NORMA MANEJO ESTANDARIZADO FICHA CLÍNICA

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1 1. OBJETIVO: Establecer las orientaciones institucionales que permitan resguardar la seguridad de la atención de salud y los derechos del paciente, a través de un manejo de la ficha clínica en forma estandarizada permitiendo el orden, almacenamiento, custodia y confidencialidad de la información incluida en la Ficha clínica del paciente del Hospital Regional de Arica Dr. Juan Noé Crevani (HJNC). 2. ALCANCE: Este documento y sus orientaciones deberá ser conocido, aplicado y respetado por todos los funcionarios que solicitan, custodian, trasladan y utilizan la Ficha clínica como parte de las acciones de salud y/o administrativas otorgadas en el HJNC. 3. RESPONSABILIDADES: Responsable ejecución. Secretaria o administrativo de CR o SC de hospitalización es responsable de recibir desde Archivo las fichas de pacientes hospitalizados, solicitar las fichas faltantes y devolver las fichas de pacientes egresados con legajo ordenado. Técnico paramédico de hospitalización es responsable de mantener orden de ficha clínica con los formularios o registros establecidos en su unidad de trabajo. Enfermera o matrona clínica es responsable de gestionar un manejo de ficha clínica de acuerdo a instructivo y supervisar su disponibilidad para la atención del usuario. Profesional o Técnico paramédico de atención ambulatoria es responsable de recibir fichas desde Archivo, organizar e incluir registros y devolución al término de la jornada. Funcionarios de Archivo son responsables de la búsqueda, almacenamiento, custodia, entrega y recepción de fichas clínicas en el HJNC. Subdirectores de atención cerrada y atención abierta, son responsables de resguardar el cumplimiento de las indicaciones establecidas en el presente documento. Pág. 1 of 16

2 Responsabilidad del encargado. Jefe de CR o SCR es responsable de velar por el estricto cumplimiento del documento, designar los responsables del manejo operacional de la Ficha clínica en sus respectivos servicios y proponer las modificaciones que en la práctica precise. Encargado de Gestión de Red es responsable de supervisar el cumplimiento del instructivo y efectuar los cambios que el documento precise. Responsable del monitoreo y evaluación: Encargado de GRD es responsable de colaborar en el seguimiento de indicadores definidos y retroalimentación a los CR o SCR involucrados. Enfermera o matrona Supervisora o Jefe de CR: es responsable del seguimiento de indicadores definidos y de gestionar planes de mejora pertinentes (cuando corresponda). 4. TERMINOS Y DEFINICIONES CR: Centro de responsabilidad. SCR: Subcentro de responsabilidad. GRD: Grupos asociados al diagnóstico. TPM: Técnico paramédico. RAU: Registro de atención de Urgencia. IQ: Intervención quirúrgica. URPA: Unidad de recuperación Anestésica. Ficha clínica: Instrumento obligatorio en que se registra el conjunto de antecedentes relativos a las diferentes áreas relacionadas con la salud de una persona, que cumple la finalidad de mantener integrada la información necesaria para el otorgamiento de atenciones de salud al paciente. 5. REFERENCIAS. Norma Nº41, Aprueba el reglamento sobre Fichas clínicas. Ministerio de Salud, Pág. 2 of 16

3 6. DESARROLLO Modo Operativo/ Descripción. La Ficha clínica es el documento institucional que permite el control y seguimiento del proceso de atención de salud y su orden y manejo estandarizado favorece la seguridad de la atención en un contexto actualizado y pertinente. GENERALIDADES EN EL MANEJO DE LA INSTITUCIONAL Toda persona tiende derecho a que quede constancia en la correspondiente Ficha clínica de la información proveniente de las atenciones de salud que reciba de un prestador cuando esta deba ser proporcionada por escrito. Si se trata de información que puede entregarse en forma verbal deberá quedar constancia en la respectiva ficha clínica del hecho de haber sido proporcionada (Artículo 3º, norma 41). Deberá existir una Ficha clínica de cada paciente que atiende al prestador respectivo (Extracto Artículo 4º, norma 41). La ficha clínica, cualquiera sea su soporte, deberá ser elaborada en forma clara y legible, conservando su estructura en forma ordenada y secuencial (Artículo 5º, norma 41). Toda Ficha clínica deberá contener los siguientes antecedentes, a lo menos: Identificación actualizada del paciente: Nombre completo, número y tipo de documento de identificación: cédula de identidad, pasaporte, u otro, Sexo, fecha de nacimiento, domicilio, teléfonos de contacto y/o correo electrónico, ocupación, representante legal o apoderado para fines de su atención de salud y sistema de salud al que pertenece. Número identificador de la ficha, fecha de su creación, nombre o denominación completa del prestador respectivo, indicando cédula de identificación nacional. Registro cronológico y fechado de todas las atenciones de salud recibidas: consultas, anamnesis, evoluciones clínicas, indicaciones, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, intervenciones quirúrgicas, protocolos quirúrgicos u operatorios, resultados de exámenes realizados, interconsultas y derivaciones, hojas de enfermería, hojas de evolución clínica, epicrisis y cualquier otra información clínica, tanto en la atención ambulatoria como en la modalidad de atención de hospitalización. Pág. 3 of 16

4 DESCRIPCIÓN GRÁFICA CONCEPTO ORDEN CRONOLÓGICO () ANTECEDENTES CLÍNICOS MÁS ANTIGUOS CARÁTULA FICHA CLÍNICA ANTECEDENTES CLÍNICOS MÁS RECIENTES Pág. 4 of 16

5 DESCRIPCIÓN GRÁFICA CONCEPTO ORDEN CRONOLÓGICO EN LA HOJA DE EVOLUCIÓN (REGISTRO CLÍNICO) REGISTRO CLÍNICO MÁS ANTIGUO REGISTRO CLÍNICO MÁS RECIENTE Pág. 5 of 16

6 GESTIÓN DE LAS FICHAS CLÍNICAS Y LOS REGISTROS DEL PACIENTE HOSPITALIZADO (ATENCIÓN CERRADA) La Unidad de Archivo clínico deberá gestionar la identificación de pacientes que requieren su Ficha clínica en la modalidad de atención cerrada, debiendo realizar todas las acciones, desde identificar el requerimiento hasta entregar en la unidad clínica la Ficha del paciente. Plazo de entrega: 24 horas o siguiente día hábil. El control de la llegada de Fichas de pacientes hospitalizados será llevado por la secretaria de cada CR, quien debe retroalimentar a Archivo de lo faltante, así como informar a los funcionarios que necesitan la ficha en la propia unidad para la atención del usuario. Los profesionales que atienden al paciente deben exigir antecedentes previos del paciente y la presencia de ficha clínica durante la hospitalización del paciente, como acción para resguardar la seguridad de su atención, asumiendo la responsabilidad de gestionar el la presencia y el orden de la Ficha clínica. La responsabilidad operativa del orden de la ficha durante la hospitalización es del TPM a cargo del paciente (o funcionario designado por cada Jefatura), quien agrega (previa revisión) los formularios o documentos requeridos para el registro de la atención. Al egreso del paciente: o o La Ficha clínica debe ser revisada y ordenada por los funcionarios clínicos (designados por la respectivas jefaturas), considerándose como obligatorio la inclusión de todos los registros asociados a la atención (ordenados cronológicamente) y el ajuste necesario de los documentos (amarre) de tal forma de reducir el riesgo de caída o pérdida de los registros desde la Ficha clínica del paciente. Del legajo de hospitalización debe retirarse las hojas en blanco (sin utilización), así como los exámenes comentados y con registro en la evolución de los pacientes, los que deberán ser entregados al paciente. El orden requerido en la Ficha clínica es correlativo de acuerdo a la fecha de atención, por lo que todos los funcionarios que interactúen con la Ficha registrando información o anexando registros deben respetar este orden cronológico, incluyendo ordenadamente los nuevos registros. Pág. 6 of 16

7 Se debe colocar pitilla desde la tapa anterior de caratula hacia adentro, procediéndose a su amarre posterior, cuidando de que todos los registros formen parte de este componente único. No se debe entregar con clips metálico ya que contribuyen al deterioro de los registros en el archivo central. Una vez ordenada la Ficha clínica al egreso del paciente y posterior a la revisión de las respectivas jefaturas (si corresponde), esta será entregada a la secretaría de la unidad, donde la secretaria deberá reconfirmar el orden y la integridad de la misma (registros debidamente anexados y fijados a la Ficha clínica). En caso de traslado de pacientes a otros servicios clínicos de Hospitalización, estos deberán ser trasladado con su respectiva Ficha clínica ordenada y con sus registros debidamente amarrados, debiendo existir registro del traspaso para el seguimiento desde la unidad de Archivo clínico (Trazabilidad de Ficha clínica). Confirmado el orden e integridad de la Ficha Clínica, este instrumento debe ser enviado a la unidad GRD en las primeras 48 horas hábiles post egreso, lo que será debidamente registrado en el servicio de origen (*). TIEMPO MÁXIMO DE PERMANENCIA EN UNIDAD CLÍNICA: 48 HORAS POST EGRESO. La entrega de la Ficha clínica por parte de un servicio clínico debe quedar debidamente registrado en Oficina GRD (*). TIEMPO MÁXIMO DE PERMANENCIA GRD: 24 HORAS. Al completarse la utilización de la información de la Ficha clínica por parte de la Oficina de GRD, y confirmando que todos los registros están debidamente anexados, la secretaria de la oficina procede a la entrega de la misma a la unidad de Archivo clínico. (*): El registro de traspaso de la Ficha clínica se deberá ejecutar en los sistemas de registro disponibles en la institución. La integración de sistemas informáticos a la gestión de Trazabilidad de Biopsias se constituirá progresivamente en la herramienta de registro del movimiento de la Ficha clínica, por lo que su utilización será una obligación para todos los funcionarios del HJNC. Pág. 7 of 16

8 GESTIÓN DE LOS REGISTROS DE HOSPITALIZACIÓN Al ingreso del paciente por Urgencia o Admisión Central se realiza por el admisor una hoja estadística de egreso (registro DEIS) que se adjunta al legajo de ingreso de hospitalización compuesto de : Desde Consultorio Adosado Especialidades: HOJA SOLICITUD HOSPITALIZACIÓN + HOJA DE INGRESO MÉDICO + HOJA DE ESTADÍSTICA. Desde CR Urgencia y Atención prehospitalaria RAU + HOJA DE INGRESO MÉDICO + HOJA DE INGRESO DE ENFERMERÍA + HOJA DE ESTADÍSTICA. Durante la hospitalización el servicio clínico o CR adjunta su legajo de hospitalización compuesto al menos de: HOJAS DE INGRESO MÉDICO + HOJAS DE INGRESO DE ENFERMERÍA + HOJAS DE HISTORIA Y EVOLUCIÓN CLÍNICA + HOJAS, DE EXÁMENES DE LABORATORIO + HOJAS DE EPICRISIS. Además se arma un set DE HOJAS DE ENFERMERÍA E INDICACIONES MÉDICAS. Durante la hospitalización al paciente que es sometido a intervención quirúrgica se adjunta un set de IQ compuesto de: CONSENTIMIENTO INFORMADO + HOJA DE EVALUACIÓN ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA + HOJA PREPARACIÓN PREOPERATORIA + HOJA DE EVALUACIÓN PREANESTÉSICA INMEDIATA + HOJA CIRUGÍA SEGURA + PROTOCOLO OPERATORIO + HOJA DE ANESTESIA +HOJA DE URPA + HOJA INSUMOS PABELLÓN. El servicio clínico o CR a cargo del paciente adjunta HOJA DE INGRESO POSOPERATORIO. En caso del desarrollo de instrumentos informáticos de todos o algunos de los registros previamente expresados, estos podrán ser mantenidos en formato digital hasta que se completen sus registros y deba ser firmado por el funcionario respectivo, momento en el cual el documento deberá ser impreso e ingresado a la Ficha clínica del paciente. Pág. 8 of 16

9 En caso de registros que forman parte de la atención clínica o administrativa del paciente y no se encuentran considerados en las expresiones anteriores, estos serán incluidos respetando el orden cronológico de su obtención o registro. Pág. 9 of 16

10 GESTIÓN DE LAS FICHAS CLÍNICAS Y LOS REGISTROS DEL PACIENTE AMBULATORIO (ATENCIÓN ABIERTA) La Unidad de Archivo clínico deberá gestionar la entrega de la Ficha clínica en la modalidad de atención abierta en conformidad a la agenda de pacientes, debiendo realizar todas las acciones, desde identificar el requerimiento hasta entregar la Ficha clínica a funcionario Técnico Paramédico del respectivo policlínico en dependencias de archivo clínico. TIEMPO DE RESPUESTA ARCHIVO CLÍNICO PARA PACIENTES AGENDADOS: 48 HORAS. En caso de pacientes de sobrecupo o urgencia ambulatoria los funcionarios Técnico Paramédico del respectivo policlínico deberán entregar el listado de pacientes que requieren su Ficha clínica. Está prohibido enviar a los pacientes (o sus familiares) a solicitar y/o buscar (retirar) su ficha clínica desde la unidad de Archivo clínico. Del mismo modo, está prohibido que la unidad de Archivo le entregue Ficha(s) clínica(s) a los pacientes. Cada funcionario Técnico Paramédico del respectivo policlínico del consultorio adosado de especialidades deberá obtener las Fichas clínicas de los pacientes, para su atención con el respectivo profesional. La responsabilidad operativa de la mantención del orden de la ficha clínica durante la atención ambulatoria es del TPM a cargo del policlínico en conjunto con médico tratante, quien agrega los formularios o documentos requeridos para el registro de la atención. Al terminar la atención del paciente: o La Ficha clínica debe ser revisada y ordenada por el funcionario Técnico paramédico, considerándose como obligatorio la inclusión de todos los registros asociados a la atención (ordenados cronológicamente) y el ajuste necesario de los documentos (amarre) de tal forma de reducir el riesgo de caída o pérdida de los registros desde la Ficha clínica del paciente. Pág. 10 of 16

11 El orden requerido en la Ficha clínica es correlativo de acuerdo a la fecha de atención, por lo que todos los funcionarios que interactúen con la Ficha registrando información o anexando registros deben respetar este orden cronológico, incluyendo ordenadamente los nuevos registros. Se debe colocar pitilla desde la tapa anterior de caratula hacia adentro, procediéndose a su amarre posterior, cuidando de que todos los registros formen parte de este componente único. No se debe entregar con clips metálico ya que contribuyen al deterioro de los registros en el archivo central. Una vez ordenada la Ficha clínica, esta será entregada a la unidad de archivo clínico, donde se recibirá y chequeara para su registro en sistema informático. En caso de que la Ficha clínica ordenada y con sus registros debidamente amarrados, sea requerida en forma inmediata (post atención) por otro policlínico, deberá quedar constancia Formal del traspaso y los responsables para seguimiento desde la unidad de Archivo clínico (Trazabilidad de Ficha clínica). TIEMPO MÁXIMO DE PERMANENCIA EN UNIDAD AMBULATORIA: 24 HORAS POST ATENCIÓN. Se autoriza exclusivamente a la unidad de Quimioterapia Ambulatoria, y solo mientras dure el ciclo de Quimioterapia, para custodiar la Ficha clínica Institucional por más de 24 horas. La institución, deberá establecer los mecanismos que faciliten el acceso a los demás profesionales a la Ficha clínica de los pacientes que se encuentran en proceso de Quimioterapia. GESTIÓN DE LAS FICHAS CLÍNICAS Y LOS REGISTROS EN EL CASO DE SOLICITUDES ESPECIALES Se considerará como solicitud de Ficha clínica especial, a toda solicitud que no se encuentre asociada a la atención clínica de pacientes en la modalidad de atención cerrada (hospitalización) y/o abierta (ambulatoria). Los funcionarios o personas que acceden a la Ficha clínica deberán respetar las orientaciones expresadas previamente, referentes a la mantención del orden, cronología e integridad de los registros clínicos del paciente. TIEMPO MÁXIMO DE PRÉSTAMO DE : 24 HORAS. Pág. 11 of 16

12 PROHIBICIONES EN EL MANEJO DE LA Considerando la propiedad y confidencialidad de la información de la Ficha clínica, así como su condición de dato sensible, el HJNC establece un conjunto de prohibiciones que de no ser cumplidas implican el desarrollo de las acciones administrativas y/o sancionatorias que establezca la normativa legal aplicable: Está prohibido para los funcionarios retirar Fichas clínicas fuera de las dependencias del establecimiento sin la debida autorización de la Dirección del establecimiento, quien asume la responsabilidad del resguardo de la información de la Ficha clínica. Se prohíbe estrictamente retirar registros (hojas con antecedentes clínicos) de la Ficha clínica del paciente. Se prohíbe guardar Fichas clínicas de los pacientes en dependencias fuera de Archivo clínico por más de 24 horas post atención (atención ambulatoria) o 48 horas post atención (atención cerrada). Cada CR debe definir donde dispondrá de las Fichas clínicas durante la atención del paciente y durante el periodo previo a su devolución a la unidad de archivo clínico (Custodia transitoria). Pág. 12 of 16

13 CONDUCTA FRENTE A EXTRAVÍO O PÉRDIDA DE FICHAS CLÍNICAS 1. Funcionario de la unidad de Archivo clínico al identificar el extravío o pérdida de una Ficha clínica (después de haber realizado todas las gestiones correspondientes tendientes a su ubicación) comunicará la situación a la Jefatura de la unidad de Archivo clínico. En caso de extravío de Fichas clínicas en unidades clínicas, de apoyo o administrativos, el funcionario clínico o administrativo que detecte la pérdida deberá comunicar a su respectiva Jefatura la situación, para que esta última informe formalmente (vía memorándum o correo electrónico personal) a Jefatura de archivo. 2. Jefatura de Archivo clínico desarrollará un documento formal que declara la pérdida de la Ficha clínica, incluyendo la siguiente información: Nombre del titular de la Ficha clínica, RUT, Número de la Ficha clínica, fecha despacho desde la unidad de archivo clínica, nombre de la unidad de recepción, nombre del responsable de la recepción de la Ficha clínica. 3. Desarrollado el documento, la Jefatura de Archivo clínico enviará el documento a la Jefatura del CR Gestión de Red, quien toma conocimiento y envía a la unidad de asesoría jurídica para su presentación a la Dirección del HJNC. 4. En conformidad a los antecedentes, la Dirección del HJNC debe instruir el proceso disciplinario correspondiente buscando las responsabilidades en la pérdida y extravío del documento. 5. Culminado el proceso disciplinario, y siempre que no se haya encontrado la Ficha clínica, la Dirección del establecimiento emitirá una resolución en el que se declara el extravío, las responsabilidades identificadas, sanciones establecidas (si corresponde) y autoriza como Ficha clínica única a la Ficha clínica transitoria (si esta fue creada) o a la creación de una nueva Ficha (manteniendo el número de Ficha clínica del paciente), lo que debe quedar debidamente registrado en un sistema verificable (registro escrito o electrónico). Pág. 13 of 16

14 6.2. Indicadores de Monitoreo y Evaluación. 1. Nombre del indicador: Porcentaje de Fichas clínicas de pacientes egresados que el GRD ha recibido en 48 hrs hábiles del egreso. Fórmula: N de pacientes egresados con recepción oportuna de ficha en GRD en un periodo determinado/n total de pacientes egresados en el mismo periodo Fuente: Base de datos digital gestión de camas institucional. Responsable Encargada Oficina GRD Umbral de cumplimiento: 90% Periodicidad: Mensual hasta alcanzar el umbral, luego trimestral 2. Nombre: Porcentaje de pacientes egresados cuyas fichas clínicas se han ordenado de acuerdo a instructivo. Fórmula: N pacientes egresados con ficha clínica ordenada de acuerdo instructivo en un mes/ N total de pacientes egresados del CR o SCR el mismo mes x 100 Fuente: Planilla de registro de seguimiento fichas al egreso Responsable: Enfermera o matrona Jefe CR o SCR Umbral de cumplimiento: 100% Periodicidad: Mensual 7. REGISTROS Nombre del Registro Planilla de seguimiento fichas de egreso Identificación SGC HJNC GR I N 012 Llenado Enfermera o matrona jefe Acceso Jefatura Mantención Archivo digital. Almacenamiento 5 años Pág. 14 of 16

15 9. DISTRIBUCIÓN. Dirección, Subdirección de atención cerrada y apoyo clínico, Subdirección de atención ambulatoria, CR Gestión de Red, Unidad de archivo clínico, Oficina de Asesoría jurídica y Oficina de calidad y Seguridad del Paciente. 10. MODIFICACIONES Párrafo que se modifica Página Fecha Pág. 15 of 16

16 Pág. 16 of 16

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