12. CERTIFICACIONES CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA

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3 INTRODUCCIÓN 1. FACTORES QUE SE CONJUGAN 2. INCIDENCIA DEL CANCER DE LA PIEL 3. RADIACION SOLAR EN EL CONTEXTO DE LA SALUD OCUPACIONAL 4. ESPECTRO ELECTROMAGNETICO DE LA RADIACIÓN SOLAR QUE LLEGA AL PLANETA 5. EL SOL Y LA PIEL 6. EFECTOS FOTOBIOLOGICOS DE LA RADIACION SOLAR RADIACION SOLAR Y SALUD HUMANA 8. TIPOS DE DAÑO PRODUCIDOS POR LA RADIACION ULTRAVIOLETA (RUV) EXIGENCIA DE FOTOPROTECCION: UNA NECESIDAD IMPOSTERGABLE 10. LOS REQUISITOS PARA UNA FOTOPROTECCION ADECUADA NUEVAS TECNOLOGIAS EMERGENTES EN PROTECCION SOLAR CERTIFICACIONES 28 CONCLUSIONES 30 BIBLIOGRAFÍA 31 PROPIEDAD INTELECTUAL Esta publicación es de propiedad intelectual de MEDISCIENCE S.A.C., queda rigurosamente prohibida su reproducción, almacenamiento en medios electrónicos o cualquier otro tipo de grabación, así como la transmisión en cualquier forma o manera, ya sea mecánica, electrónica o por fotocopiado, en forma total o parcial, bajo sanciones establecidas en las leyes vigentes.

4 Introducción MONOGRAFÍA Introducción LOS EFECTOS DE LA RADIACION SOLAR EN LA SALUD HUMANA Los avances en la investigación científica dejan en claro que la exposición a la Radiación Solar juega un papel crítico y protagonista en el desarrollo de enfermedades pre-malignas y cáncer de piel, por lo que de ello se concluye que se deben de tomar medidas concretas para prevenir el daño en las estructuras celulares de la piel. En los últimos años el grupo empresarial del que MEDISCIENCE es parte, a nivel regional ha desarrollado una significativa labor de educación y difusión comunitaria respecto a los daños agudos y crónicos causados por la Radiación Solar y sobre Fotoprotección. Esta responsabilidad que hemos asumido es consecuencia de ser los fotoprotectores lanzados por las empresas de nuestro grupo empresarial en Ecuador y Chile, SUNCARE (UV CARE en Perú) y SUNWORK, los indiscutibles líderes en esos países. Nuestra empresa hermana en Chile, DEUTSCHE PHARMA, específicamente desde el 2008, ha efectuado con los líderes de la salud laboral y con los trabajadores en centros laborales, una muy amplia labor de difusión y capacitación. Se han dictado importantes Seminarios de Fotoprotección y Salud Ocupacional en varias ciudades de Chile, habiéndose superado ampliamente las expectativas en cuanto a asistencia y participación interactiva. En Perú, MEDISCIENCE asume esta responsabilidad al lanzar sus actividades en el Esta monografía, compilación de un trabajo más amplio, que estará también a disposición de los profesionales de Salud Ocupacional y Prevención de Riesgos de nuestro país, está estructurado en base a: 1.- Aspectos generales de la fotobiología. 2.- Cambios ambientales y Radiación Ultravioleta. 3.- Efectos fotobiológicos de la Radiación Ultravioleta. 4.- Aspectos médicos del daño solar. 5.- El cáncer de piel en Perú. 6.- Conceptos de Fotoprotección. 7.- Requisitos para una fotoprotección ideal. 8.- Una mirada a los activos fotoprotectores y su desempeño. 9.- Importancia de las certificaciones. Animamos a los profesionales a cargo de la seguridad y salud ocupacional a que sigan cumpliendo su rol de centinelas de la salud de los trabajadores, interventores de la salud del medioambiente y protagonistas de la salud de la comunidad en general. Asimismo, buscamos difundir el conocimiento científico del daño generado por la fotoexposición y sobre el cáncer de piel a los líderes de grupo, para promover en los trabajadores fotoexpuestos nuevos hábitos de prevención.

5 El cáncer de piel es la forma tumoral más frecuente desarrollada por el ser humano. Existen cánceres de baja mortalidad, como los carcinomas, y cánceres de alta mortalidad, como el melanoma maligno, siendo este último el que cobra cada vez más vidas. El cáncer de piel afecta a los trabajadores en aspectos funcionales, morfológicos y estéticos. Además compromete el factor económico, dado los altos costos de los tratamientos así como los costos subyacentes que supone la ausencia laboral. La piel es el órgano más grande del ser humano, y además de su gran extensión, está en contacto permanente, no sólo con la más importante fuente de noxa ambiental que es la Radiación Solar, sino también con otras fuentes que contribuyen en la actividad laboral a manifestar lesiones en la piel, como ciertos derivados del carbón y petróleo (brea, hollín, benzopirenos, óxido de nitrógeno, etc.), y el ozono troposférico, entre otros. En nuestro país se suman además otros factores agravantes, como la verticalidad de los rayos solares debido a la latitud geográfica de su ubicación, la altitud de muchas faenas de trabajo y la presencia de un alto contenido de arsénico en las aguas potabilizadas. El impacto de la radiación solar en las estructuras celulares, así como los factores que a continuación se describen, contribuyen a que el cáncer de piel haya aumentado en las últimas décadas. Estos son: a) El incremento en la expectativa de vida de la población. b) Las actividades laborales al aire libre sin una adecuada protección solar. c) Los cambios en los hábitos de vida de las personas. d) El mayor énfasis en las actividades deportivas y la masificación de las mismas. e) La modernización de la vestimenta en cuanto a la cantidad de piel que cubre y a los tipos de telas utilizados para las ropas. f) Los fuertes cambios ambientales producto del debilitamiento de la capa de OZONO, el Calentamiento Global y la alta contaminación a la que están sometidas las ciudades y ambientes laborales. g) La insuficiente protección que otorgan algunos fotoprotectores, dando una falsa sensación de seguridad a las personas que se exponen permanentemente a la Radiación Solar. h) La incorrecta aplicación del Fotoprotector que suma a la falsa sensación de seguridad. i) La inoportuna consulta al médico especialista para la detección precoz de lesiones crónicas benignas o presuntivas de cáncer de piel. j) Las enfermedades crónicas que afectan la imnunocompetencia. k) El uso masivo de medicamentos o sustancias fotosensibilizantes. A estos factores se deben sumar otros secundarios, como la mala alimentación (exenta de antioxidantes naturales y vitaminas esenciales); las exposiciones a radiaciones no ionizantes de origen artificial, como soldaduras de arco y otras fuentes de exposición laboral, así como las muchas condiciones o sustancias que por vía tópica o sistémica pueden contribuir a que estas lesiones cutáneas se manifiesten y eventualmente por falta de tratamiento especializado, se malignicen. En cuanto a la disminución de la capa de ozono, según el Programa Medioambiental de las Naciones Unidas, una disminución del 1% de ozono estratosférico, aumenta en 0.5% los casos de cáncer de piel. La disminución del 10% de ozono estratosférico de las últimas décadas podría reflejarse en casos nuevos de cáncer no melanoma y en casos de cáncer del tipo melanoma. En cuanto a la salud ocupacional, se debe de tomar en cuenta que las más importantes faenas de la actividad minera y mucha de la actividad agropecuaria y de construcción de infraestructura en el Perú, se realizan en zonas alto andinas en altitudes que varían entre los 2,500 y 4,500 msnm, lo que determina un importante incremento en la exposición a la Radiación Ultravioleta (RUV) en relación a la exposición en la misma latitud a nivel del mar, ya que en cada 1000 metros de altitud se incrementa entre un 8% y 15% la Radiación Ultravioleta (RUV) que llega a la superficie terrestre. Sumado a lo anterior, las faenas desarrolladas en cielos de absoluta transparencia sin presencia de nubes o smog, hacen que la radiación, especialmente la peligrosa Radiación Ultravioleta pase libremente hacia la superficie terrestre, dejando la piel expuesta a índices de RUV mayores que los que podemos encontrar en zonas donde las condiciones ambientales pueden variar por otros factores.

6 Capítulo 2 MONOGRAFÍA Indicencia del Cáncer de la Piel A diferencia del Perú donde los sistemas de recolección de datos epidemiológicos aún no están bien implementados, los países desarrollados como EEUU, tienen estadísticas precisas respecto de este problema de salud pública. Se sabe que en ese país cada año se diagnostican más de 1 400,000 nuevos cánceres de piel (Tabla 1) y que una parte importante de estas formas de cáncer corresponden a formas de tumores no melanomas (Carcinomas Basocelulares y Carcinomas Espinocelulares). Estos son menos peligrosos que los melanomas malignos, pero aún así pueden comprometer la vida de las personas si su diagnóstico y tratamiento es tardío. En las últimas dos décadas el cáncer de piel aumento en un 120.5% y la mortandad en un 39%. TABLA 1. Estadísticas de Cáncer de la Piel en Estados Unidos Fuente: Cáncer de Piel, Rigel, página 86, edición En el Perú, como hemos mencionado, aún la recolección de datos epidemiológicos es bastante incompleta en cuanto al cáncer de piel, hay muchos casos de cáncer de la piel que no son reportados por los médicos tratantes o que siguen su curso sin tratamiento médico; no obstante esto, la estadística existente, publicada por el Ministerio de Salud en la Tabla 2, la que por la razón expuesta, debe ser tomada únicamente como una muestra, claramente es indicativa de la tendencia al incremento de esta forma tumoral.

7 Tabla 2. Estadística de Cáncer de la Piel Reportados en el Perú CÁNCER DEL PIEL EN EL PERÚ - TOTAL Casos Reportados 4,500 4,000 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1, ,307 4,005 3,500 3,254 2,778 2,890 2,425 2,225 2, CÁNCER DE PIEL EN EL PERÚ - OTROS TUMORES MALIGNOS DE LA PIEL Casos Reportados 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1,000 1,565 1,965 1,839 2,228 2,377 2,570 2,643 2,669 3, CÁNCER DEL PIEL EN EL PERÚ - MELANOMA MALIGNO DE LA PIEL Casos Reportados 1, Fuente: Ministerio de Salud - MINSA

8 Capítulo 3 MONOGRAFÍA En la tabla de anterior, que consideramos solo una muestra, se puede observar una significativa tendencia de incremento del cáncer de piel en el Perú. Esta tendencia coincide con la del incremento de cáncer de la piel observado en otros países de nuestra región y en general del mundo. La Sociedad Científica Mundial ha tomado conciencia de este problema epidémico y muchos países han emprendido un gran número de acciones preventivas que apuntan a educar a las personas en la materia de la Radiación Solar, promover nuevos hábitos, evitar el uso de sustancias agotadoras de la capa de ozono e incluso legislar a nivel laboral sobre la necesidad de que los trabajadores que laboran expuestos a la Radiación Solar sean protegidos. En cuanto a lo que concierne a la salud ocupacional, adicionalmente a la utilización de las medidas de fotoprotección, se exige a las empresas emprender campañas educativas, y que estas campañas sean impulsadas por los expertos en prevención de riesgos. En el Perú, se observa en los últimos años cierto avance a nivel de los medios de comunicación, en colegios y entidades comunitarias, en la difusión de conocimientos respecto a los daños causados por la exposición a la Radiación Solar. No obstante esto, es urgente educar más ampliamente a la población, pues el hábito de la protección solar aún sólo se limita a la época de verano y peor aún, sólo a las temporadas de playa ó vacaciones. Radiación Solar en el Contexto de la Salud Ocupacional En los países más avanzados en relación a la salud pública y especialmente en cuanto a la salud ocupacional, desde hace ya varias décadas se han dado pasos importantes en la legislación laboral para brindar al trabajador expuesto a los efectos nocivos de la Radiación Solar. En el Perú se han dado los primeros pasos, aunque aún insuficientes. En ese sentido, en la minería, la promulgación del Decreto Supremo No EM, Aprobación del Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional, obliga no solo al titular minero, sino también a las empresas contratistas mineras y a las empresas contratistas de actividades conexas, a no solo brindar a los trabajadores los elementos de fotoprotección, sino de capacitar a los trabajadores en su uso correcto. Cabe resaltar que esta responsabilidad tiene carácter solidario entre el titular minero y sus contratistas. También es necesario resaltar que el DS No EM, en el Artículo 101, se refiere a que el empleador debe de proveer al trabajador de los elementos que prevengan la quemadura solar y da las indicaciones sobre el Factor de Protección Solar (FPS) de los fotoprotectores, lo que evidencia el desconocimiento común en cuanto al daño causado por la Radiación Solar, puesto que el FPS se refiere unicamente a la Radiación Ultravioleta B (RUV-B), causante del DAÑO AGUDO (eritema o quemadura solar), más no así al DAÑO CRONICO causado por la Radiación Ultravioleta A (RUV-A), que es potencialmente más nocivo, pues causa, como veremos más adelante, el envejecimiento prematuro de la piel y lesiones fotoinducidas precancerosas y cáncer de la piel. Las empresas no mineras no están regidas por el D.S EM; no obstante esto, si bien la legislación laboral al respecto de la cobertura de riesgos ocupacionales en el Perú, no obliga específicamente a brindar elementos de fotoprotección a los trabajadores expuestos a la Radiación Solar, la Ley No l, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, obliga a los empleadores a hacer la evaluación de los riesgos de seguridad y salud ocupacional relacionados con el puesto o función a efectos de que el trabajador conozca de manera fehaciente los riegos a que está expuesto y las medidas de protección que debe de adoptar o exigir al empleador (Art. 30). Adicionalmente, la misma ley, obliga a los empleadores de manera específica a capacitar a los trabajadores en los riesgos existentes en el trabajo (Art. 29), además de brindar los elementos necesarios para resguardar a los trabajadores de los riesgos de salud.

9 LOS DEBERES DE LOS EMPLEADORES RESPECTO A SUS TRABAJADORES Al margen de las obligaciones de orden jurídico laboral, hoy en día las empresas modernas consideran a sus trabajadores como el elemento más valioso con que cuentan en la realización de su objetivo empresarial. Esto y la orientación de la empresas modernas hacia la Responsabilidad Social, determina la obligación social, moral y ética de los conductores de las empresas de brindar a sus colaboradores que trabajan expuestos a los efectos nocivos de la Radiación Solar, la mejor protección contra el riesgo que esta plantea a su salud. Es así que nos debemos plantear las siguientes preguntas: Los que tenemos a cargo la prevención del riesgo de la salud ocupacional de nuestros trabajadores, tenemos un conocimiento amplio del riesgo planteado por la Radiación Ultravioleta (RUV) en el organismo de humano? Están nuestros colaboradores debidamente capacitados en el peligro planteado por la RUV de la Radiación Solar y como protegerse adecuadamente? Les estamos brindando a nuestros colaboradores los elementos que garanticen la mayor fotoprotección posible? Estamos debidamente enfocados en el problema, es decir, les estamos brindando un fotoprotector adecuado que los proteja del riesgo a la salud inducido por la RUV, o nos limitamos a cumplir con la letra de la ley brindándoles un producto económico desde el punto de vista monetario, que posiblemente no cumple en la realidad con los requisitos mínimos que debe incorporar un fotoprotector adecuado? En esta monografía pretendemos dar respuestas a estas interrogantes. Pero al margen de lo anterior, las enfermedades ocupacionales pueden ser muy onerosas para las empresas si tomamos en cuenta los gastos médicos asociados con ellas, los días laborables perdidos, el retiro prematuro de trabajadores con habilidades valiosas, el daño a la moral del resto de los trabajadores de ver a sus compañeros afectados por enfermedades ocupacionales, y las indemnizaciones que se deben de pagar. Sobre este último punto, es necesario precisar que el concepto de responsabilidad civil, especialmente en cuanto a compensaciones económicas, si bien en la actualidad son bajos desde el punto de vista monetario en el Perú, esto está evolucionando, al igual que ha evolucionado en otros países más avanzados, donde las compensaciones por responsabilidad civil derivadas de enfermedades ocupacionales son altísimas, especialmente cuando son planteadas por acciones legales colectivas, en las que cualquier trabajador que sienta que ha sido afectado se puede adherir a ellas. Es así que no debemos de pensar en relación al costo de la responsabilidad civil de la actualidad, sino el costo económico en que puede incurrir la empresa de aquí a veinte años por indemnizaciones por daños a la salud de sus trabajadores al no haberles brindado elementos efectivos para proteger su salud en la actualidad. Dado el crecimiento económico del Perú en los recientes años, la fuerza laboral viene creciendo significativamente, en especial en actividades intensivas en mano de obra como la minería, agricultura, pesca y construcción pública y privada, labores que son realizadas sujetas a la exposición a la Radiación Solar. Hoy el conocimiento más profundo de los complejos mecanismos de cómo se gesta el daño celular que da como resultado patologías fotoinducidas, incluyendo el cáncer de piel, permite una mayor precisión sobre las medidas de prevención y tratamiento. En particular, cobran vital importancia las medidas de prevención como factor esencial para reducir la incidencia y prevalencia de enfermedades cutáneas asociadas a la sobreexposición a la Radiación Solar. Una de las más importantes interrogantes que se debe de responder es: Cómo podemos prevenir de forma efectiva el cáncer de piel? La respuesta indudablemente yace en no sólo adoptar una serie de cambios de los hábitos de las poblaciones afectadas, sino también requiere internalizar la necesidad de poner en práctica una serie de medidas preventivas. Esto es tarea de todo el conjunto de la sociedad, que debe de ser liderada por las políticas estatales, sociedades médicas, médicos especialistas dermatólogos y oftalmólogos, líderes comunitarios, directivos de empresas, los responsables en prevención de riesgos ocupacionales, empresas farmacéuticas, entre otros. El objetivo debe de ser conseguir avances reales en materia de prevención del daño asociado a la Radiación Solar.

10 Capítulo 4 MONOGRAFÍA Los rangos de grupos de edad en que se manifiestan las lesiones asociadas a la RUV cada vez se acortan más, es decir la edad de aparición de enfermedades foto-inducidas incluyendo cáncer de la piel, viene disminuyendo. Esto determina que se hacen imprescindibles las tareas de educación y prevención en las edades tempranas, tanto a nivel de familias, como en colegios. Si visualizamos a nuestro trabajador como un promotor de acciones preventivas en torno al daño de la Radiación Solar en su núcleo familiar, habremos dado un paso adelante en nuestro accionar a nivel de la sociedad. Los avances en la legislación laboral y la creciente responsabilidad social empresarial ha despertado conciencia en los empleadores que, buscando permanente el bienestar de sus trabajadores, están emprendiendo acciones cada vez más concretas de prevención para sus grupos de colaboradores expuestos a la Radiación Ultravioleta. Sin embargo, estas acciones se ven limitadas a menudo por la falta de información seria y confiable. Es por esto que el grupo empresarial al que pertenece MEDISCIENCE, basado en su experiencia de años de trabajo en el diseño de fotoprotectores eficientes con fines preventivos del daño de la Radiación Solar, ha acogido esta necesidad para desarrollar acciones de educación en salud para el conjunto de profesionales de prevención de riesgos y salud ocupacional. Esperamos que este documento, dirigido fundamentalmente a los profesionales responsables de la prevención de enfermedades ocupacionales, les sea de utilidad para la ejecución de sus responsabilidades. 4 Espectro Electromagnético de la Radiación Solar que Llega al Planeta La permanente producción de radiación electromagnética proveniente de la actividad termonuclear que genera el sol, hace que la emisión de partículas fotónicas que transmiten la energía electromagnética sea casi infinita. Dentro del espectro electromagnético que libera el sol (rayos gama, rayos X, rayos utravioleta, rayos de luz visible y rayos infrarrojos), sólo llegan a la superficie de la tierra longitudes de onda comprendidas entre los 290 nanómetros (nm) y los 5,000 nm. Esto, gracias a que la capa de ozono estratosférica detiene las radiaciones más peligrosas para los organismos, esto es, los rayos gama, rayos X y Rayos Ultravioleta C. La energía radiante que llega a la superficie del planeta está constituida por un 56% de rayos infrarrojos (800nm 5000nm), un 39% de luz visible (400nm - 800nm) y un 5% de Radiación Ultravioleta B y A(290nm - 400nm).

11 No obstante de ser la RUV sólo el 5% del espectro electromagnético liberado por el sol que llega al planeta, este tipo de radiación es la que produce el daño reconocido en la piel y se divide en RUV-A, RUV-B y RUV-C: La RUV-C ( nm) La RUV-C es de muy alta energía y por lo tanto de muy alto efecto destructivo a los organismos, a tal punto que artificialmente se utiliza para la esterilización. Felizmente, en general, no tiene impacto fisiológico, pues es absorbida por la capa de ozono de la estratósfera y no alcanza a llegar a la superficie de la tierra. No obstante esto, en grandes altitudes en las zonas de debilitamiento de la capa de ozono existe el eventual riesgo de encontrarla. La RUV-B ( nm) La RUV-B dependiendo de la estación del año y la situación geográfica, representa aproximadamente entre el 2% y 5% de la RUV que llega a la superficie del planeta. Tiene una energía altísima, pero afortunadamente de poca penetración en la piel humana, ya que esencialmente penetra la epidermis (capa de la piel más superficial). Sin embargo, es la responsable de la quemadura o eritema solar, así como otras patologías cutáneas. La RUV-B aumenta el riesgo eventual de mutaciones fatales que pueden conducir a un cáncer de piel. Los protectores solares comunes se orientan fundamentalmente a bloquear este tipo de radiación, su acción se califica por la prevención de las quemaduras o eritemas solares y su efectividad se mide por el Factor de Protección Solar (FPS). La RUV-A ( nm) La Radiación Ultravioleta A (RUV-A) constituye entre el 95% y 98% de la RUV que llega a la superficie del planeta y que por lo tanto afecta a los organismos. La RUV-A atraviesa y penetra la piel humana hasta la dermis (segunda capa de la piel), estimula el bronceado o la pigmentación. Se ha comprobado que aún siendo sensorialmente imperceptible, ya que no quema, se relaciona directamente con el envejecimiento prematuro de la piel y el cáncer de la piel por la inmunosupresión que provoca. Este es el tipo de radiación que se usa en las salas de bronceado y en algunas formas terapéuticas controladas que utilizan los dermatólogos. El bloqueo completo y eficiente de este espectro debe ser uno de los grandes desafíos de un fotoprotector. Figura 1. ESPECTRO DE LA RADIACION SOLAR QUE LLEGA AL PLANETA ENFASIS EN LA RUV-C, RUV-B y RUV-A

12 Capítulo 5 MONOGRAFÍA El espectro y la intensidad de los Rayos Ultravioleta (RUV) varía en función de: a. Hora del día: Más de un 50% de la dosis de RUV llega a la superficie del planeta entre 2 horas antes y 2 horas después del mediodía. b. Estación del año: La máxima radiación es en el solsticio de verano y la mínima radiación es en el solsticio de invierno. c. Latitud: La Radiación UV se incrementa en las latitudes tropicales. d. Altitud: A mayor altitud, la atmósfera es más delgada por lo que el flujo de fotones de Radiación Ultravioleta se incrementa entre 11% y 15% por cada metros de altitud. e. Nubosidad: Un cielo con nubes poco densas o niebla, deja atravesar 85% de la RUV. Sin embargo, aún en días cubiertos los RUV A y B atraviesan las nubes por lo que es necesario medidas de protección solar. f. Superficies reflectantes: La irradiación aumenta por el efecto de la reflexión de algunas superficies, la nieve 80%, arena seca 20%, láminas metálicas brillantes 15-25%, agua de mar en movimiento 25%, también reflejan, el cemento, el asfalto, la tierra y otras superficies. g. Contaminación atmosférica: La contaminación ambiental puede aportar partículas que pueden sumarse al daño de la RUV sobre las estructuras de la piel. La piel y los ojos son los órganos que están expuestos en forma natural a las radiaciones. Existen diversos factores que participan en la captación de dichas radiaciones. 5 El Sol y La Piel Es muy probable que en los próximos años haya nuevos e importantes descubrimientos respecto del impacto que las diversas formas de RUV tienen en la piel y otros tejidos. Sin embargo, hoy lo que conocemos de la Radiación Solar nos permite concluir fehacientemente que antagónicamente, por un lado ejerce beneficios directos por su acción calórica, antirraquítica y antidepresiva, mientras por otro ejerce acciones adversas, que involucran tanto aspectos estéticos como envejecimiento prematuro, manchas, etc., como aspectos patológicos serios, como la aparición de diversas formas de cáncer cutáneo e incluso ceguera relacionada a un aumento de la incidencia de cataratas inducidas por Radiación Ultravioleta, además de otras múltiples patologías donde la Radiación Solar es directa o indirectamente responsable en su aparición y en su evolución.

13 La Partícula Fotónica El sol emite ondas o partículas que según su carga energética se dividen de acuerdo a su longitud de onda. A menor longitud de onda, mayor es la carga energética y por tanto mayor es el daño potencial. FIGURA 2. LONGITUD Y AMPLITUD DE ONDA Desde un punto de vista práctico, la Radiación Solar se representa como una partícula sin masa o fotón que describe una trayectoria impulsada por su carga energética. FIGURA 3. TRAYECTORIA DEL FOTON Variaciones Según Épocas del Año Las distintas épocas del año repercuten en la cantidad de radiación que llega a la tierra, en general en el verano se recibe más radiación solar que en invierno, no obstante esto, en las latitudes tropicales (entre el Trópico de Cancer y el Trópico de Capricornio), donde está ubicado geográficamente el Perú, la radiación solar no varía mucho entre estaciones, sin embargo en las latitudes boreales y australes sí hay gran variación en la Radiación Solar entre las estaciones del año. Captación de la Radiación por la Piel La radiación solar al llegar a la piel puede sufrir cuatro procesos ópticos: 1. Reflexión directa y epidérmica. 2. Dispersión en los diferentes tejidos y células de la piel. 3. Transmisión directa. 4. Absorción. La radiación recibida varía en las distintas partes del cuerpo por el ángulo de exposición en relación a la Radiación Solar, siendo las partes más prominentes las más expuestas. Desde luego, la cobertura o falta de cobertura de vestimenta determina también la recepción de la radiación por la piel.

14 Capítulo 6 MONOGRAFÍA Figura 4. Exposición a la Radiación Solar de las Distintas Partes del Cuerpo Nivel de Penetración de la Radiación Solar en la Piel El grado o nivel de penetración de la radiación en la piel depende de la frecuencia de la honda y abarca desde la RUV-B, incluye la RUV-A, la Luz Visible y la Radiación Infrarroja. Con respecto a estas dos últimas, no hay evidencia que causen daño al organismo humano. En la Figura 5 podemos observar los distintos grados de penetración de la radiación que llega a la piel. Nótese que la RUV-B tiene una menor penetración que la RUV-A y como ya se ha mencionado, penetra esencialmente solo la epidermis (capa superficial de la piel) y en bastante menor porcentaje la dermis (capa más profunda de la piel). En cambio, la RUV-A penetra la piel hasta la dermis y en bastante mayor porcentaje. FIGURA 5. Niveles de Penetración de la Radiación Solar en la Piel Radiación Ultravioleta Luz visible Radiación infraroja Epidermis Dermis

15 6 Efectos Fotobiológicos de la Radiación Solar En nuestra piel existen sustancias naturales capaces de absorber la Radiación Solar denominados cromóforos que actúan como un protector solar natural. Entre los más importantes tenemos: a) Capa Córnea: La capa córnea es un estrato superficial de la piel ubicado en la epidermis, es la primera barrera que tiene la RUV al penetrar la piel. En este nivel se encuentra la presencia del sudor, que contiene ácido urocánico, sustancia lipídica que forman la grasa cutánea y ciertos componentes proteicos que actúan como la primera barrera bloqueadora y absorbente. b) Melanina como Pigmento: La melanina es la responsable de la pigmentación de la piel humana y la secretan un tipo de células llamadas melanocitos, los que están presentes en cantidades distintas en los distintos tipos de piel. Los melanocitos nos hacen distinguir desde pieles muy blancas (escasos melanocitos), hasta formas de piel muy obscuras (abundantes melanocitos). La melanina es una sustancia que además de conferir color a la piel, tiene una importante capacidad de absorber la Radiación Solar. c) Reparación del ADN: El ácido desoxirribonucleico, frecuentemente abreviado como ADN, es un ácido nucleico que contiene las instrucciones genéticas. El papel principal de la molécula de ADN es el almacenamiento a largo plazo de información. El ADN contiene las instrucciones necesarias para la correcta reproducción de las células. De la integridad del ADN de las células de la piel dependen las resultantes células normales, provenientes de la multiplicación celular. La energía de la Radiación Solar rompe estas estructuras. Aunque nuestro organismo tiene mecanismos de auto reparación del ADN, estos mecanismos son inhibidos por la Radiación Ultravioleta cuando nos exponemos a la Radiación Solar sin la protección adecuada. Entonces los mecanismos de reparación se saturan y comienzan a aparecer las primeras manifestaciones de daño. Efectos Positivos de la Radiación Solar De acuerdo a las recomendaciones de la OMS (Organización Mundial de la Salud), la exposición a la Radiación Solar por períodos breves puede ser beneficiosa en el manejo de ciertas enfermedades, pero se requiere el criterio médico de cuánto exponerse, quien es el que debe evaluar los beneficios vs los riesgos. a) Sensación calórica por rayos infrarrojos: La Radiación Infrarroja es el tipo de radiación que tanto se anhela en los meses de invierno; no obstante, si no estamos protegidos de la Radiación Ultravioleta, podemos acumular daño incluso por la presencia de dosis sub-eritemales de radiación. Debido a que el daño de la RUV-A es acumulativo, la sensación térmica aparentemente beneficiosa del sol en días de invierno, es tan dañina como una escasa exposición al sol en verano. De allí la importancia que en los meses de invierno, aún con un sol que no produce calor, debamos protegernos. b) Acción antirraquítica: El raquitismo es una enfermedad fácilmente prevenible con la sola exposición al sol de unos minutos al día, en cuyo caso la Radiación Solar estimula la sintetización de la vitamina D que facilita el paso del calcio a los huesos. c) Acción antidepresiva: La Radiación Solar estimula la secreción de una sustancia denominada melatonina, la cual tiene un marcado efecto antidepresivo, además de darnos la sensación de bienestar. De allí que en los largos períodos de invierno, en que por lluvias o intensa nubosidad no nos exponemos al sol, algunas personas presenten más riesgo de sufrir depresión afectiva.

16 Capítulo 6 MONOGRAFÍA Efectos Negativos de la Radiación Solar Mientras las personas que trabajan en ambientes cubiertos reciben una mínima proporción de la radiación ambiental, quienes lo hacen al aire libre reciben todo el espectro de la Radiación Solar que toma contacto con la piel. Los efectos adversos causados por sobreexposición en cualquier individuo sano se dividen en: a) Efectos a corto plazo: Los efectos a corto plazo incluyen, el eritema o quemadura solar, inflamaciones crónicas como la queratosis actínica, la reacción de pigmentación como las melásmas (manchas cutáneas) y las alteraciones inmunológicas. La exposición a la RUV-B causa disminución de la respuesta inmune (sistema de defensa natural) y si las dosis se incrementa, las alteraciones pueden llegar a niveles profundos. Los especialistas han observado dos tipos de respuestas inmunológicas, la alteración de las células de Langerhans, que son las células centinelas protectoras de la piel y la alteración del Gen Supresor de Tumores p53, lo que provoca tumores malignos. b) Efectos a largo plazo: Los efectos a largo plazo, son aquellos que se manifiestan después de varios años de exposición solar e incluyen, el fotoenvejecimiento y fotocarcinogénesis (cáncer de la piel). 7 Radiación Solar y Salud Humana El conocido impacto de los Rayos Ultravioleta en nuestra piel y la evolución silenciosa de las manifestaciones crónicas de los mismos, justifican aplicar medidas de protección lo suficientemente eficaces en sujetos sanos y más aún en menores de edad, por cuánto se estima que un individuo de entre 0 y 18 años, ya ha recibido el 80% de la radiación solar que debió recibir en la totalidad de su vida. De ahí se desprende que en la actualidad los diagnósticos de casos de cáncer de piel comiencen a edades tan tempranas. La exposición repetida a la RUV está ligada intrínsecamente a la inducción de tipos específicos de cáncer de piel y la expresión de daño cutáneos responsables de la mayoría de los signos visibles del envejecimiento de la piel. Además, se sabe que la Radiación Solar no daña sólo las estructuras celulares de diversos tejidos expuestos, sino además afecta entre otras, la respuesta inmune, lo que expone al individuo a padecer enfermedades secundarias a la fotoexposición. FIGURA 6. Efectos de la Radiación Ultavioleta (RUV)

17 8 Tipos de Daño Producidos por La Radiación Ultravioleta (RUV) Para efectos de estudio de los daños producidos por la Radiación Solar, comúnmente se dividen estos en daños agudos y crónicos, aunque frecuentemente esta diferenciación resulta difusa, ya que siendo los procesos biológicos muy complejos, esta diferenciación es hasta cierto punto arbitraria, ya que no existen delimitaciones claras. Los impactos que genera la Radiación Solar son múltiples, los que van desde un estrés oxidativo, donde hay formación de especies reactivas de oxígeno (EROS), O2 singlet, anión superóxido, radicales hidroxilo, peróxido de hidrógeno y peroxinitrito, responsables de daños de los fosfolípidos de las membranas de las paredes celulares, al ADN y a las proteínas de las células. Estas reacciones originan en la piel células disqueratósicas, carcinogénesis y fotoenvejecimiento. a) DAÑO AGUDO La respuesta aguda de la piel a la Radiación Solar es el eritema térmico (quemadura de sol), seguida por melanogénesis o aumento de la pigmentación y finalmente, descamación. Estos cambios están asociados a un aumento en el espesor de la epidermis. El grado de quemadura producida por la RUV-B provocadora de eritema es variable dependiendo de factores tales como el color de la piel, el área del cuerpo, la duración de la exposición, la humedad, el viento y la altitud. Además, es posible afirmar que la piel tiene memoria, al sumarse y acumularse el daño que vamos recibiendo en cada una de las exposiciones sin protección. Desde los primeros minutos de exposición en una piel sin protección, se experimentan los primeros cambios fotobiológicos propios de las reacciones nocivas ante la Radiación Solar. Eritema Térmico o Quemadura de Sol Quemadura solar El eritema térmico o quemadura solar es la más común de las afecciones resultantes de una sola o unas pocas exposiciones consecutivas excesivas a la Radiación Solar. La severidad de la quemadura varía con el grado de exposición, la hora del día, la estación del año, la latitud y el tipo de piel. Las personas rubias, pelirrojas y otras con tez clara son más susceptibles que las morenas. Las razas asiáticas tienden a sufrir más quemaduras que las pieles obscuras, que son más resistentes. Como regla general, cuanto más obscura la piel, mayor es la resistencia a los efectos lesivos agudos de la Radiación Solar. Las razas negras desarrollan quemaduras del sol solamente después de exposiciones excesivamente extensas. Además, ciertos medicamentos y enfermedades pueden predisponer a un individuo a sufrir una quemadura de sol. Fotosensibilidad Medicamentosa Reacción de la piel a medicamentos (Fototoxicidad y Fotoalergia) La fotosensibilidad medicamentosa es causada por la administración tópica o sistémica de una droga, donde la consecutiva exposición a la luz solar genera una reacción fototóxica o fotoalérgica. Las reacciones fototóxicas son las más comunes y aparecen dentro de las seis horas después de la exposición. Las reacciones fotoalérgicas aparecen luego de la segunda exposición u otras posteriores, hasta unas tres semanas más tarde. Algunos medicamentos causan reacciones fototóxicas y fotoalérgicas a la vez. Las reacciones fotosensibles son más comunes en regiones geográficas soleadas, tropicales y subtropicales, especialmente a altitudes elevadas. Las reacciones fotosensibles relacionadas a medicinas son más frecuentes en países en donde se pueden obtener medicamentos fotosensibilizantes tópicos y sistémicos sin necesidad de prescripción médica.

18 Capítulo 8 MONOGRAFÍA Fitofotodermatitis Fitofotodermatitis La fitofotodermatitis es una inflamación de la piel producida por exposición a la luz solar después del contacto con plantas como los pastos de las praderas, o derivados de plantas presentes en los cosméticos. La fotodermatitis producida por plantas afecta igualmente a ambos sexos y a todas las razas. Generalmente es el resultado de tomar baños de sol en jardines o campos, o bien se trata de erupciones de naturaleza ocupacional, tales como las que ocurren con los trabajadores que procesan zanahorias, separan apio o manipulan cítricos. b) DAÑO CRONICO La reacción crónica más común a la exposición constante a la Radiación Solar es el envejecimiento prematuro de la piel, caracterizado por cambios atróficos, arrugas, placas amarillentas y disturbios pigmentarios. Otros cambios más serios son las lesiones premalignas y malignas, incluyendo queratosis solar, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular y melanoma. Entre las más frecuentes están las lesiones premalignas y lesiones malignas. Lesiones Premalignas de la Piel Entre las lesiones premalignas de la piel atribuibles a la RUV, tenemos las siguientes: Envejecimiento Prematuro Elastosis Solar o Fotoenvejecimiento Cutáneo El envejecimiento prematuro de la piel es también conocido clínicamente como elastosis solar, comúnmente se manifiesta en arrugas profundas principalmente en el rostro. El envejecimiento prematuro es una reacción crónica a la exposición prolongada a la Radiación Solar manifestada por varios cambios cutáneos. La incidencia de elastósis solar es más elevada en climas soleados y generalmente aparece después de los 40 años. Esta afección es común en los trabajadores que desarrollan sus labores expuestos a la Radiación Solar. Manchas Manchas o melasma de la piel Las manchas en la piel son el resultado del depósito del pigmento melanina a distintos niveles de profundidad de la piel, provocando una afección cutánea denominada Melasma. Son muy comunes en personas mayores que han acumulado altas y frecuentes dosis de Radiación Solar por exposición sin protección, en personas jóvenes que se han sometido a excesivos baños de sol o cámaras de bronceado (solarium) y en quienes practican deportes o actividades laborales al aire libre. Tienen un aspecto más irregular o más grande que las pecas o efélides.

19 Pecas Pecas o efélides Las pecas o efélides son una condición de pigmentación de ciertos tipos de piel. Las personas de piel, ojos y pelo claro, son propensas a estas pigmentaciones, las que además se intensifican con la exposición a la Radiación Solar. Quienes tienen tendencia a tenerlas y/o están expuestas constantemente a la Radiación Solar, deben observarlas y examinarlas de manera periódica. Los tratamientos médicos pueden controlarlas y hacerlas casi imperceptibles, pero no eliminarlas totalmente. Lo recomendable es evitar la exposición a la Radiación Solar o bien usar un protector solar adecuado con amplia cobertura de la RUV-A y fotoestable, pues la Radiación Solar intensifica las pecas y las vuelve más obscuras. Cloasma Gravídico Cloasma Gravídico El Cloasma Gravídico es una coloración de la piel en forma de manchas de color claro que se producen por una alteración hormonal durante el embarazo. También podemos observar melasmas en mujeres usuarias de anticonceptivos o terapia de reemplazo hormonal. Estas manchas aparecen generalmente en el rostro, específicamente en la frente y las mejillas. La exposición a la Radiación Solar predispone su aparición, de ahí la importancia de usar la fotoprotección más segura en estos períodos. Queilitis Actínica Quelitis Actínica La Queilitis Actínica es una repuesta inflamatoria de los labios, generalmente del inferior, a la exposición crónica a la Radiación Solar. Es más común en regiones tropicales y subtropicales, donde la Radiación Solar es intensa. Esta dermatosis se observa más frecuentemente en personas que practican deportes o que tienen ocupaciones que los mantienen al aire libre, como los trabajadores mineros, del campo, pescadores, de construcción y marinos. De allí la importancia del uso de fotoprotectores labiales de alto desempeño. Queratosis Actínica Queratosis Actínica La Queratosis Solar o Actínica es una lesión premaligna localizada, que resulta de los efectos acumulativos a la exposición a la Radiación Solar. Las lesiones se producen en áreas expuestas sin protección, frecuentemente en personas mayores de 50 años, que durante su juventud estuvieron muy expuestas a la Radiación Solar. Los individuos de tez clara, que se queman fácilmente y que se exponen o se expusieron excesivamente a la Radiación Solar, son especialmente susceptibles. Las queratosis raramente aparecen, en personas de raza negra y asiática, debido a su mayor protección melanínica. Las Queratosis Actínicas también pueden ocurrir en personas expuestas a productos de brea de hulla y alquitrán, al calor radiante, o a radiación ionizante. Las queratosis solares son lesiones premalignas y a menudo precursoras de carcinomas espinocelulares.

20 Capítulo 8 MONOGRAFÍA Lesiones Malignas de la Piel Entre las lesiones malignas más frecuentes están los Carcinomas, los que según el lugar de origen pueden ser Basocelular o Espinocelular; éstos últimos teniendo como antesala las lesiones de carácter premaligno descritas anteriormente. Por último, encontramos el Melanoma que es menos frecuente pero que a la vez tiene un mayor índice de mortalidad. Carcinoma Basocelular El Carcinoma Basocelular es un tumor local maligno de crecimiento lento. La mayoría de los pacientes son de edad madura o ancianos que han tenido durante la vida actividades muy expuestas a la Radiación Solar, no obstante, la edad de expresión desciende cada vez más. Los hombres son afectados con mayor frecuencia que las mujeres, y es más común en individuos de piel clara, que viven en climas soleados, que abusan de la exposición al sol y especialmente en quienes desarrollan ocupaciones al aire libre como trabajadores de minas, agricultores, trabajadores de construcción, trabajadores marítimos, policías, etc. La incidencia de este tipo de cáncer disminuye con el aumento de la pigmentación, por lo que es raro encontrarlo en razas africanas. Tres cuartas partes de los carcinomas basocelulares aparecen en la zona de cabeza y cuello. Carcinoma Espinocelular El Carcinoma Espinocelular es un tumor maligno, que se da con mayor frecuencia en individuos que viven en climas soleados y especialmente si sus ocupaciones se desarrollan al aire libre, como trabajadores de minas, agricultores, trabajadores de construcción, policías, etc. Es un cáncer extremadamente peligroso que se presenta en zonas expuestas o previamente alteradas por traumatismos, quemaduras solares o quemaduras de otro tipo. Es una lesión que se degenera, es destructiva, desfigurante y causa metástasis. Melanoma Maligno El Melanoma Maligno es un tumor cancerígeno derivado del tipo de células llamadas melanocitos. Es una neoplasia poco frecuente, aunque su incidencia se ha incrementado en las últimas dos décadas. Suele aparecer entre los 40 y los 70 años. Entre los factores etiológicos aceptados destacan: a) Factores genéticos como antecedentes de melanoma familiar. b) Factores ambientales como la Radiación Solar principal mente. c) Factores inmunológicos: En el 60% de los casos se asienta sobre un lunar preexistente. El melanoma maligno, adopta cuatro formas de presentación: Melanoma superficial, melanoma nodular, lentigo maligno y melanoma acral. El médico dermatólogo puede diagnosticar un tipo de melanoma que no presenta pigmentación, que es de difícil diagnóstico, pero de curso maligno también.

21 9 Exigencia de Fotoprotección: Una necesidad impostergable La fotoprotección supone un conjunto de medidas que buscan reducir el impacto de las partículas fotónicas sobre la piel. Es conocido que la protección de la Radiación Solar bien aplicada reduce el riesgo de quemaduras solares y sus consecuencias microscópicas a partir del estrés oxidativo. La protección solar es una necesidad para mantener el cuidado y salud de la piel, de esta forma la alta carga energética de los fotones es eludida. Entre las medidas que se deben de tomar para una adecuada fotoprotección están las siguientes: a. Evitar en lo posible exponerse a la Radiación Solar en las horas de mayor incidencia, esto es entre las 10 am. y las 2.00 pm. b. Usar vestimenta adecuada que cubra la mayor parte del cuerpo posible, de color obscuro y de ser posible lavadas con un detergente con aditivo con protección de la RUV. c. Usar sombreros de ala ancha o gorras con gran visera y protector de cuello tipo legionario. Los cascos de seguridad deberían tener protector de cuello. d. Usar lentes obscuros de buena calidad con protección UV. e. Usar un buen fotoprotector con amplia cobertura de la RUV-A, RUV-B y que sea fotoestable. Cuando se desarrollaron los primeros fotoprotectores se tenía como objetivo prevenir sólo el eritema o quemadura solar, es decir, el efecto agudo de la Radiación UV-B sobre la piel. Hoy conocemos que nuestra piel también necesita protegerse de la Radiación UV-A en forma muy eficiente, ya que esta última puede generar efectos nocivos silenciosos e incluso promover el cáncer cutáneo. Lamentablemente, la piel bronceada se considera aún como signo de salud, vitalidad y juventud; no obstante, la comunidad científica dermatológica ha advertido activamente sobre los riesgos del bronceado. Sin embargo, aún se promueve esta práctica. Por otro lado, no podemos desconocer que la exposición a la Radiación Solar posee una acción terapéutica en diversas enfermedades y es coadyuvante en la formación de vitamina D, entre otros beneficios. Sin embargo, al tomar conciencia del daño que origina la Radiación Solar, es indispensable considerar la fotoexposición como una práctica que debe ser dosificada y con cumplimiento estricto de medidas de protección solar. La de nuestro país, es una de las poblaciones de Latinoamérica que exhibe las menores prácticas de fotoprotección. El nivel de educación y hábitos no han sido promovidos como en otros países. Si bien en los últimos años existe una mayor difusión a través de medios masivos, aún las autoridades sanitarias no han desplegado los esfuerzos debidos. Lo mismo podemos decir en cuanto a los esfuerzos de las autoridades laborales, ya que la legislación laboral es aún insuficiente en cuanto a la protección de los trabajadores que desempeñan sus labores expuestos a la Radiación Solar, como muchos países ya lo han hecho. Sin ir más lejos, el estado chileno hace muchos años promulgó una ley que obliga específicamente a todos los empleadores que tienen trabajadores expuestos a la Radiación Solar a brindarles una serie de medidas de fotoprotección incluyendo fotoprotectores. Para las autoridades de salud pública, comunitarias, medios de comunicación y empresas privadas es prioritario incidir bastante más en la difusión de la necesidad de la Fotoprevención, concepto que abarca Fotoeducación y Fotoprotección. Es decir, la prevención se ejercerá educando a la comunidad en general y en especial a los profesionales de la salud sobre los efectos dañinos de las Radiacion Solar sobre la piel, indicando las medidas adecuadas de fotoprotección a la población, ya que la exposición controlada a la radiación solar y el uso correcto de Fotoprotectores contribuyen a evitar el daño provocado por la Radiación Solar y en definitiva, prevenir el cáncer de piel.

22 Capítulo 10 MONOGRAFÍA Los requisitos para una 10 Fotoprotección Adecuada La aplicación de fotoprotectores tipo absorbentes, dispersantes y reflectantes de la Radiación Ultravioleta, a menudo es insuficiente, ya sea por la composición de las fórmulas de los protectores solares comunes, sus procesos productivos, su desempeño real frente a los flujos de radiación e incluso por la incapacidad de cumplir con normas y estándares que permitan certificar su eficacia. A lo anterior, se suma que el cumplimiento de las medidas de la aplicación de los fotoprotectores por parte de los usuarios, es uno de los factores más carentes a la hora de analizar las variables claves para una fotoprotección adecuada. Es preciso resaltar el pobre desempeño que alcanzan los fotoprotectores cuando son aplicados de forma insuficiente. En este sentido se conoce que la protección real frente a la indicada en el envase cae dramáticamente si el usuario aplica menos cantidad de la requerida de 2mg/cm. En la siguiente tabla podemos observar en cuanto a la protección de la RUV-B, el grado de caída de la protección según la dosis aplicada. Tabla 3. Factor de Protección Solar (FPS) Real Proporcionado por el Fotoprotector Según la Cantidad Aplicada Los Cuatro Pilares para una Fotoprotección Adecuada Un importante análisis fue publicado el año 2010, donde se identificaron cuatro requerimientos para una protección adecuada y sus respectivos porcentajes de cumplimiento. Estos requerimientos aludidos son: a. Tecnología b. Evaluación y Métodos de Medición c. Normas y estándares d. Cumplimiento La interacción de estos factores está graficada en la siguiente figura. FIGURA 7. Los Cuatro Factores Factores que Determinan una Fotoprotección Adecuada y los Grupos de Interés que los Influyen