Estado epiléptico convulsivo refractario

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1 CAPÍTULO 26 CÓMO TRATAR UN ESTADO CONVULSIVO Y NO CONVULSIVO El estado epiléptico se ha definido como crisis prolongadas (de duración superior a los 30 minutos), o bien dos o más crisis sin recuperación del nivel de conciencia entre ellas en el mismo período. Existe una tendencia clara a reducir esta duración a diez minutos (1). Tratamiento del estado convulsivo El estado epiléptico representa una emergencia médica con una elevada morbilidad y mortalidad. El abordaje terapéutico debe conseguir finalizar las crisis de forma precoz, prevenir su recurrencia, identificar la etiología subyacente y tratar las complicaciones secundarias (Tabla 1). El tratamiento debe comenzar con unas medidas generales, incluidas las de soporte básico vital (1, 2, 3): Cuidar la posición de la cabeza del paciente para optimizar la vía aérea y administrar oxígeno mediante una cánula nasal o una máscara. El momento de intubar es una decisión clínica; en caso de necesidad, es preferible usar un bloqueante neuromuscular de acción corta. Registrar la frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura. El paciente debe estar monitorizado con oximetría y electrocardiografía. Colocar dos vías de acceso intravenosas periféricas. Se debe realizar una determinación analítica con bioquímica (glucemia, hepático, renal, electrolitos, sodio y calcio), sistemático de sangre, gasometría, toxicología y niveles de antiepilépticos. En cuanto sea posible, se debe realizar monitorización electroencefalográfica y control de diuresis. Estado epiléptico convulsivo refractario En el estado epiléptico convulsivo refractario la actividad epiléptica persiste transcurridos 60 minutos, a pesar de haber sido tratado con fármacos antiepilépticos. La definición varía entre los estudios, en cuanto al tiempo y el número de antiepilépticos usados. Se requiere ingreso en una UCI, monitorización electroencefalográfica e inducción de anestesia (1, 2, 3). Una revisión de la literatura sobre varios regímenes de anestesia (pentobarbital, midazolam y propofol) no ha mostrado diferencias significativas en mortalidad, aunque sugiere [ 205 ]

2 guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia TABLA 1. Protocolo de tratamiento del estado epiléptico. Tiempo (minutos) Medidas terapéuticas 0 Establecer el diagnóstico mediante observación. 5 Medidas de soporte vital. Coger dos vías intravenosas periféricas y extraer muestras de sangre. Realizar glucemia capilar y, si presenta hipoglucemia, administrar 100 mg de tiamina y 50 ml de glucosa al 50%. 10 Diacepam a 0,15 mg/kg i.v. hasta un máximo de 20 mg. Se administra a una velocidad de 2 mg/min. 25 Comenzar a añadir fenitoína a 20 mg/kg i.v. (en suero salino) a una velocidad inferior a 50 mg/min. Si no cede tras 20 mg/kg, se puede administrar 5 mg/kg adicional, y otros 5 mg/kg hasta un máximo de 30 mg/kg. Los pacientes tratados previamente con fenitoína deben recibir la mitad de esta dosis hasta que se disponga de los resultados del laboratorio. Se debe administrar con monitorización electrocardiográfica. 60 Si el estado epiléptico persiste, considerar intubación e ingreso en UCI antes de administrar fenobarbital mg/kg a una velocidad inferior a 100 mg/min, o bien considerar las opciones terapéuticas del estado epiléptico refractario El estado epiléptico refractario precisa inducción de anestesia con barbitúricos de acción corta (pentobarbital a dosis de carga de 5-15 mg/kg en una hora y dosis de mantenimiento a 0,5-5 mg/kg/h, o tiopental, bolos de mg, con una dosis de mantenimiento de 1-5 mg/kg/h), propofol (2 mg/kg i.v. en bolo, repitiendo si es necesario seguido de una infusión continua de 5-10 mg/kg/h inicialmente, reduciendo a 1-3 mg/kg/h), midazolam (0,1-0,3 mg/kg de carga a menos de 4 mg/min, infusión a 0,05-0,4 mg/kg/h). que las crisis pueden responder mejor al pentobarbital, mientras que el propofol presenta mayor riesgo de problemas sistémicos y quizá una mortalidad más elevada (4, 5). Como otras alternativas en el estado epiléptico refractario hay casos publicados con lidocaína, ketamina e isofluorano, administración enteral de nuevos antiepilépticos (topiramato: 5-10 mg/kg el primer día), admi- [ 206 ]

3 CAPÍTULO 26 CÓMO TRATAR UN ESTADO CONVULSIVO Y NO CONVULSIVO nistración parenteral (valproato sódico: 30 mg/kg en bolos) (4) y levetiracetam ( mg/día) (5). Estado epiléptico no convulsivo En el estado de ausencias se emplea habitualmente una benzodiacepina por vía intravenosa y ácido valproico como tratamiento de mantenimiento. El estado parcial complejo es una condición heterogénea que presenta dificultades diagnósticas. La morbilidad y mortalidad suelen estar relacionadas con la etiología subyacente. El tratamiento inicial es similar al del estado epiléptico convulsivo (diazepam, fenitoína, valproato o fenobarbital), pero si son refractarios antes de utilizar medicaciones anestésicas que requieren intubación e ingreso en UCI, hay que meditar la decisión (6, 2). Otra opción es la administración enteral o parenteral de nuevos fármacos antiepilépticos. Fármacos utilizados en el estado epiléptico Diazepam Cruza la barrera hematoencefálica con rapidez, pero se redistribuye velozmente a otras partes del cuerpo, lo que limita su efectividad clínica entre 20 y 30 minutos. Por este motivo en el tratamiento del estado epiléptico con diazepam es necesario añadir después un segundo agente. Los efectos secundarios son depresión respiratoria, hipotensión, disminución del nivel de conciencia y flebitis. Existe una formulación para administración por vía rectal, muy útil en edades pediátricas. Fenitoína No debe administrarse con soluciones que contengan glucosa. Los efectos adversos son cardiovasculares (incluyendo hipotensión), QT prolongado, arritmias cardiacas, síndrome del guante púrpura y flebitis. Fenobarbital Aunque en varias series se ha observado que es eficaz en el tratamiento del estado epiléptico, se considera de tercera línea en los algoritmos por sus efec- [ 207 ]

4 guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia tos adversos, como son la depresión respiratoria y la alteración de conciencia con una vida media de más de 48 horas; además, puede causar hipotensión severa y disminución de la contractilidad cardiaca. Cuando se administra fenobarbital tras la dosis mencionada de benzodiacepina, existe un riesgo elevado de apnea e hipoapnea, y normalmente se requiere ventilación asistida. Puede utilizarse como sustituto de la fenitoína en caso de su empleo esté contraindicado (hay que tener en cuenta que en caso de alergia a la fenitoína puede haber reactividad cruzada con el fenobarbital), o como paso previo al tiopental, midazolam o propofol (2, 3). Ácido valproico Se ha introducido recientemente en formulación intravenosa. El papel del ácido valproico en el estado epiléptico no está definido. La ventaja sobre otras medicaciones parece ser su perfil de seguridad y su fácil administración. En este momento existe tan sólo un ensayo clínico con grado de recomendación C y con pocos pacientes (4), por lo que su uso queda a discreción del médico facultativo. Con respecto a las pautas de dosis, varían en los trabajos publicados: unos recomiendan 20 mg/kg y posterior perfusión de 1 mg/kg/h a los 30 minutos de la carga, mientras que otros estudios pediátricos sugieren 1 g en cinco a diez minutos hasta una dosis total de 30 mg/kg (7). Tiopental y pentobarbital El tiopental se metaboliza a pentobarbital. Ambos son liposolubles y se distribuyen rápidamente en los depósitos grasos corporales; su eliminación es prolongada. Entre sus efectos secundarios figura la hipotensión, que a veces requiere tratamiento vasopresor, además de que son inmunosupresores, por lo que facilitan las infecciones nosocomiales (1, 2, 3, 8). Propofol Es un anestésico de acción y eliminación muy rápida. La retirada del fármaco debe realizarse lentamente, tras horas de la última crisis clínica o eléctrica. Se han asociado crisis con la inducción y retirada del propofol, aunque su importancia clínica no está clara. En niños se han descrito hipotensión, lipidemia y acidosis metabólica, que constituyen el denominado síndrome de infusión de propofol, y que también se ha visto en adultos, además de casos de paros cardiacos inexplicables (4, 5). [ 208 ]

5 CAPÍTULO 26 CÓMO TRATAR UN ESTADO CONVULSIVO Y NO CONVULSIVO Midazolam Benzodiacepina de acción corta. Su efecto secundario más destacado, la hipotensión, ocurre menos frecuentemente que con el propofol o los barbitúricos. La principal limitación de su uso es el rápido desarrollo de taquifilaxia, que a menudo requiere la persistente escalada de dosis (2, 3). En la Tabla 2 se muestran los grados de recomendación y niveles de certeza de los distintos fármacos en el estado epiléptico. TABLA 2. Grados de recomendación y niveles de certeza (9, 10, 2). Fármaco Nivel de certeza Grado de recomendación Diazepam + fenitoína I A Fenobarbital I A Fenitoína I C* Valproato IIb B** * Menos efectivo que el lorazepam (no disponible en nuestro país en formulación parenteral). ** Más efectivo que la fenitoína sola. Tener un protocolo de tratamiento es más eficaz que la elección del fármaco y la dosis (nivel de certeza I). Se recomienda establecer un protocolo de tratamiento (grado de recomendación A). Bibliografía 1. Treiman, D.M. Treatment of status epilepticus. En: Engel, J., Pedley, T.A. (Eds.). Epilepsy: A comprehensive text book. Lippincott-Raven, Philadelpia 1997; Shorvon, S. The management of status epilepticus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70 (Supl. II): ii22-ii Manno, E.M. New management strategies in the treatment of status epilepticus. Mayo Clin Proc 2003; 78: [ 209 ]

6 guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia 4. Misra, U.K., Kalita, J., Patel, R. Sodium valproate versus phenytoin in status epilepticus: a pilot study. Neurology 2006; 67 (2): Patel, N.C., Landan, I.R., Levin, J. y cols. The use of levetiracetam in refractory status epilepticus. Seizure 2006; 15 (3): Claassen, J., Hirsch, L.J., Emerson, R.G., Mayer, S.A. Treatment of refractory status epilepticus with pentobarbital, propofol or midazolam: a systematic review. Epilepsia 2002; 43: Niermeijer, J.M., Uiterwaal, C.S., Van Donselaar, C.A. Propofol in status epilepticus little evidence, many dangers? J Neurol 2003; 250: Drislane, F.W. Review: Presentation, evaluation and treatment of nonconvulsive status epilepticus. Epilepsy & Behavior 2000; Yu, K.T., Mills, S., Thompson, N., Cunanan, C. Safety and efficacy of intravenous valproate in pediatric status epilepticus and acute repetitive seizures. Epilepsia 2003; 44: Krishnamurty, K.B., Drislane, F.W. Relapse and survival after barbiture anesthetic treatment of refractory status epilepticus. Epilepsia 1996; 37: Treiman, D.M., Meyers, P.D., Walton, N.Y., Collins, J.F., Colling, C., Rowan, A.J. y cols.; Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group. A comparison of four treatments for generalized status epilepticus. NEnglJMed 1998; 339: Alldredge, B.K., Gelb, A.M., Isaacs, S.M., Corry, M.D., Allen, F., Ulrich, S. y cols. A comparison of lorazepam, diazepam, and placebo for the treatment of out-of-hospital status epilepticus. N Engl J Med 2001; 345: [ 210 ]