MANUAL DE MANEJO FICHA CLINICA UNICA E INDIVIDUAL HOSPITAL DE LINARES

Transcripción

1 MANUAL DE MANEJO FICHA CLINICA UNICA E INDIVIDUAL 1

2 I N D I C E 1. Introducción. Página 3 2. Objetivos Página 3 3. Alcance Página 3 4. Documentación de referencia.. Página 4 5. Responsables. Página 4 6. Definiciones. Página 6 7. Desarrollo. Página 7 8. Despacho. Página Recepción. Página Incumplimiento en devolución. Página Anexos HOJAS DE REGISTROS Monitoreo Y.. MONITOREO.. Página 21 2

3 1. INTRODUCCION En el Hospital de Linares se cuenta con Historia Clínica Única por cada Usuario que recibe una atención por un Profesional siendo este, el documento legal obligatorio cuyo contenido será considerado como dato sensible, reservado y secreto, de gran utilidad para la atención profesional - usuario, la investigación médico científico, la docencia, la justicia, que será utilizado en atención a la normativa vigente. En este contexto el Hospital de Linares debe contar con un MANUAL DE HISTORIA CLINICA actualizado, que detalle todo los procesos que tengan relación con la atención del paciente. Es así, que el contenido sociodemográfico, clínico, para clínico, terapéuticos, deben quedar ampliamente protegidos, como su derecho en calidad de paciente, a que su enfermedad no sea de dominio público, en este sentido es el paciente quien autoriza la divulgación de la información asociada a su enfermedad. El límite de la confidencialidad está determinado por razones estrictamente justificadas de orden médico - legal. 2. OBJETIVO Mantener, conservar, custodiar y distribuir en forma rápida y oportuna la Historia Clínica para la atención profesional - usuario, la investigación médico científico, la docencia, la justicia, que será utilizado en atención a la normativa vigente 3. ALCANCE A todo paciente que según este protocolo requiera o tenga ficha clínica única y a todo profesional clínico y administrativo que haga uso de este documento legal. 4. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA Normas y Definiciones: Código Sanitario DFL Nº 725/67 del Ministerio de Salud.127 y 134. Decreto de Fuerza de Ley Nº 1/05.- Art. 50 letra f). 3

4 Reglamento de Hospitales y Clínicas. Dto.161/82 del Ministerio de Salud. Titulo III de la Organización y Dirección Técnica Arts Manual de Procedimientos de la Sección de Orientación Médica y Estadística - Resol. Ex. 926/89 del Ministerio de Salud letra F) Historia Clínica Normas de Manejo. Normas Técnicas Administrativas Modalidad Libre Elección Resol. Ex. 148/07 del Fondo Nacional de Salud. Normas Técnicas Administrativas Modalidad Atención Institucional 147/07 del Fondo Nacional de Salud. Resol. Ex. Normas sobre el manejo de las Historias Clínicas DPI Técnica Nº5. Ley Nº Art, 2º, Letra g). Dictámenes de Contraloría General de la Republica. Dictamen Nº de 1981 Eliminación de Documentos. Dictamen Nº de 1995 Obligación de enviar informe solicitado a la Cámara de Diputados. Dictamen Nº de 1998 Convenio con hospital. Dictamen Nº de 1998 Eliminación de Historias Clínicas. Dictamen Nº de 2013 Sobre los sujetos autorizados a acceder a la ficha clínica de un paciente. 5. RESPONSABLES 5.1. RESPONSABILIDAD DE LA APLICACIÓN DE LA NORMATIVA DE LA HISTORIA CLINICA: Serán responsables de velar por el cumplimiento de esta normativa el Director del establecimiento, los Sub-Directores y Jefes de Unidades y Servicios Clínicos. Serán responsables de velar por el cumplimiento de esta normativa el Director del Establecimiento, los Sub - Directores, Jefes de Centros de Responsabilidad Clínica, Jefes de Unidades y todo usuario interno acreditado. 4

5 El secreto estadístico está basado en la Ley N º Ministerio de Economía y Fomento y Reconstrucción. Artículo 29 : El Instituto Nacional de Estadísticas, los organismos fiscales, semifiscales y Empresas del Estado, y cada uno de sus respectivos funcionarios, no podrán divulgar los hechos que se refieren a personas o entidades determinadas de que hayan tomado conocimiento en el desempeño de sus actividades. El estricto mantenimiento de estas reservas constituye el "Secreto Estadístico". Su infracción por cualquier persona sujeta a esta obligación, hará incurrir en el delito previsto y penado por el artículo 247, del Código Penal, debiendo en todo caso aplicarse pena corporal. El uso legal de la Historia Clínica queda afecto a la normativa legal vigente RESPONSABILIDAD DE LOS PROFESIONALES DEL EQUIPO DE SALUD: Escribir el resultado de la atención en la historia clínica con letra clara y legible. Cada profesional calificado del equipo de salud se debe identificar con nombre, apellido, firma y fecha. Los profesionales del equipo de salud deben conservar en la Historia Clínica: el formato de los documentos, el orden cronológico y agregar al legajo (hilo de lona) las hojas que genera su atención al paciente. Para esto, se cuenta con PROTOCOLO DE ESTANDARIZACION DE REGISTROS, consensuado por los profesionales del equipo de salud del Hospital de Linares RESPONSABILIDAD DEL PERSONAL DE ARCHIVO DE ESTADISTICA: Utilizar los sistemas computacionales para la búsqueda, ubicación, despacho y recepción de las Historias Clínicas. Actualizar las caratula con etiqueta de identificación para lectura de código de barras. Conservar las carátulas en óptimas condiciones, cambiando siempre aquellas que se encuentren en mal estado. 5

6 Velar para que los contenidos se mantengan legajados con hilo de lona. Mantener actualizada la información de identificación de los pacientes, domicilio y teléfono. Mantener las Historias Clínicas ordenadas en las gavetas de los anaqueles, numéricamente de menor a mayor, en un ambiente seco y limpio. Despachar al usuario interno oportunamente las Historias Clínicas solicitadas con 72 horas de antelación según disponibilidad del recurso humano, actualizar el día anterior los listados de peticiones. Recepcionar y rescatar las Historias Clínicas diariamente para los usuarios solicitantes, de acuerdo a normativa vigente. Archivar y desarchivar las Historias Clínicas en las gavetas en los anaqueles RESPONSABILIDAD EN CONTROL O SUPERVISION DE LA NORMATIVA DE HISTORIA CLINICA: Será responsabilidad del Jefe de estadística, la Unidad de GRD del establecimiento y de todos los profesionales autorizados para su uso en este protocolo. 6. DEFINICIONES Ficha Clínica: Las Historias Clínicas deberán considerarse documento legal obligatorio, cuyo contenido será comprendido como dato sensible, reservado y secreto, de gran utilidad para la atención profesional - usuario, la investigación médico científico, la docencia, la justicia, que serán utilizadas en atención a la normativa vigente. Carátula: La Historia Clínica contará con una Carátula de 29 cm. de alto por 23 cm. de ancho, con una etiqueta en el extremo superior izquierdo que contiene los siguientes datos: Hospital de Linares, número de Ficha Clínica (único para cada paciente), Fecha de nacimiento, Género, Rol único tributario, Apellidos y Nombre, Dirección y Comuna de residencia. 6

7 Contenido Interno: Documentación clínica formal normada por el PROTOCOLO DE ESTANDARIZACION DE REGISTROS, para consignar las acciones de salud que se le otorgan a cada paciente, por los profesionales del equipo de salud, se estandarizaron los siguientes documentos: Hoja de hospitalización, Ingreso médico, Evolución médica, Protocolo operatorio, Visita pre- anestésica y registro de anestesia, Lista de seguridad de la cirugía, Hoja de recuperación de anestesia, Protocolo preparación pre-operatoria, Epicrisis médica, Hoja de signos vitales, Valorización de ingreso de enfermería, Hoja de atención de enfermería, Derivación de enfermería, Consentimiento informado genérico, Interconsultas con contra referencia, copia interconsulta patología GES, Informe proceso diagnóstico IPD, Exámenes especiales como informes de biopsias, ecocardiogramas y otros que no tengan respaldo informático. Contenido Cronológico: Cada hoja de la Ficha Clínica debe ser ordenada cronológicamente, de menor a mayor, para asegurar la confiabilidad de los contenidos. 7. DESARROLLO: 7.1. GENERALIDADES DEL MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA QUE SE DEBEN CUMPLIR EN EL Las Historias Clínicas deberán considerarse documento legal obligatorio, cuyo contenido será comprendido como dato sensible, reservado y secreto, de gran utilidad para la atención profesional - usuario, la investigación médico científico, la docencia, la justicia, que serán utilizadas en atención a la normativa vigente. Las Historias Clínicas deberán contar siempre con la información Individual completa y actualizada del paciente, y será el personal de Archivo de estadística, quienes cautelaran el cumplimiento de lo señalado. Será responsabilidad del personal del establecimiento transportar en todo momento la Historia Clínica donde se requiera, de acuerdo a las normativas legales. Las Historias Clínicas deberán conservarse ordenadamente en lugares libres de humedad y suciedad, con buena iluminación, y expedito acceso para su ubicación y utilización. Contará con anaqueles, con gavetas, ordenadas numéricamente de menor a mayor. 7

8 El Hospital Linares cuenta con un Archivo único y centralizado en 3 lugares físicos destinados a almacenamiento de Historias Clínicas, identificados como Archivo 1, 2 y 3 en orden de la primera a la última Historia Clínica creada. La mantención, limpieza y ventilación será de completa responsabilidad del personal de Archivo de estadística y no así el contenido de la misma, que será de responsabilidad de los profesionales acreditados para su uso, como también cumplir con los plazos de devolución de acuerdo a la normativa vigente. 7.2 GENERALIDADES DEL ACCESO DE LA HISTORIA CLINICA QUE SE DEBEN CUMPLIR EN EL Por Mandato del Señor Director, cuando una persona natural o su representante legal o en caso de fallecimiento del titular a sus herederos, requiera una copia total o parcial de su Historia Clínica, acudirá a la oficina de estadística del Hospital de Linares, el personal solicitará su cedula de identidad para llenar una solicitud. (foliada y firmada por el Jefe de Estadística) la Historia Clínica será foliada y luego fotocopiada por el personal de la oficina de Estadística consignando este acto en la carátula, luego la persona debe firmar un libro (foliado) exclusivo para despacho y entrega del documento Historia Clínica. Por Mandato del Señor Director, a un tercero debidamente autorizado por el titular mediante poder simple otorgado ante notario, requiera una copia total o parcial de su Historia Clínica, acudirá a la oficina de estadística del Hospital de Linares, el personal solicitará su cedula de identidad para llenar una solicitud. (foliada y firmada por el Jefe de Estadística) la Historia Clínica será foliada y luego fotocopiada por el personal de la oficina de Estadística consignando este acto en la carátula, luego la persona debe firmar un libro (foliado) exclusivo para despacho y entrega del documento Historia Clínica. A los tribunales de justicia, siempre que la información contenida en la ficha clínica se relacione a las causas que estuvieren conociendo, deberán solicitarla por escrito al Director del Hospital de Linares, la Historia Clínica será foliada y luego fotocopiada por el personal de la oficina de Estadística consignando este acto en la carátula de la misma y luego enviada por conducto regular, por correo institucional electrónico vía web ó tradicional por intermedio de la oficina de parte del establecimiento. 8

9 A los fiscales del Ministerio Publico y a los abogados defensores, previa autorización del Señor Juez competente, cuando la información en ellas contenida se relacione con las investigaciones y defensas de que se trate, deberán solicitarla por escrito al Director del Hospital de Linares, la Historia Clínica será foliada y luego fotocopiada por el personal de la oficina de Estadística consignando este acto en la carátula de la misma y luego enviada por conducto regular, por correo institucional electrónico vía web o tradicional por intermedio de la oficina de parte del establecimiento. Cuando el Señor Juez requiera una transcripción mecanografiada de la Historia Clínica, la Dirección del hospital derivará la solicitud al Jefe de Centro de Responsabilidad Clínico correspondiente, quién responderá a través del conducto regular. Cuando requiera consultar fichas clínicas el usuario interno: para investigación, estudio, auditoria, GES, GRD, recaudación facturación, podrán solicitar las historias clínicas por un periodo no superior a 48 horas siempre que no interfiera en la atención de un paciente y deberán ser solicitadas solo por el personal acreditado con 72 horas de antelación en los sistemas computacionales del establecimiento y resguardando siempre de acuerdo a la normativa vigente. Para efectos de someterse al sistema de Acreditación de Prestadores Institucionales de salud, tendrán acceso a las fichas clínicas de los pacientes atendidos en este establecimiento funcionarios de la superintendencia respectiva, así como empleados de entidades acreditadoras autorizadas con ese fin. El procedimiento de revisión de fichas clínicas se realizara con el debido resguardo de la confidencialidad de los datos contenidos en ellas e impidiendo su copia o divulgación, así como la vinculación que pueda realizarse entre el estado de salud físico o psíquico u otro antecedente clínico y la identidad del paciente. Según dictamen Nº 19652,de 02 de Abril del año 2013 emitidito por la Contraloría General de la Republica se autoriza para acceder a la ficha clínica de un paciente,además de las persona y organismos indicados en el artículo 13 de la ley Nº , aquello que hayan sido habilitados por otros cuerpos legales. 9

10 7.3 NORMA DE ESTRUCTURA DE CONTENIDO Y ORDENAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA: Carátula Contenido Interno Contenido Cronológico Contenido de estructura según protocolo de estandarización de registros. Debe contener toda la información elaborada por los profesionales calificados del equipo de salud de acuerdo a la descripción de contenidos de este manual. Los documentos serán dispuestos verticalmente y se enumeraran en el extremo superior derecha de la hoja, y deben corresponder estrictamente a la medida de la Carátula (28 cm. por 21 cm.) que los contiene. Toda la documentación será archivada con un hilo de lona dispuesto de anterior a posterior. 7.4 NORMA DE MANEJO POR PROFESIONAL DE LA HISTORIA CLINICA: Los profesionales deben consignar en la Historia Clínica las atenciones que le realicen al paciente de acuerdo a los siguientes contenidos: Registro atención ambulatoria A) Profesional Medico Ingreso Medico: Anamnesis: Debe tener como registro mínimo: la información obtenida de todos los datos personales hereditarios y familiares del paciente, anteriores a la enfermedad y antecedentes relevantes para su diagnóstico. Examen Físico: Debe tener como registro mínimos los hallazgos relevantes del examen físico céfalo caudal, auscultación cardiopulmonar. Diagnóstico Médico: Debe tener como registro mínimo el diagnostico principal y los secundarios a la evaluación médica realizado. Evolución Clínica: En la atención del paciente ambulatorio y quirúrgico, el médico debe consignar la evaluación del paciente, la indicación y el resultado de los exámenes. 10

11 Interconsultas, Exámenes y procedimientos especiales: transcribir resultados y/o guardar informes, indicación de tratamiento farmacológico. Confeccionar el formulario de Interconsultas de referencia y contra referencia, identificación del paciente, centro de derivación, indicando claramente el motivo de la interconsulta y fecha de solicitud. Protocolo Operatorio en caso de Cirugía Mayor Ambulatoria: debe consignar la identificación del paciente, diagnostico, fecha, Descripción del acto quirúrgico y equipo responsable. Protocolo de Evaluación Pre Anestesia: Debe consignar nombre del paciente, antecedentes de alergia, clasificación asa, y firma del anestesista. Consentimiento Informado: Identificación del paciente, fecha, procedimientos o intervenciones a realizar, nombre y firma del médico tratante y del paciente. Fallecimiento: En caso de paciente fallecido, el médico debe consignar en la Historia Clínica el diagnóstico de deceso, fecha y hora, nombre y firma del médico que constata el fallecimiento. Informe proceso diagnóstico: el médico tratante debe consignar la información solicitada que confirma o descarta el caso GES. Junto a la Constancia GES. Dato de Atención de Urgencia: El Médico de turno de la Unidad de Emergencia registrará en el sistema de computación la atención de urgencia otorgada al paciente. B) Otros Profesionales Odontólogos- Kinesiólogos Psicólogos Asistente Social Nutricionista Fonoaudiólogo Tecnólogo Médico Enfermera-Matrona. Estos profesionales registran sus atenciones en hojas de evolución, consignando la identificación del paciente, fecha, nombre y firma del profesional y descripción del tipo de atención otorgada. 11

12 Registro atención cerrada A) Profesionales Medico - Odontólogo Hoja de Ingreso clínico de la Unidad de Emergencia: El Médico de turno de la Unidad de Emergencia registrara el motivo de la consulta, anamnesis del paciente, antecedentes mórbidos, signos vitales, examen físico, diagnostico, manejo de urgencia e indicaciones, nombre y firma del médico responsable. Ingreso Medico: Anamnesis: Debe tener como registro mínimo: la información obtenida de todos los datos personales hereditarios y familiares del paciente, anteriores a la enfermedad y antecedentes relevantes para su diagnóstico. Examen Físico: Debe tener como registro mínimos los hallazgos relevantes del examen físico céfalo caudal, auscultación cardiopulmonar. Diagnóstico Médico: Debe tener como registro mínimo el diagnostico principal y los secundarios a la evaluación médica realizado. Evolución Clínica: En la atención del paciente hospitalizado y quirúrgico, el médico debe consignar la evaluación del paciente, la indicación y el resultado de los exámenes. Exámenes y procedimientos especiales: Transcribir resultados y/o guardar informes indicación de tratamiento. Epicrisis: El médico tratante consigna el diagnostico de egreso, el resumen de la evolución del paciente durante su hospitalización, exámenes y tratamientos realizados o pendientes, la condición al alta y las indicaciones al alta y la derivación o control posterior. Fallecimiento: En caso de paciente fallecido, el médico debe consignar en la Historia Clínica el diagnóstico de deceso, fecha y hora, nombre y firma del médico que constata el fallecimiento. 12

13 Informe Estadístico de Egreso Hospitalario: Ante cada egreso del paciente el médico tratante debe consignar en el sistema computacional la fecha del alta y el diagnóstico de egreso de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades utilizada en Chile (CIE 10) Décima revisión y debe dejar una copia firmada en la historia clínica del paciente. Informe proceso diagnóstico: el médico tratante debe consignar la información solicitada que confirma o descarta el caso GES. Junto a la Constancia GES. B) Otros Profesionales Kinesiólogos Psicólogos Asistente Social Nutricionista Fonoaudiólogo Tecnólogo Médico Estos profesionales registran sus atenciones en hojas de evolución, consignando la identificación del paciente, fecha, nombre y firma del profesional y descripción del tipo de atención otorgada. Profesional Enfermera: Hoja de Valoración de enfermería: Debe consignar identificación del paciente, fecha, causas de ingreso, diagnóstico médico de ingreso, examen físico, hábitos, antecedentes alérgicos y mórbidos, factores de riesgo, valoración de riesgo de caída y de ulceras por presión, nombre y firma del profesional tratante. Hoja de signos vitales, tratamientos y atención de enfermería: Debe consignar identificación del paciente, fecha, servicio clínico, sala, cama, numero de ficha clínica, diagnóstico médico, nombre del médico tratante, registro diario de los signos vitales, administración de fármacos, plan de atención de enfermería y otras mediciones importantes para el seguimiento en el estado de salud del paciente. Hoja de indicaciones y tratamiento de enfermería: Debe consignar identificación del paciente, servicio clínico, sala, cama, fecha, hora cada vez que se evoluciona el paciente sobre su estado de salud. Protocolo de preparación pre-operatoria: identificación del paciente, servicio, signos vitales, se debe completar el checklist, nombre firma del responsable. 13

14 Ficha integral de pabellón y recuperación de anestesia: Lista de verificación de la seguridad de la cirugía: identificación del paciente, fecha, diagnostico preoperatorio, completar el checklist, nombre firma del responsable. Evolución de antecedentes intra-operatorios, se debe llenar en su totalidad. Atención de enfermería unidad de recuperación de anestesia: identificación del paciente, fecha, intervención realizada, conciencia, respiración, registros de vías venosas, sondas, acciones de prevención, exámenes, signos vitales, medicamentos administrados, balance hídrico, egreso de enfermería, nombre y firma del responsable. Epicrisis de enfermería: debe consignar identificación del paciente fecha de ingreso y egreso, destino, diagnóstico de ingreso y egreso, evolución, indicaciones de enfermería, nombre y firma del profesional. Profesional Matrona: Ficha de hospitalización ginecológica: consigna la identificación del paciente, motivo de hospitalización, antecedentes gineco-obstetricos, médico quirúrgico y mórbido, examen físico, diagnóstico de ingreso e indicaciones, nombre y firma de la matrona o matron. Ficha de hospitalización embarazada o puérpera, consigna la identificación del paciente, motivo de hospitalización, antecedentes obstétricos y mórbidos, examen físico, diagnostico de ingreso e indicaciones, nombre y firma de la matrona o matrón. Historia clínica perinatal: formulario nacional de llenado obligatorio en su totalidad, nombre y firma de la matrona o matrón tratante. Ficha de recién nacido: identificación del recién nacido, antecedentes hereditarios, antecedentes gineco-obstetricos de la madre, parto, nombre y firma del profesional. Policlínico de alto riesgo obstétrico: identificación del paciente, lugar de referencia, diagnostico, Fecha y seguimiento según evolución de la paciente consignando toda la información solicitada en el formulario. 14

15 Hoja de signos vitales: tratamientos y atención de enfermería debe consignar identificación del paciente, fecha, servicio clínico, sala, cama, numero de ficha clínica, diagnóstico médico, nombre del médico tratante, registro diario de los signos vitales, administración de fármacos, plan de atención de enfermería y otras mediciones importantes para el seguimiento en el estado de salud del paciente Hoja de indicaciones y tratamiento de enfermería: debe consignar identificación del paciente, servicio clínico, sala, cama. Fecha, hora cada vez que se evoluciona el paciente sobre su estado de salud. Profesional Nutricionista: Hoja de balance hídrico: identificación del paciente, sala, cama, servicio, fecha, total de ingresos vía oral, sueros, transfusiones y otros, y egresos de diuresis, deposiciones, sondas, drenajes, perdidas insensibles según corresponda. 7.5 NORMAS DE ORGANIZACIÓN INTERNA DE ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS: Procedimientos para archivar: A) Clasificar: las historias se ordenan según su número único, por secuencia de dígitos, del menor al mayor. B) Archivar: Disponer la Historia Clínica en el anaquel y gaveta correspondiente a su número, que está ubicado en la caratula en el extremo superior izquierdo, dejándola utilizada nuevamente. en esa misma posición vertical para ser 7.6 NORMAS SOBRE ELIMINACION DE LAS HISTORIAS CLINICAS: Las Historias Clínicas se eliminaran, transcurridos 15 años sin atenciones escritas por un profesional en la Historia Clínica única en el Establecimiento hospitalario. El Jefe de Estadística confeccionara una resolución con la nómina adjunta de las fichas eliminadas, con el nombre del paciente y el número de ficha clínica, acto que el Director del establecimiento dispondrá por resolución exenta, dejándose copia de registro, y copia a Informática para su eliminación en el sistema computacional. 15

16 8. DESPACHO DE LA HISTORIAS CLINICAS: 8.1 ATENCION CERRADA DESPACHO DE HISTORIAS CLINICAS PARA HOSPITALIZAR: Toda hospitalización institucional se realiza a través de la Oficina de Gestión de Camas que solicita por sistema computacional las Historias Clínicas al personal de archivo. El Personal de Archivo edita los listados de solicitudes de Historia clínicas y da inicio al PROCESO 1. Ubica en los anaqueles ordenados numéricamente de menor a mayor la Historia Clínica, cotejándola con su nómina. Desarchiva la Historia clínica. Egresa y registra el destino de la Historia Clínica en el sistema computacional Al no encontrar la Ficha Clínica Archivada, debe localizar, en el sistema computacional su ubicación y rescatar físicamente, realizando toda la gestión necesaria hasta recuperarla. El Oficial administrativo de centro de llamados debe informar la hospitalización del paciente al Personal de Archivo que reubica en el sistema computacional la Historia Clínica en el Centro de Responsabilidad clínica de destino del paciente. 8.2 ATENCION ABIERTA DESPACHO DE HISTORIAS CLINICAS EN POLICLINICOS PARA PACIENTES PREVIAMENTE CITADOS Y ESPONTANEOS: El Funcionario de registro y despacho de Historias Clínicas verifica la solicitud en el sistema computacional, con 72 horas de antelación, editando los listados de citaciones de pacientes a policlínico, posteriormente verificara periódicamente las citaciones de pacientes hasta el día y hora de atención del profesional, se activa el: 16

17 PROCESO 1 El paciente nuevo se le crea una Historia Clínica única en el establecimiento y se le asigna un número correlativo por sistema computacional. Imprime periódicamente los listados de solicitudes espontaneas o citados el mismo día, verificando en el historial del sistema la ubicación de la Ficha Clínica, si se encuentra archivada activa PROCESO 1. -Al no encontrar la Ficha Clínica Archivada, debe localizar, en el sistema computacional su ubicación y rescatar físicamente, realizando toda la gestión necesaria hasta recuperarla. -Personal de Archivo traslada y entrega las historias clínicas al Oficial de Centro de llamado, que las recepciona una a una, las Fichas Clínicas del mismo día o espontáneas se trasladarán en todo momento y a las 08:00 horas las Fichas Clínicas del día siguiente. 8.3 DESPACHO PARA OTRAS REVISIONES El Profesional autorizado solicita la Historia Clínica a través del sistema computacional, puede solicitar un máximo de Diez Historias clínicas por un plazo no superior a las 48 horas, y durante ese tiempo debe mantener la Ficha disponible si la requiere el paciente, también, se contará con un puesto de trabajo en la Oficina del Archivo 1, para revisión de Historias clínicas. El Personal de Archivo edita los listados de solicitudes de Historia clínicas e inicia el PROCESO 1 -Al no encontrar la Ficha Clínica Archivada, debe localizar, en el sistema computacional su ubicación y rescatar físicamente, realizando toda la gestión necesaria hasta recuperarla. Funcionario de registro y despacho de Archivo, despacha Historia Clínica en la Oficina de Archivo entregándola bajo firma al solicitante, y en otros casos las dejará disponibles en la mesa de trabajo ubicada en el archivo 1. 17

18 8.4 DESPACHO DE HISTORIA CLINICA PROVISORIA: El Personal de Archivo confeccionará una historia provisoria en el único caso que después de revisar el historial, de solicitar a los usuarios su devolución y además no encontrarla en las dependencias de archivo, y como resultado a la gestión no se encuentre y siempre y cuando el paciente este esperando la atención del profesional, confeccionará una Ficha Clínica Provisoria y el Profesional tendrá la obligación de atenderlo bajo esta modalidad. Y posteriormente queda en situación de búsqueda permanente, mediante avisos pegados en el fichero que advierten que está pendiente. 9. RECEPCION DE HISTORIAS CLINICAS: 9.1 PARA LA ATENCION CERRADA La Historia Clínica debe ser devuelta por la Oficina GRD, al personal de Archivo. La Historia clínica debe ser devuelta diariamente en su totalidad en el sistema computacional, por el Funcionario de GRD al personal de Archivo, quien firma y verifica la nómina de entrega. Horarios de recepción: 15:00 horas = se recibirán las Fichas Clínicas. Si la Ficha Clínica no vuelve en el periodo de 96 horas post alta del paciente, se le comunicará al Jefe de GRD, recordándole su responsabilidad en la entrega. PROCESO 2 El funcionario de Archivo recepciona y verifica en sistema computacional el ingreso al Archivo de la Ficha Clínica. El funcionario de Archivo ordena la Historias Clínica de menor a Mayor. El funcionario de archivo guarda las Historias Clínicas archivándolas en los anaqueles en su número correlativo. 9.2 PARA LA ATENCION ABIERTA: La Historia Clínica debe ser devuelta diariamente en su totalidad en el sistema computacional y físicamente por el Funcionario del centro de llamado al personal de Archivo, quien firma y verifica la nómina de entrega. 18

19 Horarios de recolección: El día de atención a las 15:00 horas = se retiraran las Fichas Clínicas del primer bloque de citación, y a las 08:00 horas del día siguiente a la atención, se retiraran las Fichas Clínicas del segundo bloque de atención, inmediatamente se activa el PROCESO 2. Si la Ficha Clínica no vuelve en el día, se comunicara al día siguiente al Jefe de Admisión recordándole su responsabilidad en la entrega diaria. 9.3 RECEPCION PARA OTRAS REVISIONES El Profesional autorizado entrega la Historia Clínica a través del sistema computacional, cumpliendo el plazo no superior a las 48 horas ó si la revisión se efectuó en el puesto de trabajo en la Oficina del Archivo 1 lo hará inmediatamente terminada su revisión. La Historia Clínica debe ser devuelta por el solicitante responsable, al Funcionario de registro y despacho de Archivo en un plazo no superior a las 48 horas. Se activa el PROCESO NORMAS SOBRE INCUMPLIMIENTO DE DEVOLUCION OPORTUNA DE LAS HISTORIAS CLINICAS: A) PARA LA ATENCION ABIERTA El cumplimiento de la devolución de la Historias Clínicas será de exclusiva responsabilidad del Personal del Centro de Referencia de Salud y sus Directivos. Si se comprueba pérdida de una Historia Clínica, se notificará el incidente para que sea analizado por el COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE. La pérdida de una Historia Clínica comprobada y sancionada por el COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE en su siguiente etapa será solicitar una Investigación Sumaria. Cuando un profesional no pueda devolver la Historia Clínica por un seguimiento continuo del paciente, deberá comunicar el motivo, para no tener incumplimiento. 19

20 B) PARA LA ATENCION CERRADA El cumplimiento de la devolución de la Historias Clínicas será de exclusiva responsabilidad de: - Oficina de Gestión de camas, al ingreso. - Del CR correspondiente, durante la permanencia hospitalizado. - De Of. GRD. Al momento del alta del paciente. Si se comprueba pérdida de una Historia Clínica, se notificará el incidente para que sea analizado por el COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE. La pérdida de una Historia Clínica comprobada y sancionada por el COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE en su siguiente etapa será solicitar una Investigación Sumaria. C) PARA OTRAS REVISIONES El cumplimiento de la devolución de la Historias Clínicas responsabilidad del Profesional que solicita la Ficha Clínica. será de exclusiva Si se comprueba pérdida de una Historia Clínica, se notificará el incidente para que sea analizado por el COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE. La pérdida de una Historia Clínica comprobada y sancionada por el COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE en su siguiente etapa será solicitar una Investigación Sumaria. 20

21 11. ANEXOS HOJAS DE REGISTROS Monitoreo Y Descripción Tipo de Indicador Formato Fuente de dato Numero de Historias Clínicas que cumplen con los Procedimientos de entrega, recepción y conservación según normativa vigente. Resultado Numero de historias clínicas que cumplen con los criterios de entrega, recepción y conservación, según protocolo * 100 Total de fichas clínicas auditadas Ficha clínica Periodicidad Trimestral Estándar 100% Umbral 70% Responsable JEFE DE ESTADISTICA PAUTA DE COTEJO: Nº de Historia Clínica Solicitante Entregada en la fecha de solicitud. Recepcionada en tiempos de acuerdo a la norma Recepcionada Con hilo de lona sin hojas Archivada correctamente Cumple NO Cumple vigente sueltas. SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO 21

22 MONITOREO Descripción Tipo de Indicador % de fichas clínicas con Epicrisis según protocolo Proceso Formato Nº de Fichas Clínicas con Epicrisis según protocolo * 100 Total de fichas clínicas revisadas Fuente de dato Ficha clínica Periodicidad Trimestral Estándar 100% Umbral 70% Responsable Jefe de GRD PAUTA DE COTEJO. Nº de Historia Clínica Servicio Fichas Clínicas con Epicrisis según Protocolo Cumple No cumple 22