1 CAPÍTULO 1.3. Procedimientos diagnósticos básicos

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1 1 CAPÍTULO 1.3. Procedimientos diagnósticos básicos PE Electrocardiograma Definición Registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón. Objetivo FINALIDAD DIAGNÓSTICA: Diagnóstico de las alteraciones cardiacas relacionadas con las alteraciones de la repolarización y con los trastornos del ritmo y de la conducción a través del estudio de la actividad y de la conducción eléctrica del corazón. Ámbito de aplicación Hospital. CSS. Consulta externa. Consulta externa especializada. Hospital de día. Hospitalización a domicilio. Ambulancia medicalizada. Domicilio. Personas implicadas 1 DE o 1 AE. Recursos Electrocardiógrafo. Cables específicos. Papel de registro. Gasas o pañuelos de papel. Placas metálicas y ventosas. Electrodos de un solo uso. Pasta conductora o alcohol. Gasas. Tijeras. Bolígrafo. Cama o camilla. BD PD COLOCACIÓN DE ELECTRODOS METÁLICOS EN LAS CUATRO EXTREMIDADES. BI PI Realización técnica del procedimiento Comprobar la identidad del enfermo. Informar al enfermo y/o a la familia sobre el PE a realizar. Preparar el electrocardiógrafo. Lavado higiénico de manos (véase el PE ). Colocar al enfermo en la cama o camilla, en decúbito supino y de manera relajada. Retirar todo material metálico que pudiera interferir eléctricamente (reloj, pulseras, cadenas, etc.). En caso de que el enfermo tenga mucho vello rasurar para facilitar la fijación de las ventosas. Cubrir al enfermo con una sábana, o con su propia ropa, desde las rodillas hasta la altura del 7º espacio intercostal. Con una gasa impregnada en alcohol, limpiar la zona anterior de las muñecas y en ambas zonas maleolares. Colocar cuatro electrodos en muñecas y regiones maleolares; siempre sobre superficies carnosas y evitando potenciales prominencias óseas o áreas con abundante vello (en este último caso habría que rasurar). Las zonas de contacto de los electrodos deben estar impregnadas de pasta conductora o de alcohol. Se colocan las placas en las zonas descritas. Conexión de los cuatro cables de colores universales: cable rojo: electrodo muñeca derecha; 40 PARTE 1: PROCEDIMIENTOS GENERALES DE ENFERMERÍA

2 cable negro: electrodo tobillo derecho; cable amarillo: electrodo muñeca izquierda; cable verde: electrodo tobillo izquierdo. Conectar el aparato a la red eléctrica y en posición de funcionamiento. Seleccionar una velocidad estándar (normalmente, 25 mm/seg). Calibrar la sensibilidad del registro a 1 Mv-1 cm. La correcta interpretación del trazado exige la ausencia de artefactos, lo que se consigue evitando contactos involuntarios con superficies metálicas y solicitando al enfermo que procure permanecer inmóvil y contener la tos, todo, obviamente, en la medida de lo posible. Convencionalmente, el orden del registro es el siguiente: 1) Derivaciones bipolares de las extremidades: D.I, D.II, D.III 2) Derivaciones monopolares de las extremidades: A.V.R., A.V.L., A.V.F 3) Sin retirar los cuatro electrodos de las extremidades, se realizan las derivaciones precordiales: conectar los cables precordiales a las ventosas; colocar las ventosas atendiendo el siguiente orden universal: V1: cuarto espacio intercostal, al lado derecho del esternón, V2: cuarto espacio intercostal, al lado izquierdo del esternón, V3: punto medio entre V2-V4, V4: quinto espacio intercostal, a la altura de la línea media clavicular, V5: línea axilar anterior a la misma altura de V4, V6: línea media axilar. Cuando son necesarias las derivaciones posteriores se colocan las ventosas atendiendo otro orden convencional: V7: línea axilar posterior, V8: punta escapular, V9: línea inter-escápulo-vertebral, Una vez obtenido el trazado del ECG, debe continuar el registro durante un tiempo adicional suficiente para detectar tanto posibles alteraciones de la repolarización como alteraciones del ritmo y trastornos de la conducción. Finalizado el trazado, se cierra el electrocardiógrafo. Desconectar los electrodos de las placas y de las ventosas metálicas. COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS METÁLICOS EN EL ÁREA PRECORDIAL. ELECTRODOS DE UN SOLO USO PARA ELECTROCARDIOGRAMA MEDITRACE TM MORFOLOGÍA NORMAL DEL TRAZADO ELECTROCARDIOGRÁFICO EN LAS DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL. MORFOLOGÍA NORMAL DEL TRAZADO ELECTROCARDIOGRÁFICO EN LAS DERIVACIONES DEL PLANO HORIZONTAL. PE : ELECTROCARDIOGRAMA 41

3 1 Onda R Onda P Onda Q Segmento PQ Segmento PR Onda S Segmento ST Onda T TRAZADO NORMAL DEL ELECTROCARDIOGRAMA. Limpiar el material y la piel del enfermo. Si el enfermo está encamado se le retorna a su posición previa. Ordenar las tiras de los trazados (en función del número de derivaciones simultáneas que permita el electrocardiógrafo y, en cualquier caso, siempre detrás del primer registro que refleja la codificación del ECG: velocidad, intensidad eléctrica y amplitud del trazado. Se ha de hacer constar: nombre y apellidos del enfermo; edad; género; habitación o box (si cabe); día y hora; existencia de dolor precordial en el momento del procedimiento, que pueda sugerir angor u otras patologías; fármacos arritmogénicos previos o durante la realización del electrocardiograma, como por ejemplo, atropina, amiodarona, betabloqueantes... Respetar la intimidad del enfermo y guardar confidencialidad. PINZAS PARA ELECTRODO DE UN SOLO USO PARA ECG. Controles Control técnico del electrocardiógrafo por: supervisión de enfermería; servicio de mantenimiento; Si se prevee la realización de ECG frecuentes, pueden marcarse en la piel del enfermo los puntos utilizados con un rotulador. Complicaciones Inexistentes. Registros Firma de la realización del electrocardiograma por parte del DE responsable. Anotar: en el registro de enfermería, o en DI, el ECG realizado, el día y la hora; si existen dificultades de realización: técnicas, asociadas al enfermo. BIBLIOGRAFÍA Abellán MJ, Pérez A. La electrocardiografía en el ejercicio profesional de enfermería. Enferm Científ 2001; : García J, Pérez JA. Electrocardiógrafo. Rev ROL Enf 1992; 170: Kuhrik M, Kuhrik NS. Procedimientos diagnósticos. Ayuda en la realización de un electrocardiograma. En: Perry AG, Potter PA, editores. Enfermería clínica: técnicas y procedimientos. 4ª ed. Madrid: Elsevier España, S.A.; p Mee CHL, Possanza CP. Cómo registrar de forma precisa un ECG de 12 derivaciones. Nursing 1997; 15(8): Oliva M, Oliveros ML. Cardiología (I). Rev ROL Enf 1983; 55: Peña I, García M. Electrocardiografía y electrocardiograma normal. Fundamentos teóricos. Rev ROL Enf 1997; 221: Puigví MR. Guía de electrocardiografía práctica para enfermería. Enferm Clínica 1991; 1: Realización de un electrocardiograma. Dirección de Enfermería. Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermería. Córdoba; p PARTE 1: PROCEDIMIENTOS GENERALES DE ENFERMERÍA

4 3 CAPÍTULO 3.2. Aparato respiratorio SECCIÓN 2: Procedimientos terapéuticos PE Ventilación con balón Definición Insuflación de aire, o aire enriquecido con oxígeno, en las vías aéreas del enfermo, mediante una presión positiva aplicada con balón de resucitación autoinflable. El balón consta de un dispositivo de bolsa, válvula y mascarilla. Para poder enriquecer la respiración con oxígeno se conecta la fuente del mismo al balón, con la posibilidad de calibrar el flujo deseado gracias al rotámetro de la válvula. Puede incorporar un reservorio, que permite aumentar la concentración de oxígeno del aire. Objetivos FINALIDAD TERAPÉUTICA: Conseguir una ventilación y oxigenación óptimas cuando el enfermo es incapaz de respirar por sí mismo. De gran utilidad en dos situaciones: previamente a intubación endotraqueal; cuando el enfermo ya está conectado a ventilación mecánica invasiva (VMI) (véase el PE ) a través de un tubo endotraqueal (TET) (véanse los PE y 4.2.8), pero por alguna razón no se puede utilizar el ventilador. Hipoventilación transitoria como alternativa a la VMI. Ámbito de aplicación en el hospital Box de urgencias. Sala hospitalaria. Box de la UCI. BQ. CSS. Traslado: intrahospitalario; interhospitalario. Personas implicadas 1 DE. 1 AE. Recursos Balón con válvula unidireccional y mascarilla. Fuente de oxígeno. Pulsioxímetro. Fonendoscopio. Material desechable: alargadera para oxígeno; cánula de Mayo o tubo de Guedel; mascarilla quirúrgica; guantes de un solo uso. Realización técnica del procedimiento Comprobar la identidad del enfermo. Informar al enfermo y/o a la familia sobre el PE a realizar. Disponer todo el material necesario. Lavado higiénico de manos (véase el PE ). Colocarse los guantes. Comprobar el buen funcionamiento de la fuente de oxígeno: de bombona; de toma central. Establecer el flujo de O 2. Preparar el caudalímetro. Colocar el sistema de oxigenoterapia elegido. Humidificación del sistema, si está indicado. Abrir el flujo de O 2 prescrito. Liberar las vías aéreas de la presencia de cuerpos extraños, dentadura postiza. Extraer las prótesis dentales móviles. 308 PARTE 3: PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON LA PATOLOGÍA MÉDICA

5 RESUCITADORES MANUALES. Enfermo en decúbito supino. Colocar una cánula de Guedel que evita la obstrucción de la vía aérea al caer la lengua hacia atrás y tapar la glotis, con lo que facilita mucho la ventilación. Si el enfermo no presenta ninguna lesión de la columna cervical realizar hiperextensión del cuello y elevar la mandíbula inferior. Colocar la mascarilla del balón encima de la nariz y de la boca, con el extremo estrecho encima del puente de su nariz y el extremo ancho encima de la boca. Para mantener un sello hermético colocar los dedos 3, 4 y 5 debajo de la mandíbula del enfermo y los dedos pulgar e índice por encima, sujetando con cierta firmeza la mascarilla. Con la otra mano se insufla el balón, previamente conectado a una fuente de oxígeno. Insuflar a un ritmo de veces por minuto, mientras se mantiene la hiperextensión del cuello. No es necesario vaciar toda la capacidad del balón. Cada vez que se insufla observar si el tórax del enfermo sube o baja. Si esto no ocurre evaluar la maniobra entera hasta conseguir que entre aire en los pulmones. Auscultar ambos hemitórax para verificar la entrada de aire. Cuando el enfermo está con tubo endotraqueal, simplemente se conecta al mismo el balón y el oxígeno, con lo que se gana en manejabilidad. Puede estar indicada una sonda nasoenteral (véase el PE ) para evitar broncoaspiración. Quitarse los guantes. Lavado higiénico de manos (véase el PE ). Respetar la intimidad del enfermo y guardar confidencialidad. POSICIÓN DEL CUELLO Y CABEZA EN HIPEREXTENSIÓN. APLICACIÓN DE LA MÁSCARA A LA CARA DEL ENFERMO, MANTENIENDO ELEVADA LA MANDÍBULA. Controles EN CUANTO A LOS PS: Seguir las medidas generales de asepsia. Atender las precauciones estándar de limpieza y desinfección (véase el PE ). Limpieza y desinfección del balón después de su utilización. Comprobar siempre que los humidificadores se tratan con agua bidestilada, nunca con agua corriente. Cumplir escrupulosamente los CE de los sistemas de humidificación, pues conllevan riesgo elevado de infección respiratoria nosocomial: guardarlos siempre limpios, desenroscados y secos; PRESIONAR EL BALÓN PARA INSUFLAR AIRE. PE : VENTILACIÓN CON BALÓN 309

6 3 BIBLIOGRAFÍA Little C. Ventilación manual. Nursing 2000; 18(8): Souter S. Medidas de supervivencia urgentes. Utilización de un ambú. En: Perry AG, Potter PA, editores. Enfermería clínica: técnicas y procedimientos. 4ª ed. Madrid: Elsevier España, S.A.; p Ventilación con mascarilla y balón resucitador (Ambú). Dirección de Enfermería. Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermería. Córdoba; p Viso JL. Ventilación con Ambú. Inquietudes 1997; 8: Will TL. Ventilación con bolsa-válvula-mascarilla. En: Proehl JA, editor. Enfermería de urgencias: técnicas y procedimientos. 3ª ed. Madrid: Elsevier España, S.A.; p Zaragoza M. Respirador manual. Rev ROL Enf 1989; 133: CÁNULAS DE GUEDEL. cambiar el agua cada veinticuatro horas; vaciar y aclarar siempre los restos anteriores. El sistema de humidificación y administración de oxígeno se reemplaza por otro nuevo cada cuarenta y ocho horas. Debe evitarse la presencia de material combustible cerca del circuito de O 2. EN CUANTO AL ENFERMO: Control del sellado perfecto del balón. Mantener firmemente la hiperextensión del cuello y la presión ejercida con la mascarilla sobre la cara del enfermo. Control de la efectividad del procedimiento: comprobar continuamente que la ventilación es efectiva observando los movimientos del tórax; pulsioximetría (véase el PE ); gasometría de sangre arterial (véase el PE ). Observar si se producen lesiones en la piel por fricción de la mascarilla. Control de las potenciales complicaciones. Complicaciones A CORTO PLAZO Y/O INMEDIATAS: Desconexiones y fugas de la mascarilla. Lesiones cutáneas por fricción. Vómito, con riesgo de aspiración. A MEDIO Y/O LARGO PLAZO: Inexistentes, por ser un PE a corto plazo (en principio). Registros Firma de la utilización del balón por parte del DE responsable. Anotar: en el registro de enfermería, o en DI, la utilización del balón, la indicación, el día y la hora de la realización; los CE del balón; la tolerancia del enfermo; en minutos, el tiempo de utilización del balón; la efectividad del procedimiento: mejoría clínica, saturación, gasometría...; si existen complicaciones; si existen dificultades de realización: técnicas, asociadas al enfermo. 310 PARTE 3: PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON LA PATOLOGÍA MÉDICA