Cefalea y diagnóstico de rinosinusitis aguda. Headache and diagnosis of acute rhinosinusitis

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1 Cefalea y diagnóstico de rinosinusitis aguda Headache and diagnosis of acute rhinosinusitis Dra. Mercedes Silva A. * Dr. Juan Carlos Vallejo G. * Dra. Lorena Arellano A. ** *MEDICO TRATANTE **MEDICO RESIDENTE SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA - HOSPITAL VOZANDES QUITO. RESUMEN La rinosinusitis es un problema común, su diagnóstico es clínico y auxiliado por exámenes como la tomografía de senos paranasales (TC SPN). Según el consenso para rinosinusitis aguda establecido por la Academia Americana de Otorrinolaringología (AAORL), la cefalea es un criterio menor de diagnóstico. En nuestro medio existe la tendencia a sobre diagnosticar rinosinusitis basándose en la cefalea. El objetivo de este trabajo es estudiar la relación existente entre cefalea y rinosinusitis aguda. Estudiamos prospectivamente a 35 pacientes adultos que acudieron presentando como síntoma principal cefalea y a veces con diagnóstico de rinosinusitis; se les aplicó una encuesta especial y todos se realizaron TC SPN. De 35 pacientes, 24 (71.4%) fueron mujeres y 11 (28.6%) varones. La edad promedio fue de 38 años. Once de 35 pacientes (31.4%), tuvieron rinosinusitis confirmada por TC SPN. Del total, 31 (88.6%) tuvieron sospecha clínica de rinosinusitis (según los criterios de la AAORL). De ellos, 9 (29%) tuvieron confirmación por TC SPN. De los 11 casos confirmados, 8 tuvieron comprometido más de 1 seno; estuvo presente en el seno frontal en 3 (27.3%); maxilar en 10 (90.9%); etmoidal en 7 (63.6%) y esfenoidal en 1 caso (9.1%). Un paciente tuvo pansinusitis (9.1%). Concluimos que la cefalea no es un síntoma sobre el cual hay que basar el diagnóstico de rinosinusitis aguda, la cefalea como síntoma debe analizarse y hay que realizar un diagnóstico diferencial entre cuyas posibilidades está la rinosinusitis. En un paciente con cefalea solamente, la posibilidad de que exista rinosinusitis es baja. Palabras clave: Cefalea, rinosinusitis, diagnóstico SUMMARY The rhinosinusitis is a common problem, it`s diagnostic is clinical and helped by test like the sinus scan (SS). The headache in a minor diagnostic criterian, according the Task Force on Rhinosinusitis of the American Academy of Otolaringology-Head and Neck Surgry (AAO-HNS). In our Midst had a tendency of overdiagnose the rhinosinusitis based on headache. The purpose of this paper is establish the relation between headache and acute rhinosinusitis. We study prospectively to 35 adults patients that came to the our Service carryng as a main symptom headache and sometimes with a diagnostic of rhinosinusitis. A especial survey was done to each and everybody had a SS. From the 35 patients, 24 (71.4%) female and 11 (28.6%) male. The mean age was 38 years old. Only eleven (31.4%) had rhinosinusitis confirmed with SS. Of the 35 cases, 30 (86.6 %) had a clinical suspicious of rhinosinusitis (according the AAO-HNS criteria). From them 9(29%) had a confirmed diagnostic by SS. The ones confirmed (11 cases), had more than 1 sinus sick, the frontal sinus in 3 (27%); maxillary sinus in 10 (90%); ethmoidal in 7 (63%) and the esphenoidal in 1 case (9%). One of the patients had pansinusitis (9%). We concluded that the headache isn`t a symptom over which to base the acute rhinosinusitis diagnostic. The headache is a symptom that must be analized and a differential diagnostic should be established of which it`s possibilities the rhinosinusitis is included, because with this symptom for itself, the possibility of rhinosinusitis is low. Key words: Headache, rhinosinusitis, diagnostic INTRODUCCION La rinosinusitis es todo proceso inflamatorio de la mucosa de revestimiento de las cavidades nasal y paranasal. Esta respuesta inflamatoria es una reacción del organismo a un agente físico, químico o biológico (bacteriano, fúngico o viral), como también 1

2 involucra mecanismos alérgicos. Es extremamente frecuente, afecta a millones de personas anualmente. El diagnóstico de la rinosinusitis aguda está dado por el cuadro clínico y auxiliado por los exámenes complementarios. El cuadro clínico incluye a los antecedentes, la anamnesis (propor-cionados por el paciente) y el examen físico que está basado principalmente en la exploración de la cavidad nasal y vecindades, sea por examen directo (rinoscopia anterior y posterior) y/o por endoscopía nasal (Ej.: foto 1). Los exámenes complementarios incluyen la radiografía convencional y la tomo-grafía computada de senos para-nasales (TC-SPN). Foto 1 : Secreción purulenta drenando por meato medio Los signos y síntomas clínicos de la rinosinusitis, sea ésta aguda, subaguda, recurrente o crónica, son similares, se diferencian poco, especialmente por su evolución y severidad. De acuerdo al Consenso Americano para rinosinusitis elaborado por la Academia Americana de Otorrinolaringología 1 (AAORL), los signos y síntomas de rinosinusitis aguda se clasifican en mayores y menores. Según este consenso ningún síntoma aislado es indicativo de enfermedad aguda, el criterio sugerido para tener una presunción diagnóstica está basado en que el paciente debe tener al menos dos síntomas mayores o un síntoma mayor y dos menores o bien, secreción nasal purulenta en el examen físico. En la tabla No. 1 se detalla lo anterior: CRITERIOS MAYORES Dolor o Presión facial Obstruc. o cong nasal Rinorrea ant./post. Hiposmia/ anosmia Secr. nasal al ex. físico CRITERIOS MENORES Tos Fiebre Cefalea Halitosis Odontalgia Otalgia o presión en oídos TABLA 1. Criterios Diagnósticos De Rinosinusitis En Adultos (Recommendations of a Clinical Advisory Committee on Pediatric and Adult Rinosinusitis. AAO-HNS-2000) La cefalea es un síntoma muy común y que está presente en casi todas las edades, el 75% de los adultos experimenta al menos un episodio de cefalea al año, sin embargo, solo alrededor del 5% consulta al médico y dentro de este último grupo, solo el 33% tiene cefalea como único síntoma. 2 En 1988 la Sociedad Internacional de Cefalea publicó una clasificación formal para orientar el diagnóstico en base a este síntoma. Esta clasificación contempla una división de la cefalea en desorden primario, cuando se presenta por ella misma y no existe otra etiología diagnosticada; y en cefalea secundaria, si es un síntoma de un trastorno metabólico o estructural sistémico. 1,2 Según esto, la cefalea se clasifica en: Migraña o Migraña con aura o Migraña sin aura Cefalea de tipo Tensional o Cefalea de tipo episódico tensional o Cefalea de tipo tensional crónico Cefalea en racimos y hemicránea paroxística crónica o Cefalea en racimos o Hemicránea paroxística crónica Cefaleas misceláneas no asociadas con lesiones estructurales o Cefalea súbita idiopática o Cefalea a frígore o Cefalea benigna por tos o Cefalea benigna por esfuerzo Cefalea asociada a actividad sexual Cefalea asociada a trauma craneano Cefalea asociada a trastornos vasculares Cefalea asociada con trastornos intracraneano no vascular Cefalea asociada con el uso de sustancias o su supresión Cefalea asociada con infecciones no craneanas Cefalea asociada con trastornos metabólicos Cefalea o dolor facial asociados con trastornos del cráneo, el cuello, los ojos, las orejas, la nariz, los senos paranasales. Los dientes, la boca u otras estructuras facial o craneanas Neuralgias craneanas y dolor por desaferentación. Las tipos de cefaleas más frecuentes son las tensionales, las migrañosas y las variantes asociadas con ellas, se incluye la cefalea en racimos; estas son benignas, es decir no indican enfermedad grave, sin embargo, son causa de una importante morbilidad debido a su elevada prevalencia y al malestar crónico que generan. 2

3 TENSIONAL MIGRAÑA RINOSINUSITIS LESION TUMORAL Localización Bilateral (frontal, occipital, tipo banda) Unilateral (ambos, no siempre el mismo lado) Bifrontal (talvez unilateral) Unilateral (siempre el mismo lado) o bilateral Característica presión Pulsátil Presión Presión Severidad Leve a moderada Moderada a severa Moderada progresivamente peor cuando aumenta la masa Tiempo de presentación Tarde en el día o a cualquier hora En la mañana o a cualquier hora Peor en la mañana Constante (talvez intermitente al inicio) Frecuencia Algunas veces por semana Menos que semanal Diario hasta resolver Constante Aura No Algunas veces No No Precipitantes Estres Luces brillantes. Menstruación alcohol Ninguno Ninguno pero el dolor se agrava con valsalva Factores de Relajación o sueño Descansando en cuarto Descongestionantes, Ninguno mejoría oscuro, drogas antimigraña antihistaminicos, antibióticos Síntomas asociados Nada o estrés Vómito, fotofobia Obstrucción nasal, rinorrea, epistaxis Vómito en proyectil, y síntomas neurológicos Edad de inicio Cualquier edad años Cualquier edad Cualquier edad para tumores primarios, adultos para tumores metastáticos Sexo Ambos Mayor en mujeres ambos ambos Historia Familiar Algunas veces A menudo No No Cronicidad Varios meses y años Algunos meses a años Agudo excepto en rinitis alérgica (talvez estacionall) Progresivo TABLA 2. Características clínicas de las cefaleas comunes. (From Wachtel T, Stein M: Practical guide to the care of the ambulatory patient, ed 2, St Louis, 2000, Mosby.) Las que le siguen en frecuencia son las cefaleas ocasionadas por fiebre e infecciones originadas en trastornos nasales, paranasales, dentales y oftálmicos. Las cefaleas relacionadas con meningitis, encefalitis, problemas vasculares como aneurismas, los tumores y los abscesos cerebrales, aunque son problemas de singular gravedad, son las menos comunes. 2,4. Es importante por consiguiente tener en claro algunos parámetros que ayudarán a distinguir clínicamente algunos tipos de cefaleas, esto lo detallamos en la tabla 2. Hay que resaltar que la cefalea y el dolor facial no siempre están presentes en la rinosinusitis aguda, sin embargo, puede ser el principal motivo de consulta, por tanto vale la pena caacterizarlo. La rinosinusitis frntal aguda se puede presentar por un dolor localizado directamente a nivel del seno y puede irradiarse a la región retro-orbitaria; en la rinosinusitis maxilar aguda el dolor se localiza en la región antral, se irradia hacia la arcada dentárea superior o región frontal. La rinosinusitis etmoidal aguda, se caracteriza por un dolor en la región infla y retroorbitaria, irradiándose a la región temporal. En la rinosinusitis esfenoidal aguda, el dolor se irradia hacia la región occipital, frontal, retro-orbitaria y a veces retro-auricular. Con estos antecedentes y de acuerdo a la gran cantidad de referencias de pacientes que recibimos con este problema, nos planteamos como hipótesis que en nuestro medio la cefalea no constituye un fuerte indicador en el diagnóstico clínico de rinosinusitis aguda. El objetivo principal de este trabajo es establecer la relación real existente entre cefalea y rinosinusitis, pues creemos que la cefalea no siempre equivale a rinosinusitis. Intentaremos con este estudio aclarar un poco este tema y ofrecer una mejor orientación en el diagnóstico correcto de esta enfermedad. Este trabajo está dedicado a médicos no otorrinolaringólogos que realizan su práctica de atención primaria en servicios como emergencia, medicina general y otros, y que reciben frecuentemente casos en los que la cefalea es el motivo de consulta. MATERIALES Y METODOS En un estudio prospectivo realizado Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Vozandes Quito, estudiamos a 35 pacientes adultos en un periodo de 3 meses, los mismos que acudieron portando como queja principal la cefalea y que tenían como inquietud la presencia o no de rinosinusitis, inquietud que era propia o del médico que nos precedió en la atención. Los pacientes incluidos en el estudio fueron interrogados en base a un protocolo diseñado para el efecto. Este incluyó a los datos de filiación, el diagnóstico clínico de presunción, según la sintomatología organizada de acuerdo a los criterios diagnósticos para rinosinusitis elaborados por la AAORL, se registraron los datos de la TC SPN positivos o negativos para rinosinusitis, que incluyeron a los velamientos totales o parciales de uno o más senos, niveles líquidos o engrosamientos 3

4 de mucosa sinusal mayor a 5 mm de espesor. Estos fueron los criterios usados para decidir cuando la TC SPN era positiva o no para rinosinusitis aguda. Y por último cuales los senos paranasales afectados. El análisis de los datos se basó en los siguientes aspectos: 1. Información general: edad y sexo; 2. Los casos con y sin sospecha clínica y que tuvieron un diagnóstico de rinosinusitis confirmado por la TC SPN; 3. Los casos que tuvieron un diagnóstico clínico presuntivo de rinosinusitis (según criterios de la AAORL). De estos, los que tuvieron diagnósticos confirmados por TC SPN; 4. Finalmente, cuando la TC SPN fue positiva para rinosinusitis, se registró su localización según sea: maxilar, etmoidal, frontal, esfenoidal o pansinusitis. En el procesamiento de los datos usamos el software EPIINFO aplicando el análisis de frecuencias. 69 % 31 % RESULTADOS: Fueron evaluados 35 pacientes (todos portando cefalea), de los cuales: 1. Veinticinco (71.4%) fueron del sexo femenino y 10 (28.6%) de sexo masculino. La edad promedio fue de 38 años con un rango entre 15 y 84 años. 2. De los 35 casos (todos con cefalea), 11 (31.4%) tuvieron rinosinusitis confirmada por TC SPN. Se incluyen aquellos con y sin sospecha de rinosinusitis (Gráf. No.1). 3. Del total, 31(88.6 %) tuvieron sospecha clínica de rinosinusitis, según los criterios para diagnóstico clínico de la AAORL (Gráfico No. 2). De ellos, 9 (29 %) tuvieron diagnóstico de rinosinusitis confirmado por TC SPN (Gráfico No.3). 4. Según lo anterior, hubieron 2 casos con enfermedad confirmada que no tuvieron un diagnóstico clínico previo. 5. La rinosinusitis en los pacientes con confirmación diagnóstica (11 casos) comprometió a más de 1 seno en 8 sujetos; estuvo presente en el seno frontal en 3 (27.3%); maxilar en 10 (90.9%); etmoidal en 7 (63.6%) y esfenoidal en 1 caso (9.1%). Uno de los pacientes tuvo pansinusitis (9.1%) % TOTAL: 35 CASOS 11% 4

5 29 % 71% muchos vienen ya portando un estudio radiológico de senos paranasales (Rayos X o TC SPN). Del total de los pacientes de nuestro estudio, casi todos (88.6 %) tuvieron una sospecha clínica de la enfermedad; de ellos solo en el 29 % se confirmó el diagnóstico; esto nos insinúa dos cosas: primero, lo que la literatura trae casi como una afirmación y es que el dolor de cabeza es un síntoma poco predictivo de rinosinusitis aguda; segundo, que las normas para aplicar los criterios diagnósticos (al menos dos mayores o un mayor y dos menores), quizás deberían revisarse, pues por un lado, pacientes con sintomatología escasa estarían en sospecha de padecer rinosinusitis y por otro lado, hay pacientes que padecen la enfermedad sin siquiera tener una sospecha clínica; esto último es un hecho que lo vemos con relativa frecuencia en la consulta diaria y en este estudio ocurrió en 2 casos. Para sustentar mejor esto último, se debería llevara cabo un estudio más amplio en el cual se incluyan a los otros síntomas y signos propios de rinosinusitis, pues en el nuestro incluimos solo a los pacientes que presentaban cefalea. DISCUSION La relación entre enfermedad sinusal y cefalea es actualmente uno de los tópicos más discutidos en Estados Unidos. La cefalea y el dolor facial, aunque son síntomas frecuentes en pacientes con rinosinusitis, no son predictores útiles de severidad de la enfermedad sinusal. 9 La mayoría de pacientes que presentan una clínica rinológica con dolor facial o cefalea no tienen evidencia objetiva de enfermedad sinusal. 10 El dolor de cabeza es considerado como un síntoma menor dentro de los criterios diagnósticos para rinosinusitis aguda elaborados por la AAORL, lo cual ya esta sugiriendo lo anotado. A propósito de esto, en un artículo de revisión se menciona que la cefalea, en ausencia de otros criterios diagnósticos no se considerada diagnóstica de rinosinusitis. 11 Como fue descrito antes, el objetivo principal de este trabajo fue el de valorar la importancia que tiene el síntoma cefalea en el diagnóstico de rinosinusitis aguda. En nuestra consulta recibimos con mucha frecuencia a pacientes que acuden con esta queja y vienen con la inquietud de que esa cefalea pueda deberse a rinosinusitis o bien traen ya un diagnóstico presuntivo dado en algún servicio de atención primaria, emergencia e incluso en otra especialidad, CONCLUSIONES La cefalea es un síntoma muy común, sus causas abarcan un gran número de patologías que incluyen a la migraña, tipo tensional, en racimos, cefalea o dolor facial asociados con trastornos del cráneo, el cuello, los ojos, las orejas, la nariz, los senos paranasales, los dientes, la boca u otras estructuras faciales o craneanas, por trauma craneal, asociada a causas tóxicas, metabólicas, etc. Por tanto la conclusión principal que debemos obtener de este trabajo radica en sugerir que, ante un paciente que se presenta con dolor de cabeza, se deba realizar un ejercicio diagnóstico integral, tomar en cuenta en orden de frecuencia a las causas más importantes de cefalea dentro del diagnóstico diferencial, entre ellas la rinosinusitis. Con esto se estaría afinando el diagnóstico, optimizando la atención primaria y en consecuencia el paciente sería el más beneficiado. BIBLIOGRAFIA: 1. Brook I. et. Al. Medical Management of Acute Bacterial Rinosinusitis. Recommendations of a Clinical Advisory Committee on Pediatric and Adult Rinosinusitis. Annals of Otology, Rhinology & Laringology. Suplement 182 May Vol 109, Number 5. Part Carrete, P.: Cefalea. En: Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria : Editorial Panamericana

6 3. Silberstein, S; Young, W.: Cefalea y Dolor Facial. En: Goetz: Textbook of Clinical Neurology. 2da edición Ferri et al.: Ferri s Clinical Advisor: Instant Diagnosis and Treatment. Ed Mosby. Inc Gwaltney JM Jr, Scheld WM, Sande MA, Sydnor A. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with acute community-acquired rinosinusitis: a fifteen-year experience at the University of Virginia and review of other selected studies. J Allergy Clin Immunol 1992 Sep;90(3 Pt 2): Modlin JF, Naclerio RM. Microbiology of chronic rinosinusitis in children. Presented at the American Society of Pediatric Otolaryngology, Toronto, May 18, Wald E. Epidemiology, pathophysiology and etiology of rinosinusitis Pediatr Infect Dis 1985;6 [Suppl]: Bailey BJ. Head & Neck Surgery Otolaringology. Lippincott Williams & Wilkins Chapter Wald E. Microbiology of acute and chronic rinosinusitis in children. J Allergy Clin Immunol 1992;90: Arch otolaryngol. Head Neck Surg. Vol 126, feb SECONDARY HEADACHES. Headache Feb;44(2): West B, Jones NS. Endoscopy-negative, computed tomography-negative facial pain in a nasal clinic. Laryngoscope Apr;111 (4 Pt 1): Roger K. Cady, MD. Curtis P. Schreiber, MD. Sinus headache: a clinical conundrum. Otolaryngologic Clinics of North America. Copyright 2004 W. B. Saunders Company. Volume 37 Number 2 April