Guía. para la atención primaria. oftalmólogica infantil

Transcripción

1 Guía para la atención primaria oftalmólogica infantil

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3 Guíapara la atención primaria oftalmólogica infantil DIRECCIÓN NACIONAL DE NORMATIZACIÓN PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA NIÑEZ

4 Autoridades Dra. Caroline Chang Campos Ministra de Salud Publica Dr. Ernesto Torres Terán Subsecretario General de Salud Dr. Carlos Velasco Enríquez Subsecretario de Extensión para la Protección Social en Salud Dr. Ricardo Cañizares Fuentes Subsecretario Regional de Salud Costa e Insular Dra. Carmen Laspina Arellano Directora General de Salud Dra. Bernarda Salas Moreira Directora Nacional de Normalización Dr. Walter Torres Izquierdo Líder de Salud de la Niñez Autores Dra. Carmen Almeida Dra. Hortensia Betancourt Dra. Maria Dolores Carrillo U. Dra. Andrea Molinari Dra. Sandra Montalvo Dra. Patricia Pacheco Dr. Francisco Perez Polit Dra. Graciela Ruiz Dr. Renato Semiglia Moreira Dra. Ximena Velastegui Coordinador General Dr. Walter Torres Izquierdo Grupo técnico para revision final Dra. Andrea Molinari, Coordinadora del Proyecto Nacional de Prevención de Ceguera Infantil para el Ecuador. Dra. Delia Landázuri de Guerra, Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital Metropolitano. Dr. Fernando Astudillo, Director Nacional de Normatización del MSP. Dr. Lenin León, Jefe del Departamento de Pediatría del Hospital Gíneco-obstétrico Isidro Ayora. Dr. Carlos Ríos, Servicio de Pediatría del Hospital Provincial Docente de Riobamba. Dr. Marco Antonio Román, Director del Postgrado de Oftalmología de la Universidad Central del Ecuador. Dr. Alfonso Almeida, Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Oftalmologia; Director Ejecutivo de la Fundación Oftalmológica Ramiro Almeida Freile. Dra. Maria del Carmen Almeida, Fundación Ramiro Almeida Freile. Dra. Ximena Velasteguí, Clínica Oftálmica Dr. Esteban Velasteguí, Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología. Dra. Hortensia Betancourt, Servicio de Oftalmología del Hospital Carlos Andrade Marín. Dra. Sandra Montalvo, Miembro del Comité técnico de prevención de ceguera por Retinopatía del Prematuro. Dr. Jorge Espinosa, Servicio de Oftalmología del Hospital General de las Fuerzas Armadas. Dr. Eduardo Zea, Dirección Nacional de Servicios de Salud, MSP. Dr. Walter Torres, Jefe de Salud de la Niñez, MSP. Ing.Lupe Orozco, Salud de la Niñez, MSP. Dr. Francisco Pérez Pólit, Miembro del Comité técnico de prevención de ceguera Infantil. Dra. Beatriz León, Medico Pediatra. Comité de redaccion final Dr. Walter Torres Dra. Ximena Velasteguí Dra. Sandra Montalvo Dra. Maria del Carmen Almeida Dr. Francisco Pérez Pólit Dra. Andrea Molinari EDICIÓN Dra. Sandra Jaramillo A. DISEÑO

5 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil Acuerdo Ministerial

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7 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil Índice Presentación... Introducción Anatomía del ojo y anexos oculares... Desarrollo y Madurez visual.. Agudeza Visual.... Examen de Fondo de Ojo... Oftalmoscopía Directa. Patologías Oftalmológicas. Ambliopía Estrabismo Ojo rojo Queratitis, Uveítis, Endolftalmitis Epífora.. Trauma ocular Clases de traumas. Maltrato Infantil.. Infecciones Perioculares.. Leucocorias. Retinopatía del Prematuro.. Cataratas Pediátricas Retinoblastoma Glosario de términos Recomendaciones Bibliograficas.. Anexos Introducción al Plan Nacional para la prevención de ceguera por Retinopatía del Prematuro... Red de Referencia

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9 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil La ceguera infantil prevenible, así como la discapacidad visual en los niños y niñas, constituyen un grave problema de salud pública del Ecuador. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (Proyecto de prevención de ceguera infantil para el Ecuador), la prevalencia de ceguera infantil es de 0.6 por mil niños. Existen más de niños ciegos y otros más con algún grado de discapacidad visual. Es por esto, que la eliminación de causas prevenibles y curables de discapacidad visual, constituye un área de intervención prioritaria. La edad tan temprana en que estas enfermedades suelen afectar a los niños, tiene repercusiones permanentes e importantes en cuanto a su desarrollo educacional, social y económico. Con el propósito de mejorar la calidad de la vida de los niños y niñas del país, el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, a través del área de Salud de la Niñez de la Dirección de Normatización, como entidad rectora de las acciones del sector salud, con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud, Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología, Sociedad Ecuatoriana de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica y la Fundación Metrofraternidad, ha elaborado la Guía para la atención primaria oftalmológica infantil. Esta guía tiene como principal objetivo orientar al equipo de salud para diagnosticar y brindar tratamiento a las patologías oculares infantiles más frecuentes y referir a los servicios con atención oftalmológica especializada, los cuadros que así lo requieran, con el fin de prevenir aquellas enfermedades que pueden llevar a la discapacidad visual de los niños y niñas ecuatorianas. Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PÚBLICA

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11 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 11 La Ceguera infantil prevenible así como la discapacidad visual en los niños, constituyen un grave problema de salud publica en muchos países del mundo. Es por esto que la eliminación de causas prevenibles y curables de discapacidad visual, es una intervención que debe ser considerada como prioritaria. A pesar de que en términos absolutamente numéricos, los niños ciegos constituyen una proporción pequeña del total de ciegos en el mundo, se estima que 45 millones de niños/as carecen de visión, si tomamos en cuenta la cantidad de años que estos niños van a estar ciegos, la ceguera infantil constituye una gran carga para la sociedad. De hecho, después de las cataratas es la segunda patología que causa pérdida de la visión. La Ceguera infantil prevenible es una tragedia evitable con implicancias que alcanzan no solamente al niño afectado o a su familia, sino también a la comunidad y a la sociedad a la que pertenece. Dado que sobre el 60% de la información sensorial que recibe un niño durante su desarrollo proviene a través del estimulo visual, el impacto de la ceguera en su maduración y desarrollo es muy significativo Medidas de bajo costo, están disponibles para la prevención, tratamiento y control de casi el 50% de todas las causas de ceguera infantil, incluso en el 50% restante de las causas de ceguera inevitables, se puede rehabilitar visualmente a muchos de los niños/as. La causa más importante de ambliopía en el Ecuador son los vicios de refracción no corregidos. En un estudio efectuado por el Proyecto Ver para Aprender, durante el año 2001, se detectó que en 6143 niños/as de entre 4 y 16 años en Quito e Ibarra, el 16.29% presentaba algún vicio de refracción significativo en uno o ambos ojos. De los niños examinados, solo 202 o sea el 3.29% de los niños refería utilizar una corrección óptica, sin embargo al momento del examen solo 90 niños (1.4%) traían consigo los lentes. La ambliopía por vicios de refracción que es detectada a tiempo puede ser corregida con medidas poco costosas.

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13 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 13 Esclerótica Retina Córnea Iris Mácula Pupila Cristalino Nervio óptico Glándula lagrimal Punto lagrimal Saco lagrimal Conducto lagrimal

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15 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 15 Cuando el niño nace su capacidad de visión es limitada al igual que otras funciones del sistema nervioso central, a medida que éste madura y se desarrolla, el niño/a aprende a caminar, a hablar y a ejecutar movimientos con precisión, de igual manera su visión se hace mas nítida. El desarrollo de la capacidad visual se lleva a cabo con la maduración de los distintos elementos celulares que intervienen en el proceso de la visión, el proceso de maduración en el niño/a continúa durante los primeros años de vida. Para que éste se produzca, es imprescindible que el infante reciba una imagen nítida sobre su retina y que las vías ópticas se encuentren indemnes. Por lo tanto, si existe alguna causa que distorsiona la imagen u obstaculiza la vía perceptiva, como por ejemplo una opacidad en los medios ópticos o algún vicio de refracción, se afectará el desarrollo de la visión del niño/a. La visión constituye un concepto muy amplio que incluye distintas funciones específicas, la más conocida y evaluada es la agudeza visual. Sin embargo hay que conocer las otras, entre las que destacan: la estereopsis (visión en tres dimensiones), la fusión (capacidad de ver como una dos imágenes ligeramente disímiles), el campo visual, la acomodación, la visión de colores, la visión de contraste, entre las más importantes.

16 16 Desarrollo y madurez visual Desarrollo del Sistema Oculomotor Los ojos de un recién nacido sano pueden no estar perfectamente alineados, la gran mayoría de los niños/as establecen un alineamiento ocular estable entre las 3 o 4 semanas de vida, en pocos casos esta inestabilidad continua hasta los 4 a 6 meses sin que la visión sufra consecuencias. Sin embargo, si la desviación ocular es constante y afecta al mismo ojo, es patológico y el niño debe ser referido inmediatamente al oftalmólogo. Los movimientos oculares, muestran grados variables de inmadurez al nacimiento, los de seguimiento en un lactante de 2 a 3 meses de edad son bruscos, no suaves. El comportamiento del niño es clave para evaluar su desarrollo, la disminución de la agudeza visual en el niño/a influye en su desarrollo social y psico motriz, de hecho el comportamiento de un niño ciego es distinto al de un niño con visión normal. Desarrollo del infante y su capacidad visual: La guía de Sheridan (1975) es práctica para relacionar el desarrollo del infante y su capacidad visual: 1 Al mes de edad el niño/a ya fija su mirada en el rostro materno (fig. 1) 2 A los 3 meses el niño debe fijar la vista y seguir rostros en movimiento. Mira sus manos frente a su rostro. 3 A los 4 meses el niño debe tratar de coger algún objeto de su interés. 4 A los 6 meses el niño juega y observa un objeto en su mano. (fig. 2) 5 Al año de edad es capaz de tomar objetos usando su mano como pinza y busca un juguete que ha salido de su campo visual

17 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 17 Fig.1 Fig.2 Existen tres periodos definidos en el desarrollo visual del niño: 1 Periodo de adquisición. Este periodo dura desde el nacimiento hasta los primeros 6 meses de vida del niño/a, durante el mismo, adquirirá la información visual para el desarrollo de su visión. Esta información va a ser determinante para su futuro visual. Los primeros tres meses de este período se conocen como período crítico, porque si el niño/a sufre alguna alteración que impide la llegada de una imagen nítida sobre su retina, su visión estará seriamente comprometida y sin posibilidad de recuperación, a no ser que el defecto sea corregido con prontitud. 2 Periodo de Vulnerabilidad. Este periodo dura aproximadamente hasta los primeros 7 años de vida del niño/a. En este periodo, el desarrollo del sistema visual, se puede detener o inclusive retroceder, frente a alguna patología ocular que impida la llegada de una adecuada información visual.

18 18 Desarrollo y madurez visual 3 Período de Plasticidad. Dura hasta los 10 o 12 años de edad, dependiendo de la opinión de distintos autores. Durante este periodo el niño/a puede recuperar la visión que no haya desarrollado, si el problema que generó la detención del desarrollo visual, es solucionado. El grado de recuperación de la visión va a depender de la causa que la originó, del desarrollo visual y el momento en que éste se produjo. Cuanto más precoz es el problema, menos probable será la recuperación de la visión. Importancia de la Evaluación Rutinaria El objetivo de la evaluación rutinaria del ojo y la visión en pediatría es disminuir el tiempo de detección de los problemas oculares para mejorar el pronóstico de las distintas enfermedades. En Estados Unidos se calcula que 2 a 4% de los niños/as tienen afección ocular o visual que requiere tratamiento de especialista oftalmológico. Para atender a esos niños, el tamizaje poblacional realizado por personal médico de cuidado primario debería referir alrededor del 8 al 12 % de los niños tamizados para encontrar a los realmente afectados. Las mismas estadísticas indican que un niño con enfermedad no será diagnosticado en el tamizaje inicial pero se asume que en el seguimiento sí, de esta manera aún se beneficiaría del tratamiento temprano. 1 1 Ohlsson J, Villarreal G, Abrahamsson M, et al. Screening merits of the Lang II, Frisberg, Randot, Titmus, and TNO stereo tests. J AAPOS 2001;5(5):316-22

19 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 19 PARA RECORDAR Es fundamental detectar temprana y rápidamente cualquier problema ocular que pueda alterar el desarrollo de la visión en un niño/a, con intervención oftalmológica adecuada se debe conseguir su inmediata corrección. Es importante evaluar la capacidad visual en todo niño/a de 3 y 4 años de edad. La evaluación pediátrica de rutina debe incluir la evaluación del desarrollo social, psicomotor y la adquisición progresiva de la agudeza visual. Con la detección precoz de cualquier problema ocular que altere el desarrollo de la visión y el correspondiente tratamiento oftalmológico para conseguir su corrección inmediata, es posible evitar graves discapacidades visuales.

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21 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 21 El 80% del proceso de aprendizaje durante los primeros 12 años de vida del niño/a se realiza a través de la visión. De ahí la necesidad de garantizar que el niño/a tenga una capacidad visual normal, lo que permitirá un adecuado proceso de aprendizaje. Razones por las que es necesario vigilar el desarrollo visual de los niños/as: 1 Los niños pequeños no se dan cuenta si tienen o no algún problema visual, no han descubierto que se puede ver mejor. Es muy raro que un niño pequeño se tape un ojo y descubra que ve mejor con un ojo que con el otro. 2 Muchos problemas oculares simples o graves son asintomáticos, es por ello que los niños/as no se quejan cuando los padecen. 3 Muchos problemas oculares serios no son obvios a simple vista, por lo que los padres pueden no darse cuenta de ellos. 4 La visión se desarrolla durante el periodo inicial de la vida. Si el defecto no es detectado y corregido a tiempo, se desarrollará un ojo ambliope (ojo vago) cuya visión no se recuperará en la edad adulta. 5 El sistema visual en niños menores de 10 años es muy vulnerable a anormalidades anatómicas o funcionales del ojo. 6 Algunas enfermedades graves e incluso fatales pueden presentarse con sintomatología visual, la falta de diagnóstico puede llevar a la ceguera o incluso a la muerte.

22 22 Agudeza Visual Evaluación del niño sano Cuando se debe evaluar Se debe evaluar siempre, sin embargo hay que ser particularmente acucioso en el caso de niños prematuros, niño/as con manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas, o infantes con antecedentes familiares de enfermedad genética ocular. En caso de detectar antecedentes familiares se investigará si existen parientes con diagnóstico de ojo vago, que puede ser hereditario. Es importante averiguar además, si el niño presenta síntomas de cansancio visual o dolores de cabeza, después de hacer sus tareas o al regresar de la escuela. Procedimiento Inspección Para realizar la inspección de los ojos del niño/a. Se debe proceder de la siguiente manera: 1 Examinar sus párpados y observar que no tengan el borde enrojecido o con secreciones. Asegurarse que los parpados no ocluyan las pupilas del niño, que no estén caídos (ptosis palpebral). 2 Observar el reflejo rojo pupilar con el oftalmoscopio directo y asegurarse que este presente y sea simétrico en ambos ojos. 3 Mirar a los ojos del niño/a y asegurarse que mantenga la mirada fija. Si los ojos parecen temblar el niño puede tener un nistagmus que muchas veces es un signo de baja visión.

23 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 23 4 Observar sus pupilas y asegurarse que éstas sean negras, redondas y simétricas. La presencia de un reflejo blanco en la pupila (leucocoria) debe hacernos sospechar la presencia de una enfermedad seria y el niño debe ser derivado al oftalmólogo inmediatamente. 5 Asegurarse que los ojos estén correctamente alineados. Con una linterna proyectar la luz a los ojos del niño a unos 50 centímetros de distancia. La luz reflejada en sus corneas debe caer en el centro de las pupilas en ambos ojos (Test de Hirschberg) (Fig. 3). Si la luz cae en el centro de una pupila y al costado de la otra, el niño puede tener estrabismo y debe ser referido al oftalmólogo lo antes posible. (Fig. 4 ojo izquierdo esta desviado) Fig. 3 Fig. 4

24 24 Agudeza Visual Evaluación de la Agudeza Visual La agudeza visual puede ser determinada con una cartilla de optotipos a partir de los 3 a 4 años de edad, la prueba puede ser realizada por una persona entrenada para el efecto. Contar con personas entrenadas permite realizar tamizajes en la edad pre-escolar y prevenir problemas severos de visión y por ende de aprendizaje. Procedimiento: 1 Escoger un sitio apropiado para la realización de la prueba. 2 Colocar la cartilla en una pared de preferencia sin ventanas. Asegurarse que la cartilla esté bien iluminada. La distancia a la que debe estar el niño varía de acuerdo a las distintas cartillas 3, 4 o 5 metros. Distancia que está especificada en estas. 3 Antes de comenzar, acercar al niño a 50 centímetros de la cartilla, mostrarle los optotipos y enseñarle a reconocerlos. Si son figuras asegurarse de que las reconozca apropiadamente. Luego situar al niño/a a la distancia apropiada para el examen y explicarle el procedimiento, antes de comenzar la evaluación. 4 La visión debe ser examinada en cada ojo por separado. Es importante que el ojo no examinado esté perfectamente ocluido y que los dos permanezcan abiertos. Para ocluir el ojo se utilizará un oclusor que cubra el ojo sin presionarlo, la presión puede disminuir la visión del ojo, cuando este es desocluido 5 Por norma el ojo derecho se examina primero, sin embargo si la visión en este ojo está muy reducida se puede comenzar con el izquierdo.

25 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 25 6 Comenzar por los optotipos más grandes y continuar fila por fila hacia los más pequeños. 7 Anotar la línea de visión en la cual el niño identificó correctamente por lo menos tres de los cuatro optotipos señalados. Valores de Agudeza Visual Normal Los valores de agudeza visual normal varían de acuerdo a la edad del niño. Niños de 3 a 4 años: Niños de 5 años: Niños de 6 años: 20/40 o mejor 20/30 o mejor 20/25 o mejor Niños de 7 y más años: 20/20.

26 26 Agudeza Visual Cuando referir Se debe referir a profesionales de la salud visual en los siguientes casos: 1 Niño/as que no alcancen niveles de agudeza visual considerada normal para su edad en alguno de sus ojos. 2 Niños/as que tengan dos o mas líneas de diferencia de agudeza visual entre cada uno de sus ojos. 3 Niños/as que con el test de la linterna no muestren los ojos alineados. 4 Niños/as que presenten anomalías en forma, simetría o color en alguna de sus pupilas. 5 Niños/as con alteraciones en el tamaño de sus ojos, especialmente ojos que parezcan excesivamente grandes. 6 Niño/as con alteraciones anatómicas obvias en alguno de sus ojos. PARA RECORDAR Una adecuada visión garantiza el desarrollo social y psico-motriz adecuado en los niños y niñas; es deber de los profesionales de la salud garantizar que los pequeños sean diagnosticados y referidos oportunamente, en caso de existir anomalías.

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29 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 29 Nervio óptico o Papila óptica Mácula Vasos retinianos El examen de fondo de ojo incluye el estudio de la retina y todas sus estructuras, los vasos sanguíneos y la papila. Estructuras anatómicas Papila: Forma:Redonda o discretamente ovalada Color: Rosado, una pequeña zona blanca del centro hacia temporal que corresponde a la excavación fisiológica. Tamaño:1,5 2 mm de diámetro Excavación: 0.2/0.3 mm. De coloración pálida Borde: Definido, en el lado nasal puede estar discretamente borroso por las fibras nerviosas que entran en mayor cantidad.

30 30 Examen de Fondo de Ojo Vasos: Número: son 4 arterias que salen y 4 venas que ingresan a la papila. Salida: Puede salir un solo tronco y dividirse fuera del disco o dividirse en la superficie del mismo disco Calibre: las venas son más gruesas que las arterias, tienen una relación de 3 a 2, donde el espesor de 3 arterias juntas es igual al espesor de 2 venas. Color: Las arterias son rojas brillantes, las venas rojas obscuras, con tinte azulado. Recorrido: salen de la papila, dos vasos temporales y dos nasales,. de los cuales dos son superiores y dos inferiores. Los vasos temporales forman un arco superior y otro inferior, que se conoce como arcadas vasculares o marco del área Macula: Es la zona central de la retina. Tamaño: área macular: 2.5 mm. de diámetro. Mácula: 1.0 a 3.0 mm. de diámetro Fóvea central: 0.2 a 0.5 mm. de diámetro Contenido: en el centro la parte más deprimida se llama fóvea, es la responsable de la visión nítida, de detalles y de la visión de colores. Color: la mácula tiene un color rosado o amarillento, mientras la fóvea tiene un brillo central rojo vino y no tiene vasos sanguíneos. El examen de fondo de ojo se puede realizar con distintos instrumentos, sin embargo, el más utilizado por médicos no oftalmólogos es el oftalmoscopio directo.

31 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 31 Oftalmoscopio Directo El oftalmoscopio directo esta compuesto de una cabeza y un mango. Cabeza: en ella se encuentran un lente neutro central superior por donde el médico mira el ojo del paciente; una pequeña caja de lentes, negativos y positivos; y diferentes tipos de luz y tamaño que se utilizaran según las necesidades. A los lados de esta cabeza hay una cremallera con la que se mueven los lentes, hacia arriba o hacia abajo, que sirven para enfocar la imagen. Mango: es un cilindro donde van las pilas o el sistema eléctrico que dará la luz que se necesita para el examen. Oftalmoscopio Directo

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33 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 33 El examen de fondo de ojo mediante el oftalmoscopio directo se denomina: oftalmoscopia directa. Procedimiento 1 Tomando el oftalmoscopio por el mango, el observador utilizará la mano derecha y observará con su ojo derecho, el ojo derecho del paciente; de igual manera utilizará la mano izquierda, y observará con su ojo izquierdo, el ojo izquierdo del paciente. 2 Se realiza la observación con el paciente mirando al frente y colocando el dedo índice en la cremallera del oftalmoscopio, a una distancia de 50cm. A través de la mira del instrumento, se ubica el rojo pupilar; una vez enfocado se acerca el oftalmoscopio observando de afuera hacia dentro, desde el lado temporal al nasal identificando la papila. 3 Se estudia detenidamente al nervio óptico, y se continúa con los vasos sanguíneos, observando: su nacimiento, forma, calibre y recorrido. 4 Posteriormente se solicita al paciente que mire hacia arriba y se revisa el área retiniana siguiendo las manecillas del reloj, hasta completar los 360 de su superficie. 5 Por último se pedirá al paciente que mire a la luz, apareciendo en el centro una luz brillante de rojo intenso, que corresponde a la fóvea, centro de la mácula. Se llama oftalmoscopía directa porque la imagen que se ve es directa o real, con una amplificación de 14 veces del tamaño original, lo que permite observar claramente las estructuras anatómicas del fondo del ojo. Para la realización del examen se puede proceder de dos maneras: Se dilata la pupila y se examina con luz tenue No se dilata la pupila y se examina en cuarto oscuro. Cuando la pupila no esta dilatada, utilizamos la luz leve o mediana del oftalmoscopio, cuando esta dilatada se utiliza la luz más intensa.

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35 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 35 Ambliopía Definición La ambliopía u ojo vago, es la patología visual que se presenta con disminución de la agudeza visual uni o bilateralmente, es causada por una forma de deprivación visual, sin causa orgánica identificada, por lo general es reversible. En la ambliopía las células cerebrales responsables de la visión de un ojo no se desarrollan por falta de uso. Esta enfermedad, se desarrolla durante el periodo de adquisición y de vulnerabilidad del desarrollo visual. En este periodo, el sistema visual conserva aún la plasticidad y puede modificarse, dura hasta los 6 9 años. La ambliopía aparece en el 2-4% de la población. Mientras más temprano se presente la enfermedad en el niño/a será más grave y más difícil de revertir. Factores de riesgo Los factores de riesgo para el desarrollo de ambliopía son: Estado de madurez del niño/a Duración de la deprivación Edad de inicio de la deprivación

36 36 Patologías Oftalmológicas Síntomas Diferencia de la agudeza visual entre los dos ojos de por lo menos 2 líneas de visión en la cartilla de optotipos. Clasificación funcional 1 Deprivación del Estímulo: se produce cuando hay obstrucción en el eje visual como en el caso de ptosis palpebral, catarata u opacidad corneana 2 Estrabismo: en el estrabismo, la ambliopía se produce porque ante la falta de alineación de los ojos, el cerebro inhibe la visión del ojo desviado para evitar la visión doble. Esa inhibición constante del ojo desviado produce una falta de maduración de las células de la corteza cerebral, responsables de la visión de ese ojo y como consecuencia, el ojo desviado no desarrolla una visión adecuada. 3 Anisometropia: es la asimetría en el error refractivo, por ejemplo un ojo es mucho mas hipermétrope, miope o astigmata que el otro. En esta patología la imagen se enfoca adecuadamente en un ojo y en forma muy borrosa sobre el otro. Esas dos imágenes tan distintas molestan al cerebro, de manera tal que éste suprime la imagen del ojo más borroso y como consecuencia las células cerebrales responsables de la visión de ese ojo no se desarrollan. Examen visual Examen Visual de niños que no hablan: Se evalúan los reflejos visuales de fijación y de seguimiento: se estudia la capacidad de fijar la vista en un objeto que le llama la atención y la capacidad de seguirlo cuando éste es puesto en movimiento. Luego se evalúa la capacidad de fijación de cada ojo por separado.

37 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 37 Si el niño se fastidia mucho al tapar un ojo y no lo hace al tapar el otro, debe sospecharse de algún problema de visión en uno de los ojos. El test de mirada preferencial se puede realizar en niños de hasta los 18 meses de edad. El test da una idea aproximada sobre la capacidad visual del niño. Examen Visual de niños que hablan: Para el examen visual de los niños/as que no saben leer se utilizan cartillas especiales con símbolos o figuras, para los que saben leer se utiliza la cartilla con números o letras. Tratamiento Se refiere al oftalmólogo quien inicialmente determinará la causa de la deficiencia, evaluando la transparencia de los medios y el reflejo rojo simétrico. Si la ambliopía es por opacidad de medios, se debe eliminar lo que obstruye el eje visual. Si la ambliopía es por anisometropía se corregirá con lentes y aplicará un parche sobre el ojo sano. Si la ambliopía es por estrabismo se colocará un parche sobre el ojo sano y examinará periódicamente hasta corregir el estrabismo. Siempre se parcha el ojo fijador, o sea el de mejor visión para estimular al ojo ambliope. El tiempo de parche depende de la edad del paciente y de la profundidad de la ambliopía, el paciente debe ser controlado periódicamente. PARA RECORDAR Para que el tratamiento de la ambliopía (ojo vago) sea efectivo, debe realizarse durante el período de plasticidad visual, idealmente antes de los 4 años.

38 38 Patologías Oftalmológicas Baja visión Definición También denominada visión subnormal o discapacidad visual Una persona con baja visión es aquella con incapacidad de la función visual aún después de tratamiento y/o corrección refractiva común, con agudeza visual en el mejor ojo de 20/70 (6/18) a proyección luminosa, o campo visual menor de 10º desde el punto de fijación, potencialmente capaz de usar la visión para la planificación y ejecución de tareas. (OMS 1992) Resolución visual insuficiente (peor de 20/70 en el mejor ojo con la mejor corrección optica). Campo visual reducido (peor de 10º en el meridiano más ancho del ojo con el campo central más intacto o hemianopsia bilateral homónima o cuadrantopsia). Causas más frecuentes de baja visión en niños Catarata Congénita (fig. 5) Retinopatía del Prematuro Glaucoma Alteraciones del nervio óptico (malformaciones, atrofia, inflamaciones) Amaurosis de Leber Degeneraciones retinianas Toxoplasmosis macular bilateral (fig. 6) Albinismo

39 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 39 Fig.5 Fig.6 Tratamiento Manejo del Paciente con Baja Visión Al paciente con disminución visual, se le realiza una valoración completa de su visión funcional con el objeto de implementar estrategias, que le lleven a utilizar eficientemente su visión residual mejorando su función visual, para su posterior incorporación a la vida cotidiana. Se trata de lograr el empleo óptimo de la visión que el paciente conserva, para el desempeño funcional de las actividades, (educación, recreación) mediante el uso de ayudas ópticas, no ópticas, electrónicas, programas de rehabilitación, estimulación visual, apoyo psicológico, cognitivo, social, genético y otros.

40 40 Patologías Oftalmológicas Intervención Temprana Independientemente de la causa de la baja visión la intervención temprana es importante para que el niño se adapte al ambiente y continúe con el proceso de aprendizaje sin interrupción. En el tratamiento de pacientes de baja visión se involucra el Oftalmólogo, Optómetra, Terapista, y el Psicólogo. PARA RECORDAR Una alteración en la Visión puede afectar el desarrollo emocional, neurológico y físico del niño/a por la limitación potencial de las experiencias y del tipo de información a las cuales está expuesto. El niño/a con trastornos visuales experimenta retardo en el desarrollo, inclusive cuando no hay otras alteraciones incapacitantes. El niño/a con trastornos visuales debe desarrollarse en un ambiente rico en experiencias sensoriales.

41 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 41 Estrabismo El estrabismo es una patología ocular frecuente, alrededor de ella se han tejido muchos mitos en la cultura popular. Por su enorme impacto en el desarrollo visual de los niños/as es de suma importancia que el médico no oftalmólogo tenga conocimientos básicos sobre el tema, y pueda detectar y transferir a tiempo al especialista los casos de estrabismo. Una de las principales causas de ambliopía es el estrabismo. Es por esto, que la presencia de esta patología debe inmediatamente sugerir al médico la posibilidad de ambliopía. Conceptos básicos Se entiende por estrabismo a la mala alineación de los ojos, de modo que sólo un ojo fija el objeto de atención, mientras el otro apunta en otra dirección. Factores de riesgo Existen causas orgánicas de pérdida visual que pueden debutar con estrabismo (estrabismo secundario), éstas incluyen: cataratas congénitas, toxoplasmosis ocular, entre otras enfermedades de los ojos; así como enfermedades que amenazan con la vida del niño/a como es el retinoblastoma.

42 42 Patologías Oftalmológicas Fisiopatología La razón por la cual ambos ojos deben estar alineados, es para permitir que las imágenes retinianas de un objeto se formen en la fóvea de cada ojo. Esta alineación normal se denomina ortotropia. En la corteza cerebral se procesan las imágenes provenientes de cada fóvea y se produce la fusión de las mismas para conseguir una sola imagen binocular con estereopsis (percepción de profundidad). A este proceso se le da el nombre de fusión binocular o simplemente fusión. Este proceso mantiene la alineación de los ojos por un mecanismo de retroalimentación llamado fusión motora. En el estrabismo cada fóvea recibe imágenes diferentes. El niño suprime patológicamente la imagen del ojo desviado para evitar la diplopía (visión doble) y la confusión visual. Por este mecanismo el ojo que no fija, no desarrollará adecuadamente la visión. Heterotropía significa estrabismo manifiesto, los ojos se ven mal alineados. Se abrevia tropia. Los niños/as con estrabismo pueden alternar la fijación o tener una preferencia de fijación fuerte con un solo ojo.

43 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 43 En contraste, el término heteroforia, abreviado foria, se refiere a una desviación latente, es decir, una tendencia de los ojos a desviarse. Los ojos en este caso se mantienen alineados mediante fusión motora. La foria se manifiesta al interrumpir la fusión, impedir la visión binocular, u ocluir un ojo, por ejemplo. El término tropia intermitente designa a una foria grande que es difícil de controlar por la fusión motora y que ocasionalmente se convierte en tropia, por ejemplo: en situaciones de cansancio, enfermedad o por la acción de depresores del SNC como sedantes o alcohol. ESTRABISMO Latente (forias) el ojo se desvía por momentos Manifiesto (tropias) el ojo esta desviado todo el tiempo

44 44 Patologías Oftalmológicas Clasificación: El estrabismo puede ser horizontal, vertical, torsional o mixto. En la heterotropia y la heteroforia la dirección de la desviación se identifica de la siguiente manera: Esotropia / Esoforia = el ojo se desvía hacia adentro. (Fig. 7) Exotropia / Exoforia = el ojo se desvía hacia afuera. (Fig. 8) Hipertropia / Hiperforia = el ojo se desvía hacia arriba. (Fig. 9) Hipotropia = el ojo se desvía hacia abajo. (Fig. 10) Una hipotropia izquierda es igual a hipertropia derecha. Por convención se habla sólo de hipertropia derecha o izquierda dependiendo del ojo fijador y el término hipotropia se usa sólo en casos en que el ojo se mantenga hacia abajo por una restricción o una paresia. Ciclotropia = mala alineación torsional; puede ser exciclotropia (extorsión) o inciclotropia (intorsión). Clínicamente no se observan cicloforias. HIPERTROPIA desviación hacia arriba HIPERTROPIA desviación hacia arriba ESTRABISMO HIPERTROPIA desviación hacia arriba HIPERTROPIA desviación hacia arriba

45 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 45 Fig.7 Fig.8 Fig.9 Fig.10

46 46 Patologías Oftalmológicas Los estrabismos se clasifican en dos categorías principales, comitantes e incomitantes. El estrabismo se denomina comitante cuando la magnitud de la desviación es la misma en todas las direcciones de la mirada. La mayor parte de los estrabismos congénitos e infantiles son comitantes. Como regla general la comitancia es un signo de que el estrabismo no es causado por problemas neurológicos. Aunque en ocasiones el inicio de algunas enfermedades neurológicas adquiridas, pueden presentarse con un estrabismo clínicamente comitante. (Fig. 11) Fig.11

47 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 47 En el estrabismo incomitante la magnitud de la desviación cambia dependiendo de la dirección de la mirada. La incomitancia es causada por una limitación de los movimientos oculares, sea por restricción ocular o paresia de los músculos extraoculares. Las causas de restricción incluyen la miopatía tiroidea y la adherencia de los tejidos perioculares al ojo o directamente al músculo extraocular. La paresia de los músculos extraoculares puede deberse a falta de inervación (parálisis de III, VI o IV nervios craneales), lesión muscular traumática y enfermedades de la unión neuromuscular como la miastenia gravis. En resumen un estrabismo incomitante en muchos casos es un estrabismo paralítico y si es adquirido, puede indicar enfermedad orbitaria o neurológica o ser secundaria a un trauma. (Fig. 12) Fig.12

48 48 Patologías Oftalmológicas Diagnóstico Evaluación del estrabismo. Cuándo y Cómo examinar 1 En todos los recién nacidos se debe examinar el alineamiento de los ojos y la reacción pupilar; la oftalmoscopia debe realizarse siempre que sea posible. Hasta los 3 4 meses de edad pueden presentarse momentáneamente movimientos incoordinados de los ojos y a veces incluso estrabismo. Es necesario referir al niño si estos movimientos persisten después de los 4 meses de vida e inmediatamente si la desviación observada es permanente. 2 En la infancia, durante los exámenes pediátricos de rutina, debe observarse cómo el niño mira una luz, cómo sigue con la mirada un objeto en movimiento y cómo reacciona al cubrir un ojo alternadamente. Debe ser capaz de mantener la fijación de manera central y sostenida con cada ojo. Un niño que no ve bien con un ojo se molestará al cubrirle el ojo bueno 3 A partir de los 3 años e incluso antes en niños colaboradores, debe cuantificarse la agudeza visual con cartillas de dibujos o con el test de la E. 4 La inspección general revelará una desviación gruesa de un ojo; hacer que el paciente mire de frente, arriba, abajo, a la derecha y a la izquierda nos dará una idea de si la magnitud de la desviación

49 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 49 es la misma en todas las posiciones de la mirada (comitancia); o si hay variaciones significativas, con posible estrabismo paralítico de importancia neurológica; también se puede evaluar la presencia de nistagmus. 5 Pruebas de reflejo luminoso: Existen 3 pruebas de este tipo, el test del reflejo luminoso corneal (test de Hirschberg), el test del reflejo de Bruckner y el test de Krimsky (modificación del primero empleando prismas). Nos referiremos únicamente a las dos primeras pruebas. a Test de Hirschberg: valora la alineación de los ojos en base a la posición del reflejo corneal de una luz dentro de la pupila. Se lo realiza sosteniendo una fuente de luz (linterna, oftalmoscopio) aproximadamente a 50 cm. del paciente, dirigido directamente a sus ojos y se pide al examinado que mire a la luz. El examinador debe estar al mismo nivel del paciente y observar los reflejos luminosos corneales desde atrás de la fuente luminosa. Se notará entonces si la posición de dichos reflejos es simétrica en ambas pupilas. El reflejo debe caer en el centro de cada pupila (exactamente, con un ligero descentramiento simétrico en sentido nasal). Si hay estrabismo la luz estará excéntricamente reflejada en el ojo desviado en dirección opuesta a la desviación y mientras más alejado esté el reflejo del centro pupilar, mayor será el ángulo de desviación. En esotropia el desplazamiento del reflejo es en sentido temporal, en exotropia en sentido nasal y en hipertropia es inferior. La desviación es pequeña si el desplazamiento está entre el centro y el borde pupilar; moderada, si está entre el borde pupilar y el limbo; y grande, si sobrepasa el limbo corneal.

50 50 Patologías Oftalmológicas b Test del reflejo rojo de Bruckner: se lo realiza utilizando el oftalmoscopio directo, valora el reflejo rojo de ambos ojos simultáneamente. En una habitación oscurecida, el examinador mira a través del oftalmoscopio a un metro de distancia, el examinado debe mirar a la luz. Los reflejos rojos deben aparecer brillantes e iguales en ambos ojos (la imagen que se ve es la de los ojos rojos de las fotografías). En el estrabismo suele haber reflejos asimétricos, el reflejo más brillante corresponde al ojo desviado. Esta prueba es útil, además, para identificar otras patologías que cambian el reflejo rojo normal. Un reflejo mate se observará en anisometropía, patología retiniana grosera, desprendimiento de retina grande y opacidad de medios (cataratas, opacidades corneales o vítreas). Esta prueba rápida proporciona información valiosa, cualquier asimetría merece investigación. 6 Prueba de cobertura: ( cover test ): con esta prueba se detecta la presencia de una tropia. Se solicita al paciente que mire a un punto de fijación delante de él, algo que capte la atención del niño como lápices con muñequitos en la punta, una calcomanía llamativa pegada a un bajalenguas, etc., o incluso simplemente la punta de la nariz del examinador. Luego se cubre brevemente, por uno o dos segundos, el ojo que parece recto (ojo fijador) observando el ojo que queda descubierto. Si éste inmediatamente se mueve para retomar la fijación en el objeto, asumiremos que existe una desviación en la dirección opuesta al movimiento. Se repite el procedimiento con el otro ojo. Si no se produce ningún movimiento de los ojos quiere decir que están rectos (ortotropia).

51 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 51 La prueba anterior descarta una tropia pero no una foria latente. Para descubrir una foria se realiza una prueba de oclusión o cobertura y desoclusión que disocia la fusión binocular. Se ocluye un ojo por varios segundos para disociar la fusión y luego se lo desocluye observando que el ojo que se desvió bajo la oclusión vuelve a enderezarse y los ojos quedan nuevamente derechos. Si no hay desviación del ojo ocluido se habla de ortoforia. 7 Pseudoestrabismo: con mucha frecuencia acuden padres de familia a la consulta porque creen que su niño desvía los ojos hacia adentro. El pseudoestrabismo, o más propiamente pseudoesotropia, es una condición en la que los ojos son en realidad ortotrópicos pero aparentan estar desviados. (Fig. 13) Ocurre en lactantes con un puente nasal ancho y pliegues epicánticos prominentes. Suele resolverse hacia los 2 o 3 años de edad, cuando los pliegues epicánticos disminuyen como consecuencia del desarrollo de los huesos propios de la nariz. Los niños con distancia interpupilar pequeña también pueden parecer esotrópicos, especialmente al mirar lateralmente o al enfocar de cerca. Los padres llevan en ocasiones fotografías en las que creen que los ojos aparecen girados hacia adentro. El examen cuidadoso de estas fotografías revela que el niño se encuentra con la cabeza girada y los ojos dirigidos hacia el lado, con el ojo que parece desviado enterrado bajo el pliegue epicántico. El examen del reflejo luminoso corneal revelará simetría y el test de cobertura será negativo (no habrá movimiento). De todos modos estos niños/as requieren un examen oftalmológico completo, ya que algunos podrían realmente tener una tropia, es conveniente el control periódico.

52 52 Patologías Oftalmológicas Tratamiento Manejo del estrabismo Todo niño en el que se detecte o sospeche la presencia de estrabismo debe referirse de manera inmediata al oftalmólogo. El oftalmólogo realizará un estudio completo del paciente para descartar Fig.13 una causa orgánica de pérdida visual, determinar el tipo de estrabismo del que se trata y si el niño necesita un tratamiento con: lentes, régimen de oclusión o si se requerirá de cirugía para corregir la desviación. Es imperioso recordar que el estrabismo es una causa muy importante de ambliopía y que ésta sólo puede ser tratada cuando se detecta dentro del período de desarrollo visual (antes de los 8-9 años de edad, idealmente antes de los 4 años) por lo que una referencia temprana garantizará un buen pronóstico visual. El tratamiento exitoso de la ambliopía incrementa significativamente la posibilidad de un realineamiento permanente luego de la cirugía de estrabismo. PARA RECORDAR Es normal que un niño/a de menos de 6 meses desvíe ocasionalmente uno de sus ojos, si la desviación es constante o involucra siempre al mismo ojo, el niño/a debe ser referido inmediatamente al oftalmólogo. El estrabismo puede ser una manifestación de condiciones patológicas serias (por ejemplo un retinoblastoma) todo paciente con estrabismo debe ser referido al oftalmólogo al momento del diagnóstico.

53 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 53 Ojo Rojo El ojo rojo es un signo de consulta frecuente, y se caracteriza por el color rojo de la conjuntiva, varía en intensidad de acuerdo a los distintos cuadros clínicos. En general no representa cuadros de gravedad que requieran la atención inmediata del especialista en oftalmología. Sin embargo en algunas ocasiones pueden serlo, por lo que el paciente debe ser evaluado a conciencia; si el cuadro no es claro debe ser derivado con rapidez al especialista. Las causas mas frecuentes de ojo rojo en la población pediátrica, son: Conjuntivitis Queratitis Uveitis Ulceras corneales Conjuntivitis Las conjuntivitis son las causas más comunes de ojo rojo en el niño/a. En general son banales y autolimitantes, pero en algunos casos pueden ser resistentes al tratamiento o complicarse con cuadros más severos. Las conjuntivitis pueden ser infecciosas o no infecciosas. Dentro de las conjuntivitis no infecciosas las más comunes son las ambientales y las alérgicas.

54 54 Patologías Oftalmológicas Clasificacion etiológica Conjuntivitis No Infecciosas Infecciosas Ambientales Alérgicas Bacterianas Virales Conjuntivitis actinica proliferativa Conjuntivitis ambientales Las conjuntivitis ambientales son aquellas causadas por una susceptibilidad especial del niño/a a factores ambientales como el sol, el viento y el polvo. Suelen ser conjuntivitis crónicas cuyos síntomas empeoran con el transcurso del día. El paciente se presenta con ojo rojo, sin secreciones y a veces fotofobia. Una forma especial de conjuntivitis ambiental es la conjuntivitis actínica proliferativa. (Fig. 14) Esta forma de conjuntivitis es común en niños de bajos recursos, que habitan en la serranía ecuatoriana. En esta conjuntivitis además de la hiperemia de la conjuntiva, se observa la proliferación de la conjuntiva formando verdaderos granulo-

55 Fig.14 Conjuntivitis actinica proliferativa mas que pueden avanzar hacia la cornea. En estos niños la sintomatología es florida con fotofobia y a veces la presencia de prurito. El tratamiento de estos niños/as consiste en lubricación con lágrimas naturales, descongestivos y sobre todo, protección contra factores ambientales con el uso de gorra y gafas. Fig.15 Conjuntivitis alérgica en ojo derecho Conjuntivitis alérgicas Las conjuntivitis alérgicas son cada vez más comunes por el aumento de la contaminación ambiental. El paciente presenta ojo rojo, a veces lagrimeo y fotofobia, sin embargo el síntoma más característico es el prurito. En los cuadros agudos puede existir edema palpebral. (Fig. 15) Las conjuntivitis crónicas suelen ser repetitivas y para su tratamiento se administra colirios antialergicos y protección contra los alergenos. Las conjuntivitis agudas en niños se dividen en dos grandes grupos, de acuerdo al período de aparición de los síntomas. Conjuntivitis neonatales: cuando los síntomas aparecen en el primer mes de vida. Conjuntivitis postneonatales: cuando los síntomas se manifiestan después del primer mes de vida. Fig.16 Folículos Conjuntivales Fig.17 Papilas Conjuntivales Fig.18 Conjuntivitis hemorrágica por neumococo

56 56 Patologías Oftalmológicas Clasificación por grupo etareo Conjuntivitis Neonatales Postneonatales Químicas Clamidias Bacterianas Virales Herpéticas Bacterianas Gonococcica

57 Guía para la atención primaria oftalmológica infantil 57 Conjuntivitis Neonatales Esta división se debe a que las conjuntivitis agudas que ocurren durante el período neonatal, tienen una implicancia clínica especial. Por un lado, el neonato debe ser considerado un paciente inmuno comprometido, su sistema inmune comienza a funcionar y no cuenta con la cantidad y calidad de defensas de un niño mayor. Por otro lado, el neonato puede presentar conjuntivitis agudas adquiridas durante su paso por el canal de parto, en el que se puede infectar por gonococo, herpes o clamidias. Estas conjuntivitis pueden tener consecuencias muy graves no solo oculares sino también sistémicas. Esto determina que la actitud diagnóstica frente a una conjuntivitis neonatal deba ser más inquisitiva que en niños/as mayores. En toda conjuntivitis neonatal se debe realizar, en primera instancia: frotis, cultivo y antibiograma, lo que no es imprescindible en un niño mayor. Clasificación Las conjuntivitis neonatales más comunes son: 1. Conjuntivitis química: Aparece entre el primero y segundo día de vida y se manifiesta clínicamente con hiperemia conjuntival bilateral y secreción leve. La causa más común es la aplicación de nitrato de plata al 1% en el momento de nacer, como profilaxis para la conjuntivitis gonocócica.

58 58 Patologías Oftalmológicas 2. Conjuntivitis gonocócica: Los síntomas aparecen después del segundo día, entre el tercer y el quinto día de nacido y la sintomatología es mucho más aparatosa. En estos casos, se debe pensar en una conjuntivitis gonocócica hasta que se pueda demostrar lo contrario. Esta conjuntivitis también llamada oftalmía neonatal puede traer gravísimas complicaciones incluyendo la pérdida del ojo, cuando no es tratada a tiempo. Se produce por contaminación de los ojos del niño durante el paso a través del canal de parto de una madre con gonorrea. El período de incubación es de 2 a 3 días y clínicamente se manifiesta con secreción serosa, que luego se hace purulenta y tan copiosa que puede deslizarse hacia las mejillas. Algunas veces pueden desarrollarse pseudo membranas. Los párpados están marcadamente edematosos, difíciles de abrir y se acumula pus en el saco conjuntival que puede salir a chorro de los párpados al intentar separarlos, contaminando al examinador. A pesar de la copiosa secreción purulenta, en un principio el tejido conjuntival puede estar levemente involucrado. Pero después, la conjuntiva se vuelve muy enrojecida y rugosa lo que la diferencia de otras conjuntivitis bacterianas del neonato en que ésta no esta tan involucrada. En casos severos o no tratados, la conjuntivitis se puede complicar con un tipo purulento severo de queratitis (infección de la córnea). La queratitis comienza como un infiltrado amarillento sobre la superficie corneal, que progresa y se ulcera muy rápidamente con la resultante perforación del ojo y endoftalmitis (infección de todo el ojo). La enfermedad es altamente contagiosa y es obligatorio el aislamiento del niño.