EMERGENCY ACTION PLAN

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1 DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE HARLANDALE PLAN DE ACCION ALERGIA / PLAN DE ACCION. EMERGENCIAS ALERGIA A: Nombre del alumno Grado: Escuela: Numero de Autobus: A pieo En automovil o Ubicación de la Epinefrina : o Oficina o Salon de clases / con el alumno Fecha de nacimiento: Anafilaxis: es una reacción extrema del cuerpo para combatir una sustancia extraña, que se ha ingerido, se ha inyectado, inhalado o absorbido por la piel, es una emergencia medica que pone en peligro la vida. NO DUDE en emplear la auto inyección de Epimefrina y después llamar al 911 Sintomas: BOCA- comezón, hormigueo o hinchazón de los labios, lengua o boca., GARGANTA- Opresión en la garganta, causando ronquera y tos con flema, dificultad para respirar. PULMONES Congestión con producción de moco, haciendo la respiración mas difícil. PIEL Urticaria y erupción en la cara/orejas y cuerpo. ABDOMEN- Nauseas, dolor estomacal, vómito y diarrea CORAZON- Pulso débil y desmayo ESTADO MENTAL- Pánico y temor EMERGENCY ACTION PLAN ESTA SECCION SERA LLENADA POR UN DOCTOR O ASISTENTE MEDICO/ENFERMERO Si el alumno tiene síntomas de reacción alérgica severa o si sospecha que un alumno se ha expuesto a un alergeno conocido 1a. Suministre Difenhidramina 12.5mg/5ml 25mg cada 6 horas para síntomas leves 1b. Suministre la auto inyección de Epinefrina o 0.3 mg o Jr 0.15 mg o Puede repetir la auto inyección de Epinefrina, si se encuentra disponible, a los min en caso de que los síntomas no disminuyan, que los síntomas se presenten de nuevo o si no llega ayuda de la ambulancia Informe al paramedico las veces que se suministro la Epinefrina 2 Permanezca con el alumno e informe a la Enfermería Escolar y a los padres o tutores del alumno. 3. Llame al 911. Informe al operador que el alumno ha recibido epinefrina. 4. Después de emplear la auto inyección de Epinefrina, administre antistamina ( mg o ml ) 5.. Si el alumno tiene asma y está teniendo dificultad para respirar o sibilancias y opresión en el pecho con la reacción alérgica severa, administre: o Inhalador de Albuterol 2 inhalaciones ( Pro Air, Ventolin, HFA, Proventil) o Albuterol/Levalbuterol. Unidad de dosis por nebulizador o Levalbuterol. Inhalador 2 inhalaciones (Xopenex) o Otro 6. El alumno que requiera una auto inyección de Epinefrina, debe ser monitoreado por un Profesional Medico o Padre y NO se permite que permanezca en la escuela. o El alumno puede tener consigo y administrarse la auto inyección de Epinefrina. o El alumno ha demostrado saber usar la auto inyección de Epinefrina en el consultorio medico. o El alumno puede traer consigo y administrarse el inhalador para Asma. o El alumno ha demostrado saber usar el inhalador en el consultorio medico. Firma del Medico Escriba con letra de imprenta el nombre del Medico Fecha El Plan de Acción permanecerá vigente hasta SEPT. 30, 2014 Telephone #: _ Fax #: Telefono Fax Solicito se administre este medicamento como ha sido ordenado por el profesional de la salud certificado ( ej. Doctor, enfermera) Otorgo permiso al personal de servicios de salud para comunicarse con el doctor / personal de la oficina medica acerca de este plan y medicación. Acepto que cualquier medicamento puede no ser necesariamente administrado por el enfermero escolar sino que también puede ser administrado por personal escolar entrenado y supervisado. Acepto que la información medica y de medicamentos se comparta con personal escolar que trabaja con mi hijo (a) y personal de 911 si es llamado.. o Yes o No I request and authorize my child to carry and/or self-administer their medication. o Si o No Solicito y autorizo a mi hijo a llevar y / o auto-administrarse su medicación Este permiso para poseer y auto administrarse cualquier medicamento puede ser revocado por el director / enfermero escolar si se determina que el estudiante no puede administrárselo de una manera segura y efectiva. Firma del Padre o Tutor Teléfono Telefono Alterno Fecha

2 HARLANDALE INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT SEVERE ALLERGY ACTION PLAN/EMERGENCY ACTION PLAN ALLERGY TO: Student s Name: Grade: School: Bus #: Epinephrine Location: o Office þ Classroom/on person Walk o Drive o Birth date: Anaphylaxis is an excessive reaction by the body to combat a foreign substance that has been eaten, injected, inhaled, or absorbed through the skin it is a life- threatening medical emergency. DO NOT hesitate to use the Epinephrine auto- injector and then call 911. Symptoms: MOUTH- itching, tingling, or swelling of the lips, tongue, or mouth. THROAT- Tightness in the throat causing hoarseness and hacking cough with difficulty breathing. LUNGS- Congestion with mucus production making breathing tougher. SKIN- Hives and itchy rash about the face/ears and body. ABDOMEN- Nausea, stomach ache, vomiting, and diarrhea. HEART- Thready weak pulse and fainting. MENTAL STATUS: Panic and fear. EMERGENCY ACTION PLAN THIS SECTION TO BE FILLED OUT BY A DOCTOR OR PHYSICIAN ASSISTANT/NURSE PRACTITIONER. If the student has symptoms of severe allergic reaction, or if you suspect a student has been exposed to a known allergen: 1a. Give Diphenhydramine 12.5mg/5ml 25mg every 6hrs for mild allergy symptoms 1b. Give Epinephrine Auto- injector o 0.3mg o Jr. 0.15mg o May repeat Epinephrine Auto- injector if available in minutes if symptoms are not relieved or if symptoms return and EMS has not arrived. Document the times the epinephrine has been given for the EMS. 2. Stay with the student, and notify the School Nurse and student s parents or guardians. 3. Call 911- Advise the dispatcher the student has been given epinephrine. 4. After using the Epinephrine auto- injector, give antihistamine: _ ( mg or ml) 5. If student has Asthma and is having shortness of breath or wheezing and chest tightness with the severe allergic reaction, give: o Albuterol inhaler 2 puffs (Pro- Air, Ventolin HFA, Proventil,) o Albuterol/Levalbuterol unit dose per nebulizer o Levalbuterol inhaler 2 puffs (Xopenex) o Other: 6. A student requiring an Epinephrine auto- injection must be monitored by a Medical Professional or Parent and is NOT allowed to remain in school. o Student may carry and self- administer Epinephrine Auto- injector. o Student has demonstrated Epinephrine Auto- injector use in doctor s office. o Student may carry and self- administer Asthma inhaler. o Student has demonstrated inhaler use in the doctor s office. Healthcare Provider s Signature: Print Healthcare Provider s Name: Date: Action Plan remain in effect until: Sept. 30, 2014 Telephone #: _ Fax #: I request this medication to be given as ordered by the licensed health professional (LHP) (i.e., doctor, nurse practitioner, PAC). I give health services staff permission to communicate with the LHP/medical office staff about this plan and medication. I understand that any medication will not necessarily be given by a school nurse but may be given by trained and supervised school staff. I understand medical/medication information may be shared with school staff working with my child and 911 staff, if they are called. o Yes o No I request and authorize my child to carry and/or self-administer their medication. This permission to possess and self-administer any medication may be revoked by the principal/school nurse if it is determined that the student cannot safely and effectively self-administer. Parent/Guardian Signature: Phone: Alt. Phone: Date:

3 Harlandale I.S.D. Child Nutrition Department Departamento de Nutricion Infantil del Distrito Escolar Independiente de Harlandale 632 W. Vestal San Antonio, Texas Telephone: Fax: Shelly Sheppard M.S., R.D. Child Nutrition Coordinator (Coordinador de Nutricion Infantil) Necesidades Medicas o Nutricionales Especiales Padres o Tutores : Favor de leer estas instrucciones cuidadosamente. Se requiere que esta forma sea llenada por una autoridad médica reconocida, para documentar cualquier necesidad dietética o nutricional de todos los alumnos de HISD. Esta forma debe ser llenada, archivada y no presentar discrepancias antes de que se lleve a cabo una dieta. Es responsabilidad del padre o tutor, actualizar en el Departamento de Nutrición Infantil datos acerca de la continuidad o cambios de la dieta requerida o acerca de necesidades nutricionales. Si la dieta ha cambiado o ha sido modificada de nuevo, entonces esta forma tendrá que ser presentada de nuevo con los cambios actualizados. Alumno Fecha de nacimiento Escuela Grado Section A: Does the child have a disability that affects his/her major life activities (eating, performing manual tasks, caring for one s self)? YES NO Skip to Section B Ø If yes, specify what the disability is and how the disability restricts the child s diet Section B: Dietary Restrictions Allergies or food intolerance Foods to be substituted List any foods that need a change in texture. N/A List any special equipment or utensils that are needed. N/A I verify that the above noted student has special dietary needs requiring adjustments to the school breakfast, lunch, and after school snack program menus. Medical Authority ** Printed Name Medical Authority Signature Date Office Phone/Fax Numbers **Recognized medical authority may include: Physician, Physician Assistant, or Advanced Practice Nurses.

4 Parent/Guardian Responsibilities: Los padres o tutores son responsables de comunicar con veracidad el historial del alumno para incluir las condiciones y tratamientos médicos de una manera oportuna. Los cambios en la condición del niño (a) y los tratamientos médicos son de suma importancia para que la escuela pueda estar al día en la realización oportuna de las acciones mas apropiadas en el cuidado del alumno. Los padres o tutores son responsables de comunicarse con el pediatra o médico familiar para asegurarse de que se llenen los formularios necesarios y de que sean entregados a la escuela en el tiempo requerido. Esto se hace por la propia seguridad del alumno. El alumno podría ser excluido de la escuela hasta que ciertas medidas de seguridad estén disponibles para el, tales como la disposición de medicamento prescrito para emergencias. Los padres o tutores son responsables de que los medicamentos estén disponibles para la escuela. Los padres o tutores tienen el derecho de solicitar una reunión con el personal y la administración de la escuela para hablar acerca de la situación medica del alumno conforme se presenten cambios. Los padres o tutores dan su autorización al personal de servicios de salud para comunicarse con el doctor / personal del consultorio medico acerca de este plan y los medicamentos. Los padres o tutores están conscientes de que cualquier medicamento puede ser administrado tanto por el enfermero escolar como por personal escolar entrenado y supervisado. Todo el medicamento proporcionado debe venir en su recipiente original con las instrucciones del Doctor tal como se anotó con anterioridad. en este documento.. Los padres o tutores tienen el derecho de proporcionar al alumno, cualquier día, comida o bocadillos (snacks) para el desayuno o el almuerzo. Acciones por parte de la Escuela sobre alergias alimentarias. Los alimentos y bocadillos alternativos deben ser aprobados y proporcionados por el padre / tutor. El padre /tutor debe ser informado acerca de la planeación de cualquier fiesta a la brevedad posible Los proyectos de clases deben ser revisados por el personal educativo para evitar alergenos ya especificados anteriormente... Acerca del autobús escolar. El transporte escolar debe estar alerta acerca de la alergia del alumno. Si el alumno utiliza el transporte escolar, necesitara llevar su auto inyección de Epinefrina en el autobús. El alumno se sentará en la parte delantera del autobús. Procedimiento en Paseos Escolares. La auto inyección de Epinefrina debe siempre acompañar al alumno, en actividades fuera de la escuela. El alumno debe permanecer con el maestro o padre/tutor durante todo el paseo escolar. Durante el paseo, los miembros del personal deben estar entrenados acerca del uso de la auto inyección de Epinefrina y conocer este plan de cuidado de la salud (debe llevarse al paseo este plan). El lunch proporcionado por la escuela durante el paseo escolar, debe tomar en consideración la presente situación alérgica. Cualquier pregunta debe dirigirse a la administración de la escuela o al Enfermero Escolar al siguiente numero telefónico Se puede encontrar más información en DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE HARLANDALE

5 Servicios de Apoyo Estudiantil Autorización para Obtener/Intercambiar/Proporcionar Información Nombre del Alumno ID Plantel Fecha de Nacimiento þ Enfermero del Plantel/Profesional del Cuidado de la Salud (School Nurse) Teléfono þ Departamento de Nutrición Infantil (Child Nutrition Dept) Teléfono o Consejero (Counselor) Teléfono o Trabajador Social (Social Worker) Teléfono o Administrador (Principal) Teléfono o Maestro/Personal del Salón de Clase (Teacher) Teléfono La divulgación de información y registros, autorizados en este documento, está hecho con el fin de facilitar la continuidad de la atención y / o asistencia en el diagnóstico y planificación del tratamiento de la persona mencionada anteriormente. El Distrito Escolar Independiente de Harlandale y el Departamento de Consejería de la Universidad de Texas, en San Antonio trabajarán en colaboración a través del Distrito Escolar Independiente de Harlandale y el Centro de Consejería de la Comunidad la Universidad de Texas en San Antonio.. La información relevante que puede ser intercambiada, puede incluir: o Medical Record o School/Academic/Vocation Records or Documents o Record Medico o Records o Documentos Escolares/Académicos/Vocacionales o Psychological Evaluation/Testing Results o Progress Notes (Regarding support and planning) o Evaluación Psicológica/Resultados de Exámenes o Notas de Progreso (En relación al apoyo y planeación) o Other o Consultation regarding condition or therapies. o Otros _ o Consultas en relación a la condición o a las terapias. Favor de especificar cualquier instrucción particular o restricciones para proporcionar la información. Proporcionar/Solicitar Información a/de Agencia Teléfono Dirección Fax Agencia Teléfono Dirección Fax Por este medio, doy mi consentimiento para el intercambio y / o divulgación de información relativa a la evaluación y el tratamiento de la persona arriba mencionada y reconozco que tengo el derecho legal para otorgar esta autorización para la divulgación de información. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento, excepto cuando se ha tomado acción en función de lo informado y que en todo caso este consentimiento expira automáticamente al momento especificado a continuación. Entiendo que en la medida, cualquier destinatario de esta información, como se describe anteriormente, no es una "entidad cubierta" bajo la ley de privacidad federal o de Texas, la información podrá no estar protegida por las leyes de privacidad federales y de Texas una vez que se da a conocer a la receptor, y por lo tanto mi ser sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario. Este consentimiento expirara pasado un año de la firma del mismo Estoy de acuerdo en que se considere efectiva como el original, a una copia fotostática o fax de esta autorización. Firma del Cliente/Padre de familia/ o Tutor Relación con el cliente Testigo/ Consejero, Enfermero, Trabajador Social Fecha

6 HARLANDALE INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT Servicio de Apoyo Estudiantil Servicio de Salud Escolar Acuse de Recibo Yo,, acuso, haber recibido y leído el paquete para estudiantes con alergias severas y tengo la intención de cumplir con la búsqueda de los formularios necesarios, medicamentos y atención para que nuestros alumnos asistan a la escuela Firma Fecha Nombre del alumno Teléfono