HERRAMIENTA 4. Plantilla para elaboración del documento provisional de alcance y objetivos

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1 HERRAMIENTA 4. Plantilla para elaboración del documento provisional de alcance y objetivos 1. Título de la Guía: DETECCIÓN TEMPRANA Y DIAGNÓSTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN ADULTOS. ATENCIÓN INTEGRAL DE LOS ADULTOS CON DIAGNÓSTICO DEPRESIÓN MAYOR 1.1. Título Abreviado Diagnóstico y Manejo de Adultos con Depresión Mayor 2. Objetivos: 2.1. Objetivos Generales Desarrollar de manera sistemática guías de atención integral y parámetros de práctica de atención en salud o estándares mínimos de calidad en Depresión Mayor. Preparar de forma sistemática una versión de la Guía de Atención Integral de Depresión Mayor adecuada para los pacientes y/o cuidadores. Realizar evaluaciones económicas de alternativas de manejo objeto de las recomendaciones de la guía cuando esto sea adecuado y de acuerdo con criterios estrictos de priorización. Proponer indicadores de seguimiento de la implementación y adherencia a la guía. 2.2 Objetivos específicos del desarrollo de la guía: Realizar un diagnóstico metodológico y de contenidos de las principales guías de Depresión Mayor. Constituir grupos de trabajo integrados por expertos temáticos provenientes de la academia, de las sociedades científicas, de las facultades de salud, profesionales en atención primaria, con carácter multidisciplinario, usuarios y cuidadores, expertos metodológicos de apoyo con suficiencia comprobada y representantes de la organización gestora, para el desarrollo de las distintas etapas del proceso de elaboración de las recomendaciones. Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia (Guías de Práctica Clínica) acerca de los siguientes tópicos relacionados con la atención integral de Depresión Mayor. 2.3 Objetivos específicos de la Evaluación Económica: Priorizar y seleccionar las recomendaciones clínicas que ameriten realizar una evaluación económica siguiendo las recomendaciones de la GM, paso 17 herramientas Realizar una revisión sistemática de la literatura sobre evaluaciones económicas en relación a las recomendaciones seleccionadas para evaluación económica Adaptar, si es factible y pertinente, al contexto colombiano evaluaciones económicas existentes en relación a las recomendaciones seleccionadas para evaluación económica Desarrollar una evaluación económica de novo de las recomendaciones seleccionadas, si no hay evidencia económica previa o de no ser posible adaptar evaluaciones económicas existentes

2 3. Antecedentes a) El Ministerio de la Protección Social ha encargado a la Pontificia Universidad Javeriana y a la Alianza de las Universidades Javeriana, Nacional y Antioquia el desarrollo de una Guía clínica sobre DETECCIÓN TEMPRANA Y DIAGNÓSTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN ADULTOS. ATENCIÓN INTEGRAL DE LOS ADULTOS CON DIAGNÓSTICO DEPRESIÓN MAYOR. La Guía proporcionará recomendaciones, para la buena práctica, que están basadas en la mejor evidencia clínica disponible y en la racionalización de costos. b) Las Guías clínicas del Ministerio, una vez publicadas, serán la referencia para la aplicación de procesos asistenciales en instituciones de salud de primer, segundo y tercer nivel de atención. Las declaraciones contenidas para cada proceso reflejan la evidencia científica utilizada durante el tiempo en que eran preparadas. 4. Justificación de una Guía a) La Depresión Mayor es una enfermedad mental caracterizada por alteración fundamental en el estado del ánimo, el cual es predominantemente bajo, hay disminución del interés en actividades usualmente placenteras y niveles bajos de energía. Estos síntomas difieren de la variación normal de ánimo por su intensidad, duración o por la incapacidad que generan Estos síntomas influyen en todas las esferas de funcionamiento del individuo y en la forma como se relaciona con otros y percibe el medio ambiente. Se refleja en alteraciones del pensamiento como disminución de la concentración, lentitud en las asociaciones, ideas de desesperanza, fracaso, culpa exagerada, muerte o suicidio, inhibición de la actividad motora, y otras manifestaciones somáticas como insomnio, cansancio o dolores musculares, pérdida o aumento del apetito y síntomas gastrointestinales que pueden reflejarse en el peso. Un episodio depresivo mayor puede acompañarse de ansiedad e irritabilidad y debe durar al menos 2 semanas. Esta enfermedad tiene un curso recurrente en el 50% de los pacientes en los 10 primeros años y toma un curso crónico en el 30% de los casos. La presencia de uno o más episodios depresivos, sin la presencia de episodios hipomaniacos, mixtos o maniacos definen el Trastorno Depresivo Mayor. Desde el punto de vista epidemiológico la depresión mayor se clasificó como la cuarta causa de carga de enfermedad a nivel mundial en el año En Latinoamérica, en este mismo año, la depresión mayor se ubicó como la primera causa de carga de enfermedad para ambos sexos. Al discriminar por edades, el impacto en la población joven (de 15 a 29 años) es particularmente importante, ya que en este grupo los trastornos depresivos mayores constituyeron la segunda causa de carga de enfermedad después de la violencia personal. En Colombia, según los datos más recientes, 15% de la población colombiana tiene un trastorno del ánimo a lo largo de la vida (12.1% depresión mayor, 1.8% trastorno depresivo menor y 0.7% distimia), 6.9% en los últimos 12 meses y 2.1% en el último mes. Se observa una tendencia al crecimiento de los trastornos depresivos. Se predice que la depresión mayor ocupará el segundo lugar como causa de carga de enfermedad en ambos sexos a nivel mundial en el año 2030, precedida por el VIH/SIDA. También se espera que los países en desarrollo sufran los incrementos más sustanciales en la carga atribuible a las enfermedades mentales, ya que se observa un incremento de factores de riesgo para enfermedades mentales tales como la pobreza, hacinamiento, disrupción de la estructura familiar y pérdida del soporte social, como consecuencia de condiciones macroeconómicas adversas, el incremento en la urbanización y el aumento de la población expuesta al conflicto armado. Por otro lado, en estos países una mayor proporción de personas alcanzarán la edad de vulnerabilidad para los trastornos mentales debido

3 a las mejorías en la expectativa de vida relacionada a reducciones en las tasas de mortalidad infantil y de enfermedades infecciosas. Ésta es una enfermedad de alta prevalencia en la población colombiana, grave y tratable. El no tratamiento de este trastorno puede conllevar a la discapacidad y en algunos casos a la muerte. La incapacidad que genera tiene repercusiones no sólo en el ámbito individual sino también familiar, social y económico. b) La disponibilidad de una Guía de Práctica Clínica para la detección, diagnóstico y manejo de alta calidad basadas en el análisis crítico de la mejor evidencia científica disponible e información de costo-efectividad aplicable a la población colombiana de esta enfermedad implica disminuir la variabilidad injustificada en el manejo diagnóstico y terapéutico de la Depresión Mayor, mejorar la calidad de la atención en salud y la utilización racional de recursos en el cuidado clínico de la Depresión Mayor y generar modelos de evaluación de resultados de investigación (investigación integrativa: guías de práctica clínica) que permitan de manera pragmática medir e interpretar indicadores de impacto sencillos, válidos y útiles, que sirvan como base para el aseguramiento de la calidad de atención basada en evidencia, así como de propiciar la investigación y desarrollo de indicadores complejos tanto clínicos como económicos en Depresión Mayor. c) Hay evidencia disponible que permite hacer recomendaciones basadas en un proceso sistemático y técnicamente aséptico. Una revisión preliminar de la literatura muestra que existen múltiples guías refiriéndose la Depresión Mayor. De estas, tres se refieren a la misma temática con una muy buena calidad en su información. 1. Depression: the treatment and management of depression in adults (an update), National Collaborating Centre for Mental Health para el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). (CG90) María Álvarez Ariza, Mª Consuelo Carballal Balsa, Emilio Casariego Vales, Elena de las Heras Liñero, et al. Grupo de Trabajo sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia; Guías de Práctica Clínica en el SNS: avalia-t Nº 2006/ Ellis P; Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines Team for Depression. Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of depression. Aust N Z J Psychiatry. 2004; 38: A estas se les aplicaron los instrumentos DELBI y AGREE con el fin de medir su calidad. De acuerdo a estos instrumentos observamos que por lo menos hay 2 guías que por sus puntajes mayores a 60 % en todos los dominios podrían adaptarse, y otra guía, en la cual puede adaptarse muchos dominios y preguntas que son bien calificadas. Por lo tanto, del número de preguntas realizadas podrían adaptarse alrededor del 70 % de ellas y un 30 % requerirían técnicas de novo. Por otra parte se requiere en algunos casos hacer revisiones de literatura del 2008 al 2010 que pueda proveer nuevos insumos y actualización de los datos existentes. Con respecto a las preguntas económicas se planteó una búsqueda en metabuscadores, la revisión preliminar de los resultados arrojó 21 artículos completos de los cuales se escogieron dos por su calidad y por brindar información aplicable al contexto colombiano: el primero, de Machado y colaboradores (2008) por ser una evaluación económica de antidepresivos realizada en Colombia y el segundo, la evaluación económica hecha para NICE (2008) ya que abarca un buen número de los medicamentos que nos interesa evaluar.

4 El estudio de Machado y colaboradores compara razones de costoefectividad de tres antidepresivos en el contexto colombiano y desarrolla un análisis de decisión bajo la perspectiva de un tercer pagador y con un horizonte temporal de 6 meses. Las medidas de efectividad se obtuvieron de la literatura y los costos de precios de mercado. Se llevó a cabo análisis de sensibilidad a una vía y multivariado. En el segundo estudio se comparan las razones de costo efectividad de 10 antidepresivos en el Reino Unido; también desarrollaron un análisis de decisión, bajo la perspectiva de un tercer pagador y un horizonte temporal de 14 meses. Se llevó a cabo análisis de sensibilidad determinístico y las razones de costo efectividad se calcularon como costo por QALY. En ambos estudios se reconoció que los resultados pudieron haber sido afectados por la aparición de medicamentos genéricos y otras medidas regulatorias del costo de mismos. 5. La Guía a) El proceso de desarrollo de la Guía se describe detalladamente en el manual para desarrollo de Guías de Práctica Clínica (disponible en la página Web del Ministerio de la Protección Social). Dicho manual se generó en un proceso con dos componentes fundamentales: uno técnico, basado en el análisis de la mejor evidencia disponible en el tema, y uno participativo en el que múltiples grupos de expertos y de organizaciones interesadas hicieron su aporte en la generación del manual. b) El presente documento hace referencia al alcance y a los objetivos de la Guía de Práctica Clínica. En éste, se define con precisión cuáles son los tópicos que se abordarán y los que no se abordarán en la Guía. c) Las áreas tratadas por la Guía se describen en las secciones siguientes: 5.1. Población Grupos que se consideran Esta Guía considerará los siguientes grupos de pacientes: a) Población colombiana mayor de 18 años de ambos géneros con diagnostico de Depresión Mayor establecido por el sistema de diagnóstico de las enfermedades mentales DSM-IV TR o Episodios y Trastornos depresivos en su clasificación leve, moderado y severo establecidos por los sistemas de diagnóstico del CIE-10 i Grupos que no se toman en consideración En esta Guía no se contemplan los pacientes con las siguientes características: a) Personas con trastornos afectivos orgánicos crónicos b) Pacientes con síntomas depresivos que requieren intervenciones por parte de psiquiatría de enlace. c) Pacientes con comorbilidades psiquiátricas como consumo de sustancias psicoactivas, esquizofrenia, trastornos de ansiedad, trastornos de alimentación, entre otros. d) Pacientes con distimia, depresión doble, depresión estacional, depresión bipolar, depresión en niños y adolescentes Ámbito asistencial a) La presente Guía dará recomendaciones para el manejo de pacientes adultos con Depresión Mayor por parte de médicos generales, médicos de familia, médicos psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionales y enfermeras. En los niveles de atención primaria, secundaria y terciaria en tratamiento ambulatorio y hospitalario

5 b) Al ser una Guía del Ministerio de la Protección Social, las recomendaciones generadas solo serán aplicables en escenarios con dependencia administrativa o normativa con esta entidad Aspectos clínicos centrales Aspectos clínicos abordados por la Guía: La Guía se referirá a los métodos de detección temprana, diagnóstico, intervenciones terapéuticas usados para el diagnóstico, manejo y seguimiento de la Depresión Mayor. Abordará los siguientes aspectos del manejo clínico: a) Aspecto 1. Tamizaje y detección temprana de la depresión mayor del adulto. b) Aspecto 2. Detección de factores de riesgo de suicidio en adultos con Depresión Mayor c) Aspecto 3. Modelos de cuidado para adultos con depresión mayor. d) Aspecto 4. Intervenciones farmacológicas para adultos con depresión mayor e) Aspecto 5. Intervenciones psicológicas y psicosociales para adultos con depresión mayor f) Aspecto 6. Otras intervenciones terapéuticas para adultos con depresión mayor Para estos aspectos los desenlaces son: tasas de tratamiento, respuesta al tratamiento, remisión de síntomas, recuperación funcional, efectos adversos, reducción del riesgo de intentos de suicidio y de suicidio y prevención de recaídas. Cuando no haya evidencia científica de calidad, se recurrirá a métodos de consenso de expertos para generar las recomendaciones. Esta Guía referirá, actualizará y ampliará la base de recomendaciones de Guías publicadas anteriormente, evaluaciones de tecnología y otras disponibles que se considere apropiado tener en cuenta Aspectos clínicos cubiertos por la Guía: a) Depresión mayor en cualquier grado de severidad en adultos de ambos sexos. La guía no cubrirá los siguientes aspectos clínicos: a) Trastornos afectivos orgánicos crónicos b) Síntomas depresivos en pacientes hospitalizados que requieren intervenciones por parte de psiquiatría de enlace. c) Comorbilidades psiquiátricas como consumo de sustancias psicoactivas, esquizofrenia, trastornos de ansiedad, trastornos de alimentación, entre otros. d) Distimia, depresión doble, depresión estacional, depresión bipolar, depresión en niños y adolescentes 5.4. Soporte para auditoria en la Guía La Guía incorporará criterios de revisión e indicadores de su impacto Estatus Alcance Esta es la versión final del alcance Guía El desarrollo de las recomendaciones de la Guía empezará el (fecha estimada de inicio). 6. Información adicional Esta información está disponible como archivos en formato PDF en el sitio Web del Ministerio de la Protección i Los diagnósticos son equivalentes en esas clasificaciones nosológicas.

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