UNIDADES DE SALUD DE LA FAMILIA

Transcripción

1 Programa Emblemático Gubernamental UNIDADES DE SALUD DE LA FAMILIA INFORME DE EVALUACIÓN DE PROCESO Equipo evaluador: Miryan Caballero ONG Alter Vida Verónica Denis Facultad de Ciencias Económicas, UNA Milciades Flecha Federación Nacional Campesina Carmen Gómez Dirección General de Atención Primaria de la Salud, Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social Cristina Guillén Dirección General de Planificación, Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social Rogelio Ibáñez Dirección General de Presupuesto, Ministerio de Hacienda Marcial Samudio Facultad de Ciencias Económicas UNA Asunción, diciembre de 2010

2 ÍNDICE DE CONTENIDOS SIGLAS y ACRÓNIMOS pág. 3 RESUMEN EJECUTIVO pág. 4 SECCIÓN I: ASPECTOS METODOLÓGICOS pág Antecedentes 2. Objeto de la evaluación 3. Metodología de la evaluación SECCIÓN II: RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN pág Principales resultados de la evaluación SECCIÓN III: CONCLUSIONES, APRENDIZAJES Y RECOMENDACIONES pág Conclusiones generales 6. Aprendizajes y recomendaciones SECCIÓN IV: ANEXOS pág. 47 ANEXO 1: Guía de Preguntas Entrevistas a Informantes Claves ANEXO 2: Guía de Preguntas Grupos Focales con Usuarios del Servicio ANEXO 3: Lista de Verificación Infraestructura y Equipo de Salud de la Familia ANEXO 4: Fotografías de Unidades de Salud de la Familia visitadas ANEXO 5: Lista oficial de Unidades de Salud de la Familia instaladas

3 SIGLAS y ACRÓNIMOS CODENI: Consejería Municipal por los Derechos de la Niñez y la Adolescencia. DGAPS: Dirección General de Atención Primaria en Salud. ESF: Equipo de Salud de la Familia. FCEUNA: Facultad de Ciencias Económicas Universidad Nacional de Asunción. FNC: Federación Nacional Campesina. IIMI: Inventario de Movimiento de Insumos. KARDEG: Monitoreo del uso individual de una determinada droga. MH: Ministerio de Hacienda. MSPBS: Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. ONG: Organización No Gubernamental. SAS: Secretaría de Acción Social. SEN: Secretaría de Emergencia Nacional. SENEPA: Servicio Nacional de Erradicación del Paludismo. TEKOPORÂ: Vocablo guaraní que denota vivir bien es el nombre Programa de la SAS que contempla las Transferencias Monetarias Condicionadas. USF: Unidad de Salud de la Familia. 3 Evaluación USF 2010

4 RESUMEN EJECUTIVO La presente evaluación es parte del Proyecto de Evaluación de Programas Gubernamentales Evaluamos para Mejorar la Calidad de la Gestión Pública, ejecutado por el Ministerio de Hacienda, a través de la Unidad de Economía Social con la colaboración del la Unidad Técnica del Gabinete Social y el apoyo de la ONG Gestión Ambiental (geam), la Agencia del Gobierno de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y la Entidad Binacional Yacyreta. Esta iniciativa conjunta busca promover la instalación de prácticas sistemáticas de evaluación de las políticas públicas sociales, como herramienta de mejora continua. A partir de agosto de 2008, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social implementa las Políticas Públicas para la Calidad y Salud con Equidad, de modo a facilitar el acceso a la atención a la salud a través del Sistema Nacional de Salud único, universal, integral, incluyente y solidario con equidad y participación social. Las Unidades de Salud de la Familia (USF) como experiencia pionera y articuladas mediante la Estrategia de Atención Primaria de Salud (APS), son puertas de entrada relevantes a dicho Sistema, buscando resolver la mayoría de los problemas de salud de la población adscripta a cada unidad, así como vincularla a las demás instancias de la red integrada de servicios de salud de mayor complejidad, asegurando la atención continua a las personas. Se constituyen en un nuevo paradigma en el modelo de atención: cerca de donde viven las personas, a lo largo de su ciclo de vida, a través de un Equipo de Salud de la Familia (ESF) conformado por un médico, una licenciada en enfermería, una auxiliar en enfermería y de 3 a 5 agentes comunitarios de salud. La evaluación del Programa Unidades de Salud de la Familia fue realizada desde un equipo multidisciplinario y sus objetivos han sido constatar la efectiva implementación y el funcionamiento de las 276 USF instaladas entre noviembre de 2008 y julio de 2010 por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, en 144 distritos de mayor pobreza, distribuidos en los 18 departamentos del país. Al mismo tiempo, conocer la percepción de la población respecto a los servicios recibidos en dichas unidades, desde el punto de vista de los cambios resultantes, los aprendizajes adquiridos y los desafíos identificados. Como metodología, se realizó una evaluación intermedia, cuali-cuantitativa, a una muestra estratificada de 22 Unidades de Salud de la Familia distribuidas en 12 departamentos del país, además de las instaladas en la capital, aplicándose los instrumentos diseñados: entrevistas a los Equipos de Salud de la Familia y grupos focales a los usuarios de las unidades. Las conclusiones más destacadas y favorables se refieren a que todas las USF evaluadas cuentan con un equipo de profesionales de la salud previamente capacitado en la estrategia, aunque sólo en unas pocas se incluye a los agentes comunitarios de salud, por lo que no se consideran Equipos de Salud de la Familia completos. Evaluamos para Mejorar la Calidad de la Gestión Pública 4

5 La cobertura de población atendida por las USF es significativa y favorece el acceso al derecho a la salud y a la superación de barreras geográficas, sociales, económicas y culturales, sobre todo para las poblaciones alejadas y con elevados niveles de pobreza, evidenciadas por el incremento de consultas y personas atendidas. Las personas son consideradas en su entorno familiar y comunitario, incluyendo sus condiciones de vida, con una clara responsabilidad sanitaria hacia la población asignada, enfatizándose en la promoción de la salud y la interacción con otros actores e instituciones. Las USF incorporan prácticas nuevas, como el censo comunitario y las visitas comunitarias, para conocer el perfil de la población asignada y la interacción de la misma con el ESF. No obstante, existen deficiencias en la infraestructura de las USF tales como las reparaciones insuficientes, los espacios físicos reducidos y al menos una carencia en equipamientos, en cada una de ellas. La provisión de medicamentos es irregular e insuficiente para cubrir la demanda. El sistema de información así como el de regulación, comunicación y transporte, están con un desarrollo incipiente. En el Chaco, aún persisten barreras importantes desde el punto de vista geográfico, social y cultural que requieren ser abordadas y superadas. Se requiere todavía fortalecer y ampliar una visión y acción más integral de la salud, que posibilite actuar sobre los determinantes sociales. Desde la percepción de las personas usuarias de las USF, las opiniones son favorables en cuanto al trato recibido, la gratuidad, el horario de atención, la presencia de varios profesionales de salud. Valoran positivamente las modalidades de trabajo de los ESF como los censos y las visitas domiciliarias, y que la mayoría de sus problemas de salud fueron resueltos de acuerdo a la capacidad resolutiva de las USF. En relación a los medicamentos, la población manifiesta satisfacción cuando recibe los medicamentos, sobre todo para las enfermedades crónicas, debido a los beneficios que producen los mismos en su calidad de vida, sin embargo enfatizan la necesidad de provisión regular de los mismos así como de antibióticos, antiinflamatorios, entre otros. Las recomendaciones proponen la elaboración de planes de reparación, mantenimiento y ampliación de USF, con recursos provenientes de las Regiones Sanitarias respectivas; proveer equipamientos de acuerdo al listado básico; garantizar la provisión regular del listado de medicamentos esenciales para las USF; e incluir de forma progresiva, rubros en el presupuesto ministerial para contratación de agentes comunitarios de salud. Asimismo, apoyar el desarrollo y fortalecimiento del sistema de regulación, comunicación y transporte, a más de efectivizar una conexión institucional entre integrantes de los ESF y de las guardias de los hospitales de referencia; acompañar a los ESF con un Programa de Educación Continua en articulación con universidades y sociedades científicas; gestión efectiva de las informaciones con capacitaciones y provisión de los equipamientos respectivos. En cuanto a la región chaqueña, se plantea realizar un análisis de la situación particular de este territorio pluricultural, para identificar las debilidades y plantear las vías de solución a las mismas. Finalmente, propiciar estudios de identificación de las causas de la provisión insuficiente, incompleta e irregular de los medicamentos y fortalecer el trabajo de construcción de la calidad de vida con otros actores del desarrollo. 5 Evaluación USF 2010

6 Evaluamos para Mejorar la Calidad de la Gestión Pública 6

7 SECCIÓN I ASPECTOS METODOLÓGICOS 7 Evaluación USF 2010

8 1. Antecedentes El Gobierno Nacional se ha propuesto llevar adelante doce objetivos prioritarios, con indicadores y metas hasta el año 2013, en base a la Visión País 2020, plasmada en la Propuesta de Política Pública para el Desarrollo Social En este contexto surge la necesidad desarrollar capacidades evaluativas, formando a personas y organizaciones, para la instalación de prácticas sistemáticas de evaluación de las políticas públicas, principalmente las políticas sociales, como base para la institucionalización de procesos de evaluación en articulación con la sociedad civil. En busca de este objetivo nace el Proyecto de Evaluación de Programas Gubernamentales Evaluamos para Mejorar la Calidad de la Gestión Pública, ejecutado por el Ministerio de Hacienda a través de la Unidad de Economía Social y la Unidad Técnica del Gabinete Social, con el apoyo de la ONG Gestión Ambiental (geam) y la Agencia del Gobierno de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Como parte del Curso de Formación de Evaluadores, desarrollado entre marzo y agosto del 2010, se asignó un Fondo Concursable para la realización de evaluaciones de Programas Emblemáticos del Gobierno, con el apoyo de la Entidad Binacional YACYRETA. Este trabajo fue seleccionado junto a otras propuestas técnicas y apoyado con un fondo que permitió entrenar equipos en terreno, capitalizando las capacitaciones recibidas en herramientas de evaluación. Con los programas emblemáticos el gobierno pretende asegurar el ejercicio de derechos básicos y la promoción de las personas hacia mejores niveles de calidad de vida y bienestar, generando capacidades y facilitando oportunidades para el fortalecimiento del capital humano y social. En el área de salud, las Unidades de Salud de la Familia (USF) se constituyen en la meta emblemática cuyo propósito es la instalación y el funcionamiento de 500 de dichas unidades a lo largo y ancho del país, en los distritos de mayor pobreza. Las Unidades de Salud de la Familia se constituyen en una experiencia pionera, pues antes de agosto de 2008, las mismas no existían. Los servicios de salud que se hallaban en las comunidades correspondían a los Puestos de Salud, atendidos por auxiliares de enfermería con una capacidad resolutiva muy baja, limitándose a acciones mínimas de salud (vacunación, toma de presión, curación, etc.). En éstos el modelo de atención se centraba en la respuesta a la demanda de las personas enfermas, enmarcado en un enfoque asistencialista, con énfasis en lo curativo. Desde agosto de 2008, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social implementa las Unidades de Salud de la Familia como parte la red integrada de servicios de salud. Dicha red se articula mediante la Estrategia de Atención Primaria de Salud (APS), que plantea un nuevo paradigma en el modelo de atención, pues concibe a la salud como un derecho humano fundamental, parte de las necesidades y problemas de salud de las personas (simples o complejos), cerca de donde ellas viven, con participación comunitaria, a lo largo de su ciclo de vida y a cargo de un equipo de profesionales completo conformado por 1 médico, 1 licenciada en enfermería, 1 auxiliar en enfermería y de 3 a 5 agentes comunitarios de salud. Evaluamos para Mejorar la Calidad de la Gestión Pública 8

9 Dicha estrategia implica la provisión de servicios de salud y al mismo tiempo, permite actuar sobre las causas o determinantes sociales que generan las enfermedades, desde los territorios sociales donde viven y se relacionan las personas, mediante la participación y gestión comunitaria que demanda el cumplimiento de sus derechos políticos, civiles, sociales, económicos y culturales, a los garantes de derechos de las instituciones gubernamentales, en la búsqueda de construir localmente, calidad vida y salud. Por su parte, la estrategia de APS es, además, la columna vertebral que organiza el Sistema Nacional de Salud y las Unidades de Salud de la Familia, son puertas de entrada relevantes a dicho sistema. Es así que la Unidad de Salud de la Familia atiende el 80% de los problemas de salud de la población entre a personas adscriptas a cada unidad y garantizan la vinculación a las demás instancias de la red integrada de servicios de salud, para dar respuesta al 20% restante, por medio del acceso a centros de referencia de mayor complejidad como los Centros Ambulatorios de Especialidades, los Hospitales Básicos, de Especialidades y el sistema de regulación, comunicación y transporte, entre otros. Desde agosto de 2008 hasta la julio de 2010, se han instalado un total de 276 Unidades de Salud de la Familia (USF) en 144 distritos con mayores índices de pobreza, distribuidos en los 18 departamentos del país, coincidente con las regiones sanitarias respectivas. Gráfico 1 USF INSTALADAS Y DISTRIBUCIÓN POR DEPARTAMENTOS Fuente: Dirección General de Atención Primaria de Salud-MSPBS Evaluación USF 2010

10 La población adscripta alcanza así a personas aproximadamente, lo que equivaldría a un 19% de la población paraguaya. La instalación se realizó en forma gradual, utilizando la infraestructura de los Puestos de Salud ya existentes, en la mayoría de los casos con algunas refacciones o ampliaciones, y en unos pocos casos en una nueva infraestructura construida al efecto en base a un plano preestablecido. La definición de los distritos pobres se realizó por el Índice de Priorización Geográfica - IPG. Según estudios de la exclusión social en salud del , el 41% de la población paraguaya se hallaba excluida del acceso a los servicios de salud, constituyendose como una de las causas más importantes la barrera económica, por el alto gasto de bolsillo que implica el acceso a la salud para las familias. Asimismo, datos corregidos de la Dirección de Estadísticas, Encuestas y Censos 2, nos evidencian la pobreza existente para el año 2008, de tal manera que la pobreza total era del 37.9% de la población total, correspondiéndole el 48.8% al sector rural y el 30.2 al nivel urbano. A su vez, la pobreza extrema afectaba al 19%, siendo el 30.9% población rural y 10.6% población urbana. En el siguiente cuadro se aprecia la evolución de la pobreza en el país, desde el 2003 al Cuadro 1 POBREZA SEGÚN POBLACIÓN URBANA Y RURAL Fuente: Dirección General de Estadísticas, Encuestas y Censos OPS-OMS (2007). Exclusión Social en Salud, Asunción. 2 DGEEC (2009). Mejora de la metodología de medición de pobreza en Paraguay, Asunción. Evaluamos para Mejorar la Calidad de la Gestión Pública 10

11 Gráfico 2 MAPA DE PARAGUAY SEGÚN POBREZA Fuente: Dirección General de Estadísticas, Encuestas y Censos En esta perspectiva, las Unidades de Salud de la Familia apuntarían a reducir la exclusión social, aumentando la cobertura y el acceso a las redes de atención a la salud para las poblaciones en general y las de pobreza y pobreza extrema en particular, constituyéndose además, en un medio de lucha contra la pobreza. 2. Objeto de la evaluación La presente evaluación busca analizar la implementación de 276 USF, instaladas durante el periodo de noviembre de 2008 a julio de 2010 en los 18 departamentos del país (incluida la Capital Asunción), distribuidos en 144 distritos de mayor pobreza, a través de entrevistas a los integrantes de los equipos de Salud de la Familia y a usuarios de una muestra de 22 USF, ubicadas en 12 departamentos del país. Se constituyen en objetivos de la evaluación: Constatar la efectiva implementación y el funcionamiento de las 276 Unidades de Salud de la Familia, instaladas entre noviembre de 2008 y julio de 2010 por el Ministerio de Salud Pública. Conocer la percepción de la población respecto a los servicios recibidos en dichas unidades, desde el punto de vista de los cambios resultantes, los aprendizajes adquiridos y los desafíos identificados. 11 Evaluación USF 2010

12 Nos interesa realizar una mirada analítica y reflexiva al funcionamiento de las USF, constatando las acciones desarrolladas y resultados logrados por los componentes del Equipo de Salud de la Familia, a más de detectar las fortalezas y las debilidades, de manera a plantear mejoras. Así también, nos motiva indagar los efectos de esta experiencia pionera en salud, a partir de las expresiones de las propias personas, usuarias del servicio y sujetos de la meta emblemática. Cuadro 2 IPG DE LAS USF VISITADAS DEPARTAMENTO/DISTRITO NOMBRE DE LA USF IPG Paraguarí-Mbuyapey María Antonia 16 Caazapá-Avai Tarumá 15.8 San Pedro-Unión Unión 18.4 Concepción-Horqueta Capitán Gimenez Concepción-Horqueta Arroyito Núcleo Guairá-Col. Independencia Línea 13 Yroysá - Caaguazú-Repatrición Chacoré 14.4 Alto Paraná-Itakyry Itakyrý 17.6 Canindeyú-Curuguaty Carro Cué 18.3 Itapúa La Paz La Paz - Itapúa Bella Vista Bella Vista - Cordillera-Tobatí Mómpox - Cordillera-Atyra Coronel Duarte - Amambay-Pedro Juan Caballero Sanja Pytá - Presidente Hayes-Irala Fernández Irala Fernández - Presidente Hayes-Villa Hayes Pozo Colorado 15.6 Concepción-Concepción Móvil Indígena - Amambay- Pedro Juan Caballero Móvil Indígena - Central-San Lorenzo Marquetalia - Asunción-Bañado Sur San Cayetano - Asunción-Bañado Sur Santa Ana - Asunción-Bañado Sur Republicano - Fuente: Elaboración propia en base a datos de Dirección General de APS-MSPBS-2010 Como la Evaluación se lleva a cabo en USF que tienen por lo menos un año de funcionamiento, se considera que muchas de ellas han superado sus problemas iniciales, han comenzado el flujo de sus servicios a la población objetivo y se pueden observar sus reacciones iniciales. Los ajustes al proyecto todavía se pueden hacer sobre la base de las comprobaciones y recomendaciones, es decir pueden introducirse modificaciones adecuadas en el diseño o estrategias del proyecto. Como se evalúan las 276 USF instaladas en todo el país, en el periodo de noviembre de 2008 a julio de 2010 y esto representa un gran desafío por las grandes distancias entre las mismas y el difícil acceso a muchas de ellas, nos hemos fijado dos objetivos principales, uno para verificar correcta ejecución del proyecto, a través de la visita a una muestra de USF, para verificar su funcionamiento en todo el Evaluamos para Mejorar la Calidad de la Gestión Pública 12

13 territorio nacional y el otro que busca conocer la percepción de los usuarios sobre los servicios recibidos en las USF. Es importante destacar que en el momento de la Evaluación, no se contaba con el marco lógico acabado de la Meta Emblemática Unidades de Salud de la Familia. 3. Metodología de la evaluación La evaluación realizada a las Unidades de Salud de la Familia, es una evaluación intermedia, cuali cuantitativa. El tipo de evaluación realizada, se justifica debido a que mediante ella se pretende identificar si existen evidencias de que el programa está generando resultados significativos en la población objetivo. Se eligió una muestra de 22 Unidades de Salud de la Familia distribuidas en 12 departamentos del país además de las instaladas en la capital, las cuales fueron visitadas por el equipo evaluador para la aplicación de los instrumentos previamente elaborados. Se realizaron tanto entrevistas a los integrantes de los equipos de salud de la familia como grupos focales a la población usuaria de los servicios. El proceso de trabajo para la evaluación ha tenido cuatro etapas: a) Trabajo en gabinete para la elaboración de los instrumentos, la definición de la muestra, la organización de los equipos de trabajo de campo, selección de los documentos a revisar y elaboración de cronograma de visitas. b) Realización de las visitas de campo y revisión de documentos. c) Procesamiento y análisis de las informaciones relevadas. d) Elaboración de informe. La selección de la muestra ha sido por muestreo estratificado, teniendo en cuenta las variables de años de antigüedad, características de la población que atiende, ubicación urbana o rural debido a que dichos factores pueden influir en el estudio y los resultados. Considerando la variable años de antigüedad, la selección de la muestra se ha realizado entre aquellas unidades que tienen por lo menos un año de funcionamiento y que por tanto se espera que hayan superado los problemas iniciales, hayan comenzado a ofrecer sus servicios a la población objetivo y puedan demostrar los efectos iniciales del trabajo realizado. Las agrupaciones fueron las siguientes: los años de antigüedad, tomándose en este caso las creadas entre los años 2008 y las ubicadas en áreas rurales lejanas. las que atienden a población vulnerable indígena. las que atienden a población urbana marginalizada de Asunción y Gran Asunción. El primer criterio de agrupación de la muestra, es decir las creadas entre el año 2008 y 2009 ha permitido seleccionar entre las 276 creadas hasta junio del año 2010, un total de 179 USF. Entre ellas, 13 USF fueron instaladas en el año 2008 y 166 en el año 2009; así mismo de las 179, 35 fueron ubicadas en Asunción y Gran Asunción y 144 en otras regiones del país. 13 Evaluación USF 2010

14 CRITERIO DE AGRUPACIÓN Rural lejana Población vulnerable indígena Población urbana marginalizada Cuadro 3 LISTADO DE USF VISITADAS DEPARTAMENTO NOMBRE DE LA USF Paraguarí María Antonia Caazapá Tarumá San Pedro Unión Concepción Capitán Giménez Concepción Arroyito Núcleo 3 Guairá Línea 13 Yroysá Caaguazú Chacoré Alto Paraná Itakyrý Canindeyú Cerro Cué Itapúa La Paz Itapúa Bella Vista Cordillera Mómpox Cordillera Coronel Duarte Amambay Sanja Pytá Presidente Hayes Irala Fernández Presidente Hayes Pozo Colorado Concepción Móvil Indígena Amambay Móvil Indígena San Lorenzo Marquetalia Asunción San Cayetano Asunción Santa Ana Asunción Republicano Fuente: Elaboración propia en base a datos de Dirección General de APS-MSPBS-2010 Del total de USF agrupadas dentro del criterio ubicación rural lejana, que incluye 144 USF, se ha extraído aplicando el muestreo aleatorio simple, un 10% de servicios, es decir 14 unidades, entre las cuales han resultado seleccionadas las siguientes: Mbuyapey de la Colonia María Antonia, Departamento de Paraguari; Asentamiento Tarumá de Caazapá; Unión de San Pedro; Capitán Giménez y Arroyito - Núcleo 3, de Horqueta de Concepción; 13 Línea Yroysá de Colonia Independencia de Guairá; Colonia Chacoré - Arroyito, Distrito de Repatriación de Caaguazú; Itakyry de Alto Paraná; Carro kué Curuguatý de Canindeyú; La Paz y Vella Vista de Itapúa; Mónpox, Tobatí y Candia, Atyrá de Cordillera; Sanja Pytá de Amambay. Dentro de éste criterio se han seleccionado USF ubicadas en 11 departamentos del país. Evaluamos para Mejorar la Calidad de la Gestión Pública 14

15 En el grupo que atiende a población vulnerable indígena, se han ubicado hasta junio del 2010 un total de 6 USF, grupo del cual se ha seleccionado 4 servicios, entre ellos: Irala Fernández y Pozo Colorado, de Presidente Hayes; Móvil Indígena de Concepción; Móvil indígena de Amambay. Por último, aquellas instaladas para atención de población urbana marginalizada de Asunción y Gran Asunción, en el periodo establecido, que incluye a un total de 35 USF, seleccionándose entre ellas el 10%, es decir 4 unidades que incluye a: Marquetalia Santa Ana Republicano San Cayetano Han sido por tanto, 22 el número total de Unidades de Salud de la Familia seleccionadas y visitadas. En todas ellas, se realizaron varios tipos de actividades que posibilitaron acceder a interesantes informaciones sobre el funcionamiento de las mismas y sobre la percepción de los usuarios respecto a los servicios recibidos, informaciones que fueron clasificadas y analizadas según la matriz de evaluación propuesta, llegando a través de ellas a elaborar conclusiones e identificar áreas sobre los cuales plantear recomendaciones. Entre las actividades realizadas para recabar informaciones se incluye: 22 entrevistas, 18 de ellas a equipos de profesionales de USF, constituidos por médicos, licenciados y auxiliares de enfermería y 4 entrevistas a equipos de USF que contaban además con agentes comunitarios de salud. Aplicación de una lista de verificación de la infraestructura y los equipamientos de las USF, mediante observación directa del entrevistador en las 22 USF visitadas, tomando como referencia el listado básico de infraestructura y equipamientos, proveído por el Ministerio de Salud. 21 grupos focales, integrado por usuarios de la unidad. Revisión de los siguientes documentos: listado oficial del Ministerio de Salud de USF instaladas, memoria institucional del Ministerio de Salud año 2.009, documentos de partidas de nacimiento de las USF, registros de datos de indicadores de USF. La recolección de la información en las diversas actividades, se realizó mediante la aplicación de instrumentos elaborados para el efecto, entre los cuales se encuentran: Cuestionario de entrevista a informantes claves en el servicio de salud. Cuestionario para usuarios de las USF aplicada en los grupos focales. Lista de verificación de la disponibilidad de infraestructura, equipos. El cuestionario de entrevistas a informantes claves en el servicio de salud, incluyó preguntas relacionadas a: la contratación de profesionales de salud; la capacitación del personal integrante del equipo de la USF; la disponibilidad de medicamentos; 15 Evaluación USF 2010

16 la disponibilidad y aplicación del sistema de registro tales como el censo, la historia clínica, la planilla diaria de atención, la ficha de registro de pedido y entrega de medicamentos (IMI y Kardex); la participación de las autoridades en la implementación de las USF; cambios en la práctica profesional de los integrantes del equipo de la USF a partir de su incorporación en la misma; cambio de los profesionales de salud en su relación con las personas atendidas obstáculos que se presentan para el correcto desarrollo de sus actividades; casos remitidos a centros de referencia de mayor complejidad; relaciones con otras instituciones en el marco del trabajo en las USF; rendición de cuentas en la comunidad sobre las actividades realizadas. El cuestionario para usuarios de las USF aplicadas en los grupos focales, incluyó preguntas relacionadas a: el conocimiento de los participantes referente a la creación de la USF; el nivel de satisfacción de los mismos en relación a los servicios prestados; la participación de la población en la creación de la USF; la participación y colaboración de las autoridades en la creación y funcionamiento de la unidad; a entrega de medicamentos; la derivación de pacientes a servicios de mayor complejidad; el cumplimiento del horario de atención; la solución de sus problemas y necesidades en cuanto a la salud; la accesibilidad a los servicios, entre otros. Los ejes de la evaluación o dimensiones de análisis utilizados son: a) Instalación efectiva de las Unidades de Salud de la Familia. b) Procedimientos realizados ante la presencia de casos que no pueden ser resueltos en las USF. c) Determinación de la población meta (cobertura del servicio). d) Cambios, aprendizajes y desafíos observados por el equipo de salud de la familia y por la comunidad a partir de la implementación de las USF. e) Percepción de los usuarios respecto a la atención recibida en las USF. f) Accesibilidad a los servicios. g) Actividades de promoción de la salud realizadas. Evaluamos para Mejorar la Calidad de la Gestión Pública 16

17 SECCIÓN II RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN 17 Evaluación USF 2010

18 4. Principales resultados de la evaluación La evaluación se ha propuesto verificar varias dimensiones, cuyos resultados principales se presentan a continuación. A.- Instalación efectiva de las unidades de salud de la familia Indicador: Número de USF instalados efectivamente. Entre noviembre de 2008 y junio de 2009 se han instalado efectivamente un total de 276 USF. En las 22 USF instaladas y visitadas, se comprobaron importantes avances en cuanto al funcionamiento de las mismas aunque disponibilidad de instalaciones y equipamientos es aun precaria e insuficiente en la mayoría de los casos. En cuanto a la instalación efectiva de las Unidades de Salud de la Familia, se ha podido constatar a través de entrevistas con representantes de la Dirección General de Atención Primaria de Salud y la revisión de documentos e informes, que entre noviembre del año y julio de 2010, se han instalado un total de 276 USF. De las 22 USF visitadas, el 100% están instaladas y funcionando. En todas se han verificado diferentes aspectos, entre ellos: construcción, ampliación y mantenimiento de infraestructura; equipamiento disponible de acuerdo al listado básico; contratación de personal de salud; capacitación del personal integrante del equipo de la USF; disponibilidad de medicamentos; disponibilidad y aplicación del sistema de registro tales como censo, historia clínica, planilla diaria de atención, ficha de registro de pedido y entrega de medicamentos (IMI) y Kardex). A continuación se describen los hallazgos respecto a cada uno de los puntos. Construcción, ampliación y mantenimiento de infraestructura Indicador: Número de USF con infraestructura nueva o mejorada. De las 22 USF visitadas, la mayoría de ellas fueron instaladas en locales que funcionaban como Puestos de Salud; 4 unidades cuentan con infraestructura nueva que cumplen con las características establecidas por el Ministerio de Salud y 2 corresponden a unidades móviles que tienen a su cargo la atención de comunidades indígenas. En el primer caso, la infraestructura es insuficiente y deficiente. La readecuación de los mismos ha sido insuficiente, razón por la cual las mismas no cumplen con las normas establecidas por el Ministerio de Salud. Se ha identificado la necesidad de contar con una normativa que incluya a las USF dentro de la estructura de la red de servicio. Evaluamos para Mejorar la Calidad de la Gestión Pública 18

19 Según información recabada de la Dirección General de Atención Primaria de la Salud, se dispone de un listado de dependencias básicas necesarias para cumplir con las funciones de la Unidad de Salud de la Familia. De las 22 unidades visitadas, 18% (4) fueron instaladas en nuevas construcciones que reemplazaron a precarios puestos de salud, 9 % (2) son móviles que tienen a su cargo la atención de comunidades indígenas y 73 % (16) fueron instaladas en puestos de salud readecuados para responder a las necesidades de las USF. Sin embargo es necesario mencionar que tal readecuación no ha sido suficiente en todos los casos, debido a la precariedad de las construcciones y a limitaciones propias del espacio físico, razón por la cual las mismas no cumplen las normas establecidas por el Ministerio de Salud. Gráfico 3 INFRAESTRUCTURAS DE UFS NUEVAS Y ANTIGUAS 27% 73% USFInstaladas enlocalesque eranpuestosde Salud USFInstaladas enlocalesnuevos Fuente: Elaboración propia en base a datos de relevados en el trabajo de campo Tal es así que se han constatado sanitarios inadecuados, dificultades de provisión de agua potable, sistemas eléctricos precarios e insuficientes, graves problemas en la infraestructura (techo por caer, humedad en techos y paredes, paredes y pisos rajados, aberturas inseguras). Otras dificultades se refieren al reducido espacio físico para contar con el número de dependencias necesarias según normas, tales como sala de observación y de enfermería, entre otras. Por otra parte, es importante destacar que en todas las USF mencionaron que no reciben apoyo de la región sanitaria para el mantenimiento periódico de la infraestructura. El 100% de los servicios visitados, asumen que fueron transformados a USF y trabajan dentro de ese marco, sin embargo el MSPyBS no cuenta aun con la normativa pertinente que incluya a las USF dentro de la estructura de la red de servicio. 19 Evaluación USF 2010

20 Foto 1: USF María Antonia Paraguarí Foto 2: USF María Antonia Paraguarí Foto 3: USF Mompox Cordillera Foto 4: USF Mompox Cordillera Fuente: Fotografías de visitas de campo Equipamiento disponible de acuerdo al listado básico Indicador: Disponibilidad de equipamiento de acuerdo al listado básico. En la mayoría de las USF visitadas se ha observado alguna carencia en cuento al equipamiento necesario para realizar las actividades. Las carencias identificadas corresponden principalmente a mobiliarios, equipamientos médicos y equipamientos logísticos principalmente para unidades móviles. En la verificación realizada a las unidades visitadas utilizando el listado de equipamientos básicos, se ha podido identificar que en todas existe alguna carencia, debido principalmente a que el Ministerio de Salud Pública no repone en forma rápida los equipos que se deterioran o no provee aquellos que no disponen, debido a que las compras se hacen por licitaciones y de acuerdo al presupuesto. Generalmente, pasan largos periodos de tiempo entre una solicitud de pedido y la provisión del mismo. Entre los obstáculos que se presentan para el correcto desarrollo de sus actividades, en la mayoría de las USF observamos mobiliarios viejos y en mal estado, necesidad de esterilizador, equipo de cirugía menor, estufa, nebulizador, balón de oxigeno, balanza con tallímetro, equipos para odontología, extintores de incendios, entre los más resaltantes. Evaluamos para Mejorar la Calidad de la Gestión Pública 20

21 Otra dificultad muy importante para las visitas a comunidades distantes realizadas por las USF móviles es la falta de vehículos, combustibles, carpas, bolsas de dormir, elementos portátiles (camillas, sillas, lámparas, recipientes para equipos médicos, alimentos) generador de electricidad, entre otros. Nos falta un vehículo propio, pues a veces la municipalidad pone muchos obstáculos, lo necesitamos para hacer visitas a las compañías más alejadas y para poder llevar los equipos de PAP, vacunas, medicamentos por ejemplo. Dr. Víctor Matiauda, Médico USF de La Paz Itapúa Foto 5: USF María Antonia Paraguarí Foto 6: Móvil Indígena Concepción Foto 7: USF 13 Línea Guairá Fuente: Fotografías de visitas de campo 21 Evaluación USF 2010

22 Contratación de personal de salud Indicador: Número de USF con Equipos de Salud de la Familia (ESF) completos. De las 22 USF evaluadas, todas ellas cuentan con un equipo de profesionales de la salud y solo el 18 % incluye a los agentes comunitarios de salud. La ausencia de los mismos en la mayoría de las unidades se debe a la carencia de recursos. En todas las USF instaladas en anteriores puestos de salud, el equipo de profesionales de que disponían los mismos permanecen trabajando en los mismos y en algunos casos tuvieron dificultades de integración. La opinión positiva de los usuarios respecto a los trabajos realizados por los agentes comunitarios de salud, expresa la importancia de la labor desempeñada por los mismos. El 82% de las unidades visitadas dispone del equipo de profesionales de salud establecido (médico, licenciada y auxiliar en enfermería), en tanto el 18 % del total cuenta, además, con agentes comunitarios de salud, de tal forma que son considerados USF con ESF completos. Estas corresponden a las unidades más próximas a la capital, como la de Marquetalia y las tres del Bañado Sur que cuentan con 5 agentes comunitarios de salud en cada una de ellas. Gráfico 4 CONFORMACIÓN DE EQUIPOS DE SALUD DE LA FAMILIA 18% USFconEquipode Profesionalesde Salud 82% USFconEquipode Profesionalesde SaludyAgentes Comunitarios Fuente: Elaboración propia en base a datos de relevados en el trabajo de campo Respecto a la falta de agentes comunitarios de salud en las demás USF del país, las autoridades de la Dirección General de Atención Primaria manifestaron que no se cuenta con los recursos presupuestarios para la contratación de los mismos en todas las unidades. Cabe destacar que en el 100% de las USF visitadas donde se incorporaron los ESF, se cuenta además con profesionales de salud que antiguamente trabajaban en el Puesto de Salud y que siguen cumpliendo sus funciones en la actual USF. En el 86% de los casos, la integración entre ambos no tuvo dificultades y pudieron cooperar mutuamente para el logro de los objetivos de las USF, mientras que en el 14% de los casos, la integración ha tenido importantes dificultades. Lo anterior debido a que los integrantes de los Puestos de Salud consideraron que los equipos de las USF podrían constituirse en amenaza para los mismos, en el sentido de ser desplazados, lo cual ha generado conflictos en la atención y en el desarrollo de los trabajos. Evaluamos para Mejorar la Calidad de la Gestión Pública 22

23 Los profesionales de salud de los servicios que tuvieron problemas de integración, manifestaron que esa dificultad se debía a que los integrantes de los Puestos de Salud no fueron preparados previamente a la incorporación de los nuevos integrantes de la USF, provocando dificultades en relación a la organización del trabajo y la utilización del espacio físico. Por esta razón, los ESF sugieren la necesidad de realizar un proceso previo de preparación para evitar este tipo de inconvenientes. Entre los aspectos más destacados que hacen la diferencia entre las USF que disponen de agentes comentarios en salud y las que no, es que las primeras tienen mayores posibilidades de, hacer que el servicio llegue efectivamente a toda la población del territorio asignado, identificar con mayor facilidad y rapidez los problemas de salud de la población, realizar el seguimiento efectivo de las personas en tratamiento, en forma sistemática y rápida. En los casos que cuentan con agentes comunitarios de salud, algunas opiniones manifestadas por los usuarios participantes de los grupos focales que se transcriben a continuación nos permiten apreciar la importancia de la labor desempeñada por los mismos, las que son percibidas muy positivamente por los pobladores. Ellos salen a todas las casas, conocen a todos Mujer joven, Marquetalia, Central. Cada agente tiene su sector, conocen a todos, llevan las vacunas, preguntan como están los chicos, yo tenía uno que tenía problema de pecho con cualquier cambio de clima y ellos van y le visitan, ven si tiene fiebre si no tiene, y todo eso es demasiado importante, excelente Mujer adulta, Bañado Sur. A los abuelitos ellos le visitan también, a los abuelitos que no pueden venir acá, se van le llevan sus remedios, le visitan constantemente, nunca son perezosos para visitar en las casas, cuando viene un chico urgente ellos le llevan en su camioneta rápido, no es que ellos te dejan solo, o te dicen llevale vós, si es que está mal ellos procuran, sirve como taxi también su camioneta, a veces en el apuro ellos hacen eso también Mujer joven, Bañado Sur. Si no vienen a retirar los medicamentos, ellos se van, hay algunos que no vienen a retirar sus medicamentos Hombre adulto, San Cayetano. 23 Evaluación USF 2010

24 Foto 8: ESF Cnel. Duarte - Cordillera Foto 9: Agentes Comunitarios, USF Republicano Asunción Fuente: Fotografías de visitas de campo Capacitación del personal integrante del equipo de la USF Indicador: Número y porcentaje de ESF con programa de formación completa. Todas las USF evaluadas cuentan con un equipo de profesionales de la salud previamente capacitados y en todos los casos manifiestan que las capacitaciones fueron adecuadas a las funciones que deben desempeñar. Por otra parte, conocen las funciones según áreas de responsabilidad y manifiestan interés en continuar capacitándose en temas diversos que le permitan mejorar su capacidad de responder a las necesidades detectadas en las comunidades. Luego de su contratación, los equipos de profesionales de la USF, participan de una capacitación introductoria, para conocer el sistema de trabajo de las unidades, las funciones a ser desempeñadas por sus integrantes, así como para sensibilizarlos y formarlos en la estrategia de Atención Primaria de Salud a ser aplicada. En cuanto a los roles que desempeña cada integrante de las USF podemos señalar que en el 100% de las unidades visitadas se ha comprobado que todos los integrantes tienen mucha claridad y conocimiento respecto a las funciones o roles que deben desempeñar. En todos los casos, las funciones que los profesionales dicen desempeñar, coinciden con las funciones establecidas en el Manual de Funciones de los profesionales de las USF. Para desempeñar sus funciones o roles, los equipos de las USF se organizan internamente distribuyéndose las tareas, de modo a cumplir con sus objetivos, dentro de sus posibilidades y según los recursos disponibles. Al considerar la capacitación previa recibida por los ESF de las unidades, el 100% de dichos equipos entrevistados, manifestaron que recibieron capacitaciones introductorias y que las mismas fueron muy adecuadas a las necesidades y funciones que debían desempeñar. La única diferencia es que las USF cercanas a Asunción, recibieron una capacitación más prolongada que las del interior del país, siendo en el primer caso, de una duración de 1 mes; y en el segundo, de sólo una semana. Evaluamos para Mejorar la Calidad de la Gestión Pública 24

25 Por otra parte, las de Asunción reciben capacitación permanente una vez por semana en varias áreas, a diferencia de las del interior que reciben muy esporádicamente. Por lo tanto, el 81% de las USF visitadas manifestaron interés y necesidad de recibir mayores capacitaciones y actualizaciones en áreas como salud pública, atención prenatal, relaciones humanas, tuberculosis, primeros auxilios, enfermería, lepra, diabetes, manejo de documentos y redacción de informes, cáncer, adicciones, salud prenatal, salud mental, entre otros temas. La capacitación que recibimos al inicio fue muy adecuada, también nos gustaría recibir capacitación sobre los programas de tuberculosis y diabetes, en prácticas de primeros auxilios, sobre lepra. Otra capacitación que nos sería muy útil es sobre el manejo de documentos y redacción de informes. Dr. Lino Mena, USF Mompox, Cordillera. Hace falta más capacitación para la parte social o comunitaria, para enseñar a la comunidad a que colabore con la salud integral. Además de cómo llenar correctamente la planilla del informe mensual, datos e indicadores. Dr. Regalado, USF Ytakyry, Alto Paraná. Es importante destacar que los equipamientos y medicamentos insuficientes, afecta negativamente la capacidad resolutiva de las USF. Disponibilidad de medicamentos Indicador: Disponibilidad de medicamentos en las USF. La provisión de medicamentos es aún insuficiente e irregular para cubrir la demanda, pero es un aspecto valorado favorablemente por las comunidades, sobre todo para el control de enfermedades crónicas. Este aspecto se constituye en uno de los aspectos más reclamados por los usuarios quienes reconocen la importancia de la provisión recibida para enfermedades crónicas como hipertensión y diabetes. Las limitaciones en cuanto a la disponibilidad de medicamentos, sumado a los equipamientos insuficientes entre otros, reduce las posibilidades y la capacidad resolutiva de las USF. Desde el punto de vista de los profesionales de salud, la provisión regular de medicamentos es aún insuficiente para cubrir la demanda. Sin embargo, el hecho de proveer tales medicamentos a las personas que acuden al servicio, es un aspecto muy valorado, sobre todo por la población afectada por enfermedades crónicas como la hipertensión arterial y la diabetes, evitando así las complicaciones, internaciones y eventual muerte. Una pobladora del distrito de Pedro Juan Caballero/Amambay, expresa: Por medio de las USF, ahora se descubre a más personas que tienen hipertensión o diabetes y ellos retiran medicamentos Mujer adulta, Zanja Pyta-Amambay. 25 Evaluación USF 2010

26 Lo corrobora el propio médico de la USF al manifestar: Desde que hicimos el censo y detectamos y tratamos a las personas con hipertensión, ya no tenemos consultas urgentes por crisis hipertensivas, en esta población. Sólo vienen (con crisis hipertensivas) personas de nacionalidad brasilera que visitan ocasionalmente la comunidad. Dr. Fredy Diamandú, USF Zanja Pyta-Amambay. En el 100% de los grupos focales, uno de los reclamos más resaltantes es la escasa provisión de medicamentos, tanto en cantidad como el tipo de medicamentos, razón por lo cual los médicos se ven generalmente en la necesidad de dar recetas, representando esta situación un problema para las familias que no cuentan con recursos para acceder a los mismos. Algunos de los comentarios de pobladores que se trascriben a continuación nos ilustran sobre esta situación: Yo los medicamentos para la presión siempre llevo, los otros medicamentos lo que no hay más, y como en todos los puestos, lo que hay te da, lo que no hay no pueden hacer nada, ellos te dan todo lo que tienen, y si no tienen, te dan la receta para comprar en otro lado Mujer adulta, USF Mómpox - Cordillera. Por su parte, autoridades de la Dirección General de Atención Primaria de la Salud, manifestaron que esta situación se genera porque el presupuesto asignado es insuficiente para responder a la demanda de la población, siendo este uno de los desafíos más importantes a ser alcanzado. Foto 10: USF Tarumá Caazapá Foto 11: USF Chacoré - Caaguazú Evaluamos para Mejorar la Calidad de la Gestión Pública 26

27 Foto 12: USF Capitán Giménez - Concepción Fuente: Fotografías de visitas de campo Disponibilidad y aplicación del sistema de registro Indicador: Número y porcentaje de USF que disponen y aplican el sistema de registro. Todos los servicios disponen y aplican el sistema de registro proveído por la DGAPS. Se tuvo acceso sin dificultades a los datos del 50 % (11 unidades) visitadas, las otras 11 unidades no disponen de los datos o no son accesibles con facilidad, debido a que el registro y procesamiento se realiza en forma manual debido a la carencia de equipos informáticos necesarios. La verificación y análisis de datos a los cuales se tuvo acceso, demuestran importantes variaciones de resultados de los trabajos de las USF en comparación a los puestos de salud en dos indicadores comparados. Todos los servicios visitados, disponen y aplican el sistema de registro proveído por la Dirección General de Atención Primaria de Salud, como el censo, historia clínica, planilla diaria de atención, ficha de registro de pedido y entrega de medicamentos (IMI y Kardex). Sin embargo, la gestión eficaz de la información generada en las USF aún cuenta con limitaciones importantes para proveer informaciones y por sobre todo para transferirlas hasta el nivel central, debido a que no se ha podido implementar aún la ficha única de historia clínica, que permitirá uniformizar los instrumentos de recolección de datos, así como de facilitar la consolidación y análisis de los mismos. 27 Evaluación USF 2010

28 Foto 13: USF Unión San Pedro Fuente: Fotografías de visitas de campo Foto 14: USF Bella Vista Itapúa Una de las fortalezas identificadas en las USF, es el potencial que tiene el sistema de información aplicado por las mismas para la generación de informaciones actualizadas de la población asignada, que a través de instrumentos adecuados de recolección y de equipamientos informáticos esenciales pueden ser sistematizados y utilizados analíticamente para tomar decisiones locales en relación a los problemas de salud de las poblaciones respectivas y al mismo tiempo alimentar los datos consolidados del nivel central. Así, de las 22 USF visitadas, se pudo acceder a los datos del 50% de ellas (11 USF), las que cuentan con registros de todos los datos según normas y además están disponibles con mayor facilidad para los casos necesarios. El 50 % de las USF visitadas no disponen de los datos o no son accesibles con facilidad, debido a que en estos casos el registro y procesamiento se realiza en forma manual por no disponer de los equipos informáticos necesarios. Por otra parte, se ha constatado que los mecanismos de transferencia de información, desde el nivel local, hasta el nivel nacional, tienen dificultades debido a que el sistema de información en los diferentes niveles no está suficientemente preparado para la recepción y procesamiento de la diversidad de datos generados por las USF. En la comparación de resultados de trabajos de puestos de salud anteriormente existentes con USF, en aquellos indicadores comparables, tales como consultas realizadas y personas atendidas, se han constatado variaciones sustanciales en ésta última en relación a la primera. Tal es así que en lo referente a la cantidad de consultas realizadas entre el 2008 y 2009 por Departamento, analizando datos de 178 USF, se han identificado incrementos: Entre el 10% y 20% en los departamentos de Alto Paraná, Central, Ñeembucú, Amambay, Canindeyú y Alto Paraguay; Entre 21% y 50% en los departamentos de Concepción, Cordillera, Caaguazú, Caazapá, Itapúa, Misiones y Paraguari; Entre 51% y 100% en los departamentos de San Pedro, Guairá y Boquerón; e incrementos por encima del 100 % en la Región Sanitaria de Capital. Evaluamos para Mejorar la Calidad de la Gestión Pública 28

29 Gráfico 5 CONSULTAS REALIZADAS POR DEPARTAMENTO 18Asunción 15AltoParaguay 13Amambay 11Central 9Paraguari 7Itapua Consutla2009 Consulta2008 5Caaguazu 3Cordillera 1Concepcion Fuente: Elaboración propia en base a datos de Dirección General de APS-MSPBS-2010 Los resultados del número de personas atendidas en los mismos servicios fueron los siguientes: Entre 10% y 20% en el Departamento Central; Entre 21% y 50% en los Departamentos de Concepción, Cordillera, Caaguazú, Itapúa, Misiones; Paraguari, Canindeyú; Entre 51% y 100% en los Departamentos de San Pedro, Guairá, Caazapá y Amambay; Superior al 100% en la Región Sanitaria de Capital. Gráfico 6 PERSONAS ATENDIDAS POR DEPARTAMENTO 18Asunción 17Boqueron 15AltoParaguay 14Canindeyu 13Amambay 12Ñeembucu 11Central 10AltoParana 9Paraguari 8Misiones 7Itapua 6Caazapa 5Caaguazu 4Guaira 3Cordillera 2SanPedro 1Concepcion Personas2009 Personas Fuente: Elaboración propia en base a datos de Dirección General de APS-MSPBS Evaluación USF 2010