PATOLOGÍA DEL PARPADO

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1 PATOLOGÍA DEL PARPADO Salvador Pereira Sanz; Fátima García Cores; Beatriz Olmedo Manrique; Gema Escribano Romo; Irina López Larrayoz, Francisco Javier Panadero Carlavilla INTRODUCCIÓN La patología del párpado constituye un motivo frecuente de consulta tanto en la atención primaria como en la urgencia de cualquier hospital. Se trata de una patología que comprende desde las malformaciones congénitas, en la edad pediátrica, hasta cuadros propios de edades avanzadas como el ectropion senil o la patología tumoral. Con frecuencia, simplemente la observación y la exploración del párpado nos va a proporcionar el diagnóstico, sin necesidad de recurrir a otras pruebas diagnósticas complementarias; en otras ocasiones la aparición de signos a nivel palpebral nos llevaran a sospechar enfermedades sistémicas que precisan de otras técnicas para su diagnóstico. Recuerdo anatómico Los párpados son unos repliegues cutáneos que cubren la apertura anterior de la órbita y desempeñan varias funciones: Protección del globo ocular. Mantenimiento de la película lagrimal sobre la cornea y la conjuntiva. Impedir la estimulación visual durante el sueño. El párpado superior y el inferior presentan la misma estructura y están constituidos por una serie de capas, desde la superficie a la profundidad, a saber: 1. Piel con tejido subcutáneo (escaso). 2. Capa muscular, con varios fascículos: a. Músculo orbicular del párpado, inervado por el facial (VII par) y responsable del parpadeo. b. Músculo elevador del párpado, inervado por el motor ocular común (III par). c. Músculo de Müller o tarsal superior y el músculo tarsal inferior inervados por el simpático. 3. Capa fibrosa, formada por estructuras de sostén: a. Tarsos palpebrales: Se trata de un tejido fibroso denso que alberga las glándulas de Meibomio. b. Septum orbitario: Se continua con los tarsos y limita con la grasa orbitaria. c. Ligamentos palpebrales externo e interno: Mantienen unidos los tarsos a los rebordes orbitarios lateral y medial. 4. La conjuntiva palpebral: Es una mucosa que recubre la superficie interna del párpado y está en contacto con el globo ocular. En el borde palpebral se encuentran las pestañas, en el párpado superior son aproximadamente 150 distribuidas en 3 ó 4 hileras, en el inferior son unas 75 distribuidas en dos hileras. En sus folículos desembocan las glándulas sebáceas de Zeis, las glándulas sudoríparas de Moll pueden desembocar en el folículo o directamente en el borde palpebral. Por detrás de la línea de unión mucocutánea se encuentran las glándulas de Meibomio. En la

2 zona medial, próximos al canto interno se encuentran los puntos lagrimales superior e inferior. La vascularización del párpado depende de la arteria angular, rama de la carótida externa, y de las arterias frontal y lagrimal, ramas de la carótida interna. La amplitud de la hendidura palpebral es normalmente de 6-10 mm y la distancia entre los cantos interno y externo es de mm, el párpado superior debe cubrir aproximadamente 2 mm del borde superior de la cornea. En la exploración se debe valorar la simetría entre ambos ojos. Malformaciones congénitas del párpado Durante el desarrollo embrionario pueden producirse distintas malformaciones que se aprecian en el neonato, dando lugar a: Criptoftalmos: Se produce por la adherencia completa de los párpados, no existiendo hendidura palpebral. Coloboma: Se trata de una solución de continuidad que afecta a todo el espesor del párpado, lo más frecuente es que sea unilateral y que afecte al párpado superior. Puede asociarse a defectos congénitos del primer arco embrionario branquial como el síndrome de Franceschetti (displasia mandibulofacial) y el síndrome de Goldenhar (displasia oculo-auriculo-vertebral). Su tratamiento consiste en la reparación quirúrgica del defecto. Epicanto: Se trata de un pliegue semilunar que cubre el canto interno, aparece de forma característica en las razas orientales y en el síndrome de Down. Puede aparecer en el 30% de los neonatos desapareciendo en los primeros cuatro años. Blefarofimosis: Produce un estrechamiento horizontal de la hendidura palpebral, mientras no afecte al área de la pupila su reparación quirúrgica sólo se indicaría por motivos estéticos. Anquiloblefaron: Produce un estrechamiento vertical de la hendidura palpebral por fusión de los párpados en los cantos externo e interno, su tratamiento sería quirúrgico. Ptosis congénita: Supone el descenso del párpado respecto a su posición normal. El 3% asocia Epicanto y Blefarofimosis ( síndrome de Waardenburg). Generalmente es hereditaria de forma autosómica dominante, pudiendo deberse a un déficit de fibras estriadas del músculo elevador (miogénica) o por aplasia del núcleo del III par (neurógena). Si afecta al área de la pupila debe corregirse para prevenir la aparición de una ambliopía (ojo vago). C. Alteración de la posición de los párpados Ectropion: Consiste en la eversión del borde palpebral, suele acompañarse de epífora (lagrimeo continuo) por mala coaptación del punto lagrimal inferior. La forma más frecuente es el ectropion senil que se produce por laxitud de los ligamentos palpebrales y suele afectar al párpado inferior. También puede aparecer un ectropion paralítico por afectación del VII par con perdida de la función del orbicular de los párpados. Hay una forma cicatrizal secundaria a lesiones que originan retracción de la piel del párpado. El ectropion congénito es raro y suele asociarse a otras malformaciones del párpado y la cara. El tratamiento definitivo del ectropion es quirúrgico acortando la longitud horizontal del párpado. Entropión: Se caracteriza por la rotación hacia dentro del borde palpebral, que al igual que las pestañas entra en contacto con la superficie ocular. Origina sensación de cuerpo extraño y blefaroespasmo por la irritación que producen las pestañas en la cornea. Suele aparecer de forma congénita en razas orientales, siendo raro en la raza caucásica. Es más frecuente el entropión senil que afecta exclusivamente al párpado inferior, se debe a la laxitud de las estructuras de sostén del párpado y a la atrofia de

3 la grasa orbitaria. El entropión cicatricial es secundario a inflamaciones de la conjuntiva que pueden deberse a quemaduras y lesiones químicas, tras infecciones como el tracoma (infección por C. Trachomatis, que supone una de las principales causas evitables de ceguera ), puede aparecer también en el síndrome de Lyell, pénfigo, y síndrome de Stevens-Johnsons. En ocasiones es útil colocar un esparadrapo que traccione del párpado hacia la mejilla, aunque su tratamiento definitivo es quirúrgico. Ptosis palpebral: Es la caída de uno o ambos párpados superiores respecto a su posición normal. Puede aparecer de forma congénita (ya descrito) o de forma adquirida en miopatias sistémicas como al distrofia miotónica (enfermedad de Steinert), la distrofia muscular progresiva (Duchenne), la oftalmoplejia externa progresiva; y en la miastenia gravis siendo característico que mejore con anticolinesterásicos (test del tensilón). Aparece ptosis de etiología neurogénica en la lesión del III par por déficit en la inervación del elevador del párpado y en la lesión de la inervación simpática donde aparece formando parte del síndrome de Horner ( miosis, enoftalmos y ptosis palpebral). Es frecuente la forma senil por degeneración de la aponeurosis del elevador; la aparición de tumores, dacriodenitis o lesiones cicatriciales originan una ptosis de causa mecánica. El tratamiento es el de la causa primaria y si no es posible la retracción quirúrgica del párpado. Retracción palpebral: El párpado superior se encuentra elevado respecto a su posición normal, dejando ver una porción de esclera por encima de la cornea. La etiología puede ser mecánica por inflamación o traumatismo, neurógena en la parálisis facial que cursa con pérdida de tono del orbicular. Aparece también en le tirotoxicosis. El tratamiento debe ser etiológico y como alternativa los métodos quirúrgicos. Triquiasis: Se trata de un proceso adquirido en el que las pestañas se desvían hacia la superficie del globo ocular, suele ser secundario a procesos inflamatorios o traumáticos. A menudo cursa como una blefaroconjuntivitis crónica con sensación permanente de cuerpo extraño. Puede tratarse mediante crioterapia, electrolisis o la extirpación quirúrgica del folículo. Distiquiasis: En esta alteración se encuentra una hilera de pestañas ectópica situada en la parte posterior del borde palpebral. Si producen daño corneal pueden destruirse con crioterapia, electrolisis o cirugía. D. Patología vascular y traumática Edema palpebral: Debido a la laxitud de los tejidos que forman el párpado puede producirse el acúmulo de líquido extracelular, la inserción de las fascias periorbitarias impide su difusión a los tejidos vecinos. Puede aparecer en enfermedades sistémicas que cursan con edemas-, en patología cardiaca (insuficiencia cardiaca), renal (retención hidrosalina insuficiencia renal) o tiroidea; también en alergias (edema de Quincke). Entre las causas locales están las que afectan a la órbita (celulitis, periostitis), a la cavidad craneal (sinusitis, trombosis del seno cavernoso) y al globo ocular ( úlcera corneal, conjuntivitis...) Hemorragia palpebral: Puede ser secundario a un traumatismo local, apareciendo la sangre inmediatamente tras el golpe; o por un traumatismo de estructuras vecinas (órbita, base del cráneo), en este caso se produce una colección hemática difusa tras horas y el pronóstico es más severo. La sangre queda limitada a los párpados al estar contenida su difusión por las inserciones de las fascias, excepto en el puente de la nariz, lugar en que es posible el paso al otro ojo. Enfisema: La aparición de gas en el párpado se produce en el contexto del enfisema orbitario, cuya etiología suele ser traumática (por rotura de la pared interna de la órbita). La radiografía permite visualizar gas en la órbita, podemos observar

4 crepitación a la palpación del tejido. El tratamiento es conservador y evitar aquellas maniobras que aumenten la presión intratorácica. Quemaduras: Pueden ser de origen químico, térmico o eléctrico. Debe tratarse en primer lugar la lesión ocular asociada, si apareciese posteriormente un ectropion cicatricial se trata quirúrgicamente al cabo del tiempo. Desgarro del párpado: Pueden suturarse por primera intención, incluso pasadas horas de la lesión, debido a su abundante vascularización y la escasa frecuencia de las infecciones. E. Patología inflamatoria e infecciosa del párpado.- Eccema de contacto: Se produce en pacientes sensibilizados a ciertas sustancias que pueden hallarse presentes en cosméticos, colirios y pomadas oftálmicas. Con frecuencia se trata de excipientes y conservantes como el cloruro de benzalconio. Cursa con eritema, prurito intenso y liquenificación (la piel se torna áspera, endurecida y muy pruriginosa) cutánea. Para su tratamiento se debe eliminar el agente causal y se pueden emplear corticoides tópicos. Blefaritis seborreica: La blefaritis, se refiere siempre a la existencia de un proceso inflamatorio del borde libre del párpado. En el caso de la seborreica, es secundaria a un exceso de secreción de las glándulas sebáceas que rodean las pestañas, y que desembocan en el folículo pilos de las mismas. Aparece enrojecimiento del borde libre palpebral y escamas oleosas en la base de las pestañas. Se asocia con frecuencia a la dermatitis seborreica y con la rosacea (tipo de eczema que suele afectar a ambas mejillas, donde la piel facial adquiere un tono eritematoso, brillante, en ocasiones con nódulos). Para su tratamiento puede recurrirse a la limpieza de los párpados con jabón neutro y gasas (se comercializa como Cilclar), limpiando la pestaña desde su raíz hacia el borde libre, dos o tres veces al día, durante varias semanas. En ocasiones es útil el uso de compuestos a base de borato sódico, methilparabeno, y carbomero (Lephagel). La seborrea de las cejas y cuero cabelludo se trata con champú de sulfuro de selenio. Si existe un componente seborreico intenso puede mejorar con tetraciclinas por vía oral a dosis bajas ( mg/dia) durante un mes. De cualquier manera, son cuadros que tienden a cronificarse con mucha frecuencia, presentando el enfermo brotes de blefaritis, en ocasiones difíciles de erradicar, con abundante swecreción en el borde libre palpebral y prurito. Blefaritis estafilocócica: Los Staphylococcus (aureus y epidermidis) son la causa más frecuente de blefaritis infecciosa. Produce enrojecimiento del borde palpebral con secreción en la base de las pestañas (collaretes) que al retirarse dejan lesiones ulcerativas. Tardíamente dan lesiones cicatriciales como pérdida de pestañas (madariosis), decoloración de las pestañas (poliosis) y cambios en la dirección de las pestañas (triquiasis). Debido a la liberación de exotoxina estafilocócica pueden ir acompañadas de afectación corneal. Para su tratamiento es necesario la higiene de los párpados, retirando las costras con gasas calientes y la aplicación de antibióticos (tobramicina o eritromicina) 3-4 veces al dia, usando la presentación en pomada por las noches hasta su resolución. Orzuelo: Se produce por la inflamación de una glándula palpebral, generalmente causada por Staphylococcus. Son muy frecuentes en la población general y más en los pacientes con blefaritis crónica. En el orzuelo externo se produce una infección de las glándulas de Zeis o de Moll, el orzuelo interno resulta de la infección de las glándulas de Meibomio. Produce dolor, eritema y la formación de una pústula sobre la glándula por acúmulo de material purulento. Se trata con la aplicación de calor húmedo y, posteriormente, si no se ha resuelto de este modo, pueden asociarse pomadas con antibiótico para evitar la extensión a otras glándulas. No debe exprimirse la glándula infectada pero puede retirarse la pestaña para favorecer su drenaje.

5 Chalacion: Se produce por la inflamación crónica de una glándula de Meibomio, o a partir de un orzuelo cronificado (4 semanas), su localización más frecuente es la conjuntiva tarsal superior donde origina un nódulo rojizo, indoloro y generalmente asintomático. Puede resolverse con calor local y pomadas antibióticas, si persiste pueden emplearse la inyección local de corticoide depot o la incisión quirúrgica. Ante la recidiva de un chalacion hay que considerar la posibilidad de un adenocarcinoma. Absceso palpebral: Se trata de un acúmulo circunscrito de pus con intensa inflamación y fluctuación, que con frecuencia impiden la apertura del ojo. Puede ser secundario a picaduras de insecto o a la diseminación de una infección desde los senos paranasales, produciendo una celulitis preseptal. La complicación más severa sería la diseminación de la infección a la órbita originando una celulitis orbitaria. En los menores de 7 años suele estar producida por Haemophilus Influezae y requieren ingreso hospitalario, su incidencia ha disminuido con la vacuna frente a H. Influezae tipo B. En el adulto lo habitual es la infección por Staphylococcus o Streptococcus y su tratamiento es con antibióticos por via oral o intramuscular, puede beneficiarse del drenaje quirúrgico del contenido purulento. Infección por virus herpes: La infección por virus herpes simple y varicela zoster puede afectar al párpado, apareciendo vesículas y prurito en la zona inervada por la rama oftálmica del trigémino (V par). En el caso del virus herpes simple se trata con aciclovir tópico y el pronóstico es bueno pese a las frecuentes recidivas.la infección por varicela zoster aparece en sujetos inmunodeprimidos o personas de años con alguna enfermedad subyacente, su tratamiento precisa aciclovir por vía oral durante 7 días y aciclovir tópico. La afectación de la rama nasociliar del nervio oftálmico puede acompañarse de una inflamación intraocular grave y precisa valoración por el oftalmólogo. Es característica la aparición de úlceras dendríticas en la cornea. Infección por Molluscum Contagiosum: Se trata de una infección causada por un virus que se transmite por contacto directo, es más frecuente en niños y adolescentes. Origina unas pápulas de color blanquecino, con una depresión central característica que aparecen dispersas por ambos párpados. Pueden tratarse con curetaje bajo anestesia local. Infestaciones por parásitos: Diversos parásitos pueden infestar los párpados, este es el caso de Phthirus Pubis que produce intenso prurito e inflamación del borde palpebral. Puede tratarse mediante la extracción mecánica con pinzas o con una pomada oftálmica de precipitado de mercurio al 2% durante un período prolongado. También las garrapatas pueden fijarse en los párpados, actúan como vector en la enfermedad de Lyme, el tratamiento es su extracción mecánica. F. Patología tumoral del párpado En la mayoría de los tejidos que conforman el párpado pueden originarse procesos neoplásicos, aunque son los tumores dérmicos los más frecuentes. El diagnóstico debe establecerse de forma precoz para que el tratamiento pueda ser lo más conservador posible, salvando la mayor cantidad de párpado, caso de necesitar resecciones quirúrgicas. Para establecer un diagnóstico de certeza debe realizarse un examen anatomopatológico de cualquier tejido que se extirpe; obviamente por tanto, no deben emplearse métodos como la cauterización que destruyen los tejidos. Tumores benignos: - Hidrocistoma: Son quistes de las glándulas de Moll con contenido seroso, su tratamiento es la incisión y evacuación del contenido. - Xantelasma: Se produce por el depósito de lipoprteinas a nivel del canto interno suelen ser bilaterales y más frecuente en pacientes diabéticos o con

6 dislipemias. Su tratamiento sólo tendría indicaciones estéticas y sería quirúrgico. - Queratoacantoma: Se trata de una masa central de queratina que se abre a la superficie cutánea, requiere efectuar el diagnóstico diferencial con el carcinoma basocelular mediante biopsia. - Hemangioma: Se trata de una malformación vascular congénita, benigna y que asienta en la piel y tejido subcutáneo. El 70% remite de forma espontánea, puede tratarse también con crioterapia o mediante la inyección de corticoide intralesional. - Queratosis: Se trata de protrusiones cutáneas de color marrón-amarillento que aparecen en pacientes de edad avanzada, deben extirparse quirúrgicamente porque el 25% evoluciona a carcinoma de células escamosas. Tumores malignos: - Carcinoma basocelular: Es el tumor maligno palpebral más frecuente, aparece sobre todo en el párpado inferior. Suelen ser nodulares con aspecto nacarado y tienden a ulcerarse en su centro. Tienen carácter infiltrativo local pero no metastatiza a distancia, la pérdida de pestañas en la vecindad del tumor es sugestivo de malignidad. Su tratamiento sería la extirpación quirúrgica con margenes de tejido sano. - Carcinoma de células escamosas: Aparece en pacientes ancianos y se desarrolla a partir de queratosis actínica. Puede metastatizar a ganglios linfáticos regionales, el tratamiento precisa de extirpación quirúrgica amplia y del examen histológico de todos los bordes. - Adenocarcinoma: Se origina a partir de las glándulas de Meibomio y de Zeis. Cursa como una inflamación firme e indolora, habitualmente se localiza en el párpado superior. Puede infiltrar la órbita y dar metástasis a distancia. Es importante descartar un posible adenocarcinoma ante un chalacion que recidiva. El tratamiento es quirúrgico. CONCLUSIONES. 1. Las principales funciones de los párpados son la protección del globo ocular, además del mantenimiento y la distribución de la película lagrimal sobre córnea y conjuntiva 2. En los folículos de las pestañas, desembocan glándulas sebáceas y sudoríparas, cuya obstrucción puede abocar a la aparicion de orzuelos y chalaciones. 3. En general, si observamos malformaciones congénitas de los párpados, debemos considerar la existencia de otras malformaciones asociadas, en distintas regiones del organismo. 4. El ectropion, eversión permanente del párpado, es muy frecuente en los ancianos, produce lagrimeo permanente y el tratamiento definitivo es quirúrgico. 5. La ptosis (caída de los párpados superiores) puede ser congénita o adquierida. En cualquier caso, debemos descartar la enfermedad de una enfermedad muscular (distrofias musculares). 6. La blefaritis es la inflamación del borde libre del párpado. Aparece una secreción escamosa, seborreica, que suele cronificarse, y en ocasiones existen asociada infecciones estafilocócicas. 7. El orzuelo y el chalación son dos problemas frecuentes de los párpados, debidos a la obstrucción de diversas glándulas palpebrales. El tratamiento inicial es con calor húmedo, pudiendo necesitar el uso de esteroides tópicos o intralesionales o incluso la escisión quirúrgica.

7 8. Si aparece un edema palpebral, debemos pensar en que pueda enmarcarse dentro de una posible patología cardiaca o renal. Si el cuadro es infeccioso, nuestra primera sospecha, ante la posible gravedad, sería la existencia de una celulitis periorbitaria. BIBLIOGRAFÍA 1.- Francisco Clement Casado. Pregrado Oftalmología. Ed. Luzán 2.- Gerhard K. Lang. Oftalmología. Ed Masson D. Paran-Langston. Manual de diagnostico y terapéutica oculares. Ed. Salvat 4.- Miguel A. Teus. Manual básico de oftalmología para atención primaria. 5.- Victor Chong. Enfermedades de los ojos. J& C ediciones Robert B. Taylor. Medicina de familia: Principios y práctica. Doyma 1991