UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER

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1 UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA VARIACIÓN DEL ph SALIVAL POR CONSUMO DE CHOCOLATE Y SU RELACIÓN CON LAS LESIONES CAVITADAS EN NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS DEL COLEGIO SAN NICOLÁS DE SAN JUAN DE LURIGANCHO, LIMA TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA Presentado por: Bachiller: ALIAGA RAMÍREZ, JOHAN SEBASTIAN LIMA PERÚ 2013

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3 Se lo dedico a mis padres que me dieron la vida y a hermano quien a su vez es también mi mejor amigo.

4 Agradezco a mi asesora la Dra. Rita Salcedo como a la Universidad Norbert Wiener por haberme apoyado en la realización de este trabajo de investigación.

5 Asesor: CD. ESP. MG. MERCEDES RITA SALCEDO RIOJA

6 JURADO: Dr. Carlos Antonio Linares Weilg (Presidente) Mg. CD. Rosa Isabel Mezarina García (Secretaria) Mg. CD. Carlos Michell Gálvez Ramírez (Vocal)

7 ÍNDICE Pág. CAPÍTULO I: EL PROBLEMA Planteamiento del problema Formulación del problema Justificación Objetivos Objetivos Generales Objetivos Específicos. 17 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO Antecedentes Base teórica Terminología básica Hipótesis Variables. 45 CAPÍTULO III: DISEÑO METODOLÓGICO Tipo y nivel de Investigación Población y muestra Técnicas e instrumentos de recolección de datos Procesamiento de datos y análisis estadístico Aspectos éticos. 50 CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN Resultados Discusión. 73 CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones. 76

8 5.2. Recomendaciones. 77 REFERENCIAS 78 ANEXOS 83 Instrumentos. 85 Otros. 86

9 INDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS Tabla 1 Número de niños evaluados en la investigación 51 Gráfico 1 Número de niños evaluados en la investigación 52 Tabla 2 Edad de los niños evaluados en la investigación 52 Gráfico 2 Edad de los niños evaluados en la investigación 53 Tabla 3 Sexo de los niños evaluados en la investigación 54 Gráfico 3 Sexo de los niños evaluados en la investigación 54 Tabla 4 ph salival al inicio y post consumo de chocolate a los 5 y a los 15 minutos en niños participantes en este estudio. 55 Gráfico 4 ph salival al inicio y post consumo de chocolate a los 5 y a los 15 minutos en niños participantes de este estudio. 55 Tabla 5 Variación del ph salival según el tiempo y grupo en niños participantes de este estudio. 56 Gráfico 5 Variación del ph salival según el tiempo y grupo en niños participantes de este estudio. 61 Tabla 6 Normalidad de los valores de ph salival de los niños participantes en este estudio. 58 Gráfico 6 Número de piezas dentales totales en niños del grupo control. 62 Tabla 7 Diferencias entre grupos en relación a la variación del ph salival según el tiempo. 60 Gráfico 7 Número de piezas dentales totales en niños del grupo con lesiones cavitadas. 64 Pág

10 Tabla 8 Número de piezas dentales totales en niños del grupo control. 62 Gráfico 8 Número de piezas dentales con lesiones cavitadas en niños del grupo con lesiones cavitadas. 65 Tabla 9 Número de piezas dentales totales en niños del grupo con lesiones cavitadas. 63 Gráfico 9 Relación del ph salival por consumo de chocolate con el número de piezas dentales totales de los niños del grupo control. 67 Tabla 10 Número de piezas dentales con lesiones cavitadas en niños del grupo con lesiones cavitadas. 64 Gráfico 10 Relación del ph salival por consumo de chocolate con el número de piezas dentales totales de los niños del grupo con lesiones cavitadas. 69 Tabla 11 Relación del ph salival por consumo de chocolate con el número de piezas dentales totales de los niños del grupo control. 66 Gráfico 11 Relación del ph salival por consumo de chocolate con el número de piezas dentales con lesiones cavitadas de los niños del grupo con lesiones. 72 Tabla 12 Relación del ph salival por consumo de chocolate con el número de piezas dentales totales de los niños del grupo con lesiones cavitadas. 68 Tabla 13 Relación del ph salival por consumo de chocolate con el número de piezas dentales con lesiones cavitadas de los niños del grupo con lesiones cavitadas. 70

11 Resumen El presente es un estudio de tipo experimental, prospectivo, longitudinal y analítico con nivel relacional, que tuvo como objetivo determinar la variación del ph salival antes y después del consumo de chocolate a los 5 y 15 minutos; y su relación con las lesiones cavitadas en niños de primaria del colegio San Nicolás del distrito de San Juan de Lurigancho ubicado en Lima, en el mes de julio del año La población estuvo conformada por 133 niños, cuyas edades oscilaron entre 6 a 11 años de edad, a los cuáles se les realizó el odontograma a cada uno de los niños de la población total para la posterior selección por conveniencia de la muestra requerida para este estudio, la cual estuvo conformada por 55 niños entre los cuales 27 pertenecieron al grupo con lesiones cavitadas (experimental) y 28 al grupo sin lesiones cavitadas (control). En cuanto a la variación del ph salival esta investigación ha demostrado cambios significativos en el grupo con lesiones cavitadas desde antes del consumo de chocolate y a los 15 minutos post consumo de chocolate (Sig=0,023), y de los 5 minutos a los 15 minutos post consumo de chocolate (Sig=0,041) ambos utilizando la prueba T de Student para muestras pareadas p<0,05; en cuanto a la diferencia entre grupos experimental y control se demostró diferencias significativas a los 15 minutos (p=0,013<0,05) utilizando la prueba no paramétrica U de u Mann-Whitney debido a que no cumplían con la normalidad. En cuanto a la relación de la variación del ph salival por consumo de chocolate y las lesiones cavitadas del grupo experimental, no se encontró una relación significativa (p>0,05) utilizando el coeficiente de correlación de Pearson debido a que los datos cumplen con la normalidad. Se concluye que la variación del ph salival por consumo de chocolate tiene diferencias significativas entre los grupos con lesiones cavitadas y sin lesiones cavitadas a los 15 minutos

12 (p=0,013<0,05) y no guarda relación significativa entre el ph salival y las lesiones cavitadas, Palabras claves: Saliva, Edad, ph salival, Chocolate.

13 Summary: This is an experimental study, prospective, longitudinal, analytical relational level, which aimed to determine the change in salivary ph before and after consumption of chocolate at 5 and 15 minutes, and its relationship with cavitated lesions in primary school children the school "San Nicolas " district of San Juan de Lurigancho located in Lima in July of The population consisted of 133 children, whose ages ranged from 6-11 years old, at which the dental underwent each of the children in the total population for further selection by convenience sample for this study required, which consisted of 55 children among whom 27 belonged to the group with cavitated lesions (experimental) and 28 to the group without cavitary lesions (control). Regarding variation in salivary ph research has shown that significant changes in the group with cavitated lesions from chocolate consumption before and after 15 minutes post chocolate consumption ( Sig = 0.023), and 5 minutes at 15 minutes post chocolate consumption ( Sig = 0.041) both using the Student's t test for paired samples, p < 0.05, in terms of the difference between experimental and control groups showed significant differences at 15 minutes ( p = < 0.05 ) using the non-parametric U Mann -Whitney or because they did not meet normal. Regarding the relationship of salivary ph variation on consumption of chocolate and cavitated lesions in the experimental group, there was no significant relationship (p <0.05) using the Pearson correlation coefficient due to meet the normal data. We conclude that salivary ph variation on chocolate consumption has significant differences between the groups with and without cavitated lesions at 15 minutes (p = < 0.05) and keeps no significant relationship between salivary ph and injuries cavitated. Keywords: Saliva, Caries, Salivary ph, Chocolate.

14 CAPÍTULO I: EL PROBLEMA 1.1 Planteamiento del problema La caries dental es una enfermedad multifactorial muy prevalente en casi toda la población mundial, en la cual uno de los factores predisponentes e influyentes para desarrollarla es la acumulación de placa bacteriana y su consecuente variación del ph salival. (1) En el Perú la caries dental es uno de los problemas que aquejan a la población, cuando no hay alimento, el ph permanece relativamente constante; al ingresar alimentos, este disminuye según el tipo de sustrato consumido. (2,3) En las últimas décadas, el estudio de la saliva humana ha cobrado gran importancia en el campo de la Odontología considerando su rol como uno de los principales factores de riesgo estomatológico para caries dental. Estos estudios dan evidencias de funciones atribuibles a este fluido y relacionados directamente con el proceso de caries dental. La importancia de la saliva como mecanismo de regulación ácido-básico está dada por su propiedad para controlar la disminución del ph, cuyo amortiguador principal es el bicarbonato, ya que la influencia del fosfato es menos intensa. La capacidad amortiguadora de la saliva, opera principalmente durante la ingesta de los alimentos y la masticación. (4) El ph salival es la forma de expresar en términos de una escala logarítmica, la concentración de iones hidrógeno que se encuentran en la solución salival, determinando así las características ácidas o básicas de la saliva. El ph salival tiende a la neutralidad con un valor promedio de 6,7 variando entre 6,2 y 7,6. (1,5) 14

15 Tomas Seif crea un método de toma de saliva no estimulada, esta tiene mucha importancia ya que está relacionada con el tiempo de aclaramiento de azúcar y ácidos de la boca. (6) Stephan en 1949, establece la variabilidad del ph de la placa dentobacteriana, fenómeno conocido como curva de Stephan. Esta curva revela la caída rápida del PH los primeros 5 minutos y su poder de recuperación después de 15 a 40 minutos, lo cual depende de las características de la saliva del individuo y de la naturaleza del estímulo. (7,8) El ph crítico es el ph en el cual los tejidos dentales se disuelven, el cual varia en las diferentes placas dentobacterianas, dependiendo principalmente de las concentraciones de iones calcio y fosfato e influido por el poder neutralizante y la potencia iónica del ambiente. El ph crítico no es constante, pero es proporcional a las concentraciones de calcio y fosfato de la saliva y el líquido de la placa. A pesar de no haber un valor exacto se puede considerar que el ph crítico en la superficie adamantina está entre 5,3 y 5,7 en la dentina varía entre 6,5 y 6,7. (9) Nestlé es la empresa con mayor número de ventas a nivel nacional en chocolates, el cual posee la marca Triángulo, una de las líderes en el Perú con un total de 9,7% de participación en el mercado nacional. El chocolate se obtiene mezclando azúcar con dos derivados de la manipulación de las semillas del cacao; una materia sólida (la pasta de cacao) y una materia grass (la manteca de cacao). A partir de esta combinación básica, se elabora los distintos tipos de chocolate, que dependen de la proporción entre estos dos elementos y de su mezcla o no con otros productos tales como leche y frutos secos. (6,10) Existiendo antecedentes que demuestran la importancia de la saliva como mecanismo regulador del proceso de descalcificación en el órgano dentario bajo el 15

16 efecto de sustancias cariogénicas, el presente estudio pretenderá determinar el efecto inmediato del chocolate de leche en el ph de la saliva y así proporcionar al odontólogo el conocimiento del factor cariogénico dentro del proceso de desmineralización que ésta sustancia presenta en su consumo y que sería aplicado en los controles de dieta en protocolos de manejo de la caries dental. 1.2 Formulación del problema Existe relación entre la variación del ph salival por consumo de chocolate y el número de piezas dentales con lesiones cavitadas en niños de 6 a 11 años del colegio San Nicolás de San Juan de Lurigancho, Julio 2013? 1.3 Justificación de la investigación El ph salival se le atribuye un factor de riesgo para la caries dental es la distribución localizada del tejido dental duro susceptible de ser atacado por sub productos ácidos procedentes de la fermentación bacteriana de los hidratos de carbono alimenticios. El chocolate se obtiene mezclando azúcar con dos derivados de la manipulación de las semillas del cacao. Estudios realizados se pronuncia del efecto inhibidor del cacao sobre la actividad bioquímica del streptococcus mutans a largo plazo como causal de la caries dental. En este estudio, pretendemos demostrar la importancia de la saliva como mecanismo regulador del proceso de descalcificación en el órgano dentario, bajo el efecto de sustancias cariogénicas como el chocolate de leche en el ph de la saliva y así proporcionar al odontólogo el conocimiento del factor cariogénico dentro del proceso de desmineralización que esta sustancia presenta en su consumo y que sería aplicable en los controles de dieta en protocolos de manejo de la caries dental. Por ello, nuestra propuesta de investigación es importante y se justifica plenamente. 16

17 1.4 Objetivos: Objetivo general Determinar si existe relación entre la variación del ph salival por consumo de chocolate y el número de piezas dentales con lesiones cavitadas en niños de 6 a 11 años del colegio San Nicolás de San Juan de Lurigancho, Julio Objetivos específicos Determinar el número de piezas dentales con lesiones cavitadas en niños de 6 a 11 años del colegio San Nicolás de San Juan de Lurigancho, Julio Determinar el ph salival al inicio y post consumo de chocolate a los 5 y a los 15 minutos en niños de 6 a 11 años del grupo control, del colegio San Nicolás de San Juan de Lurigancho, Julio Determinar el ph salival al inicio y post consumo de chocolate a los 5 y a los 15 minutos en niños de 6 a 11 años del grupo experimental, del colegio San Nicolás de San Juan de Lurigancho, Julio Determinar la variación del ph salival entre el inicio, 5 minutos y 15 minutos en niños de 6 a 11 años del grupo control, del colegio San Nicolás de San Juan de Lurigancho, Julio Determinar la variación del ph salival entre el inicio, 5 minutos y 15 minutos en niños de 6 a 11 años del grupo experimental, del colegio San Nicolás de San Juan de Lurigancho, Julio Determinar si existe relación entre la variación de ph salival por consumo de chocolate entre los 5 y 15 minutos y el número de piezas dentales con lesiones cavitadas de los niños del grupo experimental. 17

18 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes. Chitharanjan S, Mithra NH, Darshana D (2013). Estudiaron la correlación entre caries dental y el flujo salival, ph y capacidad amortiguadora en un grupo de 80 personas entre 20 a 30 años de edad del sur de la India. Estas personas fueron divididas en cuatro grupos según el índice CPO, recolectando las muestras de saliva y analizándose estadísticamente. Concluyendo que el flujo salival, ph y la capacidad tampón son factores que contribuyen al mantenimiento de la integridad de la cavidad oral y que a su vez el aumento en estos factores pueden lograr una disminución de la actividad cariogénica. (11) Aguirre AA, Vargas AS (2012). Estudiaron un grupo de 39 adolescentes de 12 a 13 años de edad para determinar la relación entre el nivel de ph salival y los diferentes niveles de IHO, luego del consumo de chocolate. Los dividieron en tres grupos; individuos con Higiene Oral adecuada, aceptable y deficiente a los que se les realizaron dos mediciones de ph salival, uno basal y otro a los cinco minutos de ingerir una tableta de chocolate comercial. Concluyeron que el ph salival a los cinco minutos después del consumo de chocolate sufre un descenso directamente proporcional al nivel de Higiene Oral sin llegar a niveles críticos para la desmineralización del esmalte dentario. (12) Yabar EE, Aguirre AA (2011). Realizaron un estudio para determinar el efecto del consumo de chocolate de leche sobre el nivel del ph salival en 26 jóvenes de 19 a 25 años de la Escuela de Estomatología de la Universidad Nacional de Trujillo, conformando un grupo de intervención y quienes en otra oportunidad fueron su grupo de control. Se realizaron dos mediciones de ph salival sobre el grupo de 18

19 intervención, antes del consumo de la barra de chocolate y después de 5 minutos de consumido ésta. En el grupo control fueron realizados dos mediciones de ph salival, antes y después de masticar parafina. Los resultados obtenidos concluyeron en que se encontró que a los 5 minutos de consumo de chocolate de leche el ph salival disminuye significativamente. (3) Cosío AD, Ortega CA, Vaillard JE (2010). Estudiaron 77 sujetos de 3 a 5 años de edad, estratificada por edad y sexo. Se cuantificó la sialometría y se estudió el comportamiento del ph salival, durante y al término del consumo de caramelo. El ph de las niñas de 3, 4 y 5 años y los niños de 4 años, tarda de 5 a 20 minutos más para regresar a sus niveles iniciales, mientras que la muestra de 3 años niñas y niños alcanzó niveles de 5.4 y 5.5 de acidez respectivamente. Concluyendo que la sialometría aumenta con la edad; la acidez del ph se relaciona con el tiempo de la ingesta de azúcares y en el grupo de 3 años se llega a niveles ácidos críticos promotores de caries. (13) Maeda EL, Sánchez RM, Verdugo RJ, Sánchez RA, Searcy R, Llodra JC (2010) Realizaron un estudio descriptivo transversal a un grupo de 60 niños de 6 a 11 años de edad, de ambos sexos, admitidos para consulta en la Clínica de Admisión de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Baja California, sede Mexicali. Se establecieron dos grupos en función del CPOD: grupo 1 (puntuación 0-3) y grupo 2 (4 o más). Se elaboró una historia clínica que incluyó tanto los datos generales del niño como el registro de la experiencia de caries bajo los criterios de la Organización Mundial de la Salud. Asimismo, se midieron y registraron el volumen de saliva estimulada y la capacidad amortiguadora para cada sujeto. Ellos observaron una correlación negativa entre el flujo salival y el CPOD; sin embargo, 19

20 esta tendencia no fue estadísticamente significativa. En cuanto a la capacidad amortiguadora, se hallaron diferencias estadísticamente significativas al relacionar una mayor capacidad amortiguadora y un CPOD bajo. Concluyeron que la mayor capacidad amortiguadora de la saliva se relacionó con la menor experiencia de caries. Por su parte, el flujo salival estimulado mostró alguna asociación descriptivamente con el CPOD, pero dicha asociación no fue estadísticamente significativa. (14) Cornejo LS, Brunotto M, Hilas E (2008) Realizaron un estudio sobre los factores salivales asociados a prevalencia e incremento de caries dental en escolares rurales de Cruz del Eje, Córdova Argentina, entre los años 2000 y Evaluaron la asociación de la saliva y la prevalencia de caries en 196 niños en 8 escuelas de 5 a 14 años de edad, ambos sexos. El estudio fue longitudinal en tres momentos: base, 12 y 24 meses. Se evaluaron componentes salivales y los índices CPOD y CEOD. Observaron alta prevalencia de caries (50% - 90%) en los tres momentos de estudio. El incremento de caries fue significativamente mayor a los 12 meses, comparado con el observado a los 24 meses. En el estudio base se observaron concentración baja y homogénea de iones fosfato y calcio, y su relación significativa entre calcio y fósforo y relación Ca/P con la presencia de caries. Concluyeron que las concentraciones de iones fosfato y de la relación molar calcio/fósforo podrían ser considerados como factores de riesgo para el desarrollo de caries en poblaciones con características particulares como la estudiada. (15) Rojas T, Romero M, Navas R, Alvarez CJ, Morón AM (2008) Determinaron las variaciones en la tasa de flujo salival (TFS), ph y capacidad amortiguadora (CA), inducida por fármacos en niños y adolescentes con cardiopatías congénitas como 20

21 factor de riesgo para la caries dental y enfermedad periodontal. Cuya muestra estuvo constituida por 40 niños en edades comprendidas entre 5 y 15 años que asistieron al Hospital Universitario de Maracaibo y un plantel de educación; se conformaron cuatro grupos experimentales según los fármacos que recibieron, G1: diuréticos, antihipertensivos; G2: antihipertensivos, digitálicos; G3: diuréticos, digitálicos; G4: diuréticos, antihipertensivos, digitálicos, y un grupo de control. Se midió la tasa de flujo de saliva estimulada, el ph, la capacidad amortiguadora y los niveles de bicarbonato. Se evaluaron los índices de caries, gingival y de placa dentobacteriana. Los gruposg1, G3yG4 evidenciaron diferencias significativas en la tasa de flujo salival en relación con el grupo de control. Concluyeron que los diuréticos parecieran tener mayor efecto sobre la TFS. No se evidenciaron variaciones inducidas por la disminución del TFS sobre el ph y la CA. (16) 21

22 2.2 BASE TEÓRICA Caries Dental La caries es una enfermedad infecciosa que se manifiesta por la desmineralización de los tejidos dentarios (lesión de caries) debido a los ataques ácidos producidos por el metabolismo bacteriano (bajadas del ph bucal). A esta enfermedad se le atribuye una etiología multifactorial. Según el esquema clásico de Keyes (1960), los elementos básicos que intervienen en el proceso de caries son: las características del individuo, la placa bacteriana cariogénica (biofilm), y el sustrato presente en el medio bucal (dieta, saliva, etc.) en el tiempo para ejercer la enfermedad. El conjunto de estos elementos forma un sistema que debe mantenerse equilibrado y que, al desequilibrarse, determina la aparición de la caries dental. Se inicia con una desmineralización del tejido dental, reversible en sus estadios iniciales, que puede provocar su destrucción con la consecuente aparición de la lesión de caries. En la actualidad no existe duda sobre los efectos beneficiosos del flúor para la prevención de la caries dental. Cuando el flúor se halla presente en la saliva y la placa, tiene un efecto bactericida a altas concentraciones, efecto de aumento de resistencia del diente ante el ataque ácido y efecto remineralizador que permite frenar las reacciones de desmineralización que se producen en la superficie del esmalte y, además, acelerar la remineralización de las pequeñas lesiones incipientes de caries. Las reacciones de desmineralización/ remineralización se suceden de forma continua en la superficie del esmalte. Cuando la fase de desmineralización se prolonga excesivamente y de forma repetitiva por la concurrencia de otros factores de riesgo o por el fallo de mecanismos de defensa aparece la lesión de caries. 22

23 Una tendencia actual para entender el desarrollo de la caries es la expresada en la hipótesis ecológica de la placa dental, que implica que la enfermedad es consecuencia de cambios en el equilibrio de la microflora oral residente en la placa dental. Bacterias potencialmente cariogénicas pueden estar presentes en pacientes sanos, pero sin niveles clínicos relevantes. De vez en cuando, un cambio sustancial en el hábitat puede causar un desajuste en los mecanismos homeostáticos microbianos, alterando el equilibrio de la microflora residente habitual. Consecuentemente, hay un cambio hacia una comunidad dominada por bacterias gram positivas con propiedades acidogénicas (pueden absorber y metabolizar carbohidratos, con la producción concomitante de ácido láctico) que erosionan la dentina, y acido-tolerantes (como S. mutans y S. sobrinus, que son capaces de habitar en medios ácidos), provocando un descenso del ph y por lo tanto más nichos para microorganismos cariogénicos, que inicialmente proliferan pero posteriormente, reducen la complejidad de la comunidad microbiana de la placa dental. (17) Microorganismos bacterianos en caries dental Estudios recientes basados en el análisis del DNA bacteriano han confirmado la asociación de S. Mutans y Lactobacillus con la caries dental en la población infantil, aunque estas especies no son suficientes para explicar todos los casos de caries. No se conocen las características de las comunidades bacterianas en condiciones de salud, incluida la importancia de las especies que producen compuestos básicos que disminuyen el ph y especies que metabolizan el ácido láctico en ácidos con menor pka. (18) 23

24 Otros microorganismos bacterianos en caries dental Existen otras especies productoras de ácido láctico en medios con ph bajo y han sido observados elevados niveles de especies productoras de ácido en el estudio de Gross y cols, (18) como Selenomonas, Neisseria y Streptococcus mitis, los cuáles suele aparecer en aquellos individuos dónde no se observan Lactobacillus ni S.mutans. Las implicaciones cariogénicas de estas especies son: Neisseria es capaz de metabolizar glucosa, producir ácidos orgánicos y utilizar ácido láctico, estas actividades dependen de las condiciones de crecimiento; Selenomonas están implicadas en caries radiculares de pacientes ancianos y caries coronales de pacientes jóvenes, son capaces de fermentar glucosa y utilizar ácido láctico, sugiriendo su papel en la progresión de la caries; Streptococcus mitis puede producir amoniaco e incrementar el ph, son capaces de producir ácido rápidamente incluso a bajo ph, lo que determinaría su papel en la enfermedad, aunque elevados niveles de S.mitis están relacionados con estados de salud. Otras especies menos frecuentemente asociadas con la caries dental son Veillonella, la cual no se encontró relación significativa con el estado de caries en el estudio de Gross (2010), pero está asociada con caries en población infantil y en combinación con S.mutans y V.alcalescens producen más ácido que otras especies por sí solas; y Propionobacterium FMA5 que se observó solamente en lesiones avanzadas, puede metabolizar azúcares y su sustrato preferido es el lactato, aunque se encontró en bajos niveles. Estas dos especies incrementan la producción de ácido por otras especies cuando están presentes. La última especie relacionada fue Campylobacter, que al igual que Veillonella y Propionobacterium, utiliza ácidos orgánicos como fuente de energía y contribuye en la caries como sumidero de ácido. Kanasi y cols (19,20) también encontraron relación entre 24

25 Veillonella y Granulicatella elegans en un estudio realizado en niños sanos y con caries severas. Se ha sugerido la existencia de bacterias asociadas a salud o protectoras de la caries, ya que sus niveles disminuyen a medida que la caries progresa. Algunas de éstas son Streptococcus mitis-s.pneumoniae-s.infantis, Corynebacterium matruchotii, Streptococcus gordonii, Streptococcus cristatus, Capnocytophaga gingivalis, Eubacterium IR009, Campylobacter rectus y Lachnospiraceae sp C1 (18) Kanasi y cols (19) observaron que la microbiota de los niños sin caries estaba asociada con elevadas proporciones de C. gingivalis, Abiotrophia defectiva, s. critatus, S. sanguinis y Lachnospiraceae sp. HOT-100 clones; así como la colonización por S. sanguinis previo a S.mutans supone un retraso en la infección por S.mutans y en la detección de caries. Dieta como factor etiológico de la caries dental Por otra parte, el papel de la dieta como factor etiológico de la caries dental ha quedado bien establecido y la evidencia acerca del papel de consumo frecuente de hidratos de carbono simples es concluyente. Los hidratos de carbono y más especialmente los azúcares, interaccionan con la placa bacteriana sobre el esmalte dental y se produce la liberación de ácidos que desmineralizan el esmalte dentario al provocar una disminución brusca del ph normal de la saliva. Los alimentos con más potencial cariogénico son los que contienen azúcares refinados pegajosos, teniendo en cuenta, que la frecuencia de la ingesta es más determinante que la cantidad, sobre todo si se consumen entre comidas tal y como se observó en el estudio de Vipeholm en Cabe mencionar el efecto cariogénico de las bebidas azucaradas y algunos zumos de fruta que bebidos con mucha frecuencia y sin estar acompañados de medidas 25

26 higiénicas adecuadas pueden facilitar la aparición de lesiones de caries. Debido al papel que ejercen los azúcares en el desarrollo de la caries dental se ha sugerido recientemente, un cambio en la cantidad de azúcares extrínsecos para prevenir la caries. De esta manera se estableció la cantidad de 60 gramos por persona por día para niños, adolescentes y adultos, y de 30 gramos para infantes de hasta 5 años de edad con una frecuencia de consumo de 4 veces al día. (20) La Saliva La saliva es una secreción compleja proveniente de las glándulas salivales mayores en el 93% de su volumen y de las menores en el 7% restante, las cuales se extienden por todas las regiones de la boca excepto en la encía y en la porción anterior del paladar duro. Es estéril cuando sale de las glándulas salivales, pero deja de serlo inmediatamente cuando se mezcla con el fluido crevicular, restos de alimentos, microorganismos, células descamadas de la mucosa oral, etc. (21) Las glándulas salivales están formadas por células acinares y ductales, las células acinares de la parótida producen una secreción esencialmente serosa y en ella se sintetiza mayoritariamente la alfa amilasa, esta glándula produce menos calcio que la submandibular, las mucinas proceden sobre todo de las glándulas submandibular y sublingual y las proteínas ricas en prolina e histatina de la parótida y de la submandibular. Las glándulas salivales menores son esencialmente mucosas. (22) La secreción diaria oscila entre 500 y 700 ml, con un volumen medio en la boca de 1,1 ml. Su producción está controlada por el sistema nervioso autónomo. En reposo, la secreción oscila entre 0,25 y 0,35 ml/mn y procede sobre todo de las glándulas submandibulares y sublinguales. Ante estímulos sensitivos, eléctricos o mecánicos, el volumen puede llegar hasta 1,5 ml/mn. El mayor volumen salival se produce antes, durante y después de las comidas, alcanza su pico máximo 26

27 alrededor de las 12 del mediodía y disminuye de forma muy considerable por la noche, durante el sueño. (23) El 99% de la saliva es agua mientras que el 1% restante está constituido por moléculas orgánicas e inorgánicas. La saliva es un buen indicador de los niveles plasmáticos de diversas sustancias tales como hormonas y drogas, por lo que puede utilizarse como método no invasivo para monitorizar las concentraciones plasmáticas de medicamentos u otras sustancias. (24) Importancia clínica de la cantidad y calidad de la saliva en el mantenimiento de la salud oral Si bien la cantidad de saliva es importante, también lo es la calidad de la misma, ya que cada uno de sus componentes desempeña una serie de funciones específicas que podemos ver resumidas en la tabla. La cantidad normal de saliva puede verse disminuida, se habla entonces de hiposalivación, esta disminución afecta de manera muy significativa a la calidad de vida de un individuo así como a su salud bucal, los principales síntomas y signos asociados a la hipofunción salival son: sensación de boca seca o xerostomía, sed frecuente, dificultad para tragar, dificultad para hablar, dificultad para comer alimentos secos, necesidad de beber agua frecuentemente, dificultad para llevar prótesis, dolor e irritación de las mucosas, sensación de quemazón en la lengua y disgeusia. Los signos más frecuentemente encontrados son: pérdida del brillo de la mucosa oral, sequedad de las mucosas que se vuelven finas y friables, fisuras en el dorso de la lengua, queilitis angular, saliva espesa, aumento de la frecuencia de infecciones orales, especialmente por Candida spp, presencia de caries en lugares atípicos y aumento de tamaño de las glándulas salivales mayores. (25) 27

28 El diagnóstico de la hipofunción de las glándulas salivales se basa en datos derivados de la sintomatología que refiere el paciente, de la exploración clínica, mediante la constatación de los signos clínicos expuestos y de la medición del flujo salival o sialometría cuantitativa. La determinación etiológica de dicha hipofunción requiere, en ocasiones, de exploraciones complementarias de diagnóstico por imagen, hoy por hoy básicamente la resonancia magnética (RM) o de la realización de un estudio histológico precedido por una biopsia. (26) Tabla: Componentes de la saliva y sus funciones. (25) Funciones Componentes Lubricación Mucina, glicoproteínas ricas en prolina, agua Antimicrobiana lisocima, lactoferrina, lactoperoxidas, mucinas, cistinas, histatinas, inmunoglobulinas, proteínasricas en prolina, Ig A Mantenimiento de la integridad de Mucinas, electrolitos, agua la mucosa Limpieza Agua Capacidad tampón y remineralización Bicarbonato, fosfato, calcio, staterina, proteinas aniónicas ricas en prolina, flúor Preparación de los alimentos para Agua, mucinas la deglución 28

29 Digestión Amilasa, lipasa, ribonucleasas, proteasas, agua, mucinas Sabor Agua, gustina Fonación Agua, mucina Aunque con menor frecuencia, la secreción salival puede verse aumentada, a esta situación se le denomina hipersialia, sialorrea o ptialismo y pude ser fisiológica o patológica. El diagnóstico se realiza por la sintomatología que refiere el paciente, el cual experimenta la incomodidad de tener que deglutir constantemente la saliva o bien en los paralíticos cerebrales o pacientes que presentan otros trastornos neurológicos graves se produce un babeo constante que ocasiona frecuentes lesiones erosivas en los labios, y en la piel de la cara y del cuello, que pueden sobreinfectarse. La sialometría cuantitativa mostrará un incremento del flujo salival no estimulado. (27) Principales causas de hipo e hipersalivación Existen una serie de situaciones fisiológicas que reducen la secreción salival como son la edad, el número de dientes presentes en la boca, el sexo, el peso corporal o el momento del día. Con respecto a la edad, hay que señalar que, si bien la secreción de las glándulas submaxilares y sublingual puede estar ligeramente disminuida, no ocurre así con las parótidas en las personas de edad avanzada, se puede apreciar una reducción de la saliva total no estimulada pero una buena respuesta a la estimulación, a pesar de la confluencia de otros factores tales como 29

30 la polimedicación o de algunas enfermedades como diabetes, deshidratación, hipertensión, etc; que pueden agravar la sintomatología clínica. (28,29) Junta a éstas, se dan otras situaciones patológicas que alteran el flujo salival, es importante destacar que hay más de 400 medicamentos, muchos de ellos muy utilizados, que inducen hipofunción de las glándulas salivales; en la tabla 2 se presentan los grupos de fármacos más directamente relacionados con la hiposecreción salival. (25) La radioterapia de cabeza y cuello, provoca hiposalivación irreversible derivada de la destrucción del parénquima glandular, los efectos adversos se inician a partir de los 4000 rads, siendo la reducción del flujo salival dependiente de la dosis. (30) Algunas enfermedades sistémicas producen destrucción progresiva de las glándulas salivales, así ocurre en algunas enfermedades autoinmunes como en el Síndrome de Sjögren; (31) otras provocan alteraciones vasculares o neurológicas cuyas consecuencias con respecto a la producción de saliva son transitorias y reversibles, como ocurre en la hipertensión, depresión, desnutrición, deshidratación, diabetes, etc. Fisiológicamente se produce una mayor secreción salival durante el periodo de la erupción dentaria, que se relaciona con una hiperestimulación de los receptores periféricos de la mucosa oral, también durante la primera mitad del embarazo y durante la menstruación, así como con los estímulos olfativos, mecánicos, como la masticación y gustativos como los ácidos o los dulces, se produce una hiperestimulación de la secreción salival. Entre las causas patológicas de sialorrea encontramos las de origen bucal, tales como la colocación de prótesis en sus fases iniciales, el dolor dental, o cualquier proceso inflamatorio o irritativo en el territorio oro-faríngeo o digestivo, especialmente del tracto alto. Algunas enfermedades neurológicas como la enfermedad de Parkinson, la epilepsia, la encefalitis o algunos tumores pueden ser causa de sialorrea, así como las intoxicaciones 30

31 exógenas por plomo, bismuto, mercurio, plata, oro o arsénico y las endógenas como la uremia, el uso de determinados medicamentos como la pilocarpina, los inhibidores de la colinesterasa, los agonistas colinérgicos, el litio, los yoduros, los mercuriales o la L-dopa, el hiperparatirioidismo, algunas fases de procesos infecciosos graves o la asociada al síndrome de Riley-Day. (27) Responsabilidad de la saliva en la protección frente a la caries El papel de la saliva en la protección frente a la caries se puede concretar en cuatro aspectos: dilución y eliminación de los azúcares y otros componentes, capacidad tampón, equilibrio desmineralización/remineralización y acción antimicrobiana. - Dilución y eliminación de los azúcares y otros componentes Una de las funciones más importantes de la saliva es la eliminación de los microorganismos y de los componentes de la dieta de la boca. Existen estudios que establecen que tras la ingesta de carbohidratos la concentración de azúcares en la saliva aumenta exponencialmente, primero de una forma muy rápida y luego más lentamente. Dawes estableció un modelo de eliminación de los azúcares basado en el conocimiento de dos factores: el flujo salival no estimulado y el volumen de saliva antes y después de tragar el alimento. Según estudios basados en ese modelo, la eliminación era más rápido cuando ambos volúmenes salivales eran bajos y el flujo no estimulado era elevado. En la boca tras la ingesta de azúcares hay un pequeño volumen de saliva, unos 0,8 ml, el azúcar se diluye en este pequeño volumen de saliva, alcanzando una alta concentración, ello estimula la respuesta secretora de las glándulas salivales ocasionando un incremento del flujo, que puede alcanzar 1,1 ml, el alimento se traga y queda en la boca algo de azúcar que va siendo diluido progresivamente gracias a la saliva que se va secretando, así mismo, el volumen de saliva en la boca, va volviendo a sus niveles normales. Por 31

32 tanto, un alto volumen de saliva en reposo aumentará la velocidad de eliminación de los azúcares, lo que explica el incremento del riesgo de caries en los pacientes que tienen un flujo salival no estimulado bajo. La capacidad de eliminación de los azúcares se mantiene constante en el tiempo, mientras se mantienen los niveles de flujo salival no estimulados, pero se reduce drásticamente cuando estos disminuyen. De otra parte, la eliminación no es igual en todas las zonas de la boca, siendo más rápido en aquellas zonas más próximas al lugar de drenaje de los conductos de las glándulas salivales, ya que la saliva circula a mayor velocidad en esas zonas que en zonas donde se estanca, así mismo la velocidad de arrastre en las mucosas y en los dientes varía considerablemente (0,8 a 8 mm/mn), incluso en los dientes, aquellas superficies más retentivas y de más difícil acceso al contacto con la saliva tienen un eliminación más lenta. Los azúcares de la saliva difunden fácilmente a la placa bacteriana de forma que a los pocos minutos de la ingesta de azúcar la placa ya se encuentra sobresaturada con concentraciones mayores de las que hay en la saliva, existiendo una correlación entre los cambios de ph de la placa y la eliminación de azúcares de la saliva. Estos cambios de ph y su capacidad de recuperación se expresan mediante la curva de Stephan, la recuperación del ph no es la misma en todas las superficies dentales, siendo más dificultosa en las zonas medias de las superficies interproximales por la difícil accesibilidad a ellas de la saliva y la consecuentemente menor dilución y el efecto tampón de los ácidos de la placa. (32) - Capacidad tampón A pesar de que la saliva juega un papel en la reducción de los ácidos de la placa, existen mecanismos tampón específicos como son los sistemas del bicarbonato, el fosfato y algunas proteínas, los cuales además de éste efecto, proporcionan las 32

33 condiciones idóneas para autoeliminar ciertos componentes bacterianos que necesitan un ph muy bajo para sobrevivir. El tampón ácido carbónico/bicarbonato ejerce su acción sobre todo cuando aumenta el flujo salival estimulado. El tampón fosfato, juega un papel fundamental en situaciones de flujo salival bajo, por encima de un ph de 6 la saliva está sobresaturada de fosfato con respecto a la hidroxiapatita (HA), cuando el ph se reduce por debajo del ph crítico (5,5), la HA comienza a disolverse, y los fosfatos liberados tratan de restablecer el equilibrio perdido, lo que dependerá en último término del contenido de iones de fosfato y calcio del medio circundante. Algunas proteínas como las histatinas o la sialina, así como algunos productos alcalinos generados por la actividad metabólica de las bacterias sobre los aminoácidos, péptidos, proteínas y urea también son importantes en el control del ph salival. (23) Al igual que ocurría con la eliminación de azúcares, los mecanismos tampón tampoco afectan por igual a todas las superficies de los dientes, en las superficies libres, cubiertas por una pequeña capa de placa bacteriana, el efecto de los mecanismos tampón es mayor que en las superficies interproximales. Con frecuencia la boca está expuesta a alimentos que tienen un ph mucho más bajo que el de la saliva y que son capaces de provocar una disolución química del esmalte (erosión), bajo estas condiciones, los mecanismos tampón también se ponen en marcha para normalizar el ph lo antes posible. (21) - Equilibrio entre la desmineralización y la remineralización La lesión de caries se caracteriza por una desmineralización subsuperficial del esmalte, cubierta por una capa bastante bien mineralizada, a diferencia de la erosión dentaria de origen químico en la que la superficie externa del esmalte está desmineralizada, no existiendo lesión subsuperficial. Los factores que regulan el 33

34 equilibrio de la hidroxiapatita (HA) son el ph y la concentración de iones libres de calcio, fosfato y flúor. La saliva, y también la placa, especialmente la placa extracelular que se encuentra en íntimo contacto con el diente, se encuentra sobresaturada de iones calcio, fosfato e hidroxilo con respecto a la HA. Además en las personas que hacen un aporte adecuado de fluoruros, sobre todo mediante el uso de dentífricos fluorados, tanto la saliva como la placa, contienen abundante cantidad de este ion. Por otro lado, algunas proteínas tienen la capacidad de unirse a la HA inhibiendo la precipitación de calcio y fosfato de forma espontánea y manteniendo así la integridad del cristal, se comportan de este modo las proteínas ricas en prolina, las estaterinas, las histatinas y las cistatinas, la acción de algunas proteasas bacterianas y de la calicreína salival, alteran este proceso de regulación. (33) El proceso de la caries se inicia por la fermentación de los carbohidratos que realizan las bacterias y la consiguiente producción de ácidos orgánicos que reducen el ph de la saliva y de la placa. En el equilibrio dinámico del proceso de la caries la sobresaturación de la saliva proporciona una barrera a la desmineralización y un equilibrio de la balanza hacia la remineralización, dicho equilibrio se ve favorecido por la presencia del flúor. El calcio se encuentra en mayor proporción en la saliva no estimulada que en la estimulada, ya que procede, sobre todo, de la secreción de las glándulas submaxilar y sublingual y cuando se produce una estimulación el mayor volumen secretado se obtienen de la glándula parótida. La concentración de fosfato de la saliva procedente de las glándulas submaxilares es aproximadamente 1/3 de la concentración la saliva parotidea, pero es seis veces superior a la que posee la saliva de las glándulas salivales menores. (23) 34

35 - Acción antimicrobiana La saliva juega un importante papel en el mantenimiento del equilibrio de los ecosistemas orales, lo cual es fundamental en el control de la caries dental. La función de mantenimiento del balance de la microbiota oral que ejerce la saliva, se debe a la presencia de algunas proteínas, las cuales son constituyentes esenciales de la película adquirida, favorecen la agregación bacteriana, son fuente de nutrientes para algunas bacterias y ejercen un efecto antimicrobiano gracias a la capacidad de algunas de ellas de modificar el metabolismo bacteriano y la capacidad de adhesión bacteriana a la superficie del diente. Las proteínas más importantes implicadas en el mantenimiento de los ecosistemas orales son: las proteínas ricas en prolina, lisocima, lactoferrina, peroxidasas, aglutininas, e histidina, así como la inmunoglobulina A secretora y las inmunoglubulinas G y M. (34) Papel de la saliva en la formación de la placa bacteriana La placa bacteriana es una biopelícula que recubre todas las estructuras orales, posee un componente celular, fundamentalmente bacteriano y otro acelular de un triple origen bacteriano, salival y de la dieta. Aparece como un depósito blanco amarillento fuertemente adherido que no se desprende por la masticación o por el chorro de aire o agua a presión, esto lo diferencia de la materia alba constituida por restos de alimentos, células descamadas, leucocitos y bacterias no adheridas que pueden ser arrastradas por un chorro de agua. La primera fase en la formación de la placa bacteriana es la formación de la película adquirida, que ocurre a los pocos minutos de haber realizado un correcto cepillado dental y que se define como una capa acelular formada por proteínas salivales y otras macromoléculas, cuyo espesor varía entre 2 y 10 μm y constituye la base para 35

36 una primera colonización de microorganismos, la cual bajo determinadas condiciones se transformará en placa dental. La película adquirida constituye una importante protección frente a la atrición y abrasión dental y sirve como barrera de difusión, su carga es electronegativa. (35) La colonización bacteriana primaria ocurre mediante la adhesión irreversible y específica entre los receptores de la película adquirida y las moléculas bacterianas conocidas como adhesinas, se debe de hacer especial mención a las proteínas ricas en prolina que se unen por su segmento amino-terminal al diente, dejando libre la porción carboxi-terminal para unirse a las bacterias, esta etapa dura entre 4 y 24 horas y en ella predominan las bacterias de metabolismo aerobio. La colonización secundaria puede durar entre 1 y 14 días, a partir de este momento, predomina la multiplicación activa de bacterias por agregación y coagregación, aunque también puede haber bacterias que se unan por adhesión. La placa aumenta de espesor y en las zonas más profundas comienzan a predominar los microorganismos anaerobios, se establecen fenómenos de competencia bacteriana y los nutrientes se obtienen a partir de la degradación de la matriz acelular y gracias a la excreción de determinados metabolitos bacterianos que pueden servir de nutrientes a otras especies. Transcurridas dos semanas aproximadamente se forma la placa madura, en cuyas zonas más profundas escasean el oxígeno y los nutrientes y aumenta el acúmulo de productos de desecho, poniéndose en riesgo el número de células viables, pero aun así la placa conserva una cierta estabilidad en su composición. La placa madura puede mineralizarse y formar el cálculo, cuya composición microbiana es similar a la de ésta, aunque tal vez con menor número de células viables. La formación del cálculo tiene como prerrequisito que la placa tenga un ph más alcalino que la saliva o el fluido crevicular circundante, lo cual puede deberse a una elevada actividad proteolítica. La actividad de las proteasas en la saliva está 36

37 íntimamente relacionada con los índices de cálculo, así mismo la alta concentración de urea en la placa favorece la deposición de calcio y fósforo en la misma. Sobre esta placa calcificada pueden volver a iniciarse procesos como los anteriormente descritos, lo que irá incrementando su espesor. (36) El ph El ph fue propuesto por primera vez por el químico Sorensen el 1909, con la finalidad de expresar de forma sencilla las concentraciones de iones hidrogeno en determinadas soluciones para expresar el grado de acidez o de alcalinidad por el valor absoluto del exponente de base 10, o como el logaritmo inverso de la concentración de los iones hidrogeno en la solución, concentración que represento como ph. (37) ph=log (1/[H+]) Log 1 log [H+] = log [H+] Tiempo después los doctores Marshall Snyder en la década de los 40 junto con el doctor Arthur L. Alban emplearon técnicas para determinar la capacidad de la saliva de pacientes para detectar la variación de ph, utilizando medios de cultivo como el agar de Snyder, el cual contenía un indicador de ph que cambiaba de color cuando se forma acido. De acuerdo a Snyder los altos puntajes no eran necesariamente indicaciones de actividad cariogénica, pero si los puntajes eran negativos lo definieron como falta 37

38 de actividad de caries. Las variaciones del ph no se debe únicamente a los microorganismos presentes en boca si no a los altos índices de carbohidratos y la deficiente higiene oral. Así también la determinación del flujo salival debería ser un componente de programas preventivos. (38) Actualmente existen más estudios y pruebas para medir el ph salival como son las tiras reactivas, dentobuff Strip System y el potenciómetro (phmetro). CONCEPTOS Y DEFINICIONES DE ph El ph es una medida utilizada por la ciencia y la química, por la cual se mide el grado de acidez o alcalinidad de determinada sustancia, principalmente en estado líquido, aunque también puede aplicarse a algunos gases. Esta medida proporciona la cantidad de iones hidrogeno (H+) si la sustancia es acida y si es alcalina libera hidroxilos (OH-).4 El ph por ser una unidad de medida presenta una tabla de escala de valores que consta de una graduación de valores del ph, la cual esta graduada del ph= 0 al ph=14. Para saber si una sustancia es acida o es alcalina se muestran algunos ejemplos de acuerdo al grado de concentración de iones hidrogeno (H+). 1. Una solución es ácida cuando la concentración de [H+] > [OH ] 2. Una solución es neutra cuando la concentración de [H+] = [OH ] 3. Una solución es básica cuando la concentración de [H+] < [OH ] (39) 38

39 MÉTODOS PARA DIAGNOSTICAR EL ph BUCAL En la actualidad existen métodos para determinar el ph de soluciones acuosas. La más sencilla es sumergiendo un papel indicador de ph el determinada solución y esperar unos minutos a que este cambie de color y verificar el ph de acuerdo con la tabla de graduación, este número no es tan preciso ya que manejan numero enteros y no puede ser utilizado con sustancias coloridas. En odontología se han creado papeles especiales, para determinar el ph de saliva el cual consiste en introducir el papel en la solución y de acuerdo al color que indique, se determina el riesgo de caries si es alto, medio o bajo de acuerdo a la capacidad amortiguadora de la saliva. (39) El método de Ericsson Es el método clásico normal para determinar la capacidad buffer de la saliva. Materiales HCl o para el método de saliva no estimulada se utiliza HCl mol por litro o para el método de saliva estimulada se utiliza HCl mol por litro 2-octanol Un tubo Un embudo 39

40 Un cronometro Un aparato electrónico (ph-meter) Procedimiento 1. Colecte saliva, por el método de la saliva estimulada o no estimulada 2. Si la saliva reunida es mixta, debe realizarlo dos veces ml de la saliva se transfiere a 3.0 ml HCl ( mol por l para la saliva no estimulada, mol por l para la saliva estimulada) 4. Para prevenir el espumando, agregue una gota de 2-octanol 5. Mezclar durante 20 minutos para quitar CO2 6. por último el ph en la saliva se evalúa por medio del aparato electrónico (phmeter) (39) Capacidad Valor final de ph Más de 4.75 Evaluación Alto buffer de la saliva Normal Bajo no estimulada Capacidad Menos de 3.50 Más de 6.50 Muy bajo Alto buffer de la saliva Normal Bajo estimulada Menos de 4.00 Muy bajo 40

41 Valor final de ph Evaluación Método Dentobuff Strip System Un método simplificado se ha desarrollado bajo el nombre de Dentobuff Strip System. Una almohadilla para la prueba contiene ácidos secos e indicadores de color. Cuando se agrega una gota de saliva, los ácidos son disueltos produciendo una reacción química que muestra un determinado color según el ph de la saliva. Materiales necesarios: Dentobuff Strip System, el kit incluye o tabletas de parafina para masticar y producir la estimulación salival o tiras indicadoras de ph o un cuadro de colores normal o pipetas desechables Una copa o tubo Cronómetro Procedimiento La saliva es colectada La prueba de capacidad buffer es tomada junto a la prueba de secreción salival La pipeta se usa para tomar una gota de saliva y colocarla en la tira de prueba 41

42 Espere cinco minutos y observe el cambio de color con el tiempo transcurrido. Pero sin duda alguna en este estudio se da a conocer de la manera más exacta de medir el ph salival utilizando el phmetro o potenciómetro debidamente calibrado, el cual arroja resultados precisos con números enteros y decimales, este aparato está compuesto por dos electrodos, los cueles miden el ph de determinada sustancia, uno de los electrodos es referencia y uno de cristal. Estos al ser sumergidos en la sustancia en este caso la saliva, generan una corriente eléctrica la cual dependerá de la concentración de iones hidrogeno liberados por la saliva estimulada de los pacientes estudiados. Para obtener resultados precisos del ph de saliva y otras soluciones, es phmetro se debe de calibrar con soluciones llamadas buffers que mantienen casi invariable los resultados obtenidos de la sustancia. 42

43 Las sustancias buffer necesarias para calibrar el phmetro corresponden a un ph= 4 y de ph= 7 si la sustancia que se desea medir es ácida, para medir las soluciones alcalinas se necesitan buffer de ph= 7 y ph= 10. (39) 43

44 2.3. Terminología básica. Caries dental: Proceso destructivo de un diente, provocado generalmente por la fermentación de azúcares que, como restos de comida, quedan durante largo tiempo en contacto con el esmalte. (42) Chocolate: Pasta hecha con cacao y azúcar molidos, a la que generalmente se añade canela o vainilla. (43) Dieta: Patrón de ingesta de alimentos sólidos y líquidos que adopta una persona o un animal. Puede modificarse específicamente con fines terapéuticos y existen numerosos tipos, según su finalidad: con mayor o menor número de calorías, absoluta, con más o menos cantidad de proteína, de carbohidratos, de grasas, libre de gluten, de purinas, de bajo o alto contenido de fibra vegetal, etc. (42) Azúcar: Cuerpo sólido cristalizado, perteneciente al grupo químico de los hidratos de carbono, de color blanco en estado puro, soluble en el agua y en el alcohol y de sabor muy dulce. Se obtiene de la caña dulce, de la remolacha y de otros vegetales. Según su estado de pureza o refinación, se distinguen diversas clases. (43) 44

45 2.4. Hipótesis Existe relación de la variación del ph salival por consumo de chocolate con las lesiones cavitadas en niños participantes de este estudio. 2.5 Variables VARIABLE DIMENSIÓN INDICADOR TIPO ESCALA VALOR V. Caries cavitada Presencia de Numérica Razón 1-32 Independientes en superficie lesiones discreta coronal. cariosas Cuantitativa cavitadas en Lesiones piezas dentales cavitadas Ph salival no Nivel de potencial Numérica Razón V. Dependiente ph Salival estimulado de hidrógeno salival continua Cuantitativa V. Control Chocolate sólido Ingesta oral de Categórica Nominal Si / No Chocolate en barra chocolate Cualitativa comercial V. Control Características Categórica Nominal Masculin Sexo fenotípicas de los Cualitativa o/femeni niños. no V. Control Tiempo Numérica Razón 6 a 11 Edad transcurrido en discreta años años hasta el Cuantitativa momento del estudio. V. Control Magnitud física, Numérica Razón Antes (0 Tiempo para medir la discreta minutos), duración de Cuantitativa luego del acontecimientos. consumo de chocolate (5 y 15 minutos). 45

46 CAPÍTULO III: DISEÑO METODOLÓGICO 3.1. Tipo y nivel de Investigación. Estudio de tipo experimental, prospectivo, longitudinal y analítico y de nivel relacional Población y muestra. Población: 133 Niños de 6 a 11 años estudiantes del colegio San Nicolás de San Juan de Lurigancho, Julio A los cuales se les efectuó el odontograma para su posterior selección. Muestra: 55 Niños de 6 a 11 años estudiantes del colegio San Nicolás de San Juan de Lurigancho, Julio De los cuales 27 niños poseen lesiones cavitadas (grupo experimental) y 28 no poseen lesiones cavitadas (grupo control). 46

47 DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA: El cálculo del tamaño de muestreo fue por conveniencia para lograr obtener muestras representativas mediante la inclusión en la muestra de grupos supuestamente típicos. Los criterios de inclusión son: Alumno de 6 a 11 años del colegio San Nicolás. Alumno que presente el consentimiento informado firmado por su respectivo padre o apoderado. Alumno que acepte el asentimiento informado. Alumno que acuda al experimento en el mes de Julio del Los criterios de exclusión son: Alumno que no se encuentre en el rango de edad entre 6 a 11 años. Alumno que no presente el consentimiento informado debidamente firmado por su respectivo padre o apoderado. Alumno que no acepte el asentimiento informado. Alumno portador de aparatología fija o coronas. Alumno con padecimiento de alteraciones dentales: perlas de Epstein, labio y fisura palatina entre otros. Alumno con enfermedad sistémica crónicas. Alumno con enfermedades crónicas del hígado (Heoatitis B, Hepatitis C o Cirrosis). Alumno que padezca de Diabetes o Síndrome de Resistencia a la insulina. Alumno alérgico al chocolate. 47

48 3.3. Técnicas e instrumentos de recolección de datos. Participaron los alumnos de de 6 a 11 años del colegio San Nicolás de San Juan de Lurigancho en el mes de Julio del Para la recolección de datos se utilizó una ficha (ANEXO N 2), con la que se le realizó el odontograma para evaluar el número de lesiones cavitadas y formar parte del grupo experimental y si no padecía de lesiones cavitadas formar parte del grupo control. Para la realización del odontograma se empleó: - Baja lengua descartable. - Guantes descartables. Luego se emitió el consentimiento informado redactado para su autorización por parte del apoderado para que el niño-alumno de la escuela participara en el estudio. Una vez autorizado y obtenido los grupos experimental y control seleccionados por conveniencia, buscando semejanzas en número de dientes totales como en edad y sexo, criterios de inclusión y exclusión para determinar un tamaño muestral de 27 para el grupo experimental y 28 para el grupo control. Para determinar si una pieza posee o no lesión cavitada se tuvo que observar: - Exposición de dentina (visible) la cual sufre daño crítico desde un ph de 6,7. 48

49 Se les indicó a los niños participantes de este estudio no ingerir alimentos 2 horas antes y enjuagarse con agua potable con la finalidad de eliminar los restos de alimentos inmediatamente antes de la prueba. Para evaluar la variación de ph salival se utilizó el GERD ph monitoring system G (ANEXO N 3) el cuál fue calibrado antes de su uso. Se pasó a medir el ph salival basal, sentados en una silla utilizando el método de Tomas Seif (41) para medición del ph salival no estimulado en ambos grupos el cuál especifica la no excitación de las glándulas salivales al momento de juntar saliva en la cavidad oral para luego vaciarlo en un recipiente manteniendo la relajación muscular y dejando caer la saliva juntada para luego ser evaluada (ANEXO N 4), luego se procedió a exponer al grupo en estudio al consumo de chocolate barra de chocolate de leche 32 gr, conteniendo: azúcar, leche entera, manteca de cacao, masa de cacao, grasa vegetal, suero de leche, emulsionantes como lecitina de soya y SIN 476, sal y saborizantes para su consumo total (ANEXO N 5) y de igual forma de procedió a evaluar los nuevos datos a los 5 y 15 minutos luego del consumo de chocolate Procesamiento de datos y análisis estadístico. Se realizó el análisis estadístico univariado, bivariado y multivariado en el programa SPSS 20 (Statistical Package for the Social Sciences). Se usó la prueba T de Student para muestras pareadas para el análisis de la variación del ph salival por tiempos, y la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney para la diferencia estadística entre grupos. 49

50 Luego para determinar la relación entre la variación ph salival y el número de lesiones cavitadas se usó la prueba de correlación de Pearson. Todo análisis fue con un 95% de nivel de confianza Aspectos éticos. El estudio no comprometió la integridad física o mental de los participantes. Se solicitó la aprobación del consentimiento informado por parte de los padres y/o apoderados de los alumnos del colegio San Nicolás que participaron en el estudio (ANEXO N 1). Se requirió aprobación por parte del alumno del asentimiento informado. El estudio mantuvo la confidencialidad de los datos obtenidos. 50

51 CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1. RESULTADOS La muestra fue compuesta por 55 niños de los cuales 27 pertenecen al grupo experimental y 28 al grupo de control. Según información obtenida en la muestra sobre las características de los niños encontramos: Tabla 1. Número de niños evaluados en la investigación Grupos Porcentaje N Experimental 49.09% 27 Control 50.91% 28 Total 100% 55 51

52 Gráfico 1. Número de niños evaluados en la investigación Como se aprecia en la tabla y gráfico 1 la diferencia entre el grupo control y experimental en relación al número de niños es similar 49.09%(27 niños) y 50.91%(28 niños) dando 55 niños como muestra total. Tabla 2. Edad de los niños evaluados en la investigación Edad Experimental Control N Total Porcentaje total N Porcentaje N Porcentaje 6 años % % % 7 años % % 11 20% 8 años % % % 9 años % % % 10 años % % 11 20% 52

53 11 años 3 75% 1 25% % TOTAL % Gráfico 2. Edad de los niños evaluados en la investigación Como se aprecia en la tabla y gráfico 2 el grupo etario mayoritario de los niños participantes en este estudio fue de 8 años 25.45% (14 niños), seguido por los grupos de 7 y 10 años representando el 20%(11 niños) cada uno del total de la muestra. 53