Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla. Facultad de Odontología. "El Sistema CAD-CAM en la Odontología"

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1 <Ur BIBLIOTECA CENTRAL Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla Facultad de Odontología. "El Sistema CAD-CAM en la Odontología" Requisito para obtener derecho a examen profesional Presenta. Ricardo Ortega Pineda. kjebla,pue. 1999

2 BIBLIOTECA CENTRAL H. PUEBLA DE Z. A 16 DE NOVIEMBRE DE DR. JORGE PAWUNG SANCHEZ, DIRECTOR ESCUELA DE ODONTOLOGÍA, UNIVERSIDAD POPULAR AUTÓNOMA DEL ESTADO DE PUEBLA. PRESENTE. POR MEDIO DE ESTE CONDUCTO SE HACE DE SU CONOCIMIENTO QUE EL CD. RICARDO RÓSETE GONZALEZ APRUEBA EL TRABAJO "EL SISTEMA CAD-CAM EN IA ODONTOLOGÍA" REALIZADO POR EL ALUMNO PASANTE RICARDO ORTEGA PINEDA Y REVISADO EN NOVIEMBRE DE 1999 REQUISITO PARA OBTENER DERECHO A EXAMEN PROFESIONAL. SIN OTRO PARTICULAR QUEDO DE USTED. ETE GONZALEZ ÓJ

3 yl BIBLIOTECA CENTRAL OBJETIVO Estudiar el sistema CAD-CAM en la aplicación de la Odontología ya que en todas las ciencias ios avances de las computadoras son muy importantes. La aplicación de este sistema nos lleva a dar un mejor servicio y al paciente dándole consigo la tecnología de punta en la Odontología además amplia calidad.

4 JUSTIFICACIÓN Con este trabajo podemos dar a conocer paso a paso el proceso del Sistema CAD-CAM logrando una explicación para utilización del Sistema. Con lo cual esperamos que más adelante este tipo de sistema sea más fácil de adquirir para el dentista y poder dar a conocer este sistema ya que el paciente cada vez pide más un trabajo estético en nuestro tiempo. E! dentista debe ir a la vanguardia con la tecnología.

5 ÍNDICE. Pag. Introducción Sistema Cérea 1 Sistema CAD CAM 2 Fabricación auxiliar por computadora 3 Reconstrucción de dientes con cerámica 4 El concepto Cerec. «««.8 Maquina CAM-CAM 9 Unidad de fresado Cerec «12 Selección del caso 15 Indicaciones generales 16 Cantidad de tejido del diente que puede ser remplazada 16 Aislamiento del campo operatorio 17 Contactos oclusales 18 Situación de márgenes del veneer 19 Restauraciones múltiples 19 Preparación del diente 20 Instrumentos para la preparación del diente 20 Instrumentos rotatorios 21 1 modelo de fresa básico seleccionado para las restauraciones Cerec.21 Piezas de mano 21 Plan de la cavidad principios básicos...» - 22 Clase II preparación del inlay - «23

6 Clase I preparación del inlay 27 Preparaciones conservadoras 28 Príncipios y bases para las preparaciones del Cerec 30 Manejo clínico de ionomero de vidrio 31 Ionomero de vidrio químicamente activados 31 El software del Cerec 35 Interfase gráfica del usuario 35 La impresión óptica 35 La cámara intraoral 36 Empolvado, 37 Técnicas de empolvado.. 38 Errores en la técnica de empolvado 40 Gravando la impresión óptica Alineación de la cámara 42 Alineación vertical 42 Ajustando la imagen 44 Diseñando la estructura de la restauración La ultima línea en una cavidad de Oclusal 48 La ultima línea en la cavidad con una pared perdida 50 Cuando una preparación de cavidad se ha cortado con piso curvo.52 La ultima línea de la cavidad con una cúspide perdida 53 Trazando la superficie proximal 53

7 Posición correcta con relación a la cavidad del diente 54 Descubrimiento de los márgenes de la cavidad 55 Revisando la línea del margen cavo superficial 56 Construcción para asegurar el descubrimiento de la orilla más exacta 61 1 proceso del tallado del inlay 61 Preparación adicional 64 Diseña la presentación de la preparación de veneer 64 La orientación de veneers en la relación al sistema que fresa 64 La preparación del diente para las veneers 65 Impresión óptica para la veneer. 67 Verificando la alineación de la cámara 68 Preparaciones más extensas 70 Alineación correcta de bucal en la pantalla 70 La restauración ocluso bucal 72 Cúspide de reemplazo...«74 Revisión de la construcción de la cúspide de la restauración 77 Terminado, cementado, pulido -,...81 Problemas con el inlay El contacto interproximal 82 Anomalías en la superficie 83 Defectos menores localizados en el margen oclusal 84

8 Los grandes defectos localizados en el surco oclusal 85 Deficiencia marginal 85 Espacios de bajo de una caja 86 Los errores de la preparación. «. 87 Retinando el contorno oclusal 87 Reemplazando la cúspide en restauraciones 87 Manejo de las restauraciones de cerámica cerec 88 Grabado y silanisado de la restauración Cernen tado M 90 ^»>mvijv*' Mt«tfHH(«M«lllfl(fMt^tMHH«*«lt«HH<<(«<tHt(f<l*fHHH***Ht«ai»flaOH«l«*ltHf»itlt«7* Conclusión «, 95

9 SISTEMA CEREC Fabricado por la empresa Siemens, Alemania, se trata de una única unidad rodante que consta de una vídeo cámara tridimensional, con cabeza escaneadora, un monitor, un teclado, un track-ball, un procesador electrónico de imágenes, una unidad de memoria, un cajón para materiales y una computadora que está conectada a) aparato de fresado de tres ejes. Fue presentado a la profesión en Zurich el 1* de mayo de Secuencia clínica Una vez realizado el tallado de la pieza dentaria, se la espolvorea con una sustancia de contraste. Se recomienda el empleo de aislamiento absoluto, por todas las ventajas que dicha técnica brinda y por el gusto extremadamente desagradable que posee el polvo de contraste. Se posiciona la cámara sobre la pieza tallada y se dispara ta impresión óptica accionando un pedal. Mediante una computadora, se trazan los límites de la preparación los cuales servirán de guia para la incrustación. La máquina utiliza un disco, cuya vida útil es de 25 incrustaciones, para cortar el bloque de cerámica. Este proceso es controlado por computadora El sistema Cerec 2 posee ias siguientes mejoras: dos procesadores de 32 bits, conexión de una cámara intraoral, la cámara para la impresión óptica tiene una resolución de hasta 25 mieras y da una imagen de hasta 12 X, la máquina de fresadotiene6 ejes y, además del disco, posee una piedra cilindrica de diamante que talla la cara oclusal según dos programas diferentes. Permite también que el operador realice la reconstrucción con cera o aerifico sobre la preparación tallada y que esta oclusión pueda posteriormente ser reproducida sobre la incrustación.

10 2 CAD-CAM Ei sistema CAD/CAM es la abreviación para el Diseño auxiliado por computadora y la tecnología CAD/CAM es un sistema que se ha usado por muchos años en varias industrias, notablemente en la industria automovilística. Siendo este el concepto, el diseño original las computadoras facilitan todas las etapas de la construcción automotora. Tales tecnologías ahora encuentran una variedad de aplicaciones en la medicina y la odontología. Plan diseñado por Computadora El Diseño auxiliado por computadora se usa en el desarrollo de un producto. La computadora se usa como un reemplazo sofisticado, permitiendo el modelo y dibujo en tres dimensiones sin la necesidad de la pluma y la tinta. Un modelo creado en tal sistema se puede observar desde cualquier ángulo y puede ser modelado para mostrar su apariencia proyectada bajo una distancia de la iluminación y contrastes. Los elementos del dibujo se pueden revisar o pueden ser reemplazados. Una vez que un diseño se completa, es detallado y los dibujos de trabajo de dimensiones pueden ser usados. Alternativamente, los dibujos de trabajo pueden ser la información que da la forma para que se pueda traducir en las instrucciones en la maquina que son pasadas directamente al ordenador que hace el componente. Sistemas por adelantado, dan las propiedades estructurales de las materias, pueden ser tenidas en cuenta en el diseño. Matemáticamente es modelada la estructura que usa estos valores permitiendo que algunos aspectos de su desempeño que sean valorados antes de que salga en la tabla del dibujo. Las modificaciones se pueden hacer en los términos del comportamiento del producto final si el producto lo obtenemos en un modelo tísico.

11 J Fabricación auxiliada por computadora La fabricación auxiliada por la Computadora se basa en el uso de un sistema para operar las máquinas y herramientas. Esto permite que sean realizadas estructuras según sé de. Las computadoras que controlan las máquinas y herramientas pueden operar por medio de instrucciones establecidas por el sistema auxiliado por la misma computadora en el diseño. De esta manera un completo sistema esta integrado y establecido. El objeto para ser realizado es diseñado en una pantalla de la computadora y entonces el diseño es aplicado por la computadora que pasa sus instrucciones directamente a la máquina y sus herramientas. La odontología reconstructiva tiene un gran limite por la distancia de tecnologías de fabricación disponibles. Las restauraciones de colocación directa a diferencia de las aleaciones de amalgama son limitadas, y la colocación de resinas auto y fotopolimerización. Las restauraciones fabricadas del laboratorio son limitadas ya que al lanzar las hay de cera perdida, y en las de porcelana o de resina polimerizable. Esto restringe severamente el uso de los materiales que se pueden usar. El sistema CAD/CAM dará una nueva era en eí uso de materiales nuevos a lo cual le proporciona un método nuevo para eí control de la forma. La tecnología del sistema CAD/CAM habilita el uso del desempeño en alto cerámico y compuestos de matriz de vidrio que se han fabricado en las condiciones más óptimas en una fábrica controlada en la alta calidad.

12 4 La reconstrucción de dientes con cerámicas Tales materias tienen las propiedades mejoradas sobre materiales convencionales. La reedificación de dientes con resina a la oferta con material cerámico, tiene ventajas sobre otros materiales reconstituyentes. El material cerámico puede ser formulado para igualar el color del diente y hacerlo muy similar al esmalte en dureza y biocompatibiiidad. Es muy importante, el tratamiento apropiado del material cerámico y la superficie del diente, en un paso se puede crear para unir la restauración y el diente para una sola función. La unidad, Esta ventaja significa que un diente dañado puede ser reforzado físicamente con una restauración cerámica. Whilst dice que esto se puede hacer también con compuestos basados de polímero, tales restauraciones no ofrecen la durabilidad del material cerámico. La distancia de polímero estructural que se puede usar para hacer el compuesto reconstituyente se limita relativamente. La mayoría de compuestos se basa en BiSGMA o resinas, de dimetil metacrilato. Todo estos sistemas de. polímero sufren los efectos semejantes de merma a la polimerización como la absorción de agua, la degradación química y el uso mecánico.

13 5 En restauraciones compuestas pequeñas, en donde existen contactos interoclusales que son limitados al esmalte, estos efectos tienen el significado clínico bajo. Es más grande, en las restauraciones extensas o profundas ya que llegan a ser problemas manifiestos. B desempeño aceptable de estos materiales en cavidades pequeñas en un diente reduce la resistencia del diente a la carga lateral. Una fuerza (a) de oclusal aplicada a la cresta inclinada de la cúspide se resuelve en un lateral (b) y un componente vertical (c), El componente lateral coloca una carga en la cúspide que concentra en la base de la cúspide (d). Esto puede dirigir a la fractura. En este nivel, de flexión de la cúspide puede contribuir a la carga, comoea cúspide dobla lejos de la restauración en el margen oclusai. Vincular la cúspide a la restauración causa que el diente y la restauración formen una sola unidad funcional, la fuerza se distribuye a través de la restauración y el diente. Es importante porque esta aplicación es análoga al uso de Ja materia como un agente de cementación para inlays cerámico. Es necesario decir, ya que esto es una simplificación en bruto del dinamismo del cementado pero es útil una comparación.

14 6 Todo el polímero estructural usado en la formulación de compuestos reconstituyentes dentales experimenta una contracción a la polimerización. Whilst dice que una carga alta de masilla reduce el grado de contracción, pero el cambio dimensional completo permanece como un problema significativo. Si el énfasis debido a la contracción que es más que la fuerza del lazo adhesivo de la materia ai diente entonces el fracaso del lazo y formación de espacio ocurrirán. Si la unión es fuerte las fuerzas se transmitirán por las estructuras adyacentes. De esta manera, la confracción de polimerización de la colocación del aumento y las materias compuestas pueden colocarse con un severo énfasis que daña al diente fundamentalmente. El énfasis puede ser severo, y suficiente para causar fractura del diente. Se reconoce que tales fuerzas pueden ser limitadas por la colocación apropiada del material superponer incrementos, pero el énfasis ocurre todavía y otros problemas permanecen. La técnica de iníays compuesto en directo quita el efecto de contracción bruta de la polimerización pero introduce otros problemas. El desafio de vincular el inlay en el lugar llega a ser el desafio de vincular compuestos nuevos (la capa de cemento) al compuesto viejo (el inlay). Después en el laboratorio, la disponibilidad de lazos dobles de carbón en ia superficie del inlay es relativamente baja. Es los lazos dobles de carbón que cruzan el eslabón debe permitir la adhesión química y si estos lazos no deben vincularse entonces químicamente son, más disponibles y más largos a la esta superficie y esto es difícil. Inlays compuestos, y curados bajo condiciones de una temperatura alta y presión.

15 7 La presión, hace que se hallan mejorado las propiedades físicas, pero la mejora es relativamente baja, generalmente se obtuvo a alrededor de 10-20% de ganancia en materias directas de colocación. El maquilado cerámico contiene materiales compuestos significativamente más fuertes basados en resina. El coeficiente de la expansión térmica y las moléculas elásticas son mucho más similar al esmalte. Una ventaja adicional de usar maquinadas las restauraciones cerámicas es por su alta naturalidad, este material puede ser tallada al alto brillo en cualquier profundidad. Esto habilita al clínico a cementar la restauración en el lugar exacto, y entonces retinar el ajuste oclusal ideal para el paciente mas que el ajuste convencional de tas restauraciones cerámicas, terminando con una capa de barniz en el laboratorio de durante la preparación y este, no puede ser ajustado satisfactoriamente de esta manera, sin arruinar la superficie. Ciertamente, para restauraciones más grandes, las ventajas de restauraciones cerámicas vinculadas de adhesivo cambian.

16 8 El Concepto de Cerec El factor restrictivo mayor al aplicar el sistema CAD/ CAM a las restauraciones dentales es que la preparación del diente es el factor principal que determina la forma de la restauración final. Esto significa que el método de tallar la preparación del diente debe ser exacta. La información ganada del tallado entonces debe ser interpretada en una forma que se pueda modificar en la computadora. La computadora entonces produce las instrucciones que indican la acción de una máquina que fresa al hacer la restauración. Varios métodos han tratado de lograr esto a nivel mundial. El primer sistema que llegó a ser disponible fue desarrollado comercialmente en Zurich por Werner Mormann y Marco BrandestinL Esto es el Cerec," B sistema". El primer inlay de Cerec se colocó en un paciente en el 19 El septiembre El concepto fue adoptado por la compañía de Siemens de la Alemania en 1986 y el sistema se refino posteriormente y además fue vendido. El método de Cerec CAD/CAM es aceptado ahora por la mayoría en la odontología. El concepto de Cerec: un óptico capta tomando de la preparación de diente los datos se usan para crear un mapa de topografía de la cavidad. Una restauración se diseña con una computadora. Los datos del diseño son alimentados directamente a una máquina indicada en la computadora que fresa y hace la restauración de un bloque de alte cerámica con un buen desempeño.

17 9 El concepto de Cerec es el resultado ingenioso de un análisis sofisticado de los requisitos de un sistema reconstituyente dental y la aplicación de la reducción lógica del problema. Mormann analizó detenidamente las formas que se usan para hacer tas restauraciones dentales. Estas formas fueron simplificadas, para que ellos se evaluaron los requisitos de una restauración dental pero que se podría cortar con una máquina relativamente sencilla. Una distancia de preparaciones nuevas de cavidad se creó para permitir que estas formas nuevas puedan ser usadas. Máquina de CAD/CAM La unidad de Cerec con colaboración con Siemens. La preparación del diente se hace creando superficies internas en el bloque cerámico. Esto permite la producción rápida de la restauración final por un disco eléctricamente manejado de fresado de diamante en un solo paso, en el bloque cerámico. La topografía de la preparación de diente se registra ópticamente en una fracción de un segundo y un modelo digital creado en la computadora

18 10 Una vez que un modelo de 3 D de la preparación de diente se registra, la restauración se debe diseñar encima. Una fotografía de ia cavidad aparece en el monitor de la computadora. E! operador traza fuera la base de la restauración colocando los puntos en la imagen de la cavidad. Los puntos se unen arriba por la computadora que entonces localiza el margen de oclusaí Un algoritmo encontrando en la pared se usa para trazar las paredes de la cavidad y para discernir la oriila de la cavidad. El operador entonces traza fuera la forma del área del contacto y tas aristas marginales. Estos datos se usan para construir un modelo de marco de alambre de la restauración. La redacción de los datos es posible alterar la en el perfil externo de la restauración final. El modelo del marco del alambre es almacenado a un disco de 3.5" de la computadora y los datos se usan para manejar una máquina que fresa y que da forma a un bloque de porcelana a a forma requerida. La máquina original de Cerec usó un sistema cortante y se refirió a él "la compañía H". Este se compuso de un alto fraccionado de turbina de agua y un diamante revistió 1,1 el disco cortante. En 1992 esto se desbancó por "E- la compañía", en que la turbina de agua se ha reemplazado con- un motor eléctricamente accionado. Corsmic block

19 II La unidad cortante de Moler es el disco de la máquina original de Siemens Cerec. Esto se sabe con el de "la compañía H\ El impulsor de discos cortante por una turbina de agua de pieza de alta fue modificado también con un nuevo, diamante más fino que reviste ademas de el diámetro aumentado del disco. Aunque la compañía E gire más lentamente que la compañía H, la velocidad íineal verdadera de la orilla cortante del disco es mayor por el diámetro más grande del disco. La compañía E ha demostrado ser significativamente más eficiente que la compañía H en términos de capacidad de corte también en una superficie más lisa en la restauración. El cortado de la compañía E, los discos de "la compañía E" en la unidad que fresa se realiza con las máquinas actuales de Cerec. La turbina accionada de agua original se ha reemplazado con una alta eficiencia por el motor eléctrico de la compañía que propulsa un disco más grande en cuanto al diámetro de cortado.

20 12 Requiere de un reemplazo mucho menos frecuentemente. La máquina de la compañía es considerabiemeníe más callada que el modelo de la compañía H y por lo tanto tiene mucha aceptabilidad por los dentistas La unidad de fresado de Cerec ayuda a la preparación del diente. Con un disco rotatorio es sencillo, rápido y efectivo pero hay ciertas limitaciones del corte que son implícitas en el sistema. La adopción de este método que talla significa que el diseño de la preparación de diente debe ser relacionado a estas limitaciones. Las preparaciones que se cortan en el diente deben ser diseñadas para tomar los patrones deí corte de la máquina que talla en la cuenta. Por esta razón es especialmente importante que el operario entienda la acción cortante de la máquina que fresa y aprenda a relacionar estos elementos de la arquitectura de la cavidad de la preparación del diente. El concepto llega a ser levemente más complicado porque la cavidad que el dentista prepara es un negativo de Ja forma fina! del inlay. La necesidad para relacionar esta forma negativa a las características positivas del inlay se relaciona bastante fácilmente pero requiere de entrenamiento para el operador en el uso del Cerec. Una ve2 que este concepto se entiende completamente, la preparación de la cavidad para restauraciones de Cerec llega a ser muy fácil verdaderamente.

21 13 Se puede usar un disco cortante rotatorio en la unidad que corta y algunos de las limitaciones se ilustran en los esquemas. Efectivamente, el disco puede cortar en 3D pero no puede cortar en escalón ni en superficies de corte de la espalda en un ángub diferente. Cuándo el inlay se observa, no debe haber característica de entrada que se escondan en algunas partes de la superficie. Cuando cada superficie del inlay se observa, la superficie entera debe ser visible. Además, los pasos de corte que son perpendiculares al disco no son posibles si son áreas de corte Interno. Tal como sería la fabricación de una corona. El área bucal, lingual, y superficies irrterproximales se pueden formar por completo, también la altura de las cúspides.

22 14 Una restauración en donde se reemplazan las caras proximales, oclusal y vestibular realizada por el método Cerec, (a máquina forma la superficie faltante del diente e incluso aparece el punto de contacto donde el operador puede realizar y ajustar los puntos de contacto según el diente adyacente y posteriormente ajustar. Preparaciones del diente aceptable para una incrustación realizara por el método Cerec

23 15 Preparaciones del diente inaceptables para una incrustación del método cerec. Selección del Caso Como cualquier otro procedimiento clínico hay indicaciones y contraindicaciones que se deben seguir por el uso de las restauraciones. Si eí caso es seleccionado adecuadamente la restauración no causa ningún daño y funciona correctamente durante mucho tiempo. La técnica depende mucho del caso involucrado donde hay que personalizar cada paciente y cada órgano dentario. Las restauraciones Cerec tienen un rango mayor que las incrustaciones realizadas en el laboratorio debido a ios equivalentes de la porcelana en cuanto a su dureza, desgaste, especialmente en comparación a la Dycor MGC.

24 16 Indicaciones generales para CEREC Generalmente pueden usarse restauraciones de Cerec en los dientes posteriores para la reconstrucción oclusal, mesial y distal en cavidades MOD. Las extensiones bucales y linguales normalmente también se pueden reconstruir pero con ciertas limitaciones. Una o más cúspides pueden reemplazarse si es necesario, la unión del cerámico Cerec y el esmalte es muy fuerte y hay necesidad de proteger ías cúspides. También en los dientes anteriores pueden realizarse carillas estéticas solamente que el terminado de estas carillas modifican la técnica común, donde se abarca el borde incisal, en esta solo es la cara labial. El cierre de diastemas con carillas de Cerec también es posible. En reciente trabajo se a demostrado que también es posible poder efectuar carillas en la cara lingual de los dientes anteriores para la modificación de la oclusión. Algunas ciases V se pueden manejar siempre y cuando sean de tamaño considerable para la cerámica y pueda ser fabricada por la computadora. Porque las clases V muy pequeñas es mejor obturarlas con compomeros. La cantidad de tejido del diente que puede ser reemplazada Debido a la fuerza de los materiales involucrados no hay realmente ningún límite al volumen de tejido del diente si puede ser reemplazado, la limitación real queda en la habilidad del sistema adhesivo para unir una masa grande de cerámica al diente y de la cantidad de dentina que une a los agentes para proporcionar una buena adhesión de la restauración.

25 17 Las cavidades más grandes y más complejas se ponen más difíciles y requiere más habilidad para dejar una restauración en óptimas condiciones llevando el tiempo de trabajo y la complejidad de la incrustación haciendo un procedimiento realmente notable. Aislamiento del campo operatorio Un aislamiento eficaz con el dique de huie es esencial para una restauración cerámica adhesiva optima. Esto no es único en el sistema de Cerec pero es inherente a todo el tratamiento de los sistemas adhesivos en donde la superficie de! diente no debe de estar en contacto con la humedad o saliva. Es mejor si la impresión óptica se puede tomar bajo estas condiciones donde hay un aislamiento adecuado. La contaminación de los bordes de la cavidad y márgenes con sangre, exudado de liquido crevicular y la saliva inhibe una reproducción óptima en la pantalla de impresión óptica. Si no tenemos un aislamiento eficaz de la restauración entonces el procedimiento Cerec no debe de ser una opción óptima para restaurar ese diente. Los problemas de aislamiento se deben analizar y se pueden resolver con alguna cirugía periodontal o alguna terapia también de tipo periodontal. Entonces podríamos analizar más detenidamente el caso. También una restauración que tenga una lesión muy sublingual no puede ser manejada tan fácilmente por el sistema Cerec debido a la necesidad de una impresión óptica clara a un nivel sublingual de las cajas proximales. Además que el margen completamente en cemento radicular, no es una interface fácil para sellar con una rehabilitación óptima.

26 18 Aunque la mayoría de los aislamientos de dique de hule son relativamente simples el operador está capacitado para poder realizar un aislado adecuado en algunos casos que presentan modificaciones anatómicas. Contactos oclusales Antes de proceder al aislamiento es necesario hacer un examen de la oclusión del paciente para saber como son los contactos en ei área donde vamos a colocar la restauración. Con un papel para articular podemos ver como son nuestros contactos en oclusión céntrica en donde la lámina roja se coloca hacia )a superficie oclusal de los dientes y se le dice al paciente que cierre en céntrica y después hacer unas excursiones laterales y nos marca en rojo las marcas en céntrica y después las trayectorias interoclusales. Primero tomamos los movimientos laterales para que sean marcados y después con el lado azul se te pide al paciente que únicamente cierre en relación céntrica y esto nos marcan en azul para ver y diferenciar las trayectorias de la céntrica. Estás marcas son útiles al médico de diferentes maneras, la localización de ios contactos debe notarse en relación morfológica, que debe permanecer durante el procedimiento restaurativo. Estos puntos pueden usarse para las medidas de altura para referencia en la nueva restauración en ei caso que alguna cúspide deba ser remplazada.

27 19 Los contactos interoclusales no deben ocluir en la interfase entre et diente y la restauración cerámica para evitar el daño de fatiga del material de alguna capa expuesta y con esto prevenir el micro cortado del borde cerámico. En muchos casos no se pueden evitar tales contactos, pero a menudo con una ligera modificación en el margen podemos dejar en una posición mejor los contactos interoclusales. Situación de márgenes del Veneer Las Veneers anteriores exigen una preparación cuidadosa, está línea para asegurar un buen acabado debe de ir correctamente durantetodo el margen gingival. Antes de aislar el diente con el dique de hule se recomienda secar perfectamente el diente y con un lápiz indeleble similar al marcador, delimitar perfectamente en el esmalte hasta donde abarca nuestro contomo lingual. Esto nos sirve como una guía para situar correctamente el margen de la preparación después de la retracción del tejido al aislado. Restauraciones múltiples. El método Cerec se presta a realizar trabajos completos por cuadrantes en estos casos hay que tener mucho cuidado para ir terminado los procedimientos cuidadosamente para la optimización de cada fase de restauración. Para la realización de estos métodos, el auxiliar dental debe tener bien estudiado todos los pasos que se le deben seguir para ia colocación de la incrustación, esto le ayuda al operador que continúe con el trabajo clínico de las siguientes restauraciones optimizando el trabajo.

28 20 diente Preparación del diente Instrumentos para ta preparación del La selección apropiada de ios instrumentos para la preparación del diente hace que el diseño sea más fácil y más rápido, una buena pieza de mano con unas fresas de calidad son los elementos básicos para una preparación óptima. Instrumentos rotatorios Fresas Una fresa de diamante grueso esta indicada para la restauración vieja de amalgama o de otro tipo. El refinamiento de la preparación después de haber removido la amalgama se puede realizar con fresas tie diamante de grano medio La fresa de diamante para superficies de acabado es la ideal, para dar los últimos toques a la preparación y poder dejar una superficie adecuada para la impresión óptica. Las fresas de carburo-tugsteno pueden usarse también pero no son tas recomendables para dejar el terminado de la preparación. El tipo de fresa es tronco cónico y es ancha y depende del grano es como se termina la preparación. i t

29 21 Ef modelo de fresa básico seleccionado para las restauraciones Cerec. Son fresas cilindricas aunque varia el diámetro para acceder a la preparación y termina con fresas tronco cónicas, para determinar bien las paredes. Piezas de mano La actuación de tas fresas cuenta mucho para el terminado pero la pieza de mano nos da las revoluciones para que la fresa realice un buen corte y un buen terminado y la posibilidad de manejar diferentes velocidades en donde el aire acelere o frene la turbina para regular la velocidad que nosotros deseamos y una buena irrigación para la acción cortante de lafresapara no causar algún problema pulpar con la fricción que existe en el órgano dentario. También hay que tomar en cuenta la cabeza de trabajo en donde debe de ser de pequeño tamaño para que el operador pueda trabajar más cómodamente dentro de la cavidad. r^ Antiguamente se utilizaban micromotores en donde el dentista demoraba mucho al hacer la preparación y no podía cortar con la precisión que se corta en la actualidad ni con la misma rapidez. Una buena opción puede ser titán de Simens trabaja bien con ellas, ahora en la actualidad W & H esta manejando muy buenas piezas de alta. o i

30 22 Plan de la cavidad, principios básicos El plan de la cavidad en las preparaciones del diente para las restauraciones Cerec es basado en el método de adquisición de la imagen y las capacidades de la unidad de fresado. La exactitud del terminado de la incrustación depende mucho de lo bien definido de la preparación de la cavidad. El número de problemas que se han encontrado en la adopción del método Cerec se reduce si se lleva los principios básicos de planeado de la cavidad. Estos principios generales aplican a todas las cavidades diseñadas para el sistema Cerec. Donde es necesario una arquitectura interior de la cavidad adecuada. Los rasgos mayores de preparaciones del diente en Cerec son: 1.- Un ángulo de! cono de menos de 101 o una reparación paralela. 2.- Márgenes de la cavidad claramente definidos 3.- Aproximadamente 90* de ángulo de salida. 4.- Profundidad de cavidad 6.22 mm. 5.- paredes axiales paralelas en cavidades de MOD 6.- Suelos de la cavidad cóncavos o llanos. 7.- Ningún rasgo que forzará un reentrada (oculta) la superficie hacia cualquier casa de la restauración.

31 23 Clase II Preparación del Inlay De la misma manera como un oro o embutido de porcelana en la clase II Cerec la preparación exige la alineación axial de cada elemento para asegurar un solo camino de inserción del inlay. Además en los inlays Cerec la preparación requiere alineación en una dirección de mesial-distal para seguir las limitaciones cortantes de la unidad de fresado. Se ilustran en general los principios de preparación de la cavidad para restauraciones de Cerec con clase II. La preparación básica para Cerec mostrando línea de eje de inserción de. la preparación. Vista básica de la cavidad MOD del aspecto proximal y fa figura muestra detalles en oclusal.

32 24 Márgenes de Ja cavidad grandemente definidos esto facilita la impresión óptica. Socave as áreas, no son un problema mayor el Cerec modificará el margen que reconstruirá el camino resultante para su retiro. El nodulo se bloqueará con el cemento del composite, si es mayor hay que repararlo con íonómero de vidrio Un cambio en el ángulo de la pared puede interpretarse ma! como una cavidad en el margen las paredes de la cavidad deben ser rectas.

33 25 Un paso en la pared puede equivocarse para el margen de la cavidad las paredes deben ser tan lisas como sea posible. Un margen cercano a oclusal no se podrá operar, el margen debe perfectamente definirse con un ángulo cercano a 90 del cavo superficial siempre que sea posible. El piso de la cavidad debe ser llano no cóncavo y no debe ser convexo o el inlay no entrará. Una caja con -márgenes lisos y una forma del contorno convexa es aceptable y permite obtener un ataque bueno. Los márgenes burdamente terminados forman algunas discrepancias entre las zonas, el esmalte y el margen suavizado del iníay.

34 26 Un estrechamiento se debe mantener en márgenes de interproximal de la caja. Como con cualquier otro inlay, esto es esencial, asegurar una línea de la introducción para el inlay completado y un margen apretado. Si una caja de interproximal es de corte bajo, en un inlay se puede realizar con la máquina de Cerec. La máquina producirá un inlay de lados paralelos a la anchura el más grande sendero permitirá la introducción. Sin embargo, el espesor marginal de una capa de cemento puede ser inaceptable. Con un compuesto apropiado de cemento, o un aumento pequeño en el espesor de la capa de cemento en esta región, puede ser de significado clínico mínimo. Si ia cavidad tiene los ángulos mal definidos de la línea axiolingual de la caja de interproximal. Esto puede no ser definido claramente por la máquina.

35 27 Las paredes axiales de caja de interproximal se deben alinear paralelamente uno con el otro donde sea posible. Se debe asegurar el espacio mínimo de cemento entre la restauración y el inlay. Si el piso pulpar es convexo en la superficie. Esto inhibirá el ajuste del inlay. La superficie, se debe alisar para que ajuste. De otro modo, la superficie circundante de dentina debe ser reconstruida para nivelar el piso. La cíase i de inlay Cerec. Las restauraciones sencillas de iníay en oclusal pueden ser realizadas rápida y fácilmente por el método de Cerec. La máquina explorará simplemente pasando y leyendo del margen de oclusal al piso pulpar. Sin embargo, es importante asegurar que el piso de la pulpa se termine lisamente sin irregularidades o convexidades en la superficie.

36 28 La preparación debe ser por lo menos a 2 mm de profundidad asegurando la fuerza adecuada del Las cavidades que son más pequeñas que la ilustración es mejor restaurarlas solo con compuesto. El concepto conservador moderno de mostrar la preparación de cavidad los ángulos internos de la línea y la preparación de ía cavidad del contorno del piso. Preparaciones Conservadoras El origen de la cavidad pequeña verdaderamente se requiere no tener mucha pronunciación, necesitan la forma de T en el tejido con ángulos bien definidos. Las preparaciones originales de Cerec reflejaron la forma del corte de las cavidades tradicionales para restauraciones de grandes amalgamas. Verdaderamente en la preparación de restauraciones Cerec para la preparación de un inlay, debe ser, el ancho, profundidad necesaria y el piso y las paredes bien anguladas. La cavidad se puede realizar frecuentemente con el software original CO.1 y los ángulos internos agudos* ej piso plano serán necesarios.

37 29 La preparación moderna de la cavidad conserva tanto tejido de diente como es posible y el diseño de ia cavidad sigue la forma de lesión de caries, Esto tiene como resultado un piso curvo alrededor de la lesión esférica de caries. Es necesario para establecer una linea de la introducción del inlay que mantenga el requisito de paralelismo o estrechamiento de las paredes de bucal y lingual, pero al rededor de los ángulos internos se puede aceptar. Esto puede ser en los ángulos internos de la línea o al rededor del piso de caja. Tales arquitecturas pueden ser manejadas bien por las versiones más nuevas de software, CO 2.0 y CO 2.I. La preparación clínica de una cavidad con paredes lineales que unen un piso curvo no es fácil. Los instrumentos rotatorios nos indican a si mismo la forma en virtud de su. geometría ellos hacen cortes directamente en las cavidades. Un par de lados rectos cortarán una pared recta naturalmente.

38 30 La parte cortante del fin del rotor se tiene que indicar por ia curva para crear la forma. Los instrumentos de mano están acostumbrados a la ventaja, especialmente para terminar los márgenes de cajas interproximales con pisos curvos. Los cinceles de caribe de tungsteno y trimmers del margen de gingival están acostumbrados al corte ia superficie lisa requerida en el margen de la caja. Principios y las bases para preparaciones de diente de Cerec Los principios usuales de la protección de pulpar bajo restauraciones cerámicas aplican con inlays de Cerec. La materia despreciable usual es un cemento de tonomer de vidrio que puede ser o químicamente poner o visible activado de luz. Los lonomeros de vidrio son relativamente no irritantes sirven como base las materias que forran a menos que ellos sean usados cuando una pared muy delgada cubra de dentina la pulpa. Cuándo acerca 0.5 mm o menos de dentina se estima para separar la preparación de la cavidad de la cámara de pulpa, es prudente marcar la línea con una cantidad pequeña de una preparación de hidróxido de calcio tal como Dycal. La base de ionómero de vidrio entonces se coloca sobre el hidróxido de calcio para reformar una preparación óptima para la restauración cerámica. Las bases de ionómero de vidrio se pueden usar para sustituir esmalte socavado, generalmente creando una cavidad más grande. Los escalones secundario y estrechamientos negativos después que la eliminación de viejas amalgamas se puede manejar también en esta manera.

39 Se debe tener cuidado y evitar excedentes de cualquier ionómero de vidrio en los márgenes de la cavidad. Siempre debe haber una zona sana de esmalte en comunicación con la restauración cerámica en los márgenes. Los ionomeros de vidrio se han formulado como cementos y bases, son a menudo importantes, la porción de polvo debe ser correcta, y no se puede exagerar. Cuándo se escoge un ionómero de vidrio como una base es importante escoger un material que es radio opaco. Un radio lucido provoca marcas de caries que se vuelven extremadamente difíciles y debe ser evitado totalmente. Muchas materias de ionómero de vidrio reconstituyentes son radio lucidas y éstas se formulan específicamente como bases. Manejo clínico de ionomeros de vidrio E! manejo de cementos de ionómero de Vidrio requiere la manipulación disciplinada de ellos, se deberá lograr sus propiedades óptimas. Dos formas de la base de ionómero de vidrio están ahora disponibles, químicamente activados y los activados por la luz fotocurable. activos Ionomeros de vidrio químicamente Los ionomeros químicamente activados se basa sobre la acción de un ácido de polyalkanoic sobre un vidrio de flúor silicato de aluminio. Cuándo el ácido afecta al vidrio, las partes metálicas de iones fuera y reacciona con el ácido paraformarun hydrogel.

40 32 Este hydrogel madura y sus propiedades físicas mejoran por algunos meses después de la colocación. La reacción inicial crea un material vulnerable que, aunque es sólido, la pérdida o la ganancia con sujeción de agua, daña las propiedadesfísicasdel hydrogel fijo. Por lo tanto, durante ia fase de ia colocación, es muy importante que se maneje correctamente. Si una presentación liquida de polvo se escoge, el polvo: la razón liquida se debe medir detenidamente igual cuándo a! distribuir se prepara para el uso. Algunas preparaciones, tal como Baseline, tiene el vidrio y el ácido, y se prepara mixto, el ácido es secado congelado combinación de polvo. Estos requieren meramente una rehidratación mezclando con agua para prepararlos para su uso. Sin embargo, en orden, se asegura la concentración correcta del ácido de reconstituido, (a cantidad correcta de agua que se debe agregar. Al mezclar estas materias, el polvo se debe añadir al agua o al ácido tan rápidamente como sea posible y no agregar lo lentamente en incrementos pequeños en la manera de mezclar cemento de fosfato de zinc. El sistema ideal de mezclar para bases de ionómero de vidrio es el de sistema de cápsula de predosrficado en que las cantidades óptimas de cada componente se miden precisamente, se prepara para mezclar en una batidora mecánica de cápsula. La preparación en diente puede ser forrada con el ácido políacriüco por 10 segundos antes, para aumentar y mejorar la adhesión. El ionomer de! vidrio se coloca en la cavidad tan rápidamente como sea posible después de mezclar, para asegurar no mojar de la superficie de! diente. Se puede hacer la colocación con un instrumento que contenga teflon como 'Ceramicolor" tienen una superficie del palo bajo que facilita el manejo de cementos y bases CO, n adhesivos.

41 33 La materia se empaca en la cavidad apropiada. El material se coloca como el fabricante lo indique o recomiende dándonos el mismo el tiempo de trabajo necesario para el próximo paso. Durante este tiempo, el ionómero es vulnerable a la pérdida y la ganancia de agua. Ideaímente, la materia debe estar en una atmósfera de 100% de humedad, pero sin estar en el contacto directo con la humedad. El dique de caucho previene la humedad, para evitar contaminar la superficie del ionómero, pero se puede provocar tender también algunas condiciones secantes cuando es necesario y aunque un poco de humedad ya que es esencial a la reacción de la colocación. Refinamiento de forma de preparación def diente Es necesario refinar ia preparación del diente con fresas de diamante fino después de la base que se coloque Un método es, condensar toda la cavidad con la base que se va a colocar y después comience a realizar el repreparado de forma optima, alternativamente también solo se puede colocar las bases en donde se necesite y después hacer unos pequeños ajustes en la preparación. Algunos dentistas usan métodos diferentes según el tamaño de la preparación y la cantidad de base que se necesita.

42 34 Cuando el techo de ta cámara pulpar esta dañado por caries demasiado cerca de la cámara pulpar hay que proteger con bases como hidróxido de calcio o también con una capa de ionómero de vidrio La morfología de la cavidad se restaura con una base de ionómero de vidrio La curvatura de ta pared axial no puede ser dada por la máquina. La curvatura es eliminada bloqueando con un recubrimiento de ionómero de vidrio en la superficie llana. La reconstrucción no debe de invadir el margen donde termina la restauración nos debemos de asegurar que sea esmalte donde selle la restauración.

43 35 El software del Cerec El software de Cerec original es Cerec Operating Sistem (COS) 1.0, fue el primero y no era tan accesible para operar. En 1991 salió un mejor sistema el COS 2.0 y en 1992 aumentaron la versión añadiendo el Sistema para poder realizar la altura de las cúspides. La interfase gráfica del usuario. Todo el sistema se basa en los iconos encontrados del lado izquierdo de la pantalla, lo menos contexto aparecen para permitir extrafunciones como revisar la forma de la restauración y para también archivar en el discoflexibleetc. La impresión óptica La llave del funcionamiento en el sistema Cerec es la cámara intraoral que permite la impresión óptica de la preparación del diente obteniéndola en una fracción de segundo sin ajustare! lente.

44 36 La cámara Intraoral La cámara es uno de los más ingeniosos y técnicamente sofisticados los componentes de la máquina de Cerec. Está opera proyectando líneas de rastreo hacia la preparación para que aparezca en la pantalla usando un medidor electrónico de la profundidad de la preparación, la superficie del diente se hace más clara cubriéndola con una delgada capa reflexiva blanca de polvo de óxido de titanio. La luz infraroja emitida es enfocada por un lente a través de un graticule. El graticule crea líneas las cuales son proyectadas a través de (as lentes extensas y hacia los prismas del surco del diente, la imagen de las líneas en el diente se ven mediante el dispositivo (CCD) de la cámara electrónica. Se debe apagar la luz de la unidad para poder tomar bien la imagen y no sea alterada la pantalla se puede aclara y obscurecer al apretar el pedal y mover el mouse a la derecha o izquierda. La técnica de proyección del paralelo cuando las líneas cambian la trayectoria graba topográficamente la superficie y cuando cambia la línea de ángulo según la trayectoria que lleva se cambia corresponde a la altura del escalón con el cuál se cruzan las lineas.

45 37 Líght-crmmng Ui<y.Je "X. En cuanto a la resolución del sistema será limitado entre la distancia de las líneas proyectadas. El graticule está montado en un brazo de piso eléctrico, los cristales eléctricos doblan la corriente eléctrica que se aplica a ellos. Este fenómeno sucede en el brazo y cambia el graticule lateralmente y esto rastrea las líneas que se proyectan hacia la superficie del diente. Condense tc*w<:*> l'm/.íi'ac'.uiix'r CAñ'-.-~úvv «-Ai Roof priori ithecerec camera Seconcínry -i-<riu-fi í^aíiff^lí'--i Todo el proceso toma unos segmentos de segundo, la cámara no debe de moverse para tomar la impresión porque la imagen saldría movida y la impresión óptica debe de repetirse. El dispositivo graba una 256 x 256 x 256 tres matriz dimensional, esto resulta 16,777,216 puntos coordinados dentro de la matriz, (a profundidad de la matriz es 8 mm de una resolución de mm y por región mm. Empolvado La textura de la superficie, color y el reflejo podrían afectar en el grabado de la imagen de grabado la medida del contexto. Es necesario para hacer la superficie del diente ciara y uniformemente visible al iluminador de la cámara intraoral es necesario cubrir el diente con polvo de óxido de titanio. El diente primero se cubre con un liquido llamado liquido de imagen este liquido hace que sostenga el pojvo en el diente.

46 38 La exactitud del terminado del inlay depende de las técnicas usadas para la colocación del polvo el cuidado debe ser especial para no cubrir los ángulos determinados de la cavidad. Técnicas de empolvar El liquido se coloca por toda la superficie de la preparación más allá de los márgenes, la capa debe ser ligera pero completa. El liquido se adelgaza con la jeringa triple. Esta delgada capa ayuda a sostener el polvo dentro de las paredes y la superficie del diente. El liquido y el polvo deben de aplicarse también en dientes adyacentes principalmente cuando tenemos cajas interproximal en donde pueden requerir del punto de contacto con el diente adyacente. El flujo del aerosol se evalúa oprimiendo la boquilla dei aerosol suavemente para saber el flujo del polvo. El polvo constantemente no debe ser agitado y se debe de aplicar suavemente agitando la botella puede ser que saiga una porción más grande la cuál nos deja irregularidades en la superficie, también se puede probar el rocío del polvo sobre ei dique de hule para ver la uniformidad del flujo del diente.

47 39 El polvo debe rociarse gentilmente en la cavidad y debe apuntarse al terminado de cada pared, el objetivo es cubrir con el polvo una capa muy delgada visible en la superficie de la preparación de fa cavidad. El proceso debe ser delicado y poco a poco ir rociando toda la superficie del diente para que no quede grueso y nos altere nuestro terminado del inlay. El polvo debe rociarse uniformemente en la preparación hacia ias paredes de la cavidad y no hacia el piso. El suelo se cubrirá por el spray que se bota en las paredes. Diagrama que representa una sección del diente la superficie de la cavidad donde no existen irregularidades y el grosor es mínimo de fa superficie del diente, en esta el inlay si se puede realizar. Diagrama donde se observa alteraciones en la densidad del polvo en la superficie de nuestra preparación y un inlay puede quedar inexacto o no ajustar.

48 40 El polvo no a sido bien dirigido a la superficie vertical del inlay. Fracaso para mover la cabeza del rocío por los resultados de la superficie del diente que se acumula en el piso de la preparación. Errores en la técnica de empolvado Algunos errores del empolvado Rociando la preparación de vertical para que el suelo se cubra densamente pero las paredes siguen siendo mal cubiertas. Todavía sosteniendo la lata de spray causando un aumento localizado de polvo. Rociando demasiado espeso una capa de polvo encima de la superficie. Rocío irregular El polvo rociado verticaimente se predispone a agrupar desniveles de capas y pueden reproducirse inexactitudes de esta manera.

49 41 Para asegurar empolvado eficaz. 1.- Aplique el liquido de imagen cuidadosamente y sople hacia afuera todo el liquido del exceso. 2.- Verificar flujo de polvo de salida lejos de la cavidad si esta bien o esta obturado. 3.- Rocíe suavemente y uniformemente y dirija el rocío hacia la cavidad por io menos 20 mm del diente. 4.- Asegúrese que no acumule el polvo en una parte. 5.- El polvo debe estar en una atmósfera seca porque la humedad puede bloquear el conducto del tubo. 6.- Si el rocío de polvo es detenido limpie el tubo de rocío antes del uso. Grabando la impresión óptica. La máquina Cerec despliega una pantalla de salida unos segundos después de prender aparecen unos iconos dentales en donde con el mouse uno escoge el diente para trabajar. El primer icono es "seleccione", que permite al operador apuntar con el cursor el diente a trabajar y lo selecciona apretando el pedal. La pantalla quedará en blanco y pasará al siguiente icono que es "adquiere", este icono es para que ef operador tome la cámara y la coloque sobre la cavidad a restaurar, el operador puede mejorar la imagen en donde se vea mas clara o más obscura, la imagen se obtiene en fracciones de segundo, el operador mantiene oprimido el pedal y coloca la cámara encima del diente y suelta el pedal para poder capturar la imagen. La imagen que capture debe ser clara y bien definida, sino, deberá de repetir la impresión óptica las veces que sea necesario. Es necesario retirar toda la luz que este sobre la boca del paciente porque esto afecta a la impresión que toma la cámara no debe de haber luz por parte (te la unidad dental.