Procedimiento para Elaboración o Modificación y Control de Documentos y Registros

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2 Página: 2 de Objetivo Establecer una metodología para la elaboración, modificación, revisión, aprobación y control de s y registros requeridos por el Sistema de Gestión de (SGC) del Hospital Regional de Rancagua (HRR). 2. Alcance Este procedimiento es de alcance institucional para todos los procesos del SGC. 3. Definiciones Organización: Hospital Regional Rancagua (HRR). SGC: Sistema de Gestión de. LMDSGC: Lista Maestra de Documentos del Sistema de Gestión de. LMRSGC: Lista Maestra de Registros del Sistema de Gestión de. Documento Interno: Documento elaborado por la organización y utilizado en el SGC institucional. Documento Externo: Documento elaborado por otra organización y utilizado en el SGC institucional. Procedimiento: Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso. Instrucciones de trabajo: Descripción detallada de cómo realizar tareas especificas de un tema determinado. Registro: Documento que presentan resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades desempeñadas. 4. Responsabilidades y autoridades Documento Elabora Revisa Aprueba Manual de Encargada de Jefe de Departamento Control de Gestión y HRR Subdirector Medico Director HRR Procedimiento Transversal del SGC del HRR Encargada de Jefe de Departamento Control de Gestión y HRR Director HRR

3 Página: 3 de 11 Subdirección correspondiente Procedimiento Clínico o de Apoyo del HRR Dueño del Proceso Encargada de y Sub Dirección del proceso Director HRR Instrucción de Trabajo Dueño del Proceso Encargada de y Sub Dirección del proceso Director HRR 5. Desarrollo 5.1 Disposiciones Generales Todos los procedimientos e instructivos documentados del SGC deben usar el formato indicado en los anexos de este procedimiento; se exceptúa el Manual de que usa un formato propio y los s de origen externo. Además todos los s y registros provenientes de clientes son s confidenciales. 5.2 Detección de necesidades de elaboración o modificación de s El proceso de elaboración o modificación de s se inicia con la detección de una necesidad de un cambio o generación de nueva documentación, derivada de la mejora continua, cambios de prácticas, mejoras tecnológicas y/o auditorías internas o externas. Cualquier funcionario/a de la organización puede detectar y solicitar que se genere o modifique un. 5.3 Elaboración o modificación de s Para la elaboración o modificación de s, se deberán realizar los pasos descritos a continuación: El funcionario/a que requiera elaborar, modificar o eliminar un del SGC, debe informar a la encargada de calidad utilizando el formulario 1, para que dicha petición sea analizada. Si es aprobada la petición, la responsabilidad de la elaboración, revisión y aprobación será según lo indicado en la tabla del punto 4 Responsabilidades y Autoridades Se deberá seguir el formato indicado en el anexo 2 de este si el requerimiento es un procedimiento (transversal u operacional) o anexo 3 si es una instrucción de trabajo. En caso que la petición sea rechazada, la encargada de la calidad informará el motivo al solicitante.

4 Página: 4 de 11 El diagrama de flujo para la elaboración o modificación de un transversal del SGC se indica a continuación:

5 Página: 5 de 11 Elaboración o Modificación de Documento Transversal del SGC HRR v0 Funcionario/a de HRR Encargado de Jefe Dpto CGC Director Inicio Detectar necesidad de elaborar o modificar Evaluar Requerimiento Válido? Enviar solicitud NO Preparar o modificar Revisar nuevo Informar motivo a solicitante Cumple? Revisar Fin NO Modificar Aprueba? Actualizar LMDSGC Firmar Informar al personal del HRR de nuevo Fin

6 Página: 6 de 11 El Diagrama de Flujo para la elaboración o modificación de s de procesos clínicos del HRR, se muestra en el siguiente esquema: Elaboración o modificar de operacional del SGC de HRR v0 Funcionario/a de HRR Encargado de Subdirección correspondiente Director Inicio Evaluar Requerimiento Detectar necesidad de elaborar o modificar Válido? Enviar solicitud NO Informar motivo a solicitante Fin Revisar nuevo Preparar o modificar Cumple? Aprueba? Actualizar LMDSGC Corregir NO Informar al Personal de HRR de nuevo Firmar nuevo Fin

7 Página: 7 de Publicación de la documentación nueva Los s que se generen, deben ser publicados en el link SGC ubicado en la dirección Web junto a los otros s internos y externos relativos al Sistema de Gestión de del Hospital Regional Rancagua. A este portal tendrán acceso todos los funcionarios/as de la organización que tengan relación con algún proceso dentro del alcance del SGC. También se debe almacenar una copia impresa con las respectivas firmas en el archivador Sistema de Gestión de. 5.5 Documentos Obsoletos o Nulos Los s no vigentes o reemplazados deben ser trasladados a la carpeta s obsoletos SGC (la versión impresa) y retirados del portal. 5.6 Lista Maestra de Documentos Los s controlados son registrados en el Listado Maestro de Documentos (Interno y Externo) según corresponda. En el listado se identifica cada por: Nombre Código Versión Lugar de Almacenamiento 5.7 Respaldos Se debe considerar la realización de respaldos de la documentación en CD de manera trimestral por parte de la encargada de calidad. 6. Registros Identificación del Registro Solicitud de Elaboración o modificación de Documentos Almacenamiento Protección Recuperación Retención Disposición Papel: En archivador Sistema de Gestión de Papel: Ninguna Por Fecha Por Código 3 Años Destrucción LMRSGC Papel: En archivador Sistema de Gestión de Papel: Ninguna Por Fecha Por Código 3 años Destrucción LMDSGC Papel: En archivador Sistema de Gestión de Papel: Ninguna Por Fecha Por Código 3 años Destrucción Respaldo SGC Electrónico: CD Física: Departamento Control de Gestión y Por Fecha Por Código 6 meses Destrucción

8 Página: 8 de Referencias Norma NCh-ISO of2003 Directrices para la documentación de sistemas de gestión de la calidad. 8. Control de Cambios Fecha Tipo de cambio Aprobación Se libera para su uso Director HHR 9. Anexos 9.1 Anexo 1: Solicitud de Elaboración, Modificación o Eliminación de Documentos Formulario Nº 1 Solicitud de Elaboración, Modificación o Eliminación de Documentos HRR. Nombre del Documento Código (solo modificación o eliminación) Área o Proceso (marque con X según corresponda) Transversal / Directivo Operacional Apoyo Tipo de Solicitud (marque con X según corresponda) Elaboración Modificación Eliminación Tipo de Documento (marque con X según corresponda) Procedimiento Instructivo Formulario Otros (*) (*) Definir: Descripción de la Solicitud Funcionario Solicitante Fecha Solicitud

9 Página: 9 de Anexo 2: Contenido de Procedimiento Las secciones mínimas que debe contener un procedimiento son las siguientes: Sección de elaboración, revisión y aprobación como se muestra a continuación: Elaborado por: Cargo (Nombre Funcionario/a) Revisado por: Cargo (Nombre del Funcionario/a) Aprobado por: Cargo (Nombre del Funcionario/a) Tabla de contenidos: Indica el contenido del procedimiento Objetivo: Señala el objetivo del procedimiento Alcance: El alcance debe indicar el ámbito dónde es aplicable la actividad que se describe. Definiciones: establecer las definiciones básicas necesarias para una adecuada comprensión del procedimiento por parte de los usuarios/as. Responsabilidades y Autoridades: se debe indicar las responsabilidades de todo el personal involucrado de manera específica en la actividad. Debe indicar quién ejecuta la actividad, para lo cual se podrá señalar el cargo y el área al que pertenece. Desarrollo: describir paso a paso y en un lenguaje de fácil comprensión para el usuario/a, las actividades que se deben desarrollar. La descripción define cuando y qué actividad se realiza y/o cómo se realiza. Para esto, se puede elaborar un diagrama de flujo con figuras normalizadas. Registros: Se debe establecer una tabla los registros que se generan como consecuencia de la ejecución de las acciones descritas en el según el siguiente formato. Identificación del Registro Nombre que individualiza a los registros Almacenamiento Protección Recuperación Retención Disposición Indicar el lugar físico donde se mantienen los registros. Indicar la forma en que se protegen los registros Es el método de ordenamiento de los registros. Por ejemplo, por fecha, correlativo, etc. Es el período de tiempo durante el cual se mantendrá el registro Es la acción que se ejecuta con el registro una vez que se cumple su período de retención

10 Página: 10 de 11 Referencias: cuando sea pertinente, se debe incluir los antecedentes que ayuden a una mejor comprensión o que complementen la actividad que se describe, tales como manuales de operación, normas, instructivos, otros procedimientos, formularios, bibliografía, etc. Control de cambios: Se deben registrar los cambios en el según la siguiente planilla: Fecha Tipo de cambio Aprobación dd-mm-aaaa Describir el cambio realizado en el Inicial del cargo responsable Ej: (JS) Jefe Servicio Anexos: se puede incluir en esta sección todos los formularios, s, esquemas, dibujos o planos que aclaren aspectos de la actividad que se está describiendo. 9.3 Anexo 3: Contenido de instrucción de trabajo El contenido mínimo que debe tener una instrucción de trabajo debe ser el siguiente. Objetivo: indicar el objetivo de la instrucción de trabajo Alcance: El alcance debe indicar el ámbito dónde es aplicable la actividad que se describe. Responsabilidades: se debe indicar las responsabilidades de todo el personal involucrado de manera específica en la actividad. Debe indicar quién ejecuta la actividad, para lo cual se debe señalar el cargo y eventualmente el área al que pertenece. Descripción de la actividad: describir en forma corta, precisa y en un lenguaje de fácil comprensión para el usuario/a, la tarea y/o actividad que se debe desarrollar. La descripción puede ir acompañada de un diagrama de flujo. Control de cambios: Se deben registrar los cambios en el según la siguiente planilla: Fecha Tipo de cambio Aprobación dd-mm-aaaa Describir el cambio realizado en el Iniciales del cargo responsable Ej: (Director HHR)

11 Página: 11 de Anexo 4: Formato de s Los s deben contar en todas sus páginas con un encabezado con los siguientes contenidos: (Logotipo HRR) Nombre del (Verdana 12, Negrita y Centrado) Código: SGC-XX-YY-VZ Fecha: dd-mm-aaaa Versión: z Página: 1 de n El logotipo del HRR debe ser el mismo para todos los s El código identifica al para su control y tiene la siguiente estructura: SGC-XX-YY-VZ Donde: SGC: Sistema de Gestión de XX: Hace referencia al tipo de. Estos pueden ser: PR: Procedimientos IT: Instrucciones de trabajo FO: Formularios RE: Registro YY: Hace referencia a la sigla del nombre del, se considera la cantidad de caracteres que permita facilidad de identificación VZ: Es la versión del en donde V indica Versión y Z es el numero de la versión. Cuando se elabora un por primera vez, la versión correspondiente será V La Fecha corresponde a la fecha de vigencia del. El formato a utilizar es dd-mm-aaaa Los contenidos de los s deben tener el formato de letra Verdana 10 ptos. e interlineado sencillo justificado. En el caso de los registro el tamaño de la letra sugerido es 8 ptos Se debe colocar en cada procedimiento el siguiente pie de página: COPIA NO CONTROLADA CUANDO ESTA IMPRESA Y N LAS FIRMAS CORRESPONDIENTES a modo de indicar que el es una copia No Controlada si este está impreso y sin las firmas correspondientes.

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