DOCUMENTO DEFINITIVO CONFERENCIA DE CONSENSO SOBRE DEMENCIAS Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

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1 DOCUMENTO DEFINITIVO CONFERENCIA DE CONSENSO SOBRE DEMENCIAS Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

2 INDICE Pág 1.- Presentación 2.- Introducción y objetivos Qué se debe esperar de esta Guía? Metodología Contenidos: 12 I.- Diagnóstico de las demencias 13 II.- Tratamiento farmacológico de los trastornos cognitivos III.- Tratamiento farmacológico de los trastornos conductuales IV.- Tratamiento sintomático no farmacológico 32 V.- Cuidados al cuidador 40 VI.- Cuidados Paliativos en el tratamiento integrado de las demencias 47 VII.- Aspectos éticos y legales de las demencias Participantes en los grupos de discusión 56 IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 2

3 PRESENTACIÓN Algunos autores se han referido a las demencias como la epidemia silenciosa. La referencia que se hace de las demencias como epidemia se realiza en base al reconocimiento de que las demencias se van instalando en la sociedad de una forma progresiva. El término silenciosa expresa el escaso impacto que, hasta fechas recientes, ha ejercido este problema de carácter socio-sanitario tanto sobre la sociedad, a través de los medios de comunicación, como sobre la administración pública. Este hecho ha obligado a la sociedad en general y al núcleo familiar en particular a dar respuesta asistencial a las necesidades de cuidados de los enfermos. El Servicio Canario de Salud, consciente de esta circunstancia, ha puesto en marcha, desde su constitución, una política de investigación en la que la investigación se concibe como un instrumento para la equidad y eficiencia del sistema sanitario. Por esta razón desde entonces los problemas del envejecimiento y de las demencias constituyen una prioridad en investigación en la comunidad canaria; tanto desde la perspectiva epidemiológica como socioeconómica y sanitaria. La realidad actual es que la demencia de Alzheimer está recibiendo un considerable grado de atención en investigación; centrándose esta especialmente sobre los componentes diagnósticos y terapéuticos de la enfermedad. El interés de la sociedad y de los profesionales que atienden a estos enfermos y a sus familias por obtener un beneficio a partir de los resultados de estas investigaciones favorece que, en algunas ocasiones, se incorporen a la práctica clínica rutinaria algunas intervenciones que no han demostrado de forma suficiente su eficacia, efectividad y seguridad. Por todo ello el Servicio Canario de Salud organizó la Conferencia de Consenso sobre demencias y enfermedad de Alzheimer, con el objetivo fundamental de servir de ayuda tanto a todos los profesionales como a las personas que dedican su tiempo al cuidado directo de estos enfermos. El reto de esta Guía de Práctica Clínica es el de ayudar a que se tomen correctamente las decisiones clínicas que hayan de producirse. Román Rodríguez Rodríguez Director del Servicio Canario de Salud IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 3

4 INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS Está claro que las demencias constituyen una de las grandes amenazas sociosanitarias para el futuro; lo que obliga a la sociedad y a los responsables gubernamentales a planificar adecuadamente las actuaciones de los servicios sanitarios y sociales. Desde una perspectiva clínica, asistimos a un intenso esfuerzo investigador orientado a satisfacer las necesidades diagnósticas y terapéuticas de las diferentes clases de demencias, y en especial de la Enfermedad de Alzheimer que es la de mayor frecuencia. Además en torno al paciente afecto de demencia, al igual que ocurre con otros problemas que actualmente quedan dentro del ámbito socio-sanitario, se crea un ambiente que repercute y orada de forma marcada a la estructura familiar. Estas son las razones que han impulsado al Servicio Canario de La Salud ha promover la realización de la Conferencia de Consenso sobre demencias y enfermedad de Alzheimer; la cual ha tenido como producto tangible la edición de esta Guía de Práctica Clínica. Esta Guía pretende dar respuesta a dos tipos de objetivos complementarios. En primer lugar establecer recomendaciones sobre el abordaje y manejo clínico de las demencias; especialmente en los aspectos actualmente sujetos a debate. Con ello se pretende reducir la incertidumbre en la toma de decisiones, diagnósticas o terapéuticas, aproximando esta toma de decisiones a los mejores niveles de evidencia científica sobre la seguridad, eficacia y efectividad de las mismas. Por esta razón la guía incluye los siguientes apartados: diagnóstico precoz, temprano y diferencial; tratamiento farmacológico de los trastornos cognitivos y sintomático (farmacológico y no farmacológico) de los trastornos cognitivos, afectivos y conductuales; cuidados al cuidador; y por último, los aspectos éticos, legales y los cuidados paliativos apropiados para este grupo de enfermos. El segundo objetivo de esta guía ha sido el favorecer la aproximación de los servicios sanitarios públicos a los sectores sociales que los reciben; IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 4

5 modulando la toma de decisiones clínicas a la percepción de las necesidades sentidas, y en este caso expresadas, por los familiares de los enfermos con demencias. Para ello hemos incorporado, en esta Guía, la visión y experiencia de los familiares de los pacientes afectos de demencias; por medio de la interacción, en algunos grupos de trabajo, de los profesionales y de los familiares de enfermos. De esta forma se incluyeron, actualizaron y adaptaron las recomendaciones destinadas a dotar de mayores niveles de autonomía al cuidador y a reducir los niveles de incertidumbre, ansiedad y morbilidad en el núcleo familiar con respecto al manejo del enfermo de demencias y Enfermedad de Alzheimer. Si bien en algunas situaciones resulta difícil localizar y acceder a información de interés para el clínico o para el enfermo y sus familiares; en otras ocasiones la dificultad estriba en seleccionar la fuente de información más adecuada, a partir de una oferta múltiple. Este es el caso de las decisiones relacionadas con el abordaje diagnóstico o terapéutico, de las demencias en general y de la demencia por Enfermedad de Alzheimer en particular. La oferta de información que existe en la actualidad es tan amplia, diversa y de calidad tan variable que, en ocasiones, se consigue el efecto contrario al deseado; que es el de informar o guiar las decisiones clínicas en el sentido adecuado. El neologismo de Medicina Basada en la Evidencia propugna la utilización juiciosa de la mejor evidencia científica disponible en los aspectos relacionados con la toma de decisiones clínicas. El concepto "evidencia" hace referencia al valor probatorio que se le puede conceder a la información científica obtenida a partir de la investigación; y que depende tanto del diseño o tipo de estudio (ensayo clínico versus series de casos), como de las condiciones de rigurosidad científica en la realización y análisis de dichos estudios. A partir de estas premisas es posible categorizar la fuerza de las recomendaciones derivadas de los resultados, pruebas o evidencia científica. En el resto de la guía se continuará haciendo uso del término evidencia ; en base a su extensa utilización en el lenguaje profesional. QUÉ SE DEBE ESPERAR DE ESTA GUÍA? IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 5

6 Tal como ha quedado expuesto el objetivo fundamental de esta guía de práctica clínica es el de aproximar a los profesionales sanitarios las recomendaciones de mayor utilidad para el manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las demencias. Estas recomendaciones están basadas en el análisis crítico de la mejor evidencia científica disponible en la actualidad. La Conferencia de Consenso que dio lugar a los contenidos incluidos en este documento no incluyó entre sus objetivos el analizar los criterios de organización de los servicios sanitarios de cara a la gestión (diagnóstico y seguimiento) de las personas afectas de demencias. Además, de un modo consciente se ha evitado transformar esta Guía en un compendio de información sobre demencias. Por lo tanto, deliberadamente, los contenidos y referencias clínicas son escasas; limitándose a aquellas estrictamente necesarias. Por lo tanto esta Guía de Práctica Clínica pretende ser un instrumento útil para los profesionales sanitarios, desde el médico (ya sea médico de cabecera, geriatra, neurólogo, internista o psiquiatra) hasta el personal de enfermería, fisioterapeutas, psicólogos, trabajadores sociales, etc., para informar la toma de decisiones clínicas basadas en la mejor evidencia científica. IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 6

7 METODOLOGÍA El método de la Conferencia de Consenso consiste en la redacción de unas recomendaciones por parte de un Jurado. Estas recomendaciones se elaboran después de haber oído los informes de los expertos, quienes, sintetizando los conocimientos existentes en base a la mejor evidencia científica disponible, los presentan públicamente para su debate. De esta manera las personas que cuentan con la mejor información disponible para responder a las preguntas planteadas, proponen las recomendaciones más adecuadas, válidas y de mayor credibilidad. Se eligió el método de la Conferencia de Consenso dado que la revisión sistemática de la literatura científica no resuelve todos los interrogantes que existen en la actualidad sobre las demencias en general, y en particular sobre la Enfermedad de Alzheimer. En la Conferencia de Consenso los expertos exponen sus trabajos; siguiendo un debate, en el que cada participante (expertos, jurado y público invitado) pueden expresar su opinión, y de una resolución en la que se establecen las recomendaciones definitivas. En este proceso de trabajo secuencial, suelen interaccionar una multiplicidad de grupos con intereses comunes, entre los que se encuentran los siguientes: El promotor. El Comité de Coordinación. El Grupo de Revisión Bibliográfica. Los expertos (profesionales multidisciplinares). El público (Asociaciones de Familiares de Afectados). El promotor de esta Conferencia de Consenso ha sido el Servicio Canario de Salud, que ha contado con el apoyo metodológico de su Servicio del Plan de Salud e Investigación, que participó, asimismo, en el Comité de Coordinación. El trabajo se desarrolló durante los meses de Octubre de 1997 a Mayo de 1998, dedicando los dos primeros meses a la síntesis de la evidencia científica, y los restantes a reuniones con los expertos y con el Comité de Coordinación. IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 7

8 La metodología utilizada se puede esquematizar en dos fases diferentes, cada una de las cuales implicó a distintos grupos de profesionales: la síntesis de la evidencia científica y la realización propiamente de la Conferencia de Consenso. Síntesis de la evidencia científica En la actualidad, el gran volumen de información disponible, hace que sea difícil para cualquier profesional la tarea de integrar y clasificar, según el grado de relevancia científica, toda la información de interés. Además, tal como se acaba de anticipar, no toda la información disponible tiene el nivel de calidad exigible como para ser utilizada por el clínico en la toma diaria de decisiones. Esta aseveración es extensible a los niveles profesionales de gestión y de política sanitaria. El proceso de establecer recomendaciones sobre un tema concreto exige, por tanto, conocer toda la información relacionada con el tema llevando a cabo una selección de la literatura científica en función de su calidad para sintetizar, en una etapa posterior, la información más relevante. Todo ello se realiza siguiendo una metodología establecida y utilizando una serie de criterios explícitos, al objeto de permitir la obtención, de forma reproducible, de la mejor evidencia científica existente hasta el momento actual. Paralelamente, la aplicación de esta metodología reduce la presencia de sesgos tanto en la identificación de la literatura científica como en la interpretación de los resultados. IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 8

9 Búsqueda de la literatura científica: Se realizó una búsqueda en la base de datos Medline ( ) Cochrane Library, ACP-journal, EMBASE, por medio de las palabras claves : DEMENTIA, ALZHEIMER, COGNITIVE IMPAIRMENT. A continuación se realizó un primer cribado a partir del análisis completo del título de la publicación y del resumen de la misma. En este proceso se ha prestado especial atención a las aportaciones metaanalíticas, guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos. Conferencia de Consenso La Conferencia de Consenso se celebró en la Comunidad Canaria durante los días 4 y 5 de Diciembre de 1997; aglutinando a 73 personas procedentes de todo el Estado Español. Se confeccionaron seis grupos de trabajo, tres de los cuales se reunieron en la isla de Gran Canaria y los otros tres en la isla de Tenerife; abordando, de modo complementario, aspectos diferentes relativos al manejo clínico y socio-sanitario de las demencias. Las personas que constituyeron los grupos de trabajo se dividían en profesionales que bajo la consideración de expertos, procedían del área curricular de las siguientes especialidades médicas: Neurología, Geriatría, Psiquiatría, Medicina Familiar y Comunitaria y Farmacología Clínica. Otros grupos profesionales intervinientes fueron sociólogos, psicólogos, enfermería, biólogos, fisioterapéutas. Concurrieron, asimismo, a esta Conferencia de Consenso, representantes de asociaciones de familiares de diversas Comunidades Autónomas. Al objeto de garantizar que el análisis y la discusión incluyera todos aquellos aspectos en los que existe incertidumbre, cada grupo de trabajo estuvo coordinado por un responsable y un secretario que utilizaron un guión; previamente definido conjuntamente con los promotores y el grupo de coordinación. Las sesiones de trabajo de cada grupo se alternaron con exposiciones conjuntas de todos los grupos en cada una de las dos sedes en las que se celebró la Conferencia; redactándose, finalmente, un documento que se entregó IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 9

10 al grupo de coordinación. Durante todo este proceso, las sesiones de trabajo en cada una de las sedes, fueron dirigidas por un miembro del grupo de coordinación. A lo largo de todo el proceso los secretarios de cada grupo y los miembros del grupo de coordinación fueron recogiendo los puntos de acuerdo y controversia así como las lagunas de conocimiento que deberían constituir temas de investigación futura. En una etapa posterior el resultado del trabajo de cada grupo, enriquecido por las deliberaciones efectuadas por el conjunto de todos los grupos, fue aglutinado por el grupo de coordinación. Este procedió a redactar un primer borrador que fue inmediatamente devuelto a los 70 participantes (expertos y familiares de enfermos) para su análisis y constatación de que los contenidos respondían a lo previamente acordado. Dado que el nivel de acuerdo observado, tanto en cada uno de los grupos como en el conjunto general, alcanzó un nivel de consenso satisfactorio (evaluado subjetivamente como superior al 90%), esta Conferencia de Consenso ha conseguido que la Dirección del Servicio Canario de Salud edite sus resultados, tras una segunda y definitiva revisión y actualización por parte de todos los participantes en la misma. Clasificación de las recomendaciones según niveles de Evidencia En la Conferencia de Consenso se acordó diferenciar la fortaleza de cada una de las recomendaciones clínicas, al objeto de guiar el proceso de toma de decisiones. Las recomendaciones específicas fueron elaboradas por cada uno de los grupos de expertos y consensuadas por el panel en su conjunto. El Panel o grupo de consenso clasificó el grado de evidencia que respalda cada recomendación (diagnóstica o terapéutica), según los siguientes criterios : Nivel A.- Cuando la recomendación está respaldada en conocimiento o evidencia científica procedente de ensayos clínicos o metaanálisis adecuadamente diseñados e implementados; que producen, a su vez, resultados estadísticamente consistentes. IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 10

11 Nivel B.- Cuando la recomendación está respaldada en conocimiento procedente de estudios observacionales (cohortes o casoscontroles) adecuadamente diseñados y ejecutados. Nivel C.- Cuando la recomendación está basada en conocimiento procedente de series clínicas de diseño y análisis adecuados. Nivel D.- Cuando la recomendación está basada en conocimiento procedente de la opinión de expertos. Es importante apuntar que esta clasificación se refiere a la solidez de la evidencia científica en la que se basa cada recomendación incluida en esta guía y no a la importancia de la recomendación en sí misma. La importancia o grado de necesidad de cada recomendación queda explicitada en la propia redacción de cada una de las recomendaciones. IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 11

12 CONTENIDOS I.- DIAGNÓSTICO DE LAS DEMENCIAS II.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS COGNITIVOS III.- TRATAMIENTO SINTOMÁTICO NO FARMACOLÓGICO IV.- CUIDADOS AL CUIDADOR V.- CUIDADOS PALIATIVOS VI.- ASPECTOS ETICOS Y LEGALES DE LAS DEMENCIAS IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 12

13 I.- DIAGNÓSTICO DE LAS DEMENCIAS 1.- Consideraciones sobre el Diagnóstico Precoz y Diagnóstico Temprano de las demencias La viabilidad de las técnicas de diagnóstico precoz depende, entre otros factores, de la disponibilidad de un test de cribado de alta sensibilidad, especificidad y valor predictivo. En la actualidad aun no se dispone de una prueba eficaz para la detección, en etapas subclínicas, de los tipos de demencias mas prevalentes y no está claramente demostrado, además, que las intervenciones disponibles hoy en día modifiquen la evolución de la enfermedad a largo plazo. El diagnóstico temprano, sin embargo, hace referencia al reconocimiento de la enfermedad en las etapas iniciales del periodo sintomático; siendo esta la actividad hacia la que se deben enfocar los esfuerzos diagnósticos, especialmente en atención primaria de salud. Por lo tanto a la luz de la evidencia actual debemos asumir que el diagnóstico precoz no es viable ni en las demencias primarias ni en las secundarias irreversibles. Se consideran demencias primarias aquellas en las que no se consigue establecer un diagnóstico de causalidad tras aplicar los procedimientos clínicos apropiados; y entre ellas se encuentran la enfermedad de Alzheimer, la demencia con cuerpos de Lewy, la demencia fronto-temporal y la demencia subcortical, entre otras de menor frecuencia. Las demencias secundarias son aquellas en las que se establece un diagnóstico de causalidad tras aplicar los procedimientos clínicos apropiados. Estas pueden subdividirse en reversibles (originadas mayoritariamente por causa endocrina o neurológica) y las irreversibles, entre las que destaca por su frecuencia la demencia vascular. En las demencias el diagnóstico temprano favorece la correcta orientación diagnóstica que evita el consumo de recursos sanitarios innecesarios y permite modular la carga emocional de la familia. Las expectativas de lo familiares, especialmente de los enfermos con enfermedad de Alzheimer pueden ser adecuadamente orientadas; evitándose el periplo de consultas médicas en busca de respuestas a algo que está sucediendo y que no es suficientemente explicado por parte de los profesionales sanitarios. Además, el diagnóstico temprano del IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 13

14 deterioro cognitivo, y en consecuencia, de algunos tipos de demencias, permite instaurar algunos tratamientos que pueden ser eficaces cuanto menor sea el grado de deterioro del paciente. La detección de marcadores genéticos no puede ser considerada como un procedimiento de diagnóstico precoz, sino como un procedimiento que informa de la susceptibilidad a la enfermedad de Alzheimer, a aplicar exclusivamente en casos concretos y siempre en sujetos asintomáticos. La positividad de este procedimiento no asegura el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer. En cualquier caso, las pruebas genéticas han de usarse con extremada precaución siguiendo los criterios establecidos por los comités de expertos (en otros apartados de la guía se ofrece una información más amplia respecto al uso de las pruebas genéticas en el diagnóstico de la E. de Alzheimer). Por último comentar la recomendación de la Conferencia de Consenso respecto a la necesidad de introducir el concepto de diagnóstico temprano del deterioro cognitivo, el cual hace referencia a un problema de salud más amplio que el de demencia, y que carece, por otro lado, de connotaciones negativas que puedan conducir a posturas nihilistas. 2.- Reconocimiento Temprano del Deterioro Cognitivo Se entiende por deterioro cognitivo, la alteración de las facultades intelectuales de la persona entre las que destaca el deterioro de la orientación, de la memoria reciente, del razonamiento, del cálculo, del lenguaje, de la capacidad de realizar tareas complejas, y de la capacidad de programación, entre otras. Se acepta que la alteración de tres o más de las facultades anteriores, u otras funciones intelectuales, durante un período superior a los seis meses, constituye el cuadro clínico de deterioro cognitivo sugestivo de demencia. Con el envejecimiento se produce un declive de las funciones intelectuales, especialmente de los mecanismos de procesamiento de la memoria y de la capacidad de respuesta a tareas complejas, que se corresponde con un fenómeno natural y no constituye enfermedad. La situación de deterioro cognitivo engloba, por el contrario, la afectación varias funciones cognitivas en un grado superior al esperado para la edad, nivel de salud general y nivel cultural de la persona. El deterioro cognitivo, por tanto, es una estado clínico que se sitúa en un punto intermedio de un continuum que va desde la normalidad cognitiva hasta la pérdida completa de las funciones intelcetuales, tal como IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 14

15 ocurre en las fases avanzadas de las demencias. El deterioro cognitivo siempre significa situación de enfermedad. El diagnóstico temprano del deterioro cognitivo es una actividad que se ha de fomentar y desarrollar, fundamentalmente, por parte de los profesionales de la Atención Primaria de salud. El médico, el enfermero y el trabajador social del primer nivel de salud representan para la mayoría de los pacientes la puerta de entrada al sistema sanitario, y por tanto, el primer contacto profesional. Ello favorece que un sistema de atención primaria constituido por profesionales sensibilizados y adecuadamente entrenados puedan detectar el deterioro cognitivo en etapas tempranas. Otros niveles de atención también deben presentar una alta sensibilización y entrenamiento para el diagnóstico, con lo que se complementaría la actuación de los Equipos de Atención Primaria. El diagnóstico temprano es una actividad clínica y por lo tanto se realizará ante la presencia de síntomas sugestivos de deterioro cognitivo en individuos concretos. No existe evidencia de la utilidad de la realización de exámenes cognitivos poblacionales ni oportunistas. En relación al diagnóstico temprano del deterioro cognitivo hay que señalar que los trastornos de la memoria y de la orientación temporo-espacial suelen ser los principales motivos de consulta en las etapas iniciales del deterioro. Sin embargo, los trastornos conductuales y afectivos, secundarios al deterioro cognitivo suelen ser motivo de consulta en las fases leves o moderadas de la enfermedad, en las que el cuadro de demencia puede ser ya objetivado. Estos trastornos del ánimo y la conducta pueden ir asociados o no a otra sintomatología neurológica según el origen del proceso. Por todo ello, es importante establecer una estrategia diagnóstica que utilice los instrumentos adecuados para confirmar o descartar la presencia de deterioro cognitivo como primer paso en el abordaje de las demencias. 3.- Estrategia diagnóstica para detectar la presencia de deterioro cognitivo en Atención Primaria de Salud : 1. Realización de una historia clínica y exploración general detallada del paciente. Esto permitirá descartar situaciones relacionadas con otras enfermedades intercurrentes o con efectos secundarios farmacológicos, entre otros, que pueden propiciar la sintomatología que motiva la consulta. IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 15

16 2. Entrevista al acompañante, siempre que éste cumpla los requisitos de fiabilidad imprescindibles, para explorar la presencia de deterioro de la conducta y de otras áreas cognitivas del paciente. Para ello es de gran utilidad el empleo de un Test del Informador como el FAQ (Functional Activities Questionnaire). Su fiabilidad en el diagnóstico temprano de deterioro cognitivo está respaldada por un nivel A de evidencia científica. 3. Confirmación de la situación de deterioro cognitivo mediante la aplicación de un test específico que explora la función mental, como es el Test de Hodkinson o el de Pfeiffer. La utilidad de estos intrumentos en el diagnóstico presentan un nivel A de evidencia. En relación a la experiencia profesional y a la disponibilidad de tiempo, pueden utilizarse otros instrumentos en la confirmación del deterioro cognitivo como es el Miniexámen Cognoscitivo (MEC) de Lobo. La realización de cada uno de los test señalados previamente debe encomendarse a personal adiestrado, cuidando la aplicación sistemática del protocolo al objeto de optimizar la efectividad de los instrumentos y de permitir su evaluación. Una vez confirmado el deterioro cognitivo, debe desarrollarse el plan para el diagnóstico de presunción de demencia, en el cual es preciso establecer un diagnóstico diferencial. 4.- Diagnóstico de Sospecha de demencia El diagnóstico de sospecha de demencia y en particular de enfermedad de Alzheimer debería ser realizado en Atención Primaria de Salud. Se establecerá a partir de la confirmación del deterioro cognitivo, de la ausencia de datos semiológicos de trastornos metabólicos, neurológicos y psiquiátricos, y de la normalidad de los parámetros de laboratorio. La confirmación del deterioro cognitivo sugerentes de demencia se realizará en relación a los siguientes criterios: persistencia del deterioro en un tiempo igual o superior a seis meses alteración de la memoria reciente y a largo plazo, y de una de las siguientes funciones: capacidad de juicio, pensamiento abstracto, lenguaje o cálculo IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 16

17 puntuación inferior a la que corresponde a su edad, sexo y nivel sociocultural en los test neuropsicológicos específicos. Las pruebas complementarias básicas a realizar son: hemograma, VSG, pruebas hepáticas, hormonas tiroideas, vitamina B12, serología luética, función renal, sodio y potasio, y análisis general de orina. Una vez establecido el diagnóstico de sospecha de E. de Alzheimer o de otro tipo de demencia, el paciente será remitido al nivel especializado para el establecimiento del diagnóstico diferencial. 5.- Confirmación del diagnóstico de EA y otras demencias La confirmación del diagnóstico de EA y otras demencias se efectúa en el nivel de atención especializado (neurología, geriatría, psiquiatría, medicina interna) apoyados por otros profesionales como los neuropsicólogos; según las necesidades. El diagnóstico de Enfermedad de Azheimer se establecerá, según las pruebas que se exponen a continuación, estando calificada cada una de ella por el nivel de evidencia científica disponible en la actualidad: 5.1. Historia clínica con examen neurológico exhaustivo apoyado con la confirmación de deterioro cognitivo mediante la utilización de instrumentos como el Mini Mental State Examination (MMSE) de Folstein o por el Miniexámen Cognoscitivo (MEC) que es la adaptación de Lobo para la población española. Así mismo pueden ser empleadas las adaptaciones del Test de Blessed. (Nivel de evidencia A) Si previamente no han sido realizadas las pruebas complementarias, es apropiado conocer los resultados de las determinaciones siguientes para descartar las causas secundarias de demencias: hemograma, VSG, pruebas hepáticas, pruebas tiroideas, vitamina B12, serología luética, iones, general de orina. Debe realizarse una técnica de imagen cerebral, la cual puede ser la tomografía axial computarizada El diagnóstico se establecerá cuando el paciente cumpla con los criterios del DSM IV y/o CIE -10 y NINCDS-ADRDA, para un diagnóstico de EA posible, IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 17

18 probable y de certeza, con un nivel de evidencia A. La utilización de los criterios NINCDS-AIREN presenta un nivel de evidencia B respecto al establecimiento del diagnóstico de demencia vascular. El diagnóstico puede ser apoyado por exámenes neuropsicológicos completos o simplificados como el CAMDEX. Su utilización es opcional dado que la evidencia de efectividad de este test es de nivel C. Se consideran pruebas complementarias opcionales, y por tanto prescindibles, para apoyar el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer: serología HIV y borrelia (Nivel C de evidencia), electroencefalograma (Nivel C de evidencia), punción lumbar (Nivel C de evidencia), apolipoproteina E4 (Nivel C de evidencia), resonancia magnética (Nivel C de evidencia), arteriografía cerebral (Nivel C de evidencia), biopsia cerebral (Nivel D de evidencia), SPECT y PET (Nivel D de evidencia).estas pruebas deberán ser realizadas en aquellos otros casos en los que la historia clínica y exploración sugieran la presencia de enfermedades distintas a la E.A. que cursan con deterioro cognitivo. IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 18

19 FLUJO DIAGNOSTICO GENERAL Atención Primaria Consulta por Síntomas Sospechosos de deterioro cognitivo Hª Clínica Exploración Sistémica + Test del Informador Test Pfeifer o de Hodkinson DETERIORO COGNITIVO? NO SI Seguimiento Pruebas complementarias Sospecha de E. Alzheimer Sospechas de Demencia por otras enfermedades Nivel Especializado Diagnóstico Diferencial Confirmación Diagnóstica Tratamiento y Control Atención Primaria Seguimiento y Control Cuidado del Cuidador IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 19

20 II.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DETERIORO COGNITIVO En la situación actual de los conocimientos científicos difícilmente puede hablarse de tratamiento etiopatogénico de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias degenerativas, debido al desconocimiento existente sobre su etiología. Por tal motivo, debe considerarse que no existe, por ahora, tratamiento etiopatogénico de la enfermedad; aunque existen fármacos que, actuando sobre diversos factores relacionados con el proceso patológico, consiguen retrasar levemente el deterioro cognitivo del enfermo. Estas acciones terapéuticas están encaminadas a sustentar, durante un período limitado de tiempo, el estado neuropsicológico y funcional del paciente con demencia. En conclusión: no existe en la actualidad, ni se prevé en un futuro inmediato, tratamiento curativo de la enfermedad de Alzheimer. Respecto a otras demencias degenerativas primarias, los datos disponibles son aún más inciertos y escasos que los que tenemos acerca de la E.A. Los fármacos que se van a analizar a continuación deben ser considerados como agentes paliativos cuya utilidad y eficacia son muy limitadas. No existiendo, de forma general, evidencia científica de efectividad suficiente para su utilización generalizada. Fármacos: A) Anticolinesterásicos: - Tacrina -:Donepezilo - Rivastigmina - Metrifonato B) Nootrópicos y neuroprotectores: - Citicolina - Piracetam C) Calcio-antagonistas - Nimodipino D) Estrógenos: - Estradiol E) Antiinflamatorios: - AINES - Prednisona F) Antioxidantes: - Vit. E - Selegilina IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 20

21 A) Anticolinesterásicos: En términos generales son fármacos que deben ser aplicados exclusivamente en etapas iniciales, y únicamente en la enfermedad de Alzheimer, ya que los estudios realizados sólo han valorado la utilidad en estas fases y en ese tipo de demencia. Consideraciones Generales sobre el uso de Anticolinesterásicos 1. Su uso está limitado a pacientes en etapas de inicio de la enfermedad de Alzheimer, y por lo tanto con afectación leve de la enfermedad (nivel de evidencia A) 2. Su uso está absolutamente desaconsejado en pacientes con E.A. grave. (nivel de evidencia A) 3. Se debe seguir escrupulosamente las indicaciones del Laboratorio para su administración. 4. Son fármacos con serios efectos secundarios, cuya asociación con otros fármacos deben ser controlados cuidadosamente. 5. Solamente debe iniciarse el tratamiento si hay un cuidador disponible, fiable y convenientemente adiestrado. (nivel de evidencia B) 6. Está contraindicado en pacientes asmáticos y debe ser administrado con precaución en pacientes afectos de epilepsia, úlcera activa y alergias, entre otros. (nivel de evidencia C) 7. Debe evitarse la administración concomitante de los anticolinesterásicos específicos para la E.A. con otros inhibidores de la colinesterasa y con agonistas o antagonistas del sistema colinérgico. (nivel de evidencia C) 8. Los efectos indeseables que aparecen con mayor frecuencia son: diarrea, calambres musculares, fatiga, nauseas, vómitos e insomnio. (nivel de evidencia C) 9. Siendo fármacos de prescripción hospitalaria, tienen que ser prescritos por el especialista y pueden ser controlados y seguidos por un E.A.P. convenientemente adiestrado. Uso de los anticolinesterásicos en demencias no-alzheimer Los anticolinesterásicos han sido diseñados para su uso exclusivo en la enfermedad de Alzheimer, no habiendo ensayos clínicos de su uso en otros tipos de demencias degenerativas primarias, por lo que no hay recomendaciones para su uso en otros demencias. A pesar de que la demencia de cuerpos difusos de Lewy, parece tener una posible relación con la E.A., no se ha mostrado aun la utilidad de los anticolinesterásicos, mediante ensayos clínicos, en este tipo de demencia. Del mismo modo en las demencias frontales (enfermedad de Pick), también se carece de información. En la actualidad no existe evidencia de eficacia de los fármacos anticolinesterásicos en las demencias mixtas E.A./vascular ni en las demencias exclusivamente de origen vascular. (Comentó algo el grupo sobre la IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 21

22 posibilidad de utilizar estos fármacos en las mixtas con predominio del componente Alzheimer cómo se mide este predominio?). Anticolinesterásicos disponibles para uso clínico: En España han sido aprobados Tacrina (Cognex) y más recientemente Donepezilo (Aricept). Se espera la aprobación en breve del ENA-713 (Exelon) y del Metrifonato Tacrina Eficacia: La evidencia científica derivada de los ensayos clínicos realizados con la tacrina muestra una eficacia limitada de la misma en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Los metaanálisis realizados por el grupo Cochrane señalan con intensidad, en este sentido, que la tacrina es un fármaco de utilidad dudosa (nivel de evidencia A). En aquellos casos en los que se decida ensayar el uso de Tacrina, a pesar de la ausencia de evidencia científica de efectividad, se deberán seguir: - las indicaciones del laboratorio para su administración; la cual se hará, preferiblemente, antes de las comidas. - controles analíticos para la detección de hepatotoxicidad. (nivel A de evidencia) - el tratamiento debe alcanzar la dosis terapéutica efectiva de mg/día. Caso contrario, el tratamiento debe ser suspendido. (nivel A de evidencia) - la duración del tratamiento dependerá de la tolerancia del paciente a la dosis terapéutica aunque hasta la actualidad no existen estudios clínicos que hayan demostrado su eficacia superados los doce meses. - el paciente deberá ser re-evaluado por el especialista responsable de la indicación, para constatar la respuesta al fármaco en un plazo máximo de 6 meses. Donepezilo Eficacia: Los escasos ensayos clínicos realizados hasta la actualidad parecen indicar que la eficacia del donepezilo es algo superior a la de la tacrina. No obstante, no se dispone de estudios comparativos entre los dos fármacos ni ensayos clínicos sufiencientes que sustenten un metaanálisis sobre la eficacia y efectividad del donepezilo. INCORPORAR DATOS DE OSTEBA IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 22

23 A pesar de la evidencia limitada sobre la eficacia de este fármaco, existe una tendencia a la sustitución de la Tacrina por el Donepezilo, como ensayo terapéutico en la enfermedad de Alzhemier. Ello se produce en base a la existencia de algunas ventajas del donepezilo sobre la anterior. La utilización de éste es menos compleja, el fármaco es mejor tolerado y no se ha comunicado riesgos de hepatotoxicidad. No obstante, los efectos secundarios típicamente colinérgicos a nivel gastrointestinal (causantes mayores de la retirada del tratamiento) también están presentes, sobre todo a la dosis de 10 mg/día. Las recomendaciones generales de uso son: El tratamiento se iniciará con dosis de 5 mg/día, administrado por vía oral en una sola toma preferentemente por las noches inmediatamente antes de acostarse. Debe mantenerse la dosis de 5 mg/día al menos durante un mes para poder evaluar las primeras respuestas clínicas al tratamiento. Superada positivamente la primera etapa puede aumentarse la dosis hasta 10 mg/día, que es la máxima recomendada. No existen estudios clínicos que valoren su eficacia superados los seis meses. Tras la interrupción del tratamiento se ha observado una reducción gradual de los efectos beneficiosos del fármaco. No existe evidencia de un efecto rebote tras una interrupción brusca del tratamiento. Se puede seguir la misma pauta de dosificación en pacientes con insuficiencia hepática de intensidad leve o moderada o con insuficiencia renal. La experiencia clínica actual es muy limitada por lo que no son bien conocidas todas las posibles interacciones del Donepezilo con otros fármacos. No obstante, se sabe que la administración concomitante de digoxina y cimetidina no afecta el metabolismo de Donepezilo y que, a su vez, ni éste ni ninguno de sus metabolitos inhibe el metabolismo de la teofilina, warfarina, cimetidina o digoxina. Los estudios de interacción in vitro demuestran que ketoconazol y quinidina inhiben el metabolismo de Donepezilo y que los inductores de enzimas como rifampicina, fenitoina, carbamazepina y alcohol pueden reducir los niveles de Donepezilo Rivastigmina En la actualidad este fármaco se encuentra en estudios de fase III, por lo que no existen datos suficientes que avalen su eficacia clínica. La información preliminar, procedente de un estudio doble ciego sobre 90 pacientes (Anand et al, 1996), indica que la dosis de 4 mg/dia de este fármaco tiene algunos efectos positivos sobre la EA, con mejoría del rendimiento de los enfermos en el test de ADAS-cog y en la escala CIBI-plus; instrumentos también utilizados en la valoración de las demencias. Metrifonato IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 23

24 El metrifonato es un profármaco que genera, como fruto de su degradación no enzimática, un inhibidor irreversible de la acetilcolinesterasa, el Diclorvos. Al igual que en el caso anterior no se dispone de evidencia científica sobre la eficacia de este fármaco. En la actualidad el fármaco se encuentra en la fase III de investigación. En un único estudio randomizado doble ciego, el Metrifonato mostró mejorías estadísticamente significativas frente a placebo en las escalas ADAS y CIBIC en enfermos con probable enfermedad de Alzheimer. Los efectos adversos mas comunes se derivan de los efectos colinérgicos del fármaco, los mas frecuentes son las molestias gastrointestinales, la debilidad y los calambres musculares en miembros inferiores. No se han puesto de manifiesto alteraciones de la función hepática con el uso continuado del metrifonato. FÁRMACOS NO-ANTICOLINESTERÁSICOS: El siguiente grupo de fármacos se encuentran englobados en el arsenal terapéutico genérico de las demencias, sin que, en ningún caso, se hayan establecido indicaciones específicas, científicamente probadas, de su utilidad en las demencias. B) Nootropos y neuroprotectores: Del amplio espectro de agentes que se encuadran en este epígrafe, se pueden destacar por su amplio uso el Piracetam y la Citicolina. Sin embargo no existen evidencias científicas de eficacia o efectividad para su utilización en la enfermedad de Alzheimer; por lo que no se debe esperar ningún tipo de beneficio para el enfermo. La utilización de estos fármacos no manifiesta efectos secundarios indeseables. No se han realizado ensayos clínicos en otros tipos de demencia. SE PONE ALGO DE LA PROGMINIZPILA - LA INFORMACIÓN ESTÁ EN EL ULTIMO DOCUMENTO QUE SE ENVIÓN - DR. REGIDOR? C) Calcio-antagonistas: Los resultados de los ensayos clínicos no son concluyentes respecto a su utilidad en el tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, hay claras evidencias sobre la toxicidad derivada del uso de la flunarizina y cinarizina en E.A., y en ancianos en general, por sus importantes efectos adversos extrapiramidales. D) Estrógenos: Los estudios epidemiológicos indican que las mujeres sometidas a tratamiento hormonal sustitutorio con estrógenos presentan menor incidencia de la E.A. por lo que se está valorando la acción protectora del estradiol. En el momento actual no existe una evidencia de eficacia que soporte el uso terapéutico IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 24

25 del estradiol en la E.A.. Tampoco se dispone de información amplia sobre los efectos adversos en tratamientos prolongados. E) Antiinflamatorios: Como en el apartado anterior, algunos estudios epidemiológicos parecen indicar un posible papel protector de los agentes antiinflamatorios en la EA. Sin embargo, su utilidad como agente terapéutico no ha sido ensayada y sus posibles efectos secundarios deben ser cuidadosamente considerados. F) Antioxidantes: No existe evidencia sobre la eficacia de estos productos sobre la EA. Algunos estudios apuntan hacia una posible utilidad de los antioxidantes en la E.A. No obstante, el escaso número de pacientes incluidos en las series estudiadas limitan las conclusiones de los estudios. Por ello, tanto la Vitamina E como el inhibidor selectivo de la MAO-B (selegilina) requieren de mayor certeza científica para su empleo terapéutico en E.A. Contraindicaciones: Se deben considerar muy seriamente los efectos hemodinámicos indeseables de la selegilina (hipotensión arterial), sobre todo cuando se asocia a otros fármacos hipotensores/antihipertensivos; L-dopa y agonistas dopaminérgicos; anticolinesterásicos (tacrina y donezepilo), entre otros. No debe administrarse conjuntamente con antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina, así como inhibidores selectivos y no selectivos de la MAO. IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 25

26 CONSIDERACIONES FINALES 1. Dado que, en el caso de las demencias, el cuidador es un informador potencial de la bondad y eficacia de un tratamiento, el prescriptor del fármaco deberá informar al cuidador de los beneficios que se esperan de la terapia con el fármaco, indicándole además los posibles efectos colaterales y adversos esperables de la medicación. 2. El médico prescriptor apoyado por un equipo de educación para la salud se encargará de informar al cuidador de cómo actuar frente a los efectos indeseables de la medicación que se vayan presentando. 3. El médico prescriptor será principalmente un médico del nivel especializado que garantice un adecuado manejo de la medicación, y valore los efectos terapéuticos y secundarios, algunos de ellos con importante repercusión sobre la función psicomotriz. 4. Se recomienda una acción de coordinación con los servicios de urgencias a domicilio, equipos de salud mental y médicos de atención primaria, sobre todo en la actuación de crisis agudas. 5. En los casos en los que la evidencia científica no avale el tratamiento farmacológico, el profesional sanitario deberá valorar ante cada enfermo/familiar, la conducta terapéutica a seguir, bien mediante explicación razonada de la situación y aportaciones de medidas alternativas (terapias no farmacológicas), bien mediante el empleo de fármacos carentes de efectos secundarios indeseables. Debería evitarse la polifarmacia. 6. El médico debería informar al enfermo/familiar, al objeto de corregir la información médica adquirida previamente de los diversos medios de comunicación adaptando su recomendación al grado de evidencia científica y al nivel educativo del receptor. IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 26

27 III.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS CONDUCTUALES Los problemas conductuales que se presentan en la evolución clínica de las demencias constituyen el problema que condiciona el mayor volumen de la demanda de atención por parte de los familiares de los enfermos; siendo responsable, a su vez, de la desestructuración que tiene lugar, en estas circunstancias, en el ambiente familiar. El tratamiento farmacológico de los trastornos de la conducta que se presentan en la evolución de los síndromes de demencia tiene por objeto: 1. Prevenir y tratar los síntomas y las complicaciones propias de la evolución natural de la enfermedad, así como los problemas intercurrentes. 2. Prevenir la sobrecarga familiar, mediante la administración de fármacos y a través del apoyo psicológico e información. Ante cualquier síntoma que descompense el curso clínico de la demencia, antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento, debe descartarse la existencia de patología orgánica subyacente. Para ello se realizará una adecuada anamnesis y exploración física; además de las pruebas complementarias oportunas que ayuden al diagnóstico etiológico. Entre las causas más frecuentes que descompensan el curso clínico de la demencia cabe destacar: Infecciones respiratorias Infecciones urinarias Estreñimiento e impactación fecal Dolor (fracturas, abdomen agudo, glaucoma,...) Deshidratación Fármacos (incorporación de nuevos fármacos, interacciones, cambio de dosis, privación,...) Descompensación de una patología previa Cambios de las rutina Estado confusional agudo o delirium Los síntomas que requieren tratamiento farmacológico se pueden agrupar en: 1. Trastornos afectivos como la depresión, la ansiedad y más raramente la hipomanía. 2. Trastornos del pensamiento y de la conducta, ideas delirantes, alucinaciones, agitación, agresividad, vagabundeo. 3. Trastornos del ritmo vigilia-sueño. 4. Síndrome confusional agudo o delirium. IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 27

28 Estos síntomas, sobre todo los trastornos de la conducta, tienen gran importancia en el manejo clínico del paciente demente, pues son una causa importante de estrés y agotamiento en los cuidadores y familiares y, con frecuencia, determinantes de la institucionalización del paciente. La aparición de los síntomas guarda relación con la evolución clínico- temporal de la enfermedad. Se distinguen 3 etapas: 1. Fase inicial. 2. Fase de deterioro moderado 3. Fase avanzada o de deterioro grave Los trastornos afectivos predominan en la fase inicial, junto con los síntomas cognitivos típicos de la demencia. En fases más evolucionadas son más frecuentes los trastornos del pensamiento y de la conducta junto con los trastornos del ritmo del sueño, aunque pueden aparecer en cualquier fase de la enfermedad. En la fase de deterioro avanzado predominan los síntomas de deterioro físico, como la inmovilidad, la incontinencia, los trastornos de la alimentación y la desintegración de la personalidad. PRINCIPIOS BASICOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1. Intentar siempre medidas no farmacológicas como primer paso (ver capítulo correspondiente. 2. Iniciar el tratamiento farmacológico cuando sea estrictamente necesario, cuidando en todos los casos de dirigir la selección terapéutica hacia el control de síntomas específicos. 3. Combinar la utilización de los fármacos con la terapia no farmacológica. 4. Utilizar aquellos fármacos más adecuados por su capacidad terapéutica y perfil de efectos secundarios en el anciano. 5. Tener en cuenta la posibilidad de situaciones de polifarmacia y las interacciones que pueden producir la introducción del nuevo fármaco. 6. Comenzar siempre con dosis bajas e incrementarlas paulatinamente. 7. Evaluar y advertir del momento de interrupción del tratamiento. 8. El médico debe familiarizarse con el manejo de pocos fármacos (2 ó 3 por grupos) seleccionándolos en base a la evidencia de su eficacia. IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 28

29 TRATAMIENTO POR GRUPOS DE SINTOMAS I.- Trastornos psicóticos, agresividad y agitación Agitación es un término general que hace referencia a trastornos del comportamiento incluyendo agresión, combatividad, golpes, hiperactividad y desinhibición. La agresividad puede ser física o verbal, dirigida hacia sí mismo o hacia los demás, e incluye movimientos o expresiones verbales que carecen de fin concreto. Los síntomas psicóticos (paranoia, delirios, alucinaciones), son menos frecuentes que los anteriores pero producen distrés en el enfermo y pueden generar violencia. Este tipo de trastornos, especialmente los de índole psicótico, no deben ser tratados salvo que sean perturbadores para el paciente o la familia. Tratamiento Los fármacos de elección para el control de los síntomas son los neurolépticos. De entre los de eficacia probada destacan: el Haloperidol, la Tioridazina y la Levomepromazina. No hay evidencias de diferencia de eficacia entre los anteriores. La elección del antipsicótico se debe basar en el riesgo de aparición de efectos secundarios y las características del paciente. No está justificado mantener el tratamiento más allá de 4-8 semanas, ya que no está contrastado su uso por periodos mayores. FÁRMACOS PRESENTACIÓN DOSIS INICIO DOSIS MAXIMA EFECTOS SECUNDARIOS INDICACIONES Haloperidol v.o. (1 gota= 0.1 mg) 10 gotas/24 h. 30 gotas/8 h ó 9 mg/día Extrapiramidales (+++) ideas paranoides síntomas diurnos i.m. (1 amp=5 mg) Tioridazina v.o. (1 gota=1 mg) 10 gotas/24 h 50 gotas/8 h Extrapiramidales (+) hipotensión ortostática retención urinaria Levomepromazina v.o. (1 gota=1mg) 10 gotas/24 h 30 gotas/8 h. Extrapiramidales (+) sedación (+++) i.m. (1 amp.=25 efectos anticolinérgicos mg) (+++) Risperidona v.o. 1 y 3 mg 0,25 mg 2 mg Estrapiramidales (+/-) sedación (+/-) anticolinérgico (+) Olanzapila v.o. 5,75 y 10 mg 2,5 mg 12,5 mg Estrapiramidales (+/-) sedación (+/-) anticolinérgico (+) Tabla 1 sedación nocturna sedación nocturna trastornos a largo plazo trastornos a largo plazo Los neurolépticos de nueva generación (Risperidona, olanzapina), si bien puede tener un futuro prometedor, carecen prácticamente de efectos extrapiramidales, siendo indicados en tratamientos a largo plazo (Guía de consenso de expertos de psiquiatría americana Treatment of agitation in olders persons with dementia. Postgraduate Medicine (special report) April IV Borrador - Conferencia de Consenso sobre Demencias y Alzheimer 29