio por una diarrea leve acuosa, que luego se vuelve sanguinolenta. Los niños pueden presentar además palidez, irritabilidad, vómitos, convulsiones y orinar poco. En nuestro país es un enfermedad endémica transmitida, principalmente, por alimentos contaminados por una bacteria llamada Escherichia coli enterohemorrágica productora de una toxina. Se presenta durante todo el año, sobre todo en los meses cálidos. Esta enfermedad es la primera causa de insuficiencia renal aguda en menores de 5 años. Puede causar la muerte o dejar secuelas para toda la vida como insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial y alteraciones neurológicas. Existen alrededor de 400 nuevos casos por año; Argentina es el país de mayor incidencia en el mundo. En la etapa aguda la mortalidad es de 2-4 % de los niños afectados. Vías de transmisión: -Carne mal cocida y jugo de carne cruda. -Leche y jugos envasados no pasteurizados. -Aguas contaminadas.-contacto directo con animales de campo, -Manos,superficies y utensilios no bien higienizados. 7

9 2) Diarrea persistente: Se inicia como un episodio agudo de diarrea líquida y persiste 14 o más días. En estos casos ocurre frecuentemente pérdida de peso marcada. Puede cursar con episodios de deshidratación, lo que le confiere gravedad al cuadro (diarrea persistente grave). Hasta un 20 % de las diarreas agudas se vuelven persistentes. No existe una causa microbiana única, aunque Shigella, Salmonella y E. coli enteroagregativa juegan probablemente un papel más importante que los otros agentes. También es importante el Cryptosporidium en los desnutridos e inmunodeficientes. No debe confundirse con la diarrea crónica que es de tipo recurrente o de larga duración, y es de causa no infecciosa (sensibilidad al gluten, trastornos metabólicos hereditarios, etc.). EVALUACIÓN CLÍNICA La evaluación clínica de la diarrea consta de 3 pasos: 1) Preguntar: Cuánto hace que tiene diarrea? 2) Preguntar: Hay sangre en las heces? 3) Observar si hay signos de deshidratación. Es importante preguntar (y comprobar) si hay fiebre, vómitos, y si el niño orina. Un interrogatorio detallado orienta hacia la probable etiología y los factores de riesgo. El examen físico determina el estado de hidratación, nutrición y la presencia de enfermedades concomitantes. MANEJO DEL PACIENTE El manejo de la diarrea tiene 3 aspectos: I-Rehidratación y/o mantenimiento de la hidratación) II-Alimentación III-Tratamiento específico (ATB) en algunos casos (este punto se desarrolla en Anexos). La base fundamental es la reposición de líquidos y electrolitos y el mantenimiento de la alimentación. La mayor parte de los casos se autolimita y no requiere tratamiento específico. En algunos de ellos incluso puede ser perjudicial, como ocurre con el uso de antibióticos en la diarrea por E. coli enterohemorrágica productora de verotoxina, causante del síndrome urémico hemolítico. En otros casos el episodio se puede prolongar por el uso de ATB. 8

10 Existe un grupo de medicamentos denominados antidiarreicos en el vademécum; hasta el momento no se ha desarrollado una droga que reúna las condiciones ideales. La mayoría de los fármacos existentes poseen efectos secundarios importantes o tienen actividad antisecretoria escasa o nula. Su utilización aumenta el gasto y distrae la atención de la familia del objetivo fundamental del tratamiento que debe ser la hidratación y la alimentación. Por lo tanto NO se deben utilizar: -Bismuto -Carbón -Silicatos -Anticolinérgicos -Difenoxilato -Loperamida I- REHIDRATACIÓN Y/O MANTENIMIENTO DE LA HIDRATACIÓN EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN En la diarrea aguda y a veces en la diarrea persistente la pérdida de agua y electrolitos en las heces puede ser importante. Cuando hay vómitos se pierden cantidades adicionales de agua y sales, y también aumentan las pérdidas por la fiebre. Estas pérdidas causan deshidratación (por deprivación de agua, cloro y sodio), acidosis y disminución del potasio; lo más peligroso es la deshidratación porque puede disminuir el volumen sanguíneo y causar colapso cardiovascular. El propósito del manejo correcto de la deshidratación causada por diarrea es corregir rápidamente el déficit de agua y electrolitos (terapia de rehidratación), seguido por el reemplazo de las pérdidas subsecuentes de líquidos y sales que continúan sucediendo mientras dura la diarrea (terapia de mantenimiento). Las pérdidas pueden reemplazarse por vía oral o por vía endovenosa. Esta última sólo es necesaria para la rehidratación inicial de pacientes con deshidratación grave y cuando ha resultado imposible emplear la vía oral y la sonda nasogástrica. Se propone la siguiente clasificación, sintetizada en el Manual de Procedimientos de AIEPI, adaptado por el Ministerio de Salud de la Nación y la Provincia de Buenos Aires. -Diarrea sin Deshidratación -Diarrea con Algún Grado de Deshidratación -Diarrea con Deshidratación Grave La clasificación en Algún Grado de Deshidratación abarca los grados de deshidratación Leve y Moderada. 9

11 SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN Se han seleccionado algunos signos por ser los imprescindibles y los más objetivos. Cuando un niño comienza a deshidratarse está intranquilo e irritable. Si la deshidratación continúa, se vuelve letárgico o inconsciente. A medida que el cuerpo del niño pierde líquido, los ojos pueden verse hundidos. Cuando se lo pellizca, la piel vuelve a su estado anterior lentamente o muy lentamente. OBSERVAR y EXPLORAR para investigar los signos siguientes: OBSERVAR el estado general del niño:? Está letárgico o inconsciente?? Está inquieto e irritable? Cuando usted vio si había signos generales de peligro, verificó si el niño estaba letárgico o inconsciente. Si el niño está letárgico o inconsciente, presenta un signo general de peligro. Recuerde que debe usar este signo general de peligro cuando clasifique la diarrea del niño. Un niño se considera inquieto e irritable si está en ese estado todo el tiempo o cada vez que lo tocan o mueven. Si un lactante o un niño está tranquilo cuando está tomando el pecho pero vuelve a estar inquieto e irritable cuando deja de mamar, presenta el signo de "inquieto e irritable". Muchos niños están molestos por el solo hecho de estar en el servicio de salud. Por lo común es posible consolar y calmar a estos niños, en cuyo caso no presentan el signo "inquieto e irritable". OBSERVAR si los ojos están hundidos. Los ojos del niño deshidratado pueden parecer hundidos. Decida si usted cree que los ojos están hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos del niño están distintos a lo habitual. La opinión de ella le ayudará a confirmar si los ojos del niño están hundidos o no. Nota: En un niño gravemente desnutrido, visiblemente enflaquecido, los ojos siempre pueden parecer hundidos, aunque el niño no esté deshidratado. Aunque éste es un signo menos claro en un niño visiblemente enflaquecido, úselo para clasificar la deshidratación del niño. OFRECER líquidos al niño:? No puede beber o bebe mal?? Bebe ávidamente, con sed? Pida a la madre que le ofrezca al niño un poco de agua en una taza o cuchara. Observe cómo bebe el niño. 10

12 Que un niño no pueda beber significa que no puede llevar el líquido a la boca y tragarlo. Por ejemplo, un niño tal vez no pueda beber porque está letárgico o inconsciente, o quizá no pueda succionar o tragar. Un niño bebe mal si es que está débil y no puede beber sin ayuda. Quizá sólo pueda tragar si se le pone el líquido en la boca. Un niño tiene el signo bebe ávidamente, con sed, si es obvio que el niño quiere beber. Observe si el niño trata de alcanzar la taza o la cuchara cuando se le ofrece agua. Cuando se le retira el agua, fíjese si el niño se enoja porque quiere beber más. Si el niño toma un sorbo solamente porque se le incita a hacerlo y no quiere más, no tiene el signo "bebe ávidamente, con sed. SIGNO DEL PLIEGUE, búsquelo en la piel del abdomen. Cuando vuelve a su lugar,? lo hace muy lentamente (en más de 2 segundos)?? Lentamente? Pida a la madre que coloque al niño en la camilla de modo que esté acostado boca arriba con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo tenga en la falda, acostado boca arriba. Ubique la región del abdomen del niño que está entre el ombligo y el costado. Para pellizcar la piel, use los dedos pulgar e índice. No pellizque con la punta de los dedos porque le causará dolor. Coloque la mano de modo que cuando pellizque la piel, el pliegue que se forma quede en sentido longitudinal en relación con el cuerpo del niño y no transversal. Levante firmemente todas las capas de piel y el tejido que está por debajo de ellas. Pellizque la piel por 1 segundo y luego suéltela. Cuando la suelte, fíjese si la piel vuelve a su lugar:? muy lentamente (en más de 2 segundos),? Lentamente (en menos de 2 segundos), ó? inmediatamente Si la piel queda levantada aunque sólo sea por un breve momento después de soltarla, significa que la piel vuelve a su estado anterior lentamente. Nota: En un niño con desnutrición grave la piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando el niño no está deshidratado. En un niño con sobrepeso o con edema la piel puede volver a su lugar inmediatamente aun si el niño está deshidratado. Si bien el signo del pliegue es menos claro en estos niños, utilícelo para clasificar la deshidratación del niño. 11

13 OBSERVAR Y EXPLORAR (4 SIGNOS) 1. Estado general: letárgico o inconsciente, irritable o inquieto. 2. Ojos: hundidos. 3. Ofrecer líquidos con una taza: bebe mal o no puede beber; bebe ávidamente, con sed. 4. Signo del pliegue: desaparece muy lentamente (en más de 2 seg); o lentamente (en menos de 2 seg). CLASIFICAR LA DESHIDRATACIÓN DOS de los siguientes signos:? Letárgico o inconsciente? Ojos hundidos? Bebe mal o no puede beber? Pliegue? 2 seg DESHIDRATACIÓN GRAVE DOS de los siguientes signos:? Intranquilo, irritable? Ojos hundidos? Bebe ávidamente, con sed? Pliegue? 2 seg ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACION 12

14 OTROS SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN Si se tiene la práctica de tomar otros signos para evaluar el grado de deshidratación, se pueden agregar al examen físico: Normal Algún grado de Grave DH (Leve y Moderada) Observación Boca y lengua N Seca Muy seca, sin saliva Respiración N Más rápida Muy rápida y profunda Exploración Fontanela N Hundida Muy hundida (se palpa y observa) Pulso N Más rápido Muy rápido o no se palpa Llenado capilar Menos de 2 seg 3-5 seg Más de 5 seg 13

15 Flujograma de decisión n terapéutica Diarrea Sin deshidratación Con Deshidratación leve o moderada Con Deshidratación grave Plan A En el domicilio Recomendar: Dar más líquidos. No suspender la lactancia. Continuar alimentándolo. Si la diarrea empeora, dar SRO después de cada dep. < 2 años: ml. > 2 años: ml. Control en 24 ó 48 hs. SRO: Plan B 50 a 100 ml/kg en 4 horas. Evaluar cada hora hasta completar 4 horas. Plan C DERIVAR AL HOSPITAL. Mientras tanto, - colocar vía IV con solución polielectrolítica (25ml/kg./hora) o solución fisiológica Si puede beber, comenzar hidratación por vía oral, jeringa o SNG con SRO a 20 ml/kg/hora. Reevaluar Sin deshidratación Sigue deshidratado Aumentó la deshidratación Plan A con SRO en la casa: < 2 años: ml > 2 años: ml después de cada deposición líquida. Comenzar alimentación en el Centro de Salud. Control a las 24 horas. Continuar Plan B 2 horas más. Reevaluar. Si no se hidrató : DERIVAR Derivar para PLAN C. 14

16 DAR MÁS LÍQUIDOS PARA LA DIARREA Y CONTINUAR LA ALIMENTACIÓN Luego de evaluar a un niño con diarrea y de clasificar la deshidratación corresponde seleccionar uno de los siguientes planes de tratamiento: Plan A - Tratar la diarrea en la casa Plan B - Tratar al niño con ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACION con SRO Plan C - Tratar rápidamente la DESHIDRATACIÓN GRAVE Los tres planes proporcionan líquidos para reemplazar el agua y las sales que se pierden en la diarrea. Una forma excelente tanto de rehidratar como de prevenir la deshidratación en un niño es darle una solución de sales de rehidratación oral (SRO). Se deberá administrar líquido por vía IV exclusivamente en los casos de DESHIDRATACIÓN GRAVE. PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN LA CASA. En esta sección se describe el PLAN A para el tratamiento de un niño con diarrea, pero que NO TIENE DESHIDRATACIÓN. Las tres reglas del tratamiento en la casa son: 1. DAR MÁS LIQUIDOS (toda la cantidad que el niño acepte) 2. CONTINUAR LA ALIMENTACIÓN 3. CUÁNDO REGRESAR. 1-Dar más líquidos. Usted le enseñará a la madre a prevenir la deshidratación dándole al niño líquidos adicionales. Líquidos adicionales significa más líquidos de lo acostumbrado. El Plan A es un plan de tratamiento importante. Los niños con diarrea que llegan al servicio de salud con la clasificación NO TIENE DESHIDRATACIÓN se tratan con el Plan A. Los niños con deshidratación necesitan ser rehidratados con el Plan B o C, y luego se tratan con el Plan A. A la larga, todos los niños con diarrea recibirán el Plan A. El Plan A desarrolla las recomendaciones a la madre de las 3 reglas del tratamiento en la casa. 15

17 ? Plan A: Tratar la Diarrea en la Casa Enseñar a la madre las tres reglas del tratamiento en la casa: Darle más líquidos, continuar alimentándolo y cuándo regresar 1- DARLE MÁS LÍQUIDOS (todo lo que el niño acepte)? DAR LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES A LA MADRE - Colocarlo al pecho con frecuencia, durante más tiempo cada vez. - Si el niño se alimenta exclusivamente con leche materna, darle SRO o agua potable además de la leche materna. - Si el niño no se alimenta exclusivamente de leche materna, darle uno o varios de los siguientes líquidos: solución de SRO, caldos caseros, agua de arroz o agua potable. Es especialmente importante dar SRO en casa si: - durante esta consulta el niño recibió el tratamiento del plan B o del Plan C; el niño no pudiera regresar a un servicio de salud si la diarrea empeora.? ENSEÑAR A LA MADRE A PREPARAR LA MEZCLA Y A DAR SRO. ENTREGARLE DOS SOBRES DE SRO PARA USAR EN CASA.? MOSTRAR A LA MADRE LA CANTIDAD DE LÍQUIDOS QUE DEBE DARLE AL NiÑO EN CASA ADEMÁS DE LOS LÍQUIDOS QUE DA HABITUALMENTE acuosa. Menor de 2 años: Mayor de 2 años: 1-DAR acuosa. MÁS LÍQUIDOS 50 a 100 ml después de cada evacuación 100 a 200 ml después de cada evacuación DECIR A LA MADRE QUE: Le dé al niño todo el líquido que le acepte. El propósito de dar más líquidos es reemplazar los líquidos que se pierden en la diarrea y, así, prevenir la deshidratación. La medida fundamental es dar más líquidos de lo acostumbrado apenas comienza la diarrea. Dígale a la madre que le dé el pecho al niño con frecuencia y durante más tiempo en cada comida. También explíquele que le debe dar otros líquidos, como SRO o agua pura para prevenir la deshidratación en la casa. Si un niño no se alimenta de leche materna exclusivamente: es importante que a este niño se le dé el pecho con más frecuencia de lo acostumbrado. También déle solución de SRO o agua pura. A los niños alimentados exclusivamente con leche materna, primero se les debe ofrecer el pecho y luego darles la SRO. 16

18 En la mayoría de los casos en realidad un niño que no está deshidratado no necesita la solución de SRO. Déle más líquidos preparados con alimentos, por ejemplo, sopa, agua de arroz y agua pura (de preferencia junto con los alimentos). El Plan A describe dos situaciones en las que la madre debe administrar la solución de SRO en la casa: 1. El niño ha sido tratado con el Plan B o el Plan C durante esta consulta. Una vez hidratado debe continuar con el Plan A. Este niño se beneficiará al beber la solución de SRO para evitar que se vuelva a deshidratar. 2. El niño no puede regresar a un servicio de salud si empeora la diarrea. Por ejemplo, la familia vive muy lejos. ENSEÑAR A LA MADRE A PREPARAR LA MEZCLA Y DAR SRO. ENTREGARLE 2 SOBRES DE SRO PARA UTILIZAR EN LA CASA. Cuando le dé las SRO a la madre, muéstrele cómo mezclar la solución y dársela al niño. Pídale a la madre que practique y lo haga sola mientras usted la observa. Los pasos para hacer la solución de SRO son: * Lávese las manos con agua y jabón.? Vacíe todo el polvo de un sobre en un recipiente limpio un recipiente limpio. Use cualquier recipiente disponible, como un frasco, un tazón o una botella. * Mida 1 litro de agua pura (o la cantidad correcta para el sobre que use). Es mejor hervir y enfriar el agua, pero si no se puede use el agua más limpia que tenga. * Vierta el agua en un Vierta el agua en un recipiente. Mezcle bien hasta que el polvo se disuelva completamente. * Pruebe la solución para que sepa el gusto que tiene. 17

19 Explique a la madre que debe preparar solución de SRO fresca todos los días, en un recipiente limpio, mantener el recipiente cubierto, y deshacerse de lo que haya quedado de la solución del día anterior. Déle a la madre 2 sobres de SRO para utilizar en la casa. (Déle 2 sobres para hacer 1 litro de solución con cada uno o el equivalente.) MOSTRAR A LA MADRE LA CANTIDAD DE LÍQUIDOS QUE DEBE DARLE AL NIÑO ADEMAS DE LOS QUE LE DA HABITUALMENTE. Explique a la madre que su hijo debe beber más que la cantidad de líquidos que bebe a diario. Muestre a la madre cuánto líquido más debe darle después de cada deposición diarreica: Menor de 2 años: 50 a 100 ml después de cada deposición diarreica. 2 años o más: 100 a 200 ml después de cada deposición diarreica. Explique a la madre que la diarrea cesará en 3 ó 4 días. La solución de SRO no detendrá la diarrea. El beneficio de la solución de SRO es que repone el líquido y las sales que el niño pierde en la diarrea e impide que el niño se agrave. Dígale a la madre que: *Le dé sorbitos frecuentes de una taza o cuchara. Use una cuchara para darle líquido a un niño pequeño. * Si el niño vomita, espere Si el niño vomita, espere 10 minutos antes de darle más líquido. Luego siga dándole líquido, pero más lentamente. * Continúe dando líquidos de más hasta que cese la diarrea. Antes de que la madre se vaya, cerciórese de que haya entendido cómo dar más líquidos según el Plan A. Haga preguntas como las siguientes: * Qué tipos de líquidos le va a dar a su hijo? * Cuánto líquido le va a dar? * Con qué frecuencia le va a dar la solución de SRO? 18

20 * Enséñeme cuánta agua va a usar para mezclar las SRO. * Cómo va a darle las SRO a su hijo? * Qué haría si el niño vomitara? Pregunte a la madre qué problemas cree que va a tener al darle líquidos a su hijo. Por ejemplo, si dice que no tiene tiempo, ayúdela a ver cómo enseñarle a otra persona a que dé los líquidos. Si dice que no tiene un recipiente de 1 litro para mezclar las SRO, muéstrele cómo medir 1 litro usando un recipiente más pequeño o cómo usar un envase vacío de alguna bebida. 2. La segunda regla para el tratamiento en la casa es CONTINUAR LA ALIMENTACIÓN.? No suspender el pecho, aumentar el número de mamadas.? No suspender la leche, no diluirla, usar azúcar en lugar de edulcorantes dietéticos.? Suspender gaseosas, jugos envasados e infusiones caseras (té común o de yuyos), golosinas y alimentos preparados o envasados fuera de casa.? No se deben suspender los alimentos sólidos. Ofrecer los alimentos que más le gusten al niño en pequeñas porciones, 6 veces por día; bien cocidos. Evitar verduras crudas y cítricos. 3. La tercera regla para el tratamiento en la casa es CUÁNDO VOLVER. Dígale a la madre de cualquier niño enfermo que los signos que le indican que debe regresar son: * No es capaz de beber o tomar el pecho * Empeora * Tiene fiebre Si el niño tiene diarrea, también dígale a la madre que regrese si el niño: * Tiene sangre en las heces o * Bebe mal 19

21 PLAN B: TRATAR LA DESHIDRATACIÓN CON SRO. En esta sección se describe el Plan B para el tratamiento de un niño cuando tiene diarrea con ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN. El Plan B incluye un período inicial de tratamiento en el servicio de salud que dura 4 horas. Durante las 4 horas la madre da lentamente una cantidad recomendada de solución de SRO. La madre le da cucharadas o sorbos. Es conveniente tener un rincón para el tratamiento en su servicio de salud. Si el niño tuviera algún signo de gravedad por otra causa y además ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN, necesita ser referido urgentemente al hospital. No trate de rehidratar al niño antes de que se vaya al hospital. Dé rápidamente a la madre un poco de solución de SRO. Muéstrele cómo darle sorbos frecuentes al niño en el trayecto al hospital. De lo contrario, si un niño que tiene ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN necesita tratamiento para otros problemas, debe empezar a tratar primero la deshidratación. Luego administre los otros tratamientos. Después de 4 horas de tratamiento, vuelva a evaluar y a clasificar la deshidratación del niño usando el cuadro CLASIFICAR LA DESHIDRATACIÓN (pág. 11). Si han desaparecido los signos de la deshidratación, administre al niño el Plan A. Si persiste ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN, repita el Plan B. Si ahora el niño tiene DESHIDRATACIÓN GRAVE, debe administrarle el Plan C. DETERMINAR LA CANTIDAD DE SRO QUE SE DARÁ DURANTE LAS PRIMERAS 4 HORAS. La cantidad aproximada de SRO necesaria (en ml) puede calcularse multiplicando el peso del niño en kg por 75. Por ejemplo, un niño que pesa 8 kg necesitaría: 8 kg x 75 ml = 600 ml de solución de SRO en 4 horas Otra manera de calcular es por ración: 20 a 30 ml por kg de peso hasta lograr la hidratación. Por lo general, el niño querrá beber tanto como necesite. Si el niño quiere más o menos que lo estimado, déle cuanto desee. La administración de la solución de SRO no debería interferir con la alimentación normal de un lactante alimentado al pecho. La madre debe hacer pausas para dejar que el bebé se amamante siempre que lo desee, luego seguir dándole la solución de SRO. 20

22 MOSTRAR A LA MADRE COMO DAR LA SOLUCIÓN DE SRO Encuentre un sitio cómodo en el servicio de salud para que la madre se siente con su hijo. Dígale a la madre cuánta solución de SRO debe dar en las próximas 4 hs. Muéstrele la cantidad en las unidades que se usen en su zona. Si el niño tiene menos de 2 años de edad, muéstrele a la madre cómo darle cucharadas frecuentes. Si el niño es más grande, muéstrele cómo darle sorbos con una taza. Siéntese con ella mientras le da los primeros sorbos a su hijo con una taza o una cuchara. Pregúntele si tiene alguna pregunta. Si el niño vomita, la madre debe esperar 10 minutos antes de darle más solución de SRO. Después debe dársela más despacio. Aliente a la madre a hacer pausas para dar el pecho al niño cuando éste lo desee. Cuando el niño termine de mamar, hay que volver a darle la solución de SRO. La madre no debe darle otro alimento al niño durante las primeras 4 horas del tratamiento con SRO. Muestre a la madre dónde cambiarle el pañal al bebé o dónde puede el niño ir al baño. Muéstrele dónde lavarse después las manos y lavarle las manos al niño. Dé algunas vueltas al sitio donde esté la madre para ver si no tiene problemas. Si el niño no está bebiendo bien la solución de SRO, intente otro método de administración. Puede tratar de usar un gotero o una jeringa sin la aguja. DESPUÉS DE 4 HORAS: Después de 4 horas de administrar el tratamiento del Plan B, vuelva a evaluar al niño usando el cuadro CLASIFICAR LA DESHIDRATACIÓN. Clasifíquelo de acuerdo con sus signos de deshidratación. Escoja el plan adecuado para continuar el tratamiento. Nota: Vuelva a evaluar al niño antes de 4 horas si el niño no está tomando solución de SRO o parece estar empeorando. 21

23 Si el niño está mejor y NO TIENE DESHIDRATACIÓN, escoja el Plan A. Enseñe a la madre el Plan A si no se lo enseñó en las 4 horas anteriores. Antes de que la madre se vaya del servicio de salud, hágale buenas preguntas de verificación. Ayude a la madre a resolver cualquier problema que pueda tener para darle al niño líquidos adicionales en la casa. Nota: Si los ojos del niño están hinchados, esto es signo de sobrehidratación. No es un signo de peligro ni un signo de hipernatremia. Simplemente es un signo de que el niño se ha rehidratado y no necesita más solución de SRO, por el momento. Se le debe dar al niño agua pura o leche materna. La madre debe darle la solución de SRO de acuerdo con el Plan A cuando haya desaparecido la hinchazón. Si el niño todavía tiene ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN, vuelva a escoger el Plan B. Sería conveniente ofrecerle comida, leche o jugo. Después de alimentar al niño, repita el tratamiento de 4 horas del Plan B. Ofrézcale al niño comida, leche o jugo cada 3 ó 4 horas. Los niños alimentados al pecho se deben seguir amamantando con frecuencia. Si el servicio de salud va a cerrar antes de que termine el tratamiento, diga a la madre que continúe el tratamiento en la casa. Si el niño está peor y ahora tiene DESHIDRATACIÓN GRAVE, necesitará empezar el Plan C. SI LA MADRE DEBE IRSE ANTES DE FINALIZAR EL TRATAMIENTO: A veces una madre se tiene que ir del servicio de salud mientras su hijo está todavía en el Plan B, es decir, antes de que el niño se rehidrate. En tales situaciones, usted necesitará: * Mostrarle a la madre cómo preparar la solución de SRO en el hogar. Que practique esto antes de irse. * Mostrar a la madre cuánta solución de SRO deberá dar para finalizar el tratamiento de 4 horas en el hogar. * Entregar sobres suficientes de SRO para completar la rehidratación. También déle otros dos sobres, como se recomienda en el Plan A. * Explíquele las tres reglas del tratamiento en la casa: 1. DAR MÁS LÍQUIDOS Explíquele qué líquidos adicionales hay que dar. Puesto que el niño está recibiendo el tratamiento del plan B durante esta visita, la madre debe darle SRO en la casa. Explíquele cuánta solución de SRO hay que dar después de cada deposición diarreica. 22

24 2. CONTINUAR LA ALIMENTACIÓN Al darle las instrucciones, dígale que continúe la alimentación durante y después de la diarrea. Ver Alimentación del niño con diarrea. 3. CUÁNDO REGRESAR Enséñele los signos por los que debe volver con urgencia con el niño al servicio de salud. PLAN C: TRATAR RÁPIDAMENTE LA DESHIDRATACIÓN GRAVE. Los niños gravemente deshidratados necesitan reemplazar el agua y las sales rápidamente. Generalmente se administran líquidos por vía intravenosa (IV) con este fin. El tratamiento de rehidratación mediante líquidos por vía IV o por medio de una sonda nasogástrica (NG) se recomienda solamente para los niños con DESHIDRATACIÓN GRAVE. La selección del tratamiento de los niños con deshidratación grave depende de: * el tipo de equipo disponible en su servicio de salud o en un centro u hospital cercano, a menos de 30 minutos, * la capacitación que usted haya recibido, y que el niño sea capaz de beber. Si usted no puede dar tratamiento NG y el niño es incapaz de beber, refiéralo de urgencia al centro u hospital más cercano o a un centro u hospital que pueda dar tratamiento IV o NG. 23

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26 II-ALIMENTACIÓN DEL NIÑO CON DIARREA Recomendaciones nutricionales durante la diarrea aguda -No suspender el pecho, aumentar el número de mamadas. -No suspender la leche, ni diluirla, usar azúcar en lugar de edulcorantes dietéticos. -Dar abundantes líquidos: sales de rehidratación oral, agua hervida. -Suspender gaseosas, jugos envasados y otras infusiones caseras (té común o tés de yuyos), golosinas y alimentos preparados o conservados fuera de la casa. -Continuar con la alimentación habitual, para prevenir la desnutrición. -No se deben suspender los alimentos sólidos. Los primeros días ofrecer alimentos (preferiblemente lo que más le gusta al niño) en pequeñas porciones, 6 veces por día. Los alimentos deben estar bien cocidos. Evitar verduras crudas y los cítricos. -Si el niño vomita, ofrecer líquidos fríos en pequeñas cantidades, por cucharaditas. FUNDAMENTACION DE LAS RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA DIARREA AGUDA Las recomendaciones nutricionales actuales en la diarrea aguda están fundamentadas en numerosos estudios clínicos y epidemiológicos que permiten establecer:? Los beneficios de continuar con la alimentación habitual del niño acorde a la edad. La alimentación continua puede evitar la pérdida de peso previniendo que se instale el círculo vicioso: diarrea-desnutrición-infección.? Se ha demostrado que mantener la alimentación durante la diarrea acelera la normalización de las funciones intestinales, incluyendo la digestión y absorción de nutrientes, y favorece la hidratación al proveer de transportadores de sodio y agua.? La lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses de edad, reduce el riesgo de que la diarrea se agrave o prolongue, al mismo tiempo que ejerce un rol preventivo. Los niños amamantados durante los episodios de diarrea presentan menores pérdidas y menor duración de la enfermedad que aquellos en los que la alimentación fue interrumpida.? Las dietas sin restricciones no empeoran el curso de los síntomas en diarreas leves o moderadas e incluso pueden disminuir las pérdidas. El efecto más notable es evitar el deterioro del estado nutricional.? Los niveles de lactasa en el ribete en cepillo están disminuidos, pero la mayoría de los lactantes no presenta síntomas ni signos clínicos atribuibles a malabsorción por déficit de lactasa. El 80% de los niños, aun menores de 6 meses con desnutrición leve o moderada, pueden tolerar leches con contenido de lactosa normal, y esto no aumenta el riesgo de fracasos terapéuticos. 25

27 ? En el caso excepcional de los desnutridos de 2 y 3 grado con diarrea que tienen como único alimento leche de vaca o fórmulas derivadas de la misma, estaría justificada la indicación temporaria de fórmulas sin lactosa o leche de vaca parcialmente deslactosada. La reducción de lactosa no debe hacerse a expensas de disminuir el aporte calórico, por ejemplo diluir la leche. Principios generales para la alimentación durante la recuperación El apetito del niño usualmente aumenta después de la enfermedad. Por lo tanto es un buen momento para dar comida extra, así el peso perdido se recupera más rápidamente. Se puede aconsejar a los padres que: o Continúen amamantando frecuentemente. o Dar alimentación complementaria más frecuentemente.. o Estimule al niño para que coma la mayor cantidad que pueda en cada comida. o Continúe dando comida extra hasta que el niño haya ganado el peso perdido y esté creciendo bien. III. PREVENCIÓN Se basa en intervenciones que reducen la propagación de los agentes causantes de la diarrea, o incrementan la resistencia del niño a la infección por esos agentes. Las siguientes son prácticas cuya utilidad y factibilidad ha sido demostrada: 1) Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad cumplidos; prolongada hasta los 2 o más años de edad. 2) Introducción de alimentos complementarios recién a partir de los 6 meses de vida. 3) Uso abundante de agua segura para la higiene y para beber. 4) Lavado de manos después de ir al baño, antes de preparar alimentos y antes de comer. 5) Uso de letrinas. 6) Desecho higiénico de las heces de los niños menores. 7) Cumplir con el esquema de vacunación. 26

28 Agua segura? Usar el agua más accesible para la higiene personal y doméstica. Si está contaminada, el agua que se va a destinar a la bebida o a la preparación de alimentos deberá guardarse separada.? Hervir el agua que se usará para preparar alimentos o bebidas de los niños menores. Hervir el agua para beber si hay suficiente combustible. El agua debe hervir sólo por unos cuantos segundos.? Otro modo de volver segura al agua es colocar en 1 litro de agua 2 gotas de lavandina pura y dejar reposar durante 20 minutos.? Proteger las fuentes de agua, manteniendo alejados a los animales, colocando las letrinas a más de 10 metros de la fuente de agua, evitando que ésta se contamine con aguas superficiales. Es muy útil la colocación de una cámara séptica entre la letrina y el pozo ciego. Los tanques de agua deben estar tapados y ser limpiados periódicamente.? Recoger y guardar el agua para beber en recipientes limpios. Mantener el recipiente tapado y no permitir que los animales beban de él. No permitir que nadie, especialmente los niños, introduzcan las manos en él. Sacar el agua con un cucharón de mango largo, especial sólo para su uso. Vaciar y lavar el recipiente una vez a la semana. 27

29 ANEXOS I: ETIOLOGÍA a) Viral: generalmente afecta a lactantes y niños pequeños, sobre todo en época invernal, con vómitos y fiebre que preceden en varias horas al comienzo de las deposiciones diarreicas. b) Bacteriana: más frecuente en época estival en niños mayores y en condiciones deficitarias de higiene personal, ambiental o alimentaria. Las diarreas acuosas, con moco y sangre, pueden corresponder a disentería y asociarse con síndrome urémico hemolítico (SUH). La mayoría son causadas por Shigella, E. coli símil Shigella (enterohemorrágica) y menos frecuentemente por Salmonella. En los casos de Shigella puede haber compromiso del sensorio, con o sin convulsiones, por la liberación de neurotoxina. En algunas ocasiones la Salmonella puede dar bacteriemia y focos a distancia. Los cuadros diarreicos asociados a contaminación alimentaria por toxina estafilocócica dan síntomas precoces luego de la ingestión, con pronta recuperación. En caso de Clostridium perfringens el comienzo es más tardío (18 a 36 hs) ya que luego de su multiplicación en el intestino libera la toxina que provoca el cuadro. Existe un cuadro de diarrea asociada a antibióticos, cuyo germen productor es el Clostridium difficile. c) Parasitaria: Entamoeba hystolitica puede causar diarrea sanguinolenta con poco compromiso del estado general. Criptosporidium y Giardia lamblia se asocian a diarrea persistente. Agentes más frecuentes de diarrea aguda con sangre Virus: Rotavirus Bacterias: E. coli enteroinvasiva E. coli enterohemorrágica Shigella (flexneri, sonnei, boydii) Salmonella Campylobacter jejuni Yersinia Parásitos: Entamoeba hystolitica Un estudio realizado entre 1997 y 1999 en el Htal. de Niños R. Gutiérrez demostró que el 35 % de las diarreas agudas de menos de 5 días de evolución en menores de 3 años eran causadas por rotavirus. Resulta un dato orientador, a pesar de que refleja sólo la situación del área de Capital Federal. La Shigella puede adquirir importancia local en la medida en que es capaz de provocar un brote o una epidemia. 28

30 II. CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA Las características de las deposiciones son de gran valor diagnóstico dado que permiten inferir el mecanismo fisiopatogénico implicado y el sitio comprometido, estableciendo la siguiente clasificación: Diarreas acuosas: implican al intestino delgado, son líquidas, abundantes y llevan a la deshidratación con pérdidas variables de electrolitos, según el mecanismo de acción. -Secretoras: mediadas por enterotoxinas que actúan a través del AMP cíclico, estimulando la secreción activa de agua y electrolitos hacia la luz intestinal. Ej.: V. cholerae, E. coli enterotoxigénica, Shigella, Salmonella, S. aureus y C. perfringens. -Malabsortivas: por disminución de la superficie de absorción de la mucosa originan pérdidas intermedias de electrolitos y ocasionalmente pueden producir deposiciones con moco y estrías de sangre. Ej.: Rotavirus, E. coli enteropatogénica y enterohemorrágica. Diarreas disentéricas: con invasión y penetración de la mucosa del colon y a veces del íleon terminal, se caracterizan por fiebre alta, heces frecuentes, pequeñas, con moco y sangre, acompañadas de cólicos, pujos y tenesmo. Ej.: Shigella, E. coli enteroinvasiva, y raramente Salmonella, C. jejuni, Yersinia y E. hystolitica. Se destaca que algunos agentes pueden actuar por varios mecanismos en forma simultánea o sucesiva. III. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS La mayoría de los pacientes no requiere ningún examen complementario. En ciertas situaciones son necesarios, para evaluar: a) Disturbios hidroelectrolíticos y metabólicos: Estado ácido-base, ionograma y urea plasmática en pacientes con clínica de acidosis severa, hiper o hiponatremia, en desnutridos graves y en casos de fracasos reiterados de la hidratación. b) Búsqueda etiológica: No se justifica en la gran mayoría de las diarreas agudas, debido a que se autolimitan. Son contados los casos en que conviene realizar un coprocultivo para orientar el tratamiento con mayor seguridad, independientemente de que ya se haya iniciado por requerirlo el estado del paciente. Si es posible, realizar coprocultivo y antibiograma en los siguientes casos: -Diarrea persistente -Diarrea con sangre -Diarrea en menores de 3 meses -Diarrea en el huésped inmunocomprometido -Sospecha de cólera -Epidemia de Shigella 29

31 IV. ANTE LA SOSPECHA DE PARASITOSIS Entamoeba histolytica: su manifestación clínica es de cuadro disentérico con escaso o nulo compromiso del estado general. En caso de sospecha, en zona endémica, por la persistencia de deposiciones con sangre por más de 5 días, se solicitará: examen en fresco de materia fecal, y ante la presencia de trofozoítos medicar con metronidazol: mg/kg/día en 3 tomas diarias durante 7 a 10 días. Giardias: se asocia a diarrea prolongada. En caso de estudio parasicológico positivo: metronidazol 15 mg/kg/día en 2 ó 3 tomas durante 7 días, o tinidazol 20 mg/kg/día dosis única durante 3 días, o furazolidona 10 mg/kg/día durante 7 a 10 días. V. TRANSMISIÓN DE LOS AGENTES QUE CAUSAN DIARREA AGUDA Existe una serie de conductas que favorecen la propagación de los agentes productores de diarrea:? Falta de lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida: los lactantes no alimentados a pecho tienen mayor riesgo de padecer diarrea y a su vez tienen mayor riesgo de muerte por esta enfermedad.? Uso de biberones: se contaminan fácilmente con enteropatógenos y son difíciles de lavar; si se agrega leche a un biberón sucio la leche se contamina; si no se consume inmediatamente las bacterias se multiplican en la leche.? Conservación inadecuada de los alimentos: los alimentos se pueden contaminar cuando se preparan y también por estar en contacto con superficies o recipientes contaminados; si después de cocinados se guardan a temperatura ambiente las bacterias pueden multiplicarse. Por eso lo ideal es cocinar el alimento hasta ebullición y luego guardarlo en heladera.? Beber agua contaminada con bacterias fecales: el agua se puede contaminar en su fuente (contacto con pozo ciego, etc.) o en los recipientes donde se guarda en el hogar. Esto último puede ocurrir cuando el recipiente no está tapado o cuando se introducen las manos o un utensilio contaminado.? Falta de lavado de manos después de defecar, orinar, desechar las heces de los niños o de limpiar los pañales, y antes de preparar o servir alimentos. Factores del huésped que aumentan la susceptibilidad a la diarrea? No alimentar a los niños con leche materna hasta los 2 años: la leche materna contiene anticuerpos y otros factores antiinfecciosos.? Desnutrición: aumenta la duración, la gravedad y el riesgo de morir por diarrea.? Inmunodeficiencia e inmunodepresión: puede ser temporal como en el caso de algunas virosis (sarampión), o puede ser prolongada como en el SIDA.? La edad del niño juega un papel importante: el lactante pequeño tiene más riesgo de deshidratación por su mayor superficie corporal; además, a menor 30