Decisiones clínicas en el manejo del estado epiléptico Descontrolado, en el departamento de emergencias.

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1 Clinical Decisions in the Management of Seizures and Status Epilepticus in the Emergency Department Decisiones clínicas en el manejo del estado epiléptico Descontrolado, en el departamento de emergencias. Andy Jagoda, MD, FACEP Professor of Emergency Medicine Mount Sinai School of Medicine New York, New York - Introduction: Classification: Focal vs. Generalized, Motor vs. Nonmotor Etiologies: Key is to identify treatable causes: Vascular event (stroke, SAH, subdural), Metabolic abnormality (hypoglycemia), Infections, Toxicity (intentional, nonintentional), Drug withdrawal, Tumor, Pregnancy Introducción Clasificación de las crisis motoras y no motoras, focales contra las generalizadas Etiología. La clave es tratar de identificar las causas tratables: Eventos vasculares, infartos hemorragia subaracnoidea y subdurales. Anormalidades metabólicas ( hipoglicemia), infecciones, intoxicaciones (intencional y no intencional), desintoxicación de drogas, tumores, e Introducción al embarazo. - Seizures in Pregnancy: Evaluation same as in the non pregnant patient, Evaluation should focus on precipitating factors (sleep deprivation, AED noncompliance, stress), Pregnancy changes antiepileptic free drug levels, Fetal monitoring must be included, Assess for eclampsia, Mg SO4 therapy of choice in eclamptic seizures Convulsiones en el embarazo; Evaluación de las pacientes no embarazadas. La evaluación debe de enfocarse en los factores precipitantes (en el insomnio, AED no complicadas y estrés). Los cambios antiepilépticos sin uso de drogas, El monitoreo fetal debe ser incluido, es conveniente tener atención en la eclampsia con la terapia con sulfato de magnesio como opción en el manejo de las crisis convulsivas en la eclampsia. - Seizures in adults: New onset seizure highest incidence < 1 yr and > 60 yrs age, 50% of seizures in the elderly are related to stroke; Tumors and drugs/alcohol, NonConvulsive StatusEpilepticus presents as confusion or altered mental status, Etiology often unknown but may result from stroke, drug withdrawal or electrolyte abnormalities Convulsiones en adultos: La nueva presentación de crisis convulsivas tiene una alta incidencia de menos de un año a mas de 60 años de edad, 50 % de las crisis convulsivas en personas ancianas son por derrame cerebral, tumores y uso de drogas y alcohol, el estado epiléptico no convulsivo se presenta como confusión o estado mental alterado, la etiología muy a menudo no es conocida, pero puede resultar de un infarto cerebral, o el estado de supresión de drogaos o anormalidades electrolíticas.

2 - New Onset seizures: 5% - 6% of the population will have at least one seizure during their lifetime, Diagnostic work-up in the ED depends on the clinical exam and co-morbidities, Etiologies of first time adult seizures are age group dependent and co-morbidity dependent, HIV, Chronic alcohol consumption (30-60 year olds), Cerebral vascular insults (>60 year old). Cuando se presentan nuevas crisis convulsivas; El 5 a l 6 % de la población va a tener una confusión durante el transcurso de su vida. El diagnostico clínico de la ED depende de el examen clínico y la morbilidad, La etiología de la primera vez que se tienen las crisis convulsivas, tienen un grupo dependiente de la edad y de la morbilidad dependiente., Virus de inmunodeficiencia adquirida, consumo crónico de alcohol ( entre 30 a 60 años de edad), agresiones vasculares cerebrales en paciente con mas de 60 años de edad. - A 20 year old female has a generalized seizure that lasts 2 minutes. After a short postictal period, she feels well, has a normal physical and neurologic exam. Which of the following laboratory tests is not indicated in the emergency department? Pregnancy test, Electrolytes, Glucose, CSF analysis? EN mujeres de 20 años crisis convulsivas generalizadas hasta de dos minutos. Después del periodo postictal se siente bien, tiene un examen físico y neurológico normal. Cual de los siguientes estudios de laboratorio no están indicados en el departamento de emergencia? Prueba de embarazo electrolitos, glucosa CFS análisis?. - What laboratory tests are indicated in the ED evaluation of a patient with a new onset seizure? Cuales de las pruebas de laboratorio están indicadas en el ED evaluación de las pacientes con nuevas crisis convulsivas? - Lumbar Puncture: A LP in the ED is not indicated if the patient: Is not immunocompromised, Has returned to baseline, Has no fever or meningeal signs, There are no cases reported of meningitis presenting as a simple tonic clonic seizure, Postictal pleocytosis (>5 polys in the CSF) has been reported in 2-18% of patients who have had a generalized seizure. Punción lumbar: En LP. En el ED no esta indicado si el paciente; No esta inmunocomprometido, ha regresado a sus nivel, no tiene fiebre o signos meníngeos, no hay casos reportados de meningitis presentados como simple convulsión es tónico clónicas, Postictal pleocytosis ( mas de 5 de las crisis CFS ) han sido reportados en el 2-18 % de los pacientes que han tenido crisis generalizadas. - Head CT or MRI: 3% to 41% of patients with a first time seizure have an abnormal head CT, Imaging is dependent on the urgency of the evaluation and patient stability, Literature interpretation depends on outcome measure used. Tomografía axial computarizada y resonancia nuclear magnética de la cabeza; Del 3 al 41% de los pacientes que han tenido una convulsión o crisis convulsiva por primera vez tienen una anormalidad en la tomografía computarizada, la imagen es dependiente de la urgencia de la evaluación y la estabilidad del paciente, la interpretación de la literatura depende de las medidas utilizadas.

3 - Neuroimaging in New Onset Seizure: Evidence based practice guideline: Emergent CT for patients with altered mental status, trauma, focal exam, immunocompromise, fever, co-morbidity, Patients who are alert with a nonfocal exam do not need emergent head CT, Focal abnormalities on CT are reported in up to 40% of patients with new onset seizures; up to 20% have non-focal findings, MRI is better than CT in detecting subtle lesions. La imagen neurológica en los pacientes que han tenido la primera crisis convulsiva; Las evidencias grabadas en las guías clínicas; La tomografía computarizada en pacientes con estados mentales alterado, con trauma, examen focal, inmunocomprometidos, fiebre, con morbilidad, pacientes quienes estan alertados con examen no focal no se necesitan de urgencia una tomografía computarizada, anormalidades focales en la tomografía computarizada son reportados en hasta el 40 % de los pacientes con nuevas crisis convulsivas y hasta el 20 % no tiene resultados focales., La resonancia magnética es mejor que la tomografía computarizada en la detección de alteraciones ( lesiones ) finas. - Treatment of first time Seizures: Coordinated care with neurologist / primary care provider, Decision to initiate antiepileptic drugs depends on the risk of recurrence and etiology, Etiology, CT and EEG findings are the strongest predictors, Recurrence risk is up to 20% within the first 24 hours, 23% to 71% within 2 years, IV phenytoin; IM forphenytoin; IV valproic acid,decision to admit depends on assessed risk of recurrence, patient compliance, and patients social circumstances Tratamiento de las crisis convulsivas por primera vez; Coordinar el tratamiento con el Neurólogo y él médico principal, La decisión de iniciar drogas antiepilépticas despende del riesgo de recurrencia y etiología, la Etiología en la tomografía computarizada y el electroencefalograma son los que indiciarán los resultados más frecuentes, el riesgo de recurrencia es mayor al 20 % dentro de las 24 horas, 23 al 71 % dentro de los dos años, la difenilhidantoina intravenosa, la porfenitoina intramuscular con ácido Valproico intravenoso, la decisión de admitir al paciente depende del riesgo de recurrencia y de que el paciente atienda las indicaciones y de las circunstancias sociales del paciente. - The patient is diagnosed with a seizure disorder and treated with phenytoin, 300 mg qhs. Later after another typical seizure her serum phenytoin level is <1 ug/ml. Which of the following is the best management plan? Fosphenytoin, 20 PE/kg, IM in the deltoid, Fosphenytoin, 20 PE/kg, IV at 300 mg/min, Phenytoin, 20 mg/kg IV at 150 mg/min, Phenytoin, 20 mg/kg po and discharge after 4 hrs, Lorazepam, 2 mg, IV and discharge after one hour Los pacientes con diagnostico de crisis convulsivas de repetición y tratados con difenilhidantoina 300 mg qhs después de tener otra convulsión típica sus niveles séricos de difenilhidantoina son menores de 1 ug/ ml. Cual de los siguientes planes de tratamiento es el mejor? Fosfenitoina 20 PE/ Kg intramuscular en el músculo Deltoides, Fosfenotoina 20 PE / Kg. Intravenoso en 150 mg/min, fenitoina 20 mg/kg vía oral cada y dejarla salid después de cuatro horas. O Lorazepam 2 mg intravenoso y egresarlo después de una hora.

4 - Anti epileptic drug loading: IV phenytoin achieves therapeutic serum levels by the end of the infusion, IM fosphenytoin achieves therapeutic serum levels within one hour post injection, PO phenytoin, 19 mg/kg in males and 25 mg/kg in females single dose achieves therapeutic serum levels in 4 hours. Niveles de drogas antiepilépticas; Fenitoina intravenosa llega a tener niveles séricos terapéuticos cuando se termina la infusión, intramuscular fosofenitoina que llega a tener niveles séricos entre una hora después de la inyección, fenitoina vía oral 19 mg/kg en hombres y 25 mg / Kg en mujeres dosis única llega a tener niveles terapéuticos en cuatro horas. - Valproic Acid: 15 mg / kg oral, rectal, or intravenous, IV loading recommended over one hour, Has been given faster at 200 mg / min in status epilepticus as a third line drug Ácido valproico: 15 mg /Kg vía oral, rectal o intravenosa, prueba recomendada intravenosa después de una hora. Han sido dados rápidamente 200 mg/ minuto en estado epiléptico como una tercera opción. - While in the ED, she goes into status epilepticus. The seizures do not stop despite Lorazepam, 10 mg, and phenytoin 20 mg/kg. Which of the following is not a reasonable third line therapy? A second half load of phenytoin (10 mg /kg), Phenobarbital, 20 mg / kg, Pentobarbital, 3 mg / kg, Propofol, 1 mg / kg, Vecuronium,.1 mg /kg? Mientras en el ED, ella va en el estado epiléptico. Las convulsiones que no se detienen con el lorazepan 10 mg y fenitoina 20 mg/kg. Que de lo siguiente no es una terapia razonable en la tercer opción de terapia? Una segunda prueba de fenitoina ( 10 mg/kg) Fenobarbital, 20 mg /Kg. Pentobarbital 3 mg/kg. Propofol 1 mg. /Kg., Vencuronio 1 mg /Kg? - Status epilepticus: 126, ,000 cases in the US / year, 25% of cases are NonConvulsive StatusEpilepticus, 22% mortality in convulsive status, 26% in adults, 3% in children, Morbidity and mortality associated with: Underlying etiology, Co-morbidity, Duration of event Estado epiléptico: 126,000 a 195,000 casos en los Estados Unidos / año, 25 % de los casos son estado epiléptico no convulsivo, 22 % mueren en el estado convulsivo, 26 % en adultos, 3 % en niños, Morbilidad y mortalidad asociada con etiología subyacente, asociadas con morbilidad, duración del evento. - Status epilepticus, working group document: Management must simultaneously address: Stabilization, Diagnostic testing, Drug interventions, Drug therapy: Lorazepam.1 mg/kg at 2 mg/min, If diazepam is used, phenytoin must be started simulatneously, Phenytoin 20 mg/kg at mg/min (fosphenytoin 20 PE/kg at 150 mg/min), Repeat phenytoin 5 mg/kg, Phenobarbital 20 mg/kg at 100 mg/min, Valproic acid 20 mg/kg Estado epiléptico, grupo documental de trabajo: El tratamiento debe ser simultáneamente documentado; Estabilización prueba de diagnóstico, suministro de drogas, terapia de drogas: Lorazepan 1 mg/kg en 2 mg/min. Si es usado Diazepam la fenitoina debe ser suministrada simultáneamente, fenitoina 20 mg/kg. en mg / minuto ( Fosfenitoina 20 PE / kilogramo en 150 mg./ min. ), Repetir fenitoina 5 mg. /Kg, Fenobarbital 20 mg/kg, en 100 mg/ min., Ácido valproico 20 mg/kg.

5 - VA study: Phenytoin 18 mg/kg, Diazepam plus phenytoin, Phenobarbital 15 mg/kg, Lorazepam.1 mg/kg, No difference in recurrence of seizures or mortality at 12 hours or 30 days, Trend in favor of Lorazepam; easiest to use. VA estudio: Fentoina18 mg/kg, Diazepam mas fenitoina, Fenobarbital 15 mg/kg, Lorazepam 1 mg /Kg, no tiene diferencia en la recurrencia de convulsiones o mortalidad en 12 horas o treinta días. Existe tendencia en favor del Lorazepam que es más fácil de usar. - Prolonged post ictal state could be due to Intracranial catastrophe, Hypoglycemia, Drug effect, NonConvulsive StatusEpilepticus Prolongado post-ictal estado puede ser una catástrofe intracraneal directa, hipoglicemia, efectos de drogas, estado epiléptico no convulsivo. - NonConvulsive StatusEpilepticus: NCSE vs. SCSE, Prognosis worse with SCSE, Clinical characteristics, mild cognitive deficits to coma, Incidence: 14% after convulsive status epilepticus, Diagnosis: Clinical and EEG Estado epiléptico no convulsivo: NCSE contra SCSE, pronostico peor con SCSE, características clínicas, bajo déficit cognoscitivo al coma, Incidencia: 14 % después del estado convulsivo epiléptico, Diagnostico: Clínico y electroencefalográfico. - EEG in the ED: Patients with altered MS suspected of NonConvulsive StatusEpilepticus or SCSE, Patients who are paralyzed or in pentobarbital coma, Seizing patients suspected of being in psychogenic status epilepticus. EEG en el ED: Los pacientes con alteraciones MS de sospecha de estado epiléptico no convulsivo o SCSE, pacientes quienes son paralizados en coma pentobarbiturico. Pacientes convulsivos sospechosos de estar en estado epiléptico psicogenético. - Refractory Status Epilepticus: Pentobarbital (13mg/kg load followed by 2 mg/kg/hr infusion) found to be more effective but associated with higher incidence of hypotension. Estado epiléptico refractario: Pentobarbital ( 13 mg/kg seguido de 2 mg/kg/hora en infusión) se encuentra que es más efectivo pero asociado con alta incidencia de hipotensión. - Conclusions: Management of a patient with a first time seizure is based on a careful neurologic exam, and the results of a chemistry panel, head CT, and EEG, Oral phenytoin loading provides therapeutic serum levels four hours post-load in most cases, Lorazepam is the best first line treatment for seizures, In refractory status epilepticus, pentobarbital, midazolam, or propofol are third line agents Concluusiones: El manejo de pacientes con convulsiones por primera vez esta basada en un examen neurológico detallado, y los resultados de un panel químico, Tomografía computarizada de la cabeza y Electroencefalograma, Fenitoina oral provee una carga terapéutica con niveles séricos por cuatro horas

6 después de administrado en la mayoría de los casos. Lorazepan es el mejor otro tratamiento para convulsiones, en estado epiléptico refractario, pentobarbital, midazolam o propofol son agentes de tercera línea.

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