FACULTAD DE ODONTOLOGÍA COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

Transcripción

1 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO DE DOS LOCALIZADORES APICALES MINI ROOT ZX Y ENDEX PLUS PARA LA DETECCIÓN DE PERFORACIONES TESIS DE INVESTIGACIÓN PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRO EN ODONTOPEDIATRÍA PRESENTA: C.D.E.O. GABRIEL CRUZ HERNÁNDEZ DIRECTOR: DR. en O. TAURINO AMILCAR SOSA VELASCO ASESOR: M.en O. MARIA ELENA HERNÁNDEZ AGUILAR ASESOR EXTERNO: M.S.P. NORA GUILLERMINA PÉREZ PÉREZ Oaxaca de Juárez, Oaxaca; Enero 2014.

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3 ÍNDICE INTRODUCCIÓN 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA HIPÓTESIS JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS MARCO TEÓRICO LOCALIZADORES APICALES ELECTRÓNICOS Antecedentes Clasificación Localizador apical de resistencia eléctrica (primera generación) Localizador apical del tipo impedancia (segunda generación) Localizadores frecuencia-dependencia (tercera generación) Localizadores de cuarta generación Exactitud de los localizadores electrónicos de ápice Otros usos de los localizadores de ápice PERFORACIONES RADICULARES Definición Etiología Clasificación Diagnóstico Tratamiento MEDIOS DE ESTUDIO Generalidades Espuma floral Cloruro de Sodio al 9% MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de estudio Universo, población y muestra Variables y escala de medición Criterios de selección Metodología Recolección de datos Plan de análisis de datos RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES 6 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.37 GLOSARIO 42 ANEXOS 43

4 Resumen. Numerosas publicaciones destacan la importancia del uso de los localizadores electrónicos apicales (LEAs) durante los procedimientos endodónticos. Actualmente diferentes aparatos se han comercializado en el mercado odontológico aportando considerables mejoras al resultado clínico. El objetivo del presente estudio fué evaluar in vitro, la capacidad de dos LEAs para detectar y localizar perforaciones radiculares simuladas (PR). Materiales y Métodos: Se emplearon 41 dientes humanos unirradiculares extraídos y se les realizaron los accesos endodónticos de forma convencional. Se prepararon los tercios cervical y medio de los conductos radiculares con limas ProTaper S1 y S2 y se realizó en cada uno de los dientes, una PR simulada a la altura del tercio medio radicular. A continuación se introdujo una lima tipo K #25 hasta observarla a la altura del orificio de la perforación. Esta medida se registró como longitud real de la perforación (LRP). Posteriormente se utilizaron los dos aparatos para determinar y localizar en forma electrónica las perforaciones radiculares (LEP) y las medidas obtenidas fueron comparadas con las precedentes. Se emplearon para el uso de los LEAs dos medios de contención de los dientes: oasis para flores embebido de cloruro de sodio al 0.9% y un recipiente de plástico lleno con la misma solución salina. Resultados: En todos los dientes evaluados, los dos LEAs detectaron las PR simuladas. Considerando una tolerancia de +/- 1mm, los dos LEAs registraron medidas aceptables comparadas con las LRP, en ambos medios de contención. Conclusiones: El uso de los LEAs Mini Root ZX y Endex Plus es un procedimiento eficiente para la detección y localización de las PR. Palabras clave: Localizadores electrónicos apicales, perforaciones radiculares simuladas, oasis para flores y recipiente de plástico, solución salina. Abstract Numerous publications point out the importance of the use of electronic apex locators (EALs) during endodontic procedures. In the course of the years, different devices were proposed in the endodontic market, generating improvements in the clinical results. The aim of this in vitro study was to evaluate the accuracy of two EALs in detecting and locating simulated root perforations (RP). Materials and Methods: In forty one human single-rooted extracted teeth, conventional endodontic accesses were performed. Cervical and middle thirds of the root canals were

5 prepared with S1 and S2 ProTaper files and a simulated RP in the middle root area of each tooth was done. Afterwards, a K-file #25was introduced in the root canal of each tooth until the tip became visible at the perforation orifice. The file was removed and its measurement was recorded as actual perforation measurement (APM). Then, two EALs on each tooth were used for detecting and locating the simulated RP. These measurements were recorded as electronic perforation measurements (EPM) and were compared with the previous ones. Two containing media were employed in this study, flower sponge soaked up with 0.9% sodium chloride and a plastic container full of the same solution. Results: The two EALs were able to detect the simulated RP. Considering 1 mm tolerance, acceptable measurements were obtained with the two devices in both containing media. Conclusions: The use of EALs Mini Root ZX and Endex Plus is an efficient procedure to detect and locate RP. Key Words: Electronic apex locators, simulated root perforations, flower sponge and plastic container, saline solution.

6 Introducción A partir de las publicaciones de Sunada 1, el uso de los localizadores apicales electrónicos (LEAs) ha sido universalmente difundido y comercializado para su empleo en diferentes situaciones clínicas, referidas principalmente al diagnóstico y a la determinación de la longitud de trabajo 2 in de evaluar la efectividad de los LEAs en esas condiciones 3-10 Kaufman 11, Nahmias y cols. 12, Kaufman y Kelia 13, Fuss y cols. 14 y Kaufman y cols. 15 sugieren el empleo de los LEAs como método para detectar y localizar las perforaciones radiculares (PR). La observación radiográfica de las PR es díficil, especialmente cuando están ubicadas en la cara vestibular y lingual. Fuss y cols. 14 señalan que el porcentaje de detección en esas condiciones fué del 45%, sugiriendo entonces el uso de los LEAs para ese propósito. Las perforaciones radiculares son producidas por el efecto de reabsorciones internas y/o externas que comunican el conducto radicular con el periodonto circundante y más comúnmente por causas iatrogénicas generadas durante los procedimientos endodónticos o protésicos. En el lapso de tiempo transcurrido entre los estudios de Kaufman 11, Nahmias y cols. 12, Kaufman y Kelia 13, Fuss y cols. 14, y Kaufman y cols. 15 se han producido cambios tecnológicos en la fabricación de los LEAs, trayendo beneficios en su uso clínico 2. El objetivo del presente estudio fue evaluar in vitro, la capacidad de 2 LEAs (Root ZX Mini-(J. Morita Europe Gmbh); Endex Plus (Osada Electronic Co, Tokio, Japan.) para detectar y localizar PR simuladas realizadas en el tercio medio-vestibular de la raíz, empleando dos medios diferentes de contención (esponja fenólica de célula abierta y frasco de plástico ambos en cloruro de sodio al 0.9%)

7 1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Las perforaciones radiculares son complicaciones comunes en el tratamiento de conductos producidas durante la instrumentación, la preparación del espacio para postes y el retratamiento, no siendo observables muchas veces al examen clínico ni radiográfico. En otras ocasiones, la presencia de hemorragia proveniente de zonas laterales del conducto radicular genera una sospecha de su presencia. Pueden estar ubicadas en cualquiera de los tercios radiculares, y cuando existen, desconocemos puntualmente su localización. En ese sentido, el empleo de los localizadores apicales podría ser una herramienta importante para su diagnóstico y localización, lo cual permitiría diseñar un plan de tratamiento efectivo. Actualmente existen gran variedad de localizadores de ápice en el mercado, y por ello se han realizado diversos estudios acerca de la eficacia y exactitud de los localizadores apicales para determinar la longitud de trabajo ideal. No obstante, cabe señalar que son escasos los análisis relacionados con la detección de perforaciones radiculares simuladas. Lo que hace necesario comparar marcas y generaciones de localizadores apicales para calificar su capacidad para tal fin. En el presente estudio se analizaron los localizadores apicales electrónicos Mini Root ZX y Endex Plus debido a que el primero es considerado el estandár de oro por los numerosos estudios que lo avalan, y el segundo de acuerdo con las ventajas que afirma su fabricante tiene gran exactitud. 2. HIPÓTESIS El localizador apical Mini Root ZX es más exacto que el Endex Plus para detectar las perforaciones radiculares. 1

8 3. JUSTIFICACIÓN El diagnóstico precoz de las perforaciones radiculares es importante, ya que si no son detectadas oportunamente, pueden ser la razón de complicaciones periodontales, y fracasos en tratamientos de conductos que conllevan a la pérdida del órgano dentario. Hay métodos de diagnóstico que determinan la presencia de perforaciones radiculares como el método radiográfico; sin embargo, no asegura la localización exacta, además expone al operador y al paciente a radiación. También existe el diagnóstico clínico, pero no se obtienen resultados útiles para el tratamento adecuado de las perforaciones radiculares. Los localizadores apicales son aparatos de gran utilidad para detectar la ubicación del foramen apical y calcular la longitud de trabajo, así como, facilitan el diagnóstico de fracturas, perforaciones y reabsorciones radiculares 2. Kaufman y Kelia 15, Tania y cols. 16 consideran que el localizador apical es un método confiable para el diagnóstico y localización de las perforaciones radiculares por lo que se podrá otorgar un mejor diagnóstico y se podrá plantear mejores planes de tratamiento, en beneficio del paciente y de la práctica clínica. La finalidad del presente estudio fué evaluar in-vitro, la eficacia de dos localizadores apicales electrónicos Root ZX Mini-(J. Morita Europe Gmbh); Endex Plus, (Osada Electronic Co, Tokio, Japan), en la detección y localización de perforaciones radiculares ubicadas en el tercio medio-vestibular de la raíz. 2

9 4. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 4.1-OBJETIVO GENERAL: Comparar dos localizadores apicales electrónicos (Root ZX Mini-J. Morita Europe Gmbh); Endex Plus, (Osada Electronic Co, Tokio, Japan) para detectar perforaciones radiculares simuladas en dos medios. 4.2-OBJETIVOS ESPECÍFICOS: a) Comparar la eficacia de dos localizadores apicales electrónicos, Root ZX Mini-(J. Morita Europe Gmbh); Endex Plus, ( Osada Electronic Co, Tokio, Japan ) para la detección de perforaciones radiculares. b) Determinar qué localizador apical electrónico es más exacto para la detección de perforaciones radiculares. c) Determinar que localizador apical detecta las perforaciones radiculares sin sobrepasar la superficie radicular. d) Evaluar qué medio fué más eficaz para detectar las perforaciones. e) Comparar la respuesta de cada localizador en diferente medio (oasis y frasco) 3

10 5. MARCO TEÓRICO 5.1- LOCALIZADORES DE ÁPICE ELECTRÓNICOS. Una de las innovaciones en el tratamiento de conductos radiculares ha sido el desarrollo y la producción de los dispositivos electrónicos para detectar la terminación del conducto. Según Custer en 1918 precisó que su funcionalidad se basa en el hecho de que la conductividad eléctrica de los tejidos que rodean el ápice radicular es mayor que la conductividad dentro del sistema del conducto radicular siempre que el conducto esté seco u ocupado con un líquido no conductor 17. Suzuki 18 en 1942 indicó que la resistencia eléctrica entre un instrumento insertado en un conducto y un electrodo aplicado a la membrana de la mucosa bucal registraba valores constantes. En base a estos hallazgos, Sunada 1 en 1962, reportó que cuando la punta de un instrumento endodóntico había alcanzado la membrana periodontal a través del agujero apical, la resistencia eléctrica entre el instrumento y la membrana de la mucosa bucal era un valor constante. De acuerdo con este principio fundamental, estos dispositivos basados en la resistencia deben ser capaces de detectar el tejido periodontal en el agujero apical. Los localizadores de ápice electrónicos no son instrumentos de reciente descubrimiento, son aparatos que se empezaron a diseñar gracias al estudio de varios japoneses que fueron los principales aportadores para la creación del mismo. Los primeros localizadores de ápice se basaron en el circuito que introdujo un aparato en los tejidos orales, para medir la resistencia periodontal, conocidos como localizadores electrónicos de primera generación. Los localizadores electrónicos de ápice de segunda generación utilizaron el principio impedancia absoluta, los de tercera generación utilizan dos frecuencias diferentes para localizar la mayor constricción apical y finalmente los localizadores de cuarta generación, que son similares a los localizadores de tercera generación ya que utiliza dos frecuencias separadas. 4

11 5.1.1-Antecedentes La resistencia, así como la impedancia miden la dificultad que tiene la electricidad para pasar a través de algún material. En general, cuando la corriente eléctrica es continua, se habla de resistencia; si la corriente es alterna, hablamos de impedancia. Los LEAs antiguos emitían una leve corriente eléctrica contínua y medían la resistencia de los tejidos al paso de ella. Los LEAs actuales, emiten también una corriente leve, pero de tipo alterno y miden la impedancia entre el tejido apical y la mucosa bucal. Los tejidos blandos bucales conducen la electricidad con relativa facilidad, en cambio los tejidos duros tienden a oponer resistencia al paso de la corriente eléctrica actuando como aislante. De esta manera, si por un lado tenemos un electrodo colocado en el labio, es decir, mucosa bucal, y por otro lado un electrodo en el diente a examinar, al activar el sistema del LEA, tendremos el paso de una corriente alterna muy pequeña entre los dos electrodos. Fig. 1 Localizador de ápice Al comenzar, si tocamos con la sonda una cavidad operatoria coronaria en esmalte y posteriormente en dentina, los valores de impedancia serán muy altos; pero al ingresar al interior del conducto, primero al tercio cervical, luego medio, etc., los valores de impedancia irán disminuyendo progresivamente. Finalmente, cuando la sonda toque a 5

12 través del conducto el periodonto apical, los valores caerán bruscamente ya que habremos cerrado el circuito entre la mucosa oral y el periodonto apical. Es así como a través del uso de la corriente alterna y la determinación de la impedancia, podemos determinar el área donde termina el conducto y comienzan los tejidos periapicales. De aquí se deriva una utilidad anexa de estos aparatos, ya que en órganos dentarios con cámaras pulpares calcificadas, es posible comprobar si la apertura que hemos hecho, la hemos realizado sobre pulpa o sobre periodonto vía perforación, evitando así, ampliarla. Principio de acción de los localizadores apicales electrónicos : Cuando la punta de un instrumento endodóntico alcanza la membrana periodontal a través del agujero apical, la resistencia eléctrica entre el instrumento y la membrana mucosa bucal es un valor constante. Todos los localizadores de ápice funcionan usando el cuerpo humano para completar el circuito eléctrico. Un lado del circuito del localizador del ápice está conectado a un instrumento endodóntico y el otro lado está conectado al labio del paciente o por un electrodo sostenido en la mano del paciente. El circuito eléctrico se completa cuando el instrumento endodóntico es introducido apicalmente en la raíz hasta tocar el tejido periodontal. La pantalla del localizador de ápice indica que el área apical ha sido alcanzada Clasificación Esta clasificación es la modificación de la clasificación de McDonald 19. La cual se basa en el tipo de flujo de corriente y la oposición al flujo de corriente así como el número de frecuencias implicadas. 6

13 Localizador apical de resistencia eléctrica.(primera generación) En 1918, Custer 17 afirmó que el sistema de conductos radiculares podría ser medido a través de una corriente eléctrica. En 1942 Suzuki 18 describió un dispositivo que era capaz de medir la resistencia eléctrica entre el ligamento periodontal y la mucosa oral, la determinó como una constante de 6.5 Kilo Ohmios. Este principio no fué examinado hasta 1962 por Sunada 1 quién realizó una serie de experimentos en pacientes y describió que la resistencia eléctrica entre la mucosa oral y el periodonto era constante, sin importar la edad del paciente, la forma o tipo de órgano dentario. En 1987, Huang 20 describió que este principio no es una característica biológica, sino por el contrario un principio físico. Inoue 21, basado en el concepto de que la resistencia eléctrica entre la mucosa oral y el periodonto son constantes, realizó modificaciones que permitieron incorporar el uso de sonidos relacionando éstos a la profundidad de los conductos. Posteriormente se hicieron modificaciones en los dispositivos, haciéndolos más compactos y fáciles de utilizar. Sin embargo, esta generación de localizadores bajo el principio de resistencia eléctrica, provocaron a menudo mediciones incorrectas, sobre todo en presencia de electrolitos, tejido pulpar, o en presencia de una excesiva hemorragia. El Root Canal Meter (Onuki Medical Co, Tokio, Japón) fué desarrollado en Utiliza el método de la resistencia y la corriente como una onda sinusoidal de 150 Hz. El dolor era sentido a menudo debido a las altas corrientes de la máquina, así que se hicieron mejoras y se presentó como el Endodontic Meter, y el Endodontic Meter S II (Onuki Medical Co.), el cual usa una corriente menor a 5 A. 13 Fig 2.localizador apical de primera generación 7

14 Principio de acción: Cuando la punta del ensanchador alcanza el ápice en el conducto, el valor de la resistencia es de 6,5 kilo ohmios (corriente eléctrica, 40 Ma). Se ha demostrado que los localizadores del ápice basados en la resistencia son exactos en condiciones secas dentro del conducto. Se reportó que el dispositivo original era más exacto en los conductos palatinos de molares y premolares maxilares. Desventajas: No siempre son exactos en presencia de pus, electrolitos fuertes, hemorragias y tejido pulpar Localizador apical del tipo impedancia (segunda generación). Una nueva generación de localizadores fué desarrollada a finales de 1980 para mejorar las deficiencias encontradas en los localizadores de resistencia eléctrica. Esta generación utilizó el principio de impedancia, el cual consiste en un mecanismo eléctrico donde la impedancia más alta se encuentra en la constricción apical, basado en la teoría de que el conducto radicular, al ser un tubo largo y hueco, desarrolla una impedancia eléctrica que sufre un descenso brusco a nivel de la unión cemento-dentinaria (UCD) y que, en consecuencia, puede medirse eléctricamente. Sin embargo, se cuestionó que este principio pudiese aplicarse a un sistema de conductos con complicaciones anatómicas 19. Basado en este postulado físico distinto, se comercializaron los localizadores electrónicos de ápice de segunda generación, tales como el Endocarter (Hygienic Corp, Akron, O). Fig 3. Localizador apical de segunda generación 8

15 La impedancia incluye la resistencia y la capacitancia y tiene un trazo sinusoidal de amplitud. La propiedad es utilizada para medir la distancia en diversas condiciones del conducto mediante el uso de distintas frecuencias. El cambio al método de medición por frecuencia fué desarrollado por Inoue 21 como el Sono-Explorer (Hayashi Dental Supply, Tokio, Japón) que calibra en la bolsa periodontal de cada órgano dentario y mide por la retroalimentación de la asa osciladora 22. Inoue 23 menciona que el sonido del dispositivo indica el límite apical, de modo que algunos clínicos pensaban erróneamente que mide usando ondas acústicas. Principio acción: Mide la oposición del flujo a la corriente alterna, o impedancia. Desventaja: La desventaja más importante de los dispositivos de segunda generación es la necesidad por la calibración individual que se hace por la correlación del sonido del surco gingival. Principal desventaja de LEAs de segunda generación es que el conducto tiene que estar relativamente libre de materiales conductores de la electricidad para una lectura precisa. La presencia de tejido y soluciones irrigadoras conductoras en el conducto puede cambiar las características eléctricas y conducir a errores de medición Localizadores frecuencia-dependientes (tercera generación) A principios de 1990, en un esfuerzo por obtener un aparato que fuese capaz de proporcionar mediciones más precisas del sistema de conductos radiculares, se introducen los localizadores de frecuencia dependientes. Estos aplican una tecnología más avanzada midiendo las diferencias de impedancia entre dos frecuencias. Los diferentes puntos de un conducto tienen una impedancia diferente entre las frecuencias altas y bajas. Sin embargo, según va penetrando la sonda en el conducto, esta diferencia aumenta y alcanza su valor máximo a nivel de la UCD. En el mismo año, Yamáshita, describió un aparato que calculaba las diferencias entre dos impedancias a partir de dos frecuencias distintas y generadas a partir de una misma fuente de poder, fue comercializado como el Endex (Osada Electronic Co., Tokio, Japón). Este aparato es capaz de dar una medida exacta del conducto radicular aún en presencia 9

16 de electrolitos dentro del conducto. El Endex debe ser calibrado varios milímetros del foramen apical en cada conducto radicular. El método proporcional mide simultáneamente bajo el concepto de impedancia eléctrica la diferencia entre dos frecuencias diferentes (1 khz y 5kHz), calculando el cociente de las impedancias, y expresando este cociente como una posición del electrodo (lima) dentro del conducto radicular. Esta medida se supone que es considerablemente afectada por la condición eléctrica dentro del conducto y puede ser realizada en conductos secos sin ninguna calibración. En Kobayashi describió el método de división para medir los conductos radiculares, y este es la base del mecanismo del localizador Root ZX (J.Morita Corp., Tustin, California). El Root ZX, es un localizador de frecuencia dependiente o de tercera generación que mide simultáneamente la impedancia del conducto utilizando dos frecuencias distintas (.04 khz y 8 khz) calculando el coeficiente de impedancia y expresa este cociente en términos de posición de la lima dentro del conducto. Este proceso prácticamente no es afectado por la presencia de irrigantes dentro del conducto. Una de las ventajas de este dispositivo consiste en que no es necesario calibrar este aparato cada vez que es utilizado debido a que posee un microprocesador que es capaz de hacerlo automáticamente 24. Existe una diferencia máxima de la impedancia entre electrodos según la frecuencia utilizada. Los diferentes puntos de un conducto tienen una impedancia diferente entre las frecuencias altas y bajas. La parte coronal del conducto da una diferencia mínima entre estas dos frecuencias, sin embargo, según va penetrando la sonda en el conducto esta diferencia aumenta y alcanza su máximo valor a nivel de la UCD. La exactitud de los localizadores de tercera generación está entre 64.4% y 95%. 25,26, 27 Principio de acción: Estos instrumentos utilizan frecuencias múltiples para determinar la distancia del extremo del conducto. Estas unidades tienen microprocesadores de gran alcance y pueden procesar el cociente matemático y los cálculos del algoritmo requerido, confiriendo lecturas exactas. En los entornos biológicos, el componente reactivo facilita el flujo de la corriente alterna para frecuencias más altas que bajas. De modo que un tejido a través del cual fluyen dos corrientes alternas de frecuencias distintas obstaculizará más a la corriente de frecuencia baja que a la corriente de frecuencia más alta. El componente reactivo del circuito puede cambiar conforme cambia la posición de una lima en un 10

17 conducto. Cuando esto ocurre, las impedancias ofrecidas por el circuito a las corrientes de frecuencia distintas cambiarán el uno con respecto al otro. Puesto que estos dispositivos miden la impedancia y no la frecuencia y puesto que las magnitudes relativas de las impedancias se convierten en la información de la longitud, el término de la impedancia comparativa puede ser apropiado. Diferentes tipos: Endex (Apit): Es el localizador de ápice original de tercera generación fue descrito por Yamaoka y Cols. Principio de acción: Utiliza una corriente alterna muy baja. Las señales de dos frecuencias (5 y 1 khz) se aplican como una forma de onda compuesta de ambas frecuencias. Conforme el ensanchador endodóntico interconectado entra en la parte coronal del conducto, la diferencia en las impedancias en las dos frecuencias es pequeña. Mientras el instrumento avanza apicalmente, la diferencia de los valores de la impedancia comienza a cambiar. A medida que se alcanza la constricción apical, los valores de la impedancia están en su diferencia máxima y estas diferencias están indicadas en el medidor analógico y la alarma de audio. Esta diferencia de la impedancia es la base del método diferencial. La unidad debe ser reseteada para cada conducto. La gutapercha debe eliminarse de los conductos en casos de retratamiento antes de realizar la determinación de la longitud de trabajo. Ventajas: El dispositivo funciona más exactamente cuando el conducto esta relleno con electrolitos. El fabricante indica que el tamaño del instrumento endodóntico no afecta la medición. El Endex es superior a los dispositivos de segunda generación cuando hay líquido conductor en los conductos y cuando el agujero apical es ancho. Puede emplearse para determinar longitud de trabajo en presencia de liquidos como sangre, exudado e hipoclorito en los conductos. La exactitud es de 96.5% ( mm de ápice) 4. 11

18 Fig 4.localizador apical de tercera generación Root ZX: El Root ZX se basa principalmente en la detección del cambio en la capacitancia eléctrica que ocurre cerca de la constricción apical. Fig. 5 Principio de acción: Este dispositivo utiliza frecuencias duales y principios de impedancia comparativa. El método electrónico empleado es el método de proporción o método de división. Mide simultáneamente las dos impedancias en dos frecuencias (8 y 0.4 khz) dentro del conducto. Un microprocesador en el dispositivo calcula la relación de las dos impedancias. El cociente de las impedancias se exhibe en un panel LCD del medidor y representa la posición de la punta del instrumento dentro del conducto. El cociente es apenas influido por las condiciones eléctricas del conducto pero cambia considerablemente cerca del agujero apical 28. Ventajas: No requiere de ajustes o calibración y puede ser utilizado cuando los conductos están llenos con electrolitos fuertes o cuando el conducto esta vacio y húmedo. El medidor LCD es de fácil lectura. La posición de la punta del instrumento dentro del conducto esta indicado en el medidor LCD y por señales audibles del monitor. Permite la conformación y limpieza del conducto radicular con el monitoreo simultáneo y contínuo de la longitud de trabajo. La exactitud para el dispositivo oscila entre 84% a 100% (0.5 mm para el ápice). Desventajas: La pantalla muestra una escala relativa y no indica la distancia absoluta intraconducto de la constricción apical. 12

19 Recomendaciones: La longitud de trabajo correcta se calcula restando 0.5 a 1.0 mm de la longitud de trabajo indicada por la lectura en el medidor. El Root Zx se debe usar con la marca en 0.0 o incremento del ápice como el punto de referencia apical más exacto. El odontólogo debe entonces ajustar la longitud de trabajo en el instrumento endodóntico para el margen de seguridad deseado. Fig. 5 Mini Root ZX Localizadores de cuarta generación Recientemente han salido al mercado una nueva serie de localizadores. Sus fabricantes afirman que se trata de la cuarta generación de localizadores. El Bingo 1020 (Forum Engineering Technologies, Rishon Lezion, Israel) es similar a los localizadores de tercera generación ya que utiliza dos frecuencias separadas, (0.4khz y 8khz) producidas por un generador de frecuencias variable. Sin embargo, a diferencia de los localizadores de tercera generación, no utiliza ambas frecuencias al mismo tiempo, sino una frecuencia a la vez. Utilizar una sola frecuencia a la vez, elimina la necesidad de utilizar filtros para 13

20 separarlas. Esto previene la presencia de ruidos, inherentes a este tipo de filtros y de esta manera se incrementa la exactitud de la medición 29. Según sus fabricantes, el LEA Elements Diagnosticó Unit (EDU), es un localizador de cuarta generación que se caracteriza por volver a los componentes primarios de los LEA (resistencia y capacitancia) y los mide directamente e independientemente durante su uso 2. Al combinar la resistencia y la capacitancia es capaz de obtener la misma impedancia. Sus fabricantes también afirman que este LEA utiliza múltiples frecuencias para compensar las condiciones del conducto sin realizar cálculos internos como las unidades de tercera generación. Por el contrario, todas las combinaciones de capacitancia y resistencia son calculadas en una base de datos dentro de la unidad, haciendo que la información reflejada en la pantalla sea más estable. Tinaz y cols. 30 encontró que el Bingo 1020 era igual de exacto que el Root ZX en un estudio in vitro y fácil de usar para un principiante en los conductos preensanchados. Fig. 6. Localizador apical de cuarta generación Exactitud de los localizadores electrónicos de ápice Antes de que aparecieran los localizadores frecuencia-dependientes, la exactitud de los LEA tradicionales era inconsistente y estaba afectada por muchas variables. 10, 31 Con los LEA tradicionales, la exactitud dependía más de las habilidades del operador y de las condiciones del conducto radicular tales como la presencia de soluciones electroconductivos. Una de las ventajas que alegan los fabricantes de los LEA frecuenciadependientes es la posibilidad de obtener mediciones correctas incluso en presencia de irrigantes. De acuerdo a recientes publicaciones, la exactitud de los LEA de frecuenciadependientes es mayor que la de los localizadores de primera o segunda generación 13,32 14

21 Ventajas Los altavoces audios Full-range eliminan señales sonoras molestas. Pantalla no deslumbradora de la inclinación con la regeneración digital y gráfica. Cuerdas y conectadores aptos para el autoclave de grado médico. Las puntas de prueba son oro plateado para resistir la micro-corrosión. Calibración automática para una diagnóstico de modo exacto. Tecnología avanzada de la batería para la vida más larga entre las cargas. Reducción de las exposiciones radiográficas. Mayor exactitud en la determinación de la longitud de trabajo. Mayor rapidez. Mayor discernimiento en la detección de órganos dentarios multirradiculares Otros usos de los localizadores Sunada 1 sugirió la posibilidad de utilizar los localizadores apicales electrónicos para detectar perforaciones radiculares, del piso radicular o pulpar. En un estudio in vitro se compararon varios LAE para detectar perforaciones radiculares y resultó que todos los localizadores apicales eran aceptables para detectar perforaciones radiculares. No se encontró significancia estadística entre las perforaciones grandes y pequeñas 33. Ayuda en el diagnóstico de la resorción externa que ha invadido el espacio de la pulpa dental o de la resorción interna que ha producido una perforación hasta la superficie radicular externa. Los microagujeros preparados pueden examinarse para detectar perforaciones en la pulpa o el ligamento periodontal. Las fracturas horizontales o verticales de la raíz también pueden detectarse además de las perforaciones con pernos. Utilizado en el tratamiento endodóntico de dientes con formación radicular incompleta. 15

22 Contraindicaciones de los Localizadores Apicales Electrónicos. El uso de los localizadores del ápice y otros dispositivos electrónicos tales como los pulpometros e instrumentos electro quirúrgicos están contraindicados para los pacientes que portan marcapasos cardíacos. El estímulo eléctrico puede interferir con la función del marcapaso del paciente. En casos especiales, un localizador del ápice puede utilizarse en un paciente con marcapaso cuando se hace en consulta con el cardiólogo del paciente. Precauciones: Casi todas las baterías de última generación operan con una batería alcalina de 9V, la que genera una tensión entre 7.3 V y 9.5 V con una corriente entre 2 micro amperes hasta 28 mili amperes. Con estas características no hay peligro alguno de dañar los tejidos blandos. Sin embargo el paciente puede sentir cierta incomodidad, por lo que se sugiere el uso de anestesia, antes de usar el equipo, cuando la pulpa no está totalmente necrótica. Aceptación clínica: El uso del localizador de ápice electrónico para determinar la longitud de trabajo aún no ha ganado una amplia aceptación a nivel mundial. Esto puede deberse a los primeros dispositivos que se vieron afectados por insuficiencia en la exactitud y no funcionaron correctamente en la presencia de irrigantes comunes. El costo de los instrumentos y la exposición a la tecnología son también factores significativos. El futuro de los localizadores apicales electrónicos: El futuro de los localizadores apicales es promisorio. La mejora significativa en la fiabilidad y la exactitud de los localizadores del ápice ha ocurrido con el desarrollo de los modelos más recientes 33. Sin embargo, los estudios no han demostrado de manera concluyente si los localizadores del ápice son superiores a las técnicas radiográficas, ni se pueden reemplazar rutinariamente las radiografías en la determinación de la longitud de trabajo. Se ha demostrado que son al menos igualmente exactos. Los localizadores del ápice futuros deben tener la capacidad de determinar la longitud de trabajo en todas las condiciones electrónicas del conducto radicular sin calibración. La pantalla medidora en los localizadores de ápice futuros puede indicar exactamente a cuantos milímetros esta la punta endodóntica de la constricción apical. 16

23 5.2 PERFORACIONES RADICULARES Definición Una perforación en endodoncia se define como una abertura artificial en la corona o en la raíz de un órgano dentario, lo que resulta en una comunicación entre la cámara pulpar o el conducto dentario y el aparato de inserción periodontal 34,35,36. Por ejemplo, las reabsorciones idiopáticas y perforaciones iatrogénicas producidas durante las manipulaciones de endodoncia o prótesis son las dos causas principales de perforaciones. Seltzer et al. 36 indican que la reparación de la lesión periodontal causada por perforaciones se relaciona con su ubicación y el lapso de tiempo entre la perforación y su cierre. Stromberg 37 propone la siguiente clasificación de las zonas de perforaciones profundas que se encuentran generalmente en cuatro sitios a lo largo del órgano dentario: a) La porción coronal de la raíz bajo el nivel del hueso marginal b) la zona de la furca y 2 mm apicalmente c) la parte media de la raíz d) la parte apical de la raíz. El tipo de terapia está indicada de acuerdo a la ubicación de la perforación: a).- Apicectomía, la amputación de la raíz, o hemisección, si la perforación se encuentra cerca del ápice de la raíz donde la amalgama no es factible b).- El abordaje quirúrgico y la amalgama de perforaciones en el tercio medio del conducto radicular c).- Las perforaciones en el tercio coronal de la raíz o en el suelo de la cámara de la pulpa se tratan con diferentes métodos y diferentes materiales 38,39,40,41,42. Se ha encontrado que las perforaciones radiculares son una de las causas más frecuentes de los fracasos endodónticos. Se conocen como aperturas artificiales en las paredes radiculares creadas por el fresado, corte o resorción que genera en una comunicación entre el espacio pulpar y los tejidos periodontales, que puede causar una complicación periodontal secundaria y la eventual pérdida del diente

24 En el glosario de Endodoncia donde se definen los términos publicados por la Asociación Americana de Endodoncia, el término perforación se entiende como: la comunicación mecánica o patológica entre el sistema de conductos radiculares y la superficie externa del diente" 44. Dentro de esta explicación existe una lista casi sin fin de las situaciones clínicas donde esta comunicación aberrante puede conducir al tratamiento de conducto, al retratamiento, la cirugía correctiva y/o la extracción. En vista de los avances técnicos en odontología de los últimos 20 años, y específicamente en la disciplina de endodoncia, simular restauraciones complejas, crear barreras, y sellar estas comunicaciones son ahora opciones de tratamiento con un cierto grado de previsibilidad. La mayoría de las técnicas para la corrección de perforaciones reportadas en la década de 1960 y 1970 requerían intervención quirúrgica. Los procedimientos quirúrgicos pueden provocar daños en el tejido perirradicular y posibles defectos óseos extensos. En 1976 se informó por primera vez el uso potencial del Sono-Explorer como un dispositivo para la localización, detección y corrección de perforaciones radiculares 11. Por otra parte, en 1983 se sugirió el uso de un localizador de ápice, como una ayuda para la detección de perforaciones 12. Ambos artículos consideran la posibilidad de cambiar el abordaje quirúrgico por un tratamiento más conservador utilizando los localizadores del ápice. El método, que describe la corrección de perforaciones con la ayuda de los localizadores de ápice, sugiere el uso de la técnica de condensación lateral 12, sin embargo, esta técnica requiere más tiempo. MacSpadden, en 1979, introdujo la técnica de compactación termomecánica para obturaciones del conducto radicular 45. Una ventaja importante es que la técnica es rápida y el relleno penetra en conductos accesorios 32. El hidróxido de calcio se introdujo a la Odontología por Herman 46, Taatz y Stiefel 47 sugirieron que el uso de hidróxido de calcio para el tratamiento de perforaciones; casos programados para cirugía podrían ser tratados de forma conservadora. Sin embargo, la colocación de hidróxido de calcio en el sitio de la perforación para obtener una barrera dura implica mayor tiempo y tiene que ser reemplazado frecuentemente. La perforación de la raíz es una comunicación artificial entre el sistema de conductos de la raíz de los tejidos de soporte de los órganos dentarios o a la cavidad oral 18. A menudo, la causa es la iatrogénica, como resultado del uso desalineado de fresas rotatorias durante 18

25 la preparación del acceso endodóntico y la búsqueda de orificios de los conductos radiculares 46, 48, 49. Las perforaciónes radiculares accidentales también pueden complicar el tratamiento endodóntico, por ejemplo, durante los esfuerzos para negociar conductos calcificados y curvos, así como después de la extensión lateral de la preparación del conducto 50. La inadecuada preparación del espacio para la restauración permanente de los órganos dentarios tratados con endodoncia es otra causa común de la perforación iatrogénica de la raíz 19. Las causas no iatrogénicas comprenden la reabsorción radicular y la caries 39, Etiología Las perforaciones radiculares son uno de los riesgos que se producen al tratar endodónticamente los órganos dentarios; de nosotros depende que este accidente no sea el final del órgano dentario afectado. Actualmente contamos con muchas herramientas diagnósticas, materiales y técnicas adecuadas para el manejo de estas situaciones 44. Mantener la integridad de la dentición natural es esencial para el funcionamiento pleno y estético natural, el tratamiento endodóntico puede desempeñar un papel vital en el logro de este objetivo. Los problemas técnicos se producen de vez en cuando durante el tratamiento endodóntico, uno de los cuales es la perforación de la pared del conducto radicular durante el desbridamiento mecánico. Esto puede afectar significativamente el pronóstico a largo plazo de los órganos dentarios. Las perforaciones pueden ser inducidas por causas iatrogénicas, procesos de resorción o caries Clasificación Las perforfaciones radiculares son una de las causas más frecuentes de los fracasos endodónticos, que puede causar una complicación periodontal secundaria y la eventual pérdida del diente44. Las perforaciones pueden ser inducidas por causas iatrogénicas, procesos de resorción o por caries. Perforaciones iatrogénicas Frecuentemente se deben a la falta de atención de los detalles de la anatomía interna y una falla en la consideración de las variaciones anatómicas; de ahí la importancia de la 19

26 toma y el análisis de las radiografías iniciales. Las perforaciones de la cámara pulpar pueden ocurrir cuando la cámara está casi totalmente calcificada, como resultado de un proceso de envejecimiento o como reacción a un trauma o a un irritante, si el piso y el techo de la cámara pulpar están muy próximos, la perforación se puede presentar por descuido, al introducir la fresa por el piso relativamente estrecho 55. El estrecho diámetro mesiodistal, de premolares inferiores y la inclinación hacia lingual de sus raíces, incrementa la frecuencia de las perforaciones coronales en estos órganos dentarios 3. Las perforaciones radiculares también pueden ocurrir durante la preparación de un espacio para instalar un poste. Estos accidentes suelen producirse en una proporción de entre el 3% y más del 10%. Por lo que, su detección, localización y reparación inmediata constituyen factores esenciales para obtener resultados a distancia satisfactorios. Por otra parte, se ha considerado a este tipo de accidente como la segunda causa más común de fracaso endodóntico 56 Perforaciones en cinta (stripppings) Pueden resultar del ensanchamiento excesivo del tercio coronal de conductos curvos, estrechos o por adelgazamiento extremo de las paredes radiculares con una eventual perforación 57. Los instrumentos endodónticos intentan enderezarse por sí mismos, dentro de estos conductos y causan escalones o perforaciones de la pared de la furca o en el tercio apical cuando hay una curvatura marcada, el área de la furca en el tercio coronal de las raíces estrechas curvas se ha descrito como zona de peligro 58 ; hay menos estructura dentaria en este sector comparada con la pared externa del conducto. Una tendencia a remover dentina de esta zona incrementa la frecuencia de perforaciones en cinta, especialmente con preparaciones de acceso, que no son en línea recta. Estas perforaciones ocurren, usualmente sobre las superficies distal de las raíces mesiovestibulares de los molares superiores y las raíces mesiales de los molares inferiores cerca del área de la furca 59. Las perforaciones en el nivel del tercio medio radicular pueden resultar de descuidos en los intentos para la preparación de los conductos con pulpolitos, corrección de escalones o en el sobrepaso de un instrumento fracturado 60, un instrumento en una mala orientación durante la búsqueda de un conducto radicular puede resultar en la creación de un falso 20

27 conducto especialmente en raíces curvas 35. Otra causa de este tipo de perforaciones es el uso inadecuado de instrumentos rotatorios en la preparación para postes y núcleos 50. Las perforaciones apicales pueden ocurrir como resultado de la instrumentación del conducto radicular más allá de su foramen apical anatómico. La transportación de la región apical puede ocurrir por el enderezamiento del instrumento, por si mismo, apicalmente dentro de los conductos curvos cortando la pared dentinal externa de la curvatura más que la pared interna. Si la preparación continúa puede producir una perforación tipo zipping 7. Perforaciones por resorciones internas o externas La comunicación entre el espacio pulpar y las estructuras periodontales pueden ocurrir como resultado de un proceso resortivo, si a éste se le ha dado el tiempo necesario. Esta resorción puede ser interna o externa 39. La resorción interna es un proceso fisiológico o patológico originado en la cavidad pulpar, resultado de la pérdida de estructuras radiculares 1. Aunque el trauma 61, la inflamación pulpar y la pulpotomía con hidróxido de calcio han sido sugeridas como posibles causas de la resorción radicular interna, la causa exacta es incierta 62. Este proceso es usualmente asintomático y puede destruir fácilmente el diente, en casos no tratados. La resorción externa, que lleva a una perforación, ha sido atribuida principalmente al trauma por el aplastamiento del ligamento periodontal y, posiblemente, la muerte pulpar induce reacciones inflamatorias que culminan en una actividad odontoclástica 14. El tejido inflamatorio en las bolsas periodontales ha sido sugerido como otro mecanismo de resorción externa 63. Aunque se han reportado casos de resorción externa después de procedimientos de blanqueamiento 64, ésta también puede ser idiopática y, generalmente, produce un despuntamiento del ápice. La naturaleza de este proceso resortivo es probablemente sistémica; su ocurrencia es poco frecuente 15. Perforaciones por caries Se pueden producir perforaciones por caries en caso de la invasión del piso de la cámara pulpar y su subsiguiente extensión hacia la furca, en casos de gran negligencia. Sin embargo, esto no se considera, generalmente, una perforación endodóntica, sino un problema restaurador periodontal

28 Clasificación de perforaciones según Fuss & Trope Esta basada en diversos factores, que afectan el pronóstico de las perforaciones radiculares 65. Esta clasificación ayudará en el momento de la elección del tratamiento, y también en el momento de consultar con el paciente nuestras expectativas con respecto del procedimiento por efectuar. Estos factores son el tiempo, el tamaño y la localización. Tiempo: El tiempo entre la ocurrencia de la perforación y la realización de un tratamiento se ha señalado como factor importante en la cicatrización 36,Lantz y Persson, experimentablemente, produjeron perforaciones radiculares en perros, y luego las trataron inmediatamente, o después de un tiempo 66. La cicatrización más favorable ocurrió cuando las perforaciones fueron selladas inmediatamente. De este modo disminuyó la probabilidad de la infección con un mejor ambiente perirradicular a la perforación. Seltzer y cols. 36 estudiaron 22 perforaciones en monos; fueron tratadas en diferentes intervalos de tiempo; inmediatamente y hasta 10 meses después. El periodonto fué dañado en todos los órganos dentarios involucrados; pero el daño más severo se encontró en las perforaciones sin tratar y en los órganos dentarios que fueron tratados más tardíamente. Beavers encontró una alta tasa de éxito, en cicatrización periodontal, atribuida principalmente a una obturación inmediata de las perforaciones y a la técnica aséptica. En otras palabras, buen sellado y ausencia de infección 67. Tamaño: Una perforación pequeña está asociada usualmente con menos destrucción del tejido y menor inflamación; además, la cicatrización es más predecible. Himel y cols. Evaluaron el efecto de tres materiales sobre la reparación biológica de un defecto creado por medio de la perforación del piso de la cámara pulpar de órganos dentarios mandibulares posteriores de perros 68, encontraron que el pronóstico del tratamiento fué directamente proporcional al tamaño de la perforación. Parece lógico pensar que las perforaciones pequeñas tienen un mejor pronóstico, por ser más fáciles de sellar efectivamente, sin forzar el material de obturación dentro de los tejidos de soporte. Localización: La localización de la perforación es probablemente el factor más importante en el pronóstico del tratamiento. Una cercana proximidad de la perforación al surco gingival permitirá contaminación del sitio de la perforación, con bacterias de la cavidad 22

29 oral, a traves del surco. Además, si la herida es grande y no es tratada inmediatamente, la proximidad de la unión epitelial es crítica y la migración apical del epitelio hacia el sitio de la perforación creará un defecto periodontal Diagnóstico El diagnóstico de las perforaciones iatrogénicas requiere una combinación de hallazgos sintomáticos y observaciones clínicas. La posibilidad de una posible perforación ocurre cuando se coloca una lima o ensanchador en la apertura, y el instrumento parece estar flojo, en vez de estar ajustado, como se esperaría, en un conducto real 43. Se puede saber de la presencia de una perforación de varias maneras. Por ejemplo, el sangrado constante en el conducto y las puntas de papel empapadas de sangre continuamente. Se puede visualizar en una radiografía o localizándola electrónicamente con un LAE. ó incluso por la sintomatología del paciente durante el procedimiento operatorio. Una observación frecuente de sangrado, dentro del espacio pulpar, puede ser la primera evidencia de una perforación iatrogénica. La perforación de la cámara pulpar puede causar sangrado de los tejidos blandos adyacentes o del ligamento periodontal. La presencia de sangre en la mitad del piso de la cámara pulpar de un molar indica una posible perforación en el área de la furca. El sangrado como flujo repentino, durante la preparación del conducto, indica una perforación en cinta (stripping) de las paredes del conducto. Las puntas de papel son útiles en la evaluación de las perforaciones radiculares. La sangre que aparece a lo largo del costado de una punta de papel, pero no en la punta, puede indicar una perforación lateral o en cinta. La inserción repetida de puntas de papel que salen embebidas en sangre, en la punta, indica una perforación apical. Esto puede confirmarse por medio de la irrigación cuidadosa del conducto, sin llevar el irrigante a los tejidos que rodean la perforación, si usa una punta de papel para secar el conducto 1. El reconocimiento de perforación en la cavidad de acceso se encuentra por arriba de la inserción periodontal, el primer signo es a menudo la presentación de la fuga de saliva o hipoclorito de sodio fuera de la boca, en cuyo momento el paciente referirá el sabor desagradable de la solución