CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS

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1 SECCIÓN I. PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO E INTERPRETACIÓN DE LA TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA CAPÍTULO 2 CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS 2.1. Correlación OCT-anatomía de retina y papila 2.2. Artefactos de la OCT en el estudio de la retina 2.3. Artefactos de la OCT en el estudio de la papila y de la capa de fibras nerviosas 2.1. Correlación OCT-anatomía de retina y papila Elena Jarrín, Laia Jaumandreu, Marina Leal, Cristina Márquez, Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda, Diego Ruiz Casas En este subcapítulo se presenta una introducción de la correlación entre las imágenes de OCT y la anatomía de la retina (será abordado con mayor extensión en el capítulo 10), coroides y papila. CORRELACIÓN OCT-ANATOMÍA DE RETINA El gel vítreo tiene un alto contenido en agua (99%). En la OCT aparece como un espacio ópticamente vacío, sin reflectividad. En algunos pacientes puede distinguirse la hialoides posterior, especialmente si está engrosada, como sucede en los pacientes diabéticos (fig. 1). En líneas generales, la foveola tiene un espesor menor que la fóvea, debido a que las neuronas de la retina interna se desplazan radialmente para constituir la capa de Henle (fig. 2). Las medidas varían según el dispositivo utilizado (capítulo 3), fundamentalmente porque establecen un límite diferente en la línea de segmentación externa. Recientemente, Heussen et al han comprobado que cuando se realiza una corrección manual y se unifica esta línea de segmentación entre diferentes dispositivos SD-OCT, los espesores medios de la fóvea central son virtualmente idénticos ( µm), lo que facilitaría la comparación de medidas realizadas con diferentes aparatos en la clínica o ensayos clínicos. La retina consta de 4 capas celulares y dos capas de interconexiones neuronales, aunque en las secciones histológicas se observa una compleja multiestratificación. Las membranas limitantes se forman por componentes de las células de Müller, que se extienden entre la membrana limitante interna (MLI) y externa (MLE). Sus núcleos se encuentran en la capa nuclear interna. En la membrana limitante externa se Figura 1. OCT Cirrus: Se aprecia la membrana limitante interna (izquierda, flecha roja) y la hialoides posterior engrosada y adherida a la retina (derecha, flecha blanca). Por encima el espacio arreflectivo del humor vítreo.

2 40 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 2. En la foveola, la neurorretina posee un espesor (línea blanca) mucho menor que en la fóvea (línea rosa). Figura 3. Esquema de la escala en color de las diferentes capas de la retina visualizadas con OCT. Las capas se han separado artificialmente (MLI: membrana limitante interna, CFNR: capa de fibras nerviosas de la retina, PLI: plexiforme interna; PLE: plexiforme externa; MLE: membrana limitante externa; IS- OS: unión segmento interno-externo fotorreceptores; EPR: epitelio pigmentario retina; MB: membrana de Bruch). unen a los fotorreceptores, y en la membrana limitante interna se insertan fibras procedentes de la hialoides posterior. En la sección obtenida con la OCT de la retina se pueden distinguir líneas horizontales de distinta reflectividad. Las bandas se corresponden estereoscópicamente con las capas de la retina, sin embargo, su espesor no es proporcional al encontrado en los cortes histológicos. Al contrario de la histología, en la que las capas de la retina se tiñen según sus componentes estructurales, en la OCT la escala de colores se relaciona con las propiedades ópticas (fig. 3). La distancia total entre la primera línea hiperreflectante y la última nos mide el grosor de la retina (línea rosa en figura 4), aunque el límite externo de la segmentación de la retina varía según los diferentes aparatos (capítulo 3). En la región parafoveal se puede apreciar una delgada línea en la parte superior de la retina que desaparece hacia la depresión foveal y al aproximarse al anillo neuroretiniano. Se trata probablemente de la membrana limitante interna, que tiene un grosor máximo de 3 µm alrededor de la fóvea (fig. 4). La primera capa de alta reflectividad es la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR), formada por los axones de las células ganglionares, que son fibras nerviosas normalmente carentes de mielina. Esta capa aumenta en espesor hacia la papila. Los vasos retinianos internos que circulan por esta capa generan un bloqueo al paso de la luz del OCT dando lugar a una sombra posterior (fig. 5). La siguiente capa, de reflectividad media se corresponde con la capa de células ganglionares, que igualmente aumenta de espesor alrededor de la papila (fig. 6). En la mayoría de los OCT se representan en conjunto la capa de células ganglionares y la plexiforme interna (PLI), ambas de reflectividad media. Determinados dispositivos SD-OCT (RTVue-100, 3D OCT-2000) proporcionan la medida del complejo de células ganglionares (GCC), constituido por la Figura 4. OCT Cirrus: Grosor de la retina medido desde la MLI y la última línea hiperreflectante (línea rosa). Membrana limitante interna (flecha blanca).

3 2. CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS 41 Figura 5. OCT Stratus: Capa de fibras nerviosas de la retina: capa hiperreflectiva (flecha roja). Zonas de sombra posterior a vasos retinianos (flechas blancas). Figura 6. OCT Cirrus (Macular Cube 512x128): Mayor grosor de la capa de células ganglionares en la región peripapilar (flecha). capa de fibras nerviosas de la retina, células ganglionares y plexiforme interna, habiéndose sugerido que su estudio pudiera ser útil en el diagnóstico y seguimiento del glaucoma (capítulos 3 y 31). Las siguientes bandas son la capa nuclear interna (baja reflectividad) que contiene los cuerpos de las células bipolares, horizontales, amacrinas y de Müller; y la plexiforme externa (reflectividad media), que presentan un mismo grosor tanto a nivel foveal como a nivel peripapilar. La siguiente banda hiporreflectiva, en contacto con la depresión foveal, es la capa nuclear externa. Se sigue de una estrecha línea de reflectividad media, la membrana limitante externa (MLE) (figs. 7 y 8). Con el desarrollo de OCT de tercera generación, se observó que la siguiente línea de elevada reflectividad vista con los modelos previos estaba compuesta de 3 líneas hiperreflectantes paralelas separadas por una línea de reflectancia moderada (verde/amarilla). Figura 7. Esquema de la anatomía macular y su correlación con la OCT Cirrus (imagen en color). (MLI: membrana limitante interna, CFNR: capa de fibras nerviosas de la retina, PLI: plexiforme interna; PLE: plexiforme externa; MLE: membrana limitante externa; IS: segmento interno fotorreceptores; IS-OS: unión segmento interno-externo fotorreceptores; NI: nuclear interna; NE: nuclear externa; OS: segmento externo fotorreceptores; EPR: epitelio pigmentario retina; MB: membrana de Bruch).

4 42 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 8. Esquema de la anatomía macular y su correlación con la OCT Cirrus (imagen en blanco y negro). (MLI: membrana limitante interna, CFNR: capa de fibras nerviosas de la retina, PLI: plexiforme interna; PLE: plexiforme externa; MLE: membrana limitante externa; IS: segmento interno fotorreceptores; IS-OS: unión segmento interno-externo fotorreceptores; NI: nuclear interna; NE: nuclear externa; OS: segmento externo fotorreceptores; EPR: epitelio pigmentario retina; MB: membrana de Bruch). La línea interna se correspondería con la unión entre los segmentos internos y externos (IS-OS) de los fotorreceptores y tiene una configuración arqueada en el centro de la mácula en relación con el aumento de longitud en el segmento externo de los conos. Entre la línea IS-OS y la MLE se encuentra la capa del segmento interno (IS) de los fotorreceptores hiporreflectiva. La línea externa, tiene aproximadamente 2 veces el grosor de la interna y se encuentra desdoblada, la parte interna representa al EPR y la parte externa al complejo membrana de Bruch-coriocapilar. Entre el EPR y la unión del IS-OS se encuentra una delgada línea de reflectividad media-baja, que se corresponde con el segmento externo de los fotorreceptores (figs. 9 y 10). Figura 9. OCT Cirrus, escala cromática: Detalle de la interfase retina coroides. (MLE: membrana limitante externa; IS-OS: unión segmento interno-externo fotorreceptores; OS: segmento externo fotorreceptores; EPR: epitelio pigmentario retina; MB: membrana de Bruch). Figura 10. OCT Cirrus, escala de grises: Detalle de la interfase retina coroides. (MLE: membrana limitante externa; IS: segmento interno fotorreceptores; IS-OS: unión segmento interno-externo fotorreceptores; OS: segmento externo fotorreceptores; EPR: epitelio pigmentario retina; MB: membrana de Bruch).

5 2. CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS 43 Figura 11. Cirrus SD-OCT (Macular cube): Se aprecia la membrana de Bruch debajo del EPR desprendido (flecha). También observamos la perdida de la morfología foveal normal y la presencia de líquido subretiniano. En los OCT de ultra-alta resolución (UHR) podría visualizarse la membrana de Bruch. La membrana de Bruch consta de cinco capas (membrana basal del EPR, la capa colágena interna, la elástica, la colágena externa y la membrana basal de la coriocapilar) que no pueden distinguirse con los dispositivos de OCT actuales. Su grosor es de 1-5 µm según medidas histológicas realizadas en ojos post-mortem. Siendo la mejor resolución de la UHR-OCT de 2-3 µm y el contraste óptico de 800 nm, aun no se ha confirmado que la UHR-OCT sea capaz de detectar y visualizar esta membrana. La apariencia linear observada puede estar causada por el cambio de índice refractivo. Cuando el EPR está unido a la membrana de Bruch se aprecia en la OCT como una única capa hiperreflectante, pero si el EPR está atrófico o separado se aprecian las dos capas (fig. 11). Coroides Los grandes vasos coroideos generan imágenes de baja reflectividad en el interior de una coroides de reflectividad media. Hasta hace poco, la capacidad para obtener imágenes y mediciones de la coroides era muy limitada. Algunos dispositivos, como el OCT Spectralis tienen la opción denominada «Enhanced Depth Imaging» (EDI), que consiste en colocar la óptica del sistema SD-OCT suficientemente cerca del ojo para que la imagen sea invertida (figs. 12 y 13). Así Figura 12. OCT Spectralis. Mediante la técnica EDI se visualiza la coroides posterior al EPR. La línea azul representa el grosor coroideo subfoveal, que es más grueso que el correspondiente al haz papilomacular (línea roja). Figura 13. OCT Spectralis: Técnica EDI con imagen invertida que permite una mejor visualización y medida de coroides.

6 44 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA se aumenta la profundidad de la imagen capturada y se obtiene la máxima sensibilidad en la zona de la coroides, disminuyendo hacia la retina. También es posible con OCT Cirrus, con la técnica «HD Line raster» (capítulo 3). La mayor nitidez de la imagen, permite visualizar el borde externo de la coroides donde comienza la esclera y por tanto realizar medidas del grosor coroideo. Otra forma de obtener imágenes de coroides es aumentando la longitud de onda del dispositivo, como en el «High-Penetration OCT» (HP- OCT), de nm (en comparación con los 800 nm de los aparatos convencionales). Un problema común en todos los sistemas es que no hay un software especializado en la medida del grosor coroideo y éste debe calcularse manualmente con el compás. Para obtener mayor precisión en la medida, la mayoría de los estudios utilizan un software de análisis de imágenes «ImageJ software» (National Institutes of Health, Bethesda, MD). Los valores normales de grosor coroideo varían con el dispositivo y la raza, oscilando entre µm, aunque algunos estudios con OCT Copernicus muestran valores normales superiores (448 µm). Existen diferencias regionales, así la coroides es más gruesa en la fóvea, mientras que en la región peripapilar el cuadrante inferior es el más delgado. cabeza del nervio óptico desprovista de tejido neural, se observa al fondo de la excavación papilar como una región hiperreflectante (fig. 14). La CFNR (fig. 15) constituida por los axones de las células ganglionares es la capa más superficial y está soportada por astrocitos. Aparece como una estructura hiperreflectante. La distribución de fibras nerviosas estudiada mediante OCT sigue la regla ISNT. Existen diferencias significativas en el grosor de la capa de fibras entre los sectores superior e inferior respecto al meridiano horizontal, así como entre los sectores nasal temporal respecto al meridiano vertical (fig. 16). Figura 14. OCT Stratus: Aspecto del nervio óptico normal. Se aprecia la excavación papilar fisiológica (flecha roja), el límite de las capas de la retina al llegar al anillo de Elschnig (paréntesis azul), la CFNR que se incurva en la excavación papilar (flecha blanca) y el área hiperrreflectante correspondiente a la superficie anterior de la lámina cribosa (cabeza flecha). CORRELACIÓN OCT-ANATOMÍA DE LA PAPILA Y DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA En las imágenes con TD-OCT, la lámina cribosa que es una depresión tridimensional en el centro de la Figura 15. OCT Cirrus: capa de fibras nerviosas de la retina (flecha blanca). Figura 16. OCT Cirrus: aspecto del nervio óptico, sección vertical (arriba) y sección horizontal (abajo) de la capa de fibras nerviosas de la retina (flecha roja).

7 2. CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS 45 el resto de capas de la retina, y la CFNR presenta un grosor mayor (figs. 19 y 20). Con algunas imágenes de alta definición se distinguen puntos de baja reflectividad que se corresponden con los poros de la lámina cribosa (fig. 20). Figura 17. OCT Spectralis: Imagen tridimensional de la cabeza del nervio óptico. Vasos centrales de la retina. (flecha roja). Excavación papilar (asterisco). Fóvea (flecha azul). La SD-OCT permite obtener imágenes tridimensionales en las que se aprecian detalles de la papila óptica (fig. 17). Con la aplicación EDI (Enhanced Depth Imaging) del OCT-Spectralis se observa una representación de la lámina cribosa como una placa hiperreflectante laminar (fig. 18). A nivel peripapilar también se distingue Figura 20. OCT Spectralis. Técnica EDI. Pueden visualizarse los poros de la lámina cribosa. Figura 18. Esquema de la anatomía del nervio óptico (izquierda) y OCT Spectralis EDI del nervio óptico (derecha). Se observa el límite de las capas de la retina al llegar a la excavación papilar y la curva de la CFNR al formar la cabeza del nervio óptico. No se detallan el resto de capas de la retina para no complicar el esquema (ver figuras 8 y 10). Figura 19. OCT Cirrus: Sección horizontal de la cabeza del nervio óptico. Excavación papilar (flecha verde), sombra de los vasos de papila (estrellas), CFNR (Flecha roja), coriocapilar (flecha blanca), límite de las capas de la retina al llegar al anillo de Elschnig (paréntesis).

8 46 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA BIBLIOGRAFÍA 1. Benavente-Pérez A, Hosking SL, Logan NS, Bansal D. Reproducibility-repeatability of choroidal thickness calculation using optical coherence tomography. Optom Vis Sci 2010; 87: Bloom SM, Singal IP. The outer Bruch membrane layer. A previously undescribed spectral-domain optical coherence tomiography finding. Retina 2010; 10: Chen T, Cense B, Miller J, Rubin P, Deschler D, Gragoudas E, de Boer J. Histologic correlation of in vivo optical coherence tomography images of the human retina. Am J Ophthalmol. 2006; 141: Drexler W, Fujimoto JG. State-of-the-art retinal optical coherence tomography. Progress in Retinal and Eye Research 2008; 27: Fujimoto, J. Optical coherence tomography for ultrahigh resolution in vivo imaging. Nat Biotechnol. 2003; 21: Heussen FM, Ouyang Y, McDonnell EC, Narala R, Ruiz-Garcia H, Walsh AC, Sadda SR. Comparison of manually corrected retinal thickness measurements from multiple spectraldomain optical coherence tomography instruments. Br J Ophthalmol Jul 6. [Epub ahead of print]. 7. Ho J, Branchini L, Regatieri C, Krishnan C, Fujimoto JG, Duker JS. Analysis of Normal Peripapillary Choroidal Thickness via Spectral Domain Optical Coherence Tomography. Ophthalmology Jun 22. [Epub ahead of print]. 8. Huang Y, Cideciyan A, Papastergiou G, Banin E, Semple- Rowland S,Milam A, Jacobson S. Relation of Optical Coherence Tomography to Microanatomy in Normal and rd Chickens. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998; 39: Lee EC, de Boer JF, Mujat M, Lim H, Yun SH. In vivo optical frequency domain imaging of human retina and choroid. Opt Express 2006; 14: Manjunath V, Taha M, Fujimoto JG, Duker JS. Choroidal thickness in normal eyes measured using Cirrus HD optical coherence tomography. Am J Ophthalmol : e Margolis R, Spaide RF. A pilot study of enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in normal eyes. Am J Ophthalmol 2009; 147: Unterhuber A, Povazay B, Hermann B, Sattmann H, Chavez- Pirson A, Drexler W. In vivo retinal optical coherence tomography at 1040 nm - enhanced penetration into the choroid. Opt Express 2005; 13: Wojtkowski M, Bajraszewski T, Gorczyƒska I, Targowski P, Kowalczyk A, Wasilewski W, Radzewicz C. Ophthalmic Imaging by Spectral Optical Coherence Tomography. Am J Ophthalmol 2004; 138:

9 2. CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS Artefactos de la OCT en el estudio de la retina Francisco J. Muñoz Negrete, Diego Ruiz Casas, Gema Rebolleda, Diego Losada Aunque las medidas obtenidas con OCT son de extraordinaria precisión, no están exentas de la presencia de artefactos en la captación de la imagen o derivados del software de análisis de la misma. Debemos estar atentos para detectar su presencia e intentar evitarlos, dado que pueden determinar errores en la medida, que podrían tener consecuencias en la toma de decisiones terapéuticas. A continuación expondremos los artefactos más frecuentemente encontrados con los dispositivos TD-OCT y especialmente SD-OCT tanto en el estudio macular (más ejemplos en capítulo 10), como en el del nervio óptico y capa de fibras (sección 2.3). La prevalencia de artefactos es variable, habiéndose descrito en algunos estudios hasta en el 92% de los casos, habitualmente por errores en el algoritmo de segmentación. La mayoría carecen de importancia, pero son moderados y/o severos en aproximadamente la tercera parte de los casos. Mucho menos frecuentes son los que pueden atribuirse a error del operador, por una mala adquisición de la imagen. Tanto estos como los debidos a errores de segmentación pueden provocar errores en las mediciones del espesor retiniano (tabla 1). Los errores de identificación y segmentación de la retina interna o externa, debidos a fallos intrínsecos en el software de los equipos, son relativamente independientes de la calidad de imagen de los barridos obtenidos. Determinadas patologías oculares inducen errores en la segmentación, como las uveítis y la retinopatía diabética, que producen un engrosamiento de la hialoides posterior que puede ser identificada erróneamente como el límite interno de la retina (fig. 1). Algo parecido sucede en procesos con tracción vitreomacular, como membranas epirretinianas, que inducen con frecuencia errores en la segmentación de la retina interna (fig. 2), mientras que en la degeneración Figura 1. OCT Cirrus. Paciente con DMAE húmeda, líquido subrretiniano y desprendimiento parcial de vítreo posterior. Se produce un error en el reconocimiento de la membrana limitante interna, confundiéndola con la hialoides posterior engrosada, por lo que la línea de segmentación de la retina interna aparece desplazada hacia arriba (centro). En la imagen derecha se observa la línea de segmentación de la retina interna corregida manualmente. TABLA 1. ARTEFACTOS ASOCIADOS AL ESTUDIO MACULAR CON TD-OCT (Modificado de Ray y col 2005) ARTEFACTO Frecuencia Etiología ERROR Medidas espesor retiniano Limitaciones del software 1. Error en la identificación retina 29,8% DMAE, agujero macular, TFD, tracción vitreorretiniana +++ interna 2. Error en la identificación de la 24% Diagnósticos maculares: MNV DMAE, DVP, TFD +++ retina externa 3. Barrido degradado 11,7% Diagnóstico no retiniano (ej. Catarata) +++ Mala adquisición de imágenes 1. Barridos fuera de registro 3,5% Error del operador 2. Borde cortado («Cut edge») 2,3% Error del operador No afecta al espesor central 3. Descentrados («Off center») 9,6% DMAE neovascular, error del operador ++++ DMAE: degeneración macular asociada a la edad; DVP: desprendimiento vítreo posterior; MNV: membrana neovascular; TFD: terapia fotodinámica.

10 48 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA TABLA 2. ARTEFACTOS DE LOS SD-OCT Figura 2. OCT Stratus: Artefacto de segmentación por una identificación errónea de la retina interna debido a la presencia de una membrana epirretiniana (Cortesía A. Martin Justicia, M. Cintrano, S. Ceballos). Artefactos comunes con SD-OCT y TD-OCT: Mala adquisición de la imagen Error en la identificación de la retina interna Error en la identificación de la retina externa Imagen degradada en el barrido Barridos descentrados, no situados en una depresión foveal identificable Límite de retina interna interrumpido por un barrido excesivamente desviado hacia arriba Inducidos por opacidades vítreas Artefactos vasculares Artefactos específicos de los SD OCT: Líneas de segmentación incompletas Inversión B-scan (Spectralis) Ondulaciones de la MLI o EPR (Cirrus) o a errores del software, siendo más frecuentes éstos últimos. Además de los artefactos ya descritos, hay algunos específicos de los SD-OCT (tabla 2). ARTEFACTOS POR MALA ADQUISICIÓN DE LA IMAGEN Figura 3. Artefacto de segmentación por una identificación errónea de la retina externa en paciente con DMAE húmeda (Cortesía A. Martin Justicia, M. Cintrano, S. Ceballos). macular asociada a la edad (DMAE), la presencia de interrupciones en la línea basal por drusas o complejos neovasculares da lugar a un mayor número de errores de segmentación de la retina externa (fig. 3). Los nuevos equipos de SD-OCT producen menos artefactos que los TD-OCT. El aumento de resolución de la imagen facilita que el algoritmo de segmentación sea más preciso e identifique de manera correcta el límite entre la retina interna y la externa, aumentando la precisión de las mediciones. La mayor velocidad de adquisición reduce los artefactos inducidos por movimientos oculares o parpadeo. Sin embargo, no están exentos de artefactos. Han et al han encontrado con OCT Cirrus al menos un artefacto en el 84,7% de los barridos de volumen y en el 32,7% en el área del milímetro central. Con OCT Spectralis los porcentajes fueron muy similares (90,9% y 37,5% respectivamente). Con OCT Cirrus los artefactos más frecuentes son errores de segmentación, mientras que con Spectralis los más comunes son las líneas de segmentación incompletas. Igual que con los modelos previos, los artefactos pueden ser debidos a mala adquisición de la imagen La imagen capturada debe tener calidad suficiente (Capítulo 3). Por otro lado imágenes mal enfocadas o con baja señal pueden determinar errores de segmentación tanto externa como interna (figs. 4 a 6). Sadda y col demostraron que una señal baja con OCT Stratus determinaba errores severos de segmentación. Sin embargo, con los SD-OCT el impacto parece menor, así con OCT Cirrus pueden observarse barridos sin artefactos con señales inferiores a 5 o artefactos con intensidad de señal de 10. Debido a la rápida adquisición de la imagen, los artefactos por movimientos oculares o parpadeo Figura 4. OCT Spectralis: Error de segmentación por obtención de imagen desplazada superiormente. El epitelio pigmentario de la retina (EPR) es interpretado como la membrana limitante interna (MLI) y la línea de segmentación correspondiente a la unión de epitelio pigmentario (EPR) con la membrana de Bruch (BM) está situada posterior a la coroides y esclera (línea roja inferior).

11 2. CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS 49 Figura 5. OCT Spectralis: Error de segmentación MLI y EPR (mala señal Q = 10) en un paciente con membrana neovascular coroidea supra-epr, atrofia de EPR y de retina externa y desaparición de capas externas e imagen de agujero macular. La línea de segmentación correspondiente a la MLI se sitúa en el borde interno de la membrana neovascular y la línea de segmentación correspondiente al EPR-MB en el límite interno de la esclera. Figura 8. OCT Spectralis: Error de segmentación en la MLI y EPR-MB en un paciente con obstrucción de rama venosa tratado con laser focal que ha desarrollado una membrana epiretiniana y separación vítrea incompleta con engrosamiento de la hialoides posterior. La hialoides posterior es confundida con la MLI y el borde posterior de la capa de fibras nerviosas con el EPR- MB en la izquierda de la imagen de la OCT. Figura 6. OCT Cirrus: Se observan dos franjas de pérdida completa de señal motivada por parpadeo del paciente. son muy raros en los SD-OCT siendo prácticamente inexistentes en sistemas con eye-tracker activo, como Spectralis (fig. 6). ERRORES DE SEGMENTACIÓN Identificación de la retina interna Los errores de segmentación son la causa más frecuente de artefacto con los SD-OCT, Globalmente ocurren más errores en la delimitación de la retina in- Figura 9. OCT Cirrus: Imagen superior con línea de segmentación interna situada en una membrana epiretiniana (MER). En la imagen inferior se recoloca manualmente a nivel de la MLI (línea blanca). Se pueden apreciar los pliegues que la MER induce en la retina. terna que la externa, sobre todo en casos de uveítis y retinopatía diabética (figs. 7 y 8). Estos errores pueden ser corregidos de forma manual (fig. 9) y pueden conllevar errores en la medición de espesor retiniano (fig. 10). Figura 7. OCT Spectralis: Mala señal, que determina un reconocimiento erróneo de la MLI en el margen derecho de la imagen (línea roja) y una falta de reconocimiento de la parte posterior de la retina en paciente diabético con membrana epiretiniana secundaria y exudados duros en las capas retinianas externas. Figura 10. Error en el reconocimiento de la retina interna a nivel foveal, que determina un pequeño agujero negro en el mapa de espesor en color y que conlleva un adelgazamiento artefactual del milímetro central del esquema ETDRS (círculo rojo).

12 50 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Errores en la identificación de la retina externa Ocurren con más frecuencia en pacientes con DMAE, probablemente en relación con patologías a este nivel, como drusas o neovascularización coroidea, que pueden dificultar incluso la colocación de una línea de segmentación correcta de forma manual (figs. 11 a 13). ARTEFACTOS POR ERRORES DE CENTRADO Y OPACIDADES VÍTREAS Los errores de centrado son infrecuentes (7,4% con Cirrus y 11,8% con Spectralis). Los pacientes con uveítis, los producen con más frecuencia, debido a que la opacidad de medios dificulta al operador centrar adecuadamente el scan. Con OCT Figura 11. OCT Spectralis. Paciente con desgarro de EPR y error de segmentación del EPR-MB. En la zona del pliegue elevado del EPR (*), la línea de segmentación del EPR-MB es localizada erróneamente a nivel de la capa coriocapilar y no en el borde posterior del EPR, y la zona del desgarro del EPR es localizada en el borde interno de la capa de grandes vasos coroidea. Figura 12. OCT Spectralis. Paciente con atrofia geográfica. A la derecha de la imagen, la segmentación del EPR-MB es mal localizada. Figura 13. OCT Cirrus. Paciente con una membrana neovascular (MNV) subretiniana por DMAE tratado con antiangiogénicos intravitreos. En la imagen izquierda la línea de segmentación de la retina externa se sitúa por debajo de la MNV y del EPR en parte del escáner. En la imagen derecha la línea de segmentación externa se resitúa correctamente.

13 2. CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS 51 Figura 14. Izquierda: OCT Cirrus: Hialosis asteroide, que produce sombras a nivel de todas las capas de la retina. Derecha: OCT Spectralis. Hialoisis asteroide, con error en la identificación de la MLI por los depositos intravitreos por encima de la hialoides posterior, que se aprecia parcialmente desprendida en la izquierda de la imagen. También se observan artefactos hiperreflectivos en la retina interna. Figura 15. Opacidad vítrea que produce una sombra y bloqueo de la señal a nivel de todas las capas. Spectralis los barridos descentrados pueden ser recentrados manualmente tras la adquisición de la imagen. En estos casos el escaneo debe repetirse hasta conseguir un centrado correcto. De esta forma también pueden eliminarse otros artefactos como el «cut-edge» o los debidos a «fuera de registro». En el capítulo 1.2 se comenta como pueden reducirse los artefactos debidos a opacidades vítreas. Estos errores son doblemente importantes, ya que por un lado originan imágenes de peor calidad que afectan a la identificación correcta de la patología y por otro favorecen los fallos en el análisis cuantitativo (fig. 14). Aparte de sombras en las imágenes adquiridas por debajo de la opacidad, en ocasiones puede dar falsas imágenes de lesiones intrarretinianas (fig. 14). Las opacidades así como errores en la adquisión de imágenes pueden condicionar barridos degradados, con los errores consiguientes en la segmentación y en la medida del espesor (fig. 15). ARTEFACTOS VASCULARES Cuando el barrido ocurre sobre un vaso retiniano puede determinar un artefacto cuya intensidad dependerá del diámetro del vaso y de la incidencia del barrido (longitudinal o perpendicular a la pared vascular) (figs. 16 y 17). Figura 16. OCT Spectralis. B-Scan cortando longitudinalmente una vena retiniana que simula desestructuracion de la retina interna y origina bloqueo de la señal posterior en el EPR-MB (flecha azul). Los cortes sobre las arterias tambien originan el mismo artefacto como se observa a la derecha y a la izquierda del corte longitudinal sobre la vena (flechas blancas).

14 52 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 17. OCT Spectralis. Bloqueo de la señal en retina externa, EPR-MB y coroides por corte sobre grandes vasos en paciente con coriorretinopatia central serosa. ARTEFACTOS ESPECIFICOS DE LOS SD-OCT Líneas de segmentación incompletas o desviadas En ocasiones, aunque las líneas de segmentación de la retina interna y externa se colocan correctamente de forma automática, se cortan antes de alcanzar los bordes laterales del barrido. Suelen presentarse a nivel periférico, siendo muy raro en la parte central. Es relativamente común con OCT Spectralis en la línea de segmentación externa (figs. 18 y 19). Algo parecido sucede con los barridos de volumen, dónde surge un artefacto tipo invertido (figs. 19 y 20) asociado a artefactos fuera de registro, en el que los bordes laterales y superiores truncados de la imagen retiniana se repliegan en la imagen del barrido. También con OCT Spectralis puede observarse una porción estática o fija de la imagen de múltiples B-scan. Incluso algunos B-scans tienen una imagen completamente invertida arriba-abajo en relación con B-scans adyacentes (fig. 20). Figura 18. OCT Spectralis. La línea de segmentación externa (EPR-BM) se interrumpe a nivel de la MNV. Figura 19. Artefacto específico de OCT Spectralis en un paciente de 67 años con degeneración macular seca. Las flechas amarillas indican la imagen en espejo y las rojas indican los errores en la segmentación, la línea de segmentación externa se corta en la parte izquierda antes de llegar al final (Cortesía Dr. J. Lara).

15 2. CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS 53 Figura 20. OCT Spectralis: Inversión completa por movimiento durante el protocolo de adquisición en un paciente con distrofia en patrón tipo viteliforme del adulto. Con OCT Cirrus pueden observarse artefactos en áreas fuera de registro que desvían la línea de segmentación erróneamente y de forma exagerada hacia fuera (segmentación externa) y hacia dentro (segmentación interna) (fig. 21). Otro artefacto específico de OCT Cirrus consiste en la desviación superior o inferior de algunas imágenes retinianas en relación a los B-scan adyacentes sin la correspondiente desviación de las líneas de segmentación. Producen unas ondas en los mapas de capa de la MLI o EPR, que pueden ser confundidos con patología retiniana específica, pero que no afectan la medida del espesor de la retina (fig. 22). Figura 21. OCT Cirrus: La línea de segmentación externa e interna se repliega hacia dentro y hacia fuera en el extremo derecho de la imagen. La degradación de la imagen en los extremos favorece el artefacto de «fuera de registro». Figura 22. OCT Cirrus: En la imagen tomográfica inferior izquierda se observan ondas de movimiento en las líneas de segmentación, menos evidentes en los mapas de capas de la MLI y el EPR (derecha). PUNTOS CLAVE Los artefactos de los dispositivos SD-OCT siguen siendo en su mayoría por un error en la segmentación. Son menos frecuentes en el área del milímetro central, ya que en esa zona hay mayor densidad de barridos por línea. Los artefactos pueden repercutir en las medidas obtenidas, por lo se recomienda una revisión cuidadosa de los barridos, máxime cuando la decisión clínica depende de los mismas. Debemos recordar que valores del espesor macular se utilizan tanto en la práctica clínica como en ensayos para evaluar la progresión o la respuesta al tratamiento en múltiples patologías. El incremento del espesor macular en 100 micras medidas por OCT es criterio de necesidad de retratamiento en estudios de DMAE exudativa, y en ocasiones se define el éxito de un tratamiento como una reducción del espesor macular de al menos 50 micras. Teniendo en cuenta lo anterior, se han definido como clínicamente significativos los artefactos que inducen a un error en las mediciones del espesor macular superior a 50 micras o del 10% del espesor macular real en el mm central. Siguiendo este criterio el porcentaje de artefactos clínicamente significativos es del 5% y 8% con OCT Cirrus y Spectralis respectivamente.

16 54 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA AGRADECIMIENTOS A Noemi Lois por su aportación a la iconografía de este capítulo. BIBLIOGRAFÍA 1. Han IC, Jaffe GJ. Evaluation of Artifacts Associated with Macular Spectral-Domain Optical Coherence Tomography. Ophthalmology 2010; 117: Hee MR. Artifacts in optical coherence tomography topographic maps Am J Ophthalmol 2005; 139: Ho J, Sull AC, Vuong LN, et al. Assessment of artifacts and reproducibility across spectral- and time-domain optical coherence tomography devices. Ophthalmology 2009; 116: Leung CK, Chan WM, Chong KK, et al. Alignment artifacts in optical coherence tomography analyzed images. Ophthalmology 2007; 114: Querques G, Forte R, Querques L, Souied EH. Artifacts associated with spectral-domain OCT. Ophthalmology 2011; 118: e1. 6. Ray R, Stinnett SS, Jaffe GJ. Evaluation of image artifact produced by optical coherence tomography of retinal pathology. Am J Ophthalmol 2005; 139: Sadda SR Wu Z Walsh AC et al. Errors in retinal thickness measurements obtained by optical coherence tomography. Ophthalmology 2006; 113:

17 2. CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS Artefactos de OCT en el estudio de la papila y de la capa de fibras nerviosas Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda, Noelia Oblanca Llamazares Los artefactos en el examen de la papila y de la CFNR son más frecuentes con los dispositivos TD- OCT. En los nuevos SD-OCT se han reducido gracias al centrado automático y a la mayor velocidad en la adquisición de imágenes (menos influencia de los movimientos oculares y/o parpadeo). Los artefactos pueden depender de una mala adquisición de la imagen o de errores intrínsecos del software (tabla 1). Las recomendaciones para que la imagen sea fiable, reproducible y libre de artefactos son: Imagen de video nítida. Buen centrado sobre la papila (evitar desplazamientos excesivos dentro de la ventana durante el barrido). Evitar el parpadeo o los movimientos oculares durante la adquisición de la imagen, para prevenir la pérdida de datos durante el barrido. Buena intensidad de la señal (intensidad igual o mayor de 6 en OCT Cirrus y Stratus, para el resto de dispositivos consultar capítulo 3). Dado que en la mayoría de los SD-OCT la imagen de papila y de la CFNR se adquieren simultáneamente, comentaremos los artefactos de forma conjunta. ARTEFACTOS POR DEFECTOS EN LA ADQUISICIÓN DE LA IMAGEN Baja señal En el capítulo 29 se comentará con más detalle el impacto de una baja señal en la medida de la CFNR. TABLA 1. ARTEFACTOS EN LA EXPLORACIÓN DE PAPILA/CFNR CON OCT Defectos en la adquisición de imagen Señal de baja intensidad Movimientos oculares/parpadeo Desalineamientos Defectos en el software Identificación errónea del borde de la papila Atrofia peripapilar Identificación errónea de la superficie retiniana Opacidades vítreas Asas vasculares Asignación de valor excavación/disco 1 en papilas sin excavación (OCT Stratus) En líneas generales es mayor con OCT Stratus que con Cirrus. La intensidad de la señal disminuye con la edad y también puede verse reducida por la presencia de opacidad de medios o miosis. Savini y col (2010) refieren que con OCT Cirrus no es necesario dilatar la pupila si el cristalino es transparente, siendo las medidas de la CFNR muy similares con y sin midriasis. La fuente de luz SLO o infrarroja que utilizan los SD-OCT les hace menos influenciables por el diámetro pupilar (fig. 1). Según Mwanza y col, cuando se utiliza OCT Stratus la intensidad media de la señal se puede reducir hasta un 24% por la presencia de catarata, lo que determina que tras la extracción de la misma el espesor medio de la CFNR aumente un 9,3%. Por tanto, la presencia de un adelgazamiento de la CFNR sugerente de progresión hay que tomarlo con cautela si coexiste con una catarata y una baja señal. Algo similar puede suceder ante la presencia de fibrosis de la cápsula Figura 1. OCT CFNR del mismo paciente el mismo día antes y después de dilatar la pupila. En el lado izquierdo con OCT Stratus se observa un incremento del espesor medio de casi 6 mm (OD) y 5 mm (OI) y la aparición de un cuadrante por encima de los límites normales. La señal es más baja que con Cirrus con pupila normal y dilatada. En el lado derecho se observa menos variación con OCT Cirrus tanto en la señal (8 en ambos ojos antes y después) como en las medidas tras la dilatación de la pupila.

18 56 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 2. OCT Cirrus. Artefacto por señal baja en paciente con fibrosis de cápsula posterior. Imagen izquierda obtenida con intensidad de señal 3, se observan tomogramas atenuados y adelgazamiento significativo del cuadrante temporal. En la imagen de la derecha tras la realización de capsulotomía Nd:YAG (intensidad señal 8) se observan los tomogramas con señal más brillante y normalidad en todos los cuadrantes de la capa de fibras nerviosas. El espesor medio de la capa de fibras nerviosas es menor en la imagen de la izquierda (78 micras vs 96 micras). posterior o sequedad ocular, que también pueden determinar una señal de baja intensidad y una reducción artificial del espesor de la CFNR (fig. 2). Movimientos oculares/parpadeo Se han reducido de forma notable con los nuevos SD-OCT y son aún más excepcionales en instrumentos como OCT Spectralis con «auto-tracking». Pueden determinar una reducción artefactuada del espesor de la CFNR por falta de captación de la imagen (fig. 3). En casos de pacientes con ptosis o parpadeo durante el examen que no afecte al área peripapilar de 3,46 mm, la medición de la CFNR peripapilar puede no verse afectada (fig. 4). Recientemente Moreno Montañés y col han descrito con OCT Cirrus alineamientos incorrectos en el anillo peripapilar de medida, que son incompletos hasta en el 47% y completos en 30% de los casos, siendo más comunes a mayor edad. La mayoría se producen a las 3 y 9 horas y en los cuadrantes horizontales. Se aprecian en el mapa de desviación como un corte y desplazamiento en la imagen de los vasos de la retina. Figura 3. OCT Cirrus de papila y CFNR del OS del mismo paciente. En la hilera izquierda imagen adquirida correctamente (centrada, señal 8, sin movimientos). En la hilera derecha, debido al movimiento del ojo del paciente, se observan áreas negras en el mapa de espesor de la CFNR (superior) y áreas rojas en el mapa de desviación (medio) correspondientes a la falta de captación de señal e imagen cortada de la tomografía. Todo ello determina que los valores obtenidos en la adquisición de la imagen derecha muestren un espesor de la CFNR patológicamente reducido, así como alteración de la mayoría de los parámetros papilares de la tabla de datos y de los sectores horarios de la CFNR respecto a los correspondientes a la imagen correctamente captada.

19 2. CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS 57 Figura 5. OCT Cirrus. En la izquierda se observa una artefacto tipo «desalineamiento» (flecha azul indicando la línea donde se corta la imagen por encima y debajo de la papila). La intensidad de la señal es 7 en ambas captaciones de imagen. La CFNR es ligeramente más delgada en la imagen de la derecha con alineamiento correcto, aunque está en el rango normal en ambos casos. Figura 4. OCT Cirrus: En la hilera de la izquierda se observa un anillo periférico negro (mapa de espesor) y rojo (mapa de desviación) motivados por un artefacto palpebral. A pesar de ello la señal es buena (7) y no afecta el área peripapilar de 3,46 mm, por lo que el examen de la CFNR es normal. Como puede apreciarse en la retinografía el paciente presenta una atrofia peripapilar que es excluida en la delimitación automática el borde de la papila. Parecen estar en relación con movimientos sacádicos durante la adquisición de la imagen. Dichos desalineamientos no parecen influir en la medida del grosor global ni por cuadrantes de la CFNR (fig. 5) ARTEFACTOS POR DEFECTOS EN EL SOFTWARE Identificación incorrecta del borde de la papila Puede ocurrir por error en el centrado (más frecuente en dispositivos TD-OCT), provocando errores en la medición de espesor, sobre todo en los cuadrantes o sectores horarios. Si el descentrado no es muy acusado y el círculo de 3,46 mm no corta la superficie de la papila, el valor del espesor medio de la CFNR peripapilar puede ser correcto (fig. 6). Figura 6. OCT Cirrus. Artefacto por descentramiento. En la hilera izquierda el círculo está desplazado hacia arriba, de modo que el cuadrante superior aparece patológico en lugar del inferior (ver mapa de pixels). En la tabla de datos la mayoría de parámetros aparecen patológicos de forma artefactuada. En la imagen derecha el centrado es correcto y los cuadrantes adelgazados se corresponden con el mapa de pixels (inferior y temporal). El espesor medio es prácticamente igual, dado que se trata de una papila pequeña y la medida de la CFNR peripapilar (círculo de 3,46 mm) global no se ve afectada.

20 58 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Atrofia peripapilar Otra causa de posibles artefactos es la presencia de atrofia peripapilar, con el riesgo de que el punto de referencia pueda colocarse automáticamente en el borde de la atrofia en lugar de en el borde de la papila. Esto determina una configuración atípica de la imagen compuesta y unas mediciones erróneas. Este artefacto puede corregirse modificando de forma manual los puntos de referencia del EPR. En los SD- OCT se ha mejorado mucho y a pesar de la atrofia peripapilar, frecuentemente identifican de forma exacta el límite de la papila (figs. 4 y 7), pero en ocasiones no Figura 7. OCT Cirrus: Margen de papila correctamente delimitado de forma automática, por dentro del área de atrofia peripapilar. Figura 9. En la retinografía de la izquierda se observa una atrofia peripapilar inferior, por debajo de la cual la CFNR podría ser normal. En el mapa de desviación (centro) se observa una correcta identificación de los márgenes de la papila, ignorando las áreas de atrofia peripapilar, pero dado que en la parte inferior la atrofia peripapilar ocupa todo el área del círculo externo peripapilar de medida (violeta), el aparato mide en esta área una CFNR adelgazada (área roja inferior en mapa de desviación central y diagrama sectorial de la derecha). la reconocen y la incluyen dentro de los límites de la papila, que es considerada erróneamente como una macropapila (fig. 8). Por otro lado, en presencia de atrofia peripapilar puede identificar correctamente los bordes de la papila, pero si la atrofia ocupa todo el área del círculo peripapilar de 3,46 mm de medida, puede impedir que se mida correctamente la CFNR en el área de la atrofia (fig. 9). Recientemente Manjunath et al han estudiado la atrofia peripapilar con imágenes de alta definición y han encontrado 5 patrones con SD-OCT: Pérdida o irregularidades de la capa de EPR y fotorrececptores. Engrosamiento tipo placa de la CFNR. Cambios quísticos. Adelgazamiento retiniano. Alteración del ángulo de entrada de la CFNR en al papila. Figura 8. OCT Cirrus: Error en la delimitación del borde temporal de una papila anómala con foseta congénita y estafiloma. Se ha incluido el área de atrofia peripapilar, como se aprecia en el mapa de desviación de la CFNR (izquierda). Esto determina una medición de un área de disco de 6,72 mm 2 (macropapila). Las flechas azules delimitan los márgenes reales de la papila. Identificación errónea de la superficie retiniana Con OCT Stratus, en un 38% de los casos puede eliminarse este artefacto modificando manualmente el Figura 10. OCT Cirrus: Hialosis asteroide, que motiva un error en el reconocimiento de la superficie interna de la papila. En el tomograma vertical se aprecia como la línea roja forma unos picos hacia arriba por encima de la superficie de la excavación.

21 2. CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS 59 Figura 11. Asa vascular prepapilar. Con OCT Stratus (centro) el bucle es visualizado como una elevación en forma de pico de la MLI. Con OCT Cirrus (derecha) los límites se delinean de forma correcta. valor de la sensibilidad de la superficie retiniana (de 0 a 20), de esta forma se cambia el umbral de lo que sería considerado superficie anterior de la retina interna en cada A-Scan.. Estas modificaciones manuales han de practicarse de forma gradual subiendo y bajando la sensibilidad en la superficie retiniana hasta que el algoritmo delinea correctamente la superficie vitreorretiniana en opinión del explorador. Otra causa de identificación errónea es la presencia de opacidades vítreas (fig. 10), asas vasculares (figs. 11 y 12) o restos de la arteria hialoidea. Estas estructuras extrapapilares son incluidas de forma automática dentro del ANR, incrementando de forma errónea el valor de este parámetro. Este artefacto es imposible de evitar en la mayoría de los casos. Error de OCT-Stratus en la asignación de excavación papilar en ausencia de la misma Por un error en el software, OCT Stratus en papilas pequeñas no excavadas, paradójicamente asigna un valor de área de ANR 0 y excavación 1,0 (excavación total) (fig. 13). Este artefacto puede eliminarse en ocasiones con nuevas captaciones de imágenes y es más frecuente en presencia de drusas ocultas. Figura 13. Papila no excavada en una NOIA aguda. OCT Stratus: Indica un área de ANR de 0 y una relación excavación/disco = 1 (tanto horizontal como vertical, como en área). BIBLIOGRAFÍA Figura 12. Asa prepapilar en paciente con drusas del nervio óptico. Induce un artefacto tanto en OCT-Stratus (arriba) como OCT-Cirrus. (derecha). 1. De León Ortega J, Kakaty B, Girkin CA, Artifacts on the Optic Nerve Head Analysis of the Optical Coherence Tomography in Glaucomatous and Nonglaucomatous Eyes. J Glaucoma 2009; 18:

22 60 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA 2. Manjunatth V, Shah H, Fujimoto JG, Duker JS. Analysis of peripapillary atrophy using spectral domain optical coherence tomography. Ophthalmology 2011; 118: Moreno-Montañés J, Antón A, Olmo N, Bonet E, Alvarez A, Barrio-Barrio J, García-Granero M, Gómez-Muñoz A. Misalignments in the Retinal Nerve Fiber Layer Evaluation Using Cirrus High-definition Optical Coherence Tomography. J Glaucoma 2011 Feb 17. [Epub ahead of print]. 4. Mwanza JC, Bhorade AM, Sekhon N, McSoley JJ, Yoo SH, Feuer WJ, Budenz DL. Effect of cataract and its removal on signal strength and peripapillary retinal nerve fiber layer optical coherence tomography measurements. J Glaucoma 2011; 20: Savini G, Carbonelli M, Parisi V, Barboni P. Effect of pupil dilation on retinal nerve fibre layer thickness measurements and their repeatability with Cirrus HD-OCT. Eye (Lond) 2010; 24: Wu Z Huang J Dustin L et al. Signal strength is an important determinant of accuracy of nerve fiber layer thickness measurement by optical coherence tomography. J Glaucoma 2009; 18: