Cuidados de enfermería en contusiones, esguinces y luxaciones

Transcripción

1 CAPÍTULO 7 Cuidados de enfermería en contusiones, esguinces y luxaciones David Ruiz de Castro Leyva 88 INTRODUCCIÓN Para comenzar este capítulo, hay que tener en cuenta que los traumatismos músculo-esqueléticos son una de las patologías más frecuentes y con mayor número de consultas en los servicios de urgencias, tanto prehospitalarios como hospitalarios y, por lo tanto, necesitan unos cuidados enfermeros adecuados y específicos con respecto al tipo de lesión del paciente. Es por este motivo, principalmente, por lo que se torna muy necesaria la perfecta preparación del personal de enfermería en su aspecto teórico y fundamentalmente práctico. Desde este capítulo se pretende, por tanto, dar a la enfermera una formación teórica adecuada y lo más completa posible para que, posteriormente, sea capaz de llevar estos conocimientos a la práctica diaria profesional. VALORACIÓN DEL PACIENTE En este primer apartado se aborda la valoración inicial del paciente con traumatismo músculo-esquelético, siempre desde la perspectiva enfermera. Esta valoración es fundamental para la posterior aplicación del tratamiento inmovilizador indicado para cada tipo de lesión. Se debe tener en cuenta que la mayoría de consultas por este tipo de traumatismos se producen generalmente en el contexto de accidentes domésticos, de ocio, de circulación, de trabajo, etc., por lo que en un porcentaje muy alto llevan asociadas más de una lesión o traumatismo, con niveles de gravedad diferentes. Por este motivo la valoración del paciente ha de ser integral, es decir, se debe partir de una valoración general, para ir acotando durante este proceso la lesión músculo-esquelética que haya sufrido el paciente. Así, la valoración tendrá que seguir el siguiente guión: n Valoración general del paciente, en la que se incluye nivel de conciencia, control de las constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno) e inspección general del paciente. n Valoración detallada, que ha de realizarse siempre de arriba a abajo, es decir, desde la cabeza a los pies, para ir determinando las distintas partes del aparato locomotor o músculo-esquelético que hayan podido verse afectadas en el acontecimiento traumático. En esta valoración detallada se inspecciona y evalúa la aparición de: Deformidades. Equimosis. Tumefacción. Inflamación. Heridas, laceraciones, quemaduras, etc. La valoración comienza por el tren superior del aparato locomotor, empezando por la articulación

2 Cuidados de enfermería en contusiones, esguinces y luxaciones escapulohumeral, siguiendo con el brazo, la articulación del codo, el antebrazo y terminando por la mano, incluyendo el carpo, el metacarpo y las falanges. El siguiente paso es la valoración del tren inferior del sistema músculo-esquelético, como elemento primordial en el ser humano para la realización de las actividades de la vida diaria, y valorando, por tanto, todas las articulaciones susceptibles de lesión, empezando por la articulación de la cadera, posteriormente la rodilla y el tobillo, y tras examinar las articulaciones, inspeccionar los huesos en busca de signos y síntomas que puedan hacer pensar en la existencia de una lesión. Una parte fundamental en la valoración, además de la posibilidad de la existencia de fracturas, luxaciones, esguinces o contusiones, es la realización correcta de una valoración vascular, circulatoria, muscular y nerviosa. COLABORACIÓN ENFERMERA EN LA REDUCCIÓN E INMOVILIZACIÓN La colaboración enfermera en los casos en los que el paciente presenta luxaciones o fracturas juega un papel importante en el proceso de reducción y posterior inmovilización a realizar por el facultativo especialista en traumatología. Para iniciar este apartado habría que dejar claro los objetivos principales en el tratamiento inmediato de las fracturas y luxaciones. En primer lugar, se busca conseguir una restitución anatómica, para lo que es necesaria una buena consolidación del foco de fractura sin deformidades y con una buena movilidad, que permita finalmente la recuperación de la actividad física normal del paciente. El proceso de tratamiento de una fractura o luxación incluye distintas fases, que se agrupan en tres: las dos primeras son la reducción y la inmovilización, objeto de este capítulo, y la tercera, que es la rehabilitación, se trata en el Capítulo 9, Fisioterapia en el paciente traumatológico. Reducción La reducción tiene como objetivo principal llevar a cabo una alineación correcta que permita recuperar al hueso sus características normales. Esta reducción puede ser de dos tipos, denominados reducción incruenta o a través de maniobras de tracción, manipulación y alineación externas, y la reducción cruenta o denominada también reducción quirúrgica. La colaboración de las enfermeras en esta fase del proceso incluiría los siguientes pasos: n Preparación del material necesario para la reducción, véase material de limpieza para la zona afectada, material fungible para infiltración, anestésico local, guantes, etc. n Limpieza de la zona del foco de fractura. n Preparación del anestésico local para infiltración. n Colaborar con el médico en cuanto sea necesario, como aportarle material, sujeción del miembro afectado, etc. n Tranquilizar y ayudar al paciente a que se encuentre en un ambiente lo más seguro y confortable posible, facilitando su relajación y consiguiendo de esta forma una mayor colaboración por su parte en todo el proceso. Inmovilización La inmovilización tiene lugar a continuación de la reducción y tiene como fin principal mantener la reducción realizada anteriormente, hasta que la fractura o luxación consoliden definitivamente. Este paso de la inmovilización de la lesión ósea o articular se lleva a cabo por distintos medios, algunos de los cuales se tratan en los diferentes capítulos del libro. Entre los distintos modos de inmovilización se encuentra la colocación de fijadores externos que, como su propio nombre indica, se haría a través de un tutor externo metálico. Otro tipo sería la tracción continua, que a su vez puede ser de dos tipos: tracción blanda y tracción esquelética. 89

3 Cuidados de enfermería al paciente traumatológico y ortopédico La fijación interna es otro método de inmovilización que se realiza mediante clavos, tornillos, placas metálicas, etc., y va asociado a la reducción cruenta. Los yesos o vendajes enyesados y las férulas son métodos de inmovilización empleados con frecuencia y realizados principalmente por las enfermeras. La colaboración enfermera en la inmovilización de fracturas o luxaciones por parte del facultativo tras la fase de reducción consiste en: n Preparación de todo el material necesario para la colocación de un yeso o férula, como son vendas de algodón, vendas de yeso, vendas elásticas de crepé o cohesivas, cinta adhesiva o esparadrapo y dependiendo de los casos, cabestrillo, bastones o muletas, etc. n Preparación del miembro a inmovilizar. n Preparación de la férula o yeso. n Colaborar con el facultativo en todo lo que fuese necesario. n Ayudar al paciente en su preparación, información sobre la técnica y posteriores cuidados. 1 Material necesario para la colocación de férulas y yesos 90 COLOCACIÓN DE FÉRULAS Y YESOS La enfermera conocedora y experta en traumatología es responsable del cuidado del enfermo, de la educación sanitaria al paciente y familia y realiza técnicas delegadas por el traumatólogo. Para la colocación de yesos y férulas se necesita, en primer lugar, preparar todo el material necesario, que incluye (Ver Imagen 1): n Vendaje tubular de algodón hipoalergénico. n Vendas almohadilladas de algodón. n Vendas de crepé o vendas cohesivas. n Vendas de yeso de distintas medidas. n Cinta adhesiva o esparadrapo. n Guantes. n Tijeras. n Cubeta para agua. n Agua tibia. Férulas Con todo el material preparado, ya se puede empezar a ver el proceso de colocación de una férula, que consta de los siguientes pasos: n Preparación del miembro a inmovilizar: este primer paso comienza con la preparación de la piel, teniendo en cuenta que va a estar un periodo de tiempo relativamente largo cubierta; para ello se hace una limpieza e hidratación adecuadas. En el caso de que existieran heridas se realiza una cuidadosa limpieza, desinfección y cura de la misma. En el momento de la colocación de la férula es preciso tenerlo en cuenta para facilitar la posterior realización de las curas durante el tiempo que el miembro esté enyesado. n Colocación del vendaje tubular (Ver Imagen 2): este paso no es absolutamente imprescindible,

4 Cuidados de enfermería en contusiones, esguinces y luxaciones quedando sujeto a la decisión personal o siguiendo lo dispuesto en los protocolos de los servicios correspondientes si se indica su utilización. Seguidamente hay que colocar el vendaje almohadillado de algodón (Ver Imagen 3), partiendo siempre desde la parte más distal del miembro para acabar en la más proximal al cuerpo. Con este vendaje el objetivo principal es conseguir evitar lesiones provocadas por el rozamiento del yeso sobre la piel, por lo que sí es una condición sine qua non su colocación, que se hará volteando la venda sobre el miembro, a fin de que cada nueva vuelta cubra la mitad superior de la anterior, y haciendo especial hincapié en la protección de las prominencias óseas. El vendaje de algodón siempre debe sobrepasar la zona que se va a inmovilizar, para así evitar rozaduras en las zonas distales del yeso o la férula. n El siguiente paso será la confección de la férula del tamaño adecuado, para lo que habrá que medir el miembro a inmovilizar e ir conformando la férula, la cual, dependiendo de si el paciente es niño o adulto, será de un grosor u otro. Para el niño se colocarán unas ocho capas de venda de yeso y en los adultos entre doce y catorce. Una vez preparada la férula medida y con todas sus capas, se procede a recortarla, si fuese necesario, para adaptarla al miembro a inmovilizar. n Seguidamente hay que proceder a la inmersión de la férula en agua tibia. La temperatura del agua marcará el tiempo de fraguado, que será mayor si el agua está fría y va disminuyendo conforme esté más caliente. La inmersión de la férula durará unos segundos, aproximadamente los que tarde el agua en ocupar los espacios de aire de la venda de yeso, que una vez mojada se le eliminará el exceso de agua, como se muestra en la Imagen 4. n El paso posterior quizás sea el más importante, lo que no quiere decir que los anteriores no lo sean, ya que es ahora cuando se le da consistencia a la férula y se moldea al miembro (Ver Imagen 5). Aportar consistencia manipulando y pre- 4 3 D. Ruiz 2 Colocación del vendaje tubular Colocación del vendaje almohadillado de algodón Inmersión de la férula en agua tibia 91

5 Cuidados de enfermería al paciente traumatológico y ortopédico sionando ligeramente la férula para de esta forma eliminar todo el aire posible que pudiera quedar atrapado en el interior de la férula, ya que éste supondría una zona de mayor fragilidad y susceptible de rotura. En este paso se deben repasar todos los bordes del yeso, para evitar que queden zonas cortantes o que pudieran provocar heridas en la piel. Además, para evitar posibles problemas posteriores, hay que manipular la férula o yeso siempre con la palma de la mano, teniendo especial cuidado para evitar zonas de marcas de los dedos que pudieran provocar alguna zona de presión en la piel. n Finalmente se procederá a la fijación de la férula mediante un vendaje con venda de crepé o venda cohesiva (Ver Imagen 6). Comenzar el vendaje partiendo de la parte distal del miembro para, haciendo un vendaje en espiga o en ocho, ir ascendiendo hasta llegar a la parte proximal del miembro afectado. En cuanto a la posición del miembro a inmovilizar, en la Tabla 1 se detallan las posiciones básicas, anatomofisiológicas de los miembros y sus distintas partes, aunque existen otras más específicas en función de la lesión que sufra el paciente. La correcta colocación del miembro y la férula determinarán el resultado final y el pronóstico de la lesión. 6 D. Ruiz 5 Moldeado de la férula al miembro 92 Férulas básicas del miembro superior n Férula antebraquial, que como su propio nombre indica, abarca la zona anterior del brazo, es decir, va desde debajo de la articulación del codo hasta la articulación metacarpofalángica. Dentro de este tipo existen distintas variaciones en función de la lesión y pueden ser: Férula antebraquial dorsal (Ver Imagen 7): dentro de este grupo se incluye también la férula de escafoides, que consiste en la misma férula pero con una extensión hacia el dedo pulgar incluyendo la primera falange de éste en oposición a las otras falanges; es la llamada posición de tubo. Férula antebraquial palmar (Ver Imagen 8): a su vez tiene otras variantes, como es la denominada férula palmar en intrínseco plus, que Fijación de la férula con venda de crepé o cohesiva Tabla 1. Posiciones básicas para la inmovilización de las articulaciones ARTICULACIÓN DEL HOMBRO ARTICULACIÓN DEL CODO ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA ARTICULACIONES METACARPOFALÁNGICAS ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS ARTICULACIÓN DE LA CADERA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO Codo en flexión adosado al tórax Codo en flexión de 90º Extensión de unos 20º Flexión de unos 45-50º Flexión ligera de unos 10º Flexión de unos 20-30º Flexión de unos 15-20º Ángulo recto, 90º

6 CAP 11_TRAUMA+ORTO_F_OK.qxp_- 16/10/13 9:44 Página 93 Cuidados de enfermería en contusiones, esguinces y luxaciones consiste en la colocación de la muñeca en flexión dorsal y la articulación metacarpofalángica a 90º con las falanges extendidas. n Férula braquial (Ver Imagen 9): incluye toda la extremidad superior desde la articulación metacarpofalángica hasta justo por debajo de la articulación del hombro. Su posición básica sería la muñeca colocada en ligera flexión dorsal y codo a 90º. Férulas básicas del miembro inferior Férula pédica posterior (Ver Imagen 10): abarca desde el hueco poplíteo hasta la raíz de los dedos, con una posición de la articulación del to- n n n billo a 90º con respecto a la pierna. Existen variantes como la férula pédica en equino, es decir, con la articulación del tobillo en hiperextensión, y se suele utilizar ante la presencia de lesiones en el tendón aquíleo. Férula inguino-pédica, que como su nombre indica, va desde la región inguinal hasta la punta de los dedos, con el tobillo a 90º y la rodilla ligeramente flexionada, a excepción de la presencia de lesiones rotulianas. Al tratarse de una férula de gran extensión se recomienda reforzarla en la región de la articulación de la rodilla. Férula inguino-maleolar: sería una férula de iguales características a la anterior pero sin in- 8 7 Férula antebraquial dorsal Férula antebraquial palmar 10 9 Férula braquial Férula pédica posterior 93

7 Cuidados de enfermería al paciente traumatológico y ortopédico 94 movilizar la articulación del tobillo, lo que permite la deambulación. Yesos La colocación de yesos completos o también llamados circulares, es decir, los que cubren todo el perímetro del miembro, son una técnica efectuada normalmente por el traumatólogo. Los primeros pasos para la realización de la técnica son coincidentes con los expuestos para la colocación de una férula, desde la preparación de la piel hasta el almohadillado, pasando por la colocación del vendaje tubular. Es a partir de aquí cuando se diferencia una técnica de otra, ya que no se preparará de igual forma la venda de yeso. En este caso, la venda de yeso se sumerge completamente en agua con una angulación de 45º hasta que dejen de salir burbujas, separando un extremo para evitar que se confunda con el resto de la venda mojada. Seguidamente se extrae el exceso de agua mediante ligera compresión para inmediatamente empezar su aplicación, siempre con especial cuidado en el moldeo en las articulaciones de tobillo, rodilla, muñeca y codo. Si el miembro está bien algodonado se ejerce una ligera presión a medida que se va rodeando el miembro, y cada nueva vuelta ha de colocarse a unos 2-3 cm de la anterior. Al tiempo que se coloca la venda de yeso se debe ir manipulando, alisando la venda para eliminar el aire y así consolidar el yeso. El número de vendas de yeso vendrá marcado por el tamaño, longitud y grosor del miembro afecto, siempre teniendo en cuenta que hay que dar una consistencia lo suficientemente fuerte como para que el yeso, una vez terminado, no se rompa, cumpla su función inmovilizadora y no sea excesivamente pesado. Resulta obvio mencionar que hay que extremar las precauciones con las zonas finales del yeso, es decir, hay que rematarlas de forma que no queden zonas cortantes o lesionantes. EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA Una vez colocado el yeso o la férula hay que conseguir que éste se mantenga en perfecto estado hasta la finalización del tratamiento inmovilizador, con el objetivo de conseguir la curación de la lesión. Por ello, lo primero que se debe hacer comprender al paciente es que el cuidado y mantenimiento del yeso o férula es responsabilidad suya y, en todo caso, si es una persona mayor o un niño, esta responsabilidad recaerá en su familia. Así, las recomendaciones en cuanto al cuidado del tratamiento inmovilizador, es decir, las medidas a tener en cuenta que el personal de enfermería debe transmitir a la familia, en las que hay que basar la educación sanitaria al paciente y familiares, serían: n Reposar el miembro inmovilizado, nunca apoyándolo directamente sobre superficies duras o con bordes agudos. n Tener muy en cuenta que el yeso o férula es frágil, por lo que debe extremar las medidas ante posibles golpes o caídas. n Tener especial cuidado en las primeras horas, pues el yeso probablemente no haya fraguado del todo y cualquier movimiento o pequeño golpe lo puede deformar. n El yeso o férula no se puede mojar, puesto que si lo hace se reblandece y podría partirse dejando de cumplir su función, que es la de proteger la lesión y darle estabilidad para facilitar su curación. Evitar, por lo tanto, mojarlo y los ambientes con un exceso de vapor de agua. n Para el aseo personal puede lavarse o ducharse con cuidado de no mojar el yeso, protegiéndolo con envoltorios impermeables y dejando el miembro escayolado fuera del baño o ducha. n El miembro inmovilizado debe reposar en alto para, de esta forma, favorecer el retorno circulatorio, además de la realización de ejercicios de movimiento de los dedos frecuentemente. n Si está inmovilizado el miembro inferior tiene que recordar que no debe permanecer en pie, no puede apoyarlo en el suelo y menos aún cargar

8 Cuidados de enfermería en contusiones, esguinces y luxaciones peso sobre él, puesto que casi con toda seguridad el dispositivo inmovilizador se partirá. n No sacar el acolchado interno de la escayola. n No introducir objetos como alambres o agujas para rascarse porque pueden producir verdaderas lesiones. n Observación constante de las zonas acras, distales, generalmente de los dedos, para vigilar la existencia de frialdad, cianosis u hormigueo, ante lo que se debe elevar aún más la parte afectada y en caso de no mejorar en un periodo corto de tiempo acudir a su médico de atención primaria, a la consulta especializada o al servicio de urgencias. n En caso de notar dolor, calor o presión importante en la zona de la lesión, a pesar de realizar correctamente el tratamiento, también se debe acudir a una consulta médica. n Si tiene indicada la autoadministración de heparina de bajo peso molecular, como medida preventiva para evitar la aparición de problemas tromboembólicos, recordar que ha de administrársela todos los días sin excepción y, aproximadamente, a la misma hora. n Si a pesar de todas estas recomendaciones se tuviera alguna duda o algún problema, es preciso consultar con su enfermero de referencia para reevaluar el plan de cuidados. RESUMEN n Las contusiones, esguinces y luxaciones son patologías muy frecuentes en los servicios de urgencias, por ello se hace necesaria la perfecta preparación del personal de enfermería en su aspecto teórico y fundamentalmente práctico, teniendo la enfermera una importante responsabilidad en la educación a la sociedad en aspectos referentes a seguridad y prevención de accidentes. n Tras la valoración del paciente, el tratamiento incluye la reducción (en ocasiones) e inmovilización del miembro lesionado. La enfermera conocedora y experta en traumatología es responsable del cuidado del enfermo, de la educación sanitaria al paciente y familia y realiza técnicas delegadas por el traumatólogo. n La correcta colocación del miembro y la férula determinarán el resultado final y el pronóstico de la lesión. Una vez colocado el yeso o la férula hay que conseguir que éste se mantenga en perfecto estado hasta la finalización del tratamiento inmovilizador, con el objetivo de conseguir la curación de la lesión. BIBLIOGRAFÍA n Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias: guía diagnóstica y protocolos de actuación. 3ª ed. Barcelona: Elsevier; n Martínez Abril C (coord.). Enfermería, cirugía ortopédica y traumatológica. Madrid: Médica Panamericana; n McRae R. Tratamiento práctico de las fracturas. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; n Muñoz Arteaga AD, Silva García L. Valoración inicial de enfermería al politraumatizado. Alcalá de Guadaira: Ed. MAD; n Sendra A, Ruiz Villa L. Cuidados críticos traumatológicos. Madrid: FUDEN; n Stinson Kidd P. Urgencias en enfermería. Barcelona: Océano;