Síndromes mielodisplásicos

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1 Síndromes mielodisplásicos La impresión de esta publicación fue posible gracias a un subsidio educativo de

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3 Índice Introducción 2 Sangre y médula ósea normales 3 Síndromes mielodisplásicos 5 Incidencia 6 Causas y factores de riesgo 7 Signos y síntomas 7 Diagnóstico 8 Clasificaciones de los MDS y el Sistema Internacional de Puntaje Pronóstico 9 Tratamiento 12 Investigación y ensayos clínicos 18 Efectos sociales y emocionales 21 Glosario 24 Recursos 41 página 1

4 Introducción Este librito ofrece información sobre los síndromes mielodisplásicos (MDS por sus siglas en inglés) a pacientes y sus familiares. En los Estados Unidos se reportaron alrededor de 10,268 casos de MDS entre 2001 y 2004 (fuente: Surveillance, Epidemiology, and End Results [SEER] Program; , National Cancer Institute, 2007). No obstante, algunos investigadores estiman que es posible que las cifras sean, de hecho, mucho más altas. El término síndromes mielodisplásicos o MDS se ha utilizado desde fines de la década del 70 para describir un grupo de enfermedades de la sangre y de la médula ósea, con grados variados de gravedad, necesidades de tratamiento y expectativas de vida. Este librito comienza con una breve descripción de la sangre y la médula ósea normales como información de respaldo, seguida de una descripción detallada de los MDS y su tratamiento. El librito incluye un glosario para ayudar a los lectores a entender los términos médicos. Algunos de los términos médicos utilizados en este librito pueden ser sinónimos de otras palabras o frases empleadas por los profesionales de la salud. Por ejemplo, los MDS se han conocido como leucemia latente, preleucemia u oligoleucemia. Si tiene preguntas sobre cómo se aplican a su caso los términos usados en este librito, consulte a su médico. Esperamos que esta información le resulte útil, y con gusto recibiremos sus comentarios sobre la información en el librito. Esta publicación se diseñó para brindar información precisa y fidedigna relacionada con el tema en cuestión. Es distribuida por The Leukemia & Lymphoma Society (La Sociedad de Lucha contra la Leucemia y el Linfoma, LLS por sus siglas en inglés) como un servicio público, entendiéndose que LLS no se dedica a prestar servicios médicos ni otros servicios profesionales. página 2

5 Sangre y médula ósea normales Un rol fundamental de la médula ósea es producir glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Cada día, la médula ósea libera muchos millones de estas células en la sangre, para sustituir a las células viejas que son eliminadas de la sangre. Las enfermedades de la sangre y de la médula ósea, como los MDS, producen una reducción de las cantidades de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. La sangre está compuesta de plasma y células suspendidas en el plasma. El plasma está compuesto principalmente de agua, en la cual hay muchas sustancias químicas disueltas. Entre esas sustancias químicas se incluyen Proteínas, tales como la albúmina; anticuerpos, inclusive los que el cuerpo produce por las vacunas (como los anticuerpos contra el virus de la poliomielitis) y factores de coagulación Hormonas, tales como la hormona tiroidea Minerales, tales como el hierro, el calcio, el magnesio, el sodio y el potasio Vitaminas, tales como el ácido fólico y la B 12. Las células suspendidas en el plasma incluyen glóbulos rojos, plaquetas y glóbulos blancos (neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monocitos y linfocitos). Los glóbulos rojos constituyen entre el 40 y el 45% de la sangre, aproximadamente. Están llenos de hemoglobina, la proteína que recoge el oxígeno de los pulmones y lo transporta a las células de todo el cuerpo. Las plaquetas son células pequeñas (de un décimo del tamaño de los glóbulos rojos) que ayudan a detener las hemorragias en el sitio de una lesión en el cuerpo. Por ejemplo, cuando una persona se corta, se desgarran los vasos sanguíneos que transportan la sangre. Las plaquetas se adhieren a la superficie desgarrada del vaso sanguíneo, se amontonan y tapan el sitio de la hemorragia. Posteriormente se forma un coágulo firme. Entonces la pared del vaso sanguíneo se cura en el sitio del coágulo y vuelve a su estado normal. Los neutrófilos (también llamados leucocitos polimorfonucleares, PMN o polis ) y los monocitos son glóbulos blancos. Se denominan fagocitos (células que ingieren) porque pueden ingerir las bacterias o los hongos y destruirlos. A diferencia de los glóbulos rojos y las plaquetas, los glóbulos blancos salen de la sangre y entran en los tejidos, donde pueden ingerir a los organismos invasores y ayudar a combatir las infecciones. Los eosinófilos y los basófilos son otros dos tipos de glóbulos blancos que reaccionan ante los alérgenos. La mayoría de los linfocitos, otro tipo de glóbulo blanco, se encuentra en los ganglios linfáticos, el bazo y los conductos linfáticos, pero algunos entran en la sangre. Existen tres tipos principales de linfocitos: células T, células B y células citolíticas naturales. Estas células son parte fundamental del sistema inmunitario. página 3

6 La médula ósea es un tejido esponjoso donde tiene lugar la producción de las células sanguíneas. Ocupa la cavidad central de los huesos. En los recién nacidos, todos los huesos tienen médula ósea activa. Para cuando una persona comienza su edad adulta, los huesos de las manos, los pies, los brazos y las piernas ya no tienen médula ósea en funcionamiento. La columna vertebral (vértebras), los huesos de las caderas y los omóplatos, las costillas, el esternón y el cráneo contienen la médula ósea que produce las células sanguíneas de los adultos. La sangre pasa a través de la médula ósea y recoge los glóbulos rojos y blancos y las plaquetas formados, para la circulación. El proceso de la formación de células sanguíneas se denomina hematopoyesis. Un pequeño grupo de células, las células madre, se desarrollan para formar todas las células sanguíneas de la médula ósea mediante un proceso de diferenciación (vea la Figura 1). Desarrollo de las células sanguíneas y de los linfocitos Células madre Células hematopoyéticas multipotenciales Se diferencian y maduran para transformarse en seis tipos de células sanguíneas Células linfocíticas multipotenciales Se diferencian y maduran para transformarse en tres tipos de linfocitos Glóbulos rojos Neutrófilos Eosinófilos Basófilos Monocitos Plaquetas Linfocitos T Linfocitos B Células citolíticas naturales Figura 1. Este diagrama simplificado ilustra el proceso mediante el cual las células madre se transforman en células sanguíneas funcionales (hematopoyesis) y en células linfáticas. Cuando las células están formadas y son funcionales, salen de la médula ósea y entran en la sangre. En las personas sanas hay suficientes células madre para seguir produciendo nuevas células sanguíneas continuamente. Algunas células madre entran en la sangre y circulan. Se encuentran en cantidades tan pequeñas que los métodos típicos de conteo de células sanguíneas no producen resultados confiables ni permiten identificarlas. Su presencia en la sangre es importante, porque pueden recolectarse mediante una técnica especial y trasplantarse a un receptor, si se cosechan suficientes células madre de un donante compatible. La circulación de las células madre, desde la médula ósea hacia la sangre y de regreso, también ocurre en el feto. Después del parto, la sangre de la placenta y del cordón umbilical se puede recolectar, almacenar y usar página 4

7 como fuente de células madre para trasplante. (Para saber más sobre el trasplante de células madre, consulte el librito gratuito de LLS titulado Trasplante de células madre sanguíneas y de médula ósea, y la hoja de información Trasplante de células madre de la sangre del cordón umbilical). Síndromes mielodisplásicos Los MDS se originan a partir de mutaciones de una célula madre normal (una célula hematopoyética multipotencial) en la médula ósea (vea la Figura 1 en la página 4). En los MDS, la producción de células sanguíneas en la médula ósea suele aumentar, y la médula ósea se llena de una cantidad de células sanguíneas en desarrollo mayor a la normal. La sangre suele ser deficiente en cuanto a las células, porque las células en desarrollo que están en la médula ósea mueren cuando se acercan a la madurez, antes del momento en el cual normalmente serían liberadas en la sangre. Esto conduce a una reducción de la cantidad de glóbulos rojos (anemia), neutrófilos (neutropenia) y plaquetas (trombocitopenia) que hay en circulación. No obstante, los trastornos celulares en la médula ósea de los pacientes con MDS pueden ser desde leves a muy graves. En ciertos pacientes, las células mielodisplásicas siguen funcionando y entran en la sangre. Los glóbulos rojos que se producen transportan oxígeno, los glóbulos blancos (neutrófilos y monocitos) pueden ingerir y matar bacterias, y las plaquetas pueden tapar las lesiones de los vasos sanguíneos. En casos más graves de MDS, la formación de células sanguíneas es más desordenada y se acumulan células blásticas anormales en la médula ósea y en la sangre. Estas células no maduran para convertirse en células funcionales. En particular, las células son mucho menos capaces que sus contrapartes normales de madurar para convertirse en glóbulos rojos, neutrófilos y plaquetas. Normalmente, las células inmaduras conocidas como blastos constituyen menos del 5% del total de células en la médula ósea. En pacientes con MDS, los blastos a menudo constituyen más del 5% de las células. La cantidad de células blásticas (de casos con menores proporciones de células blásticas a casos con mayores proporciones de este tipo de células) es uno de los principales factores determinantes de la gravedad de la enfermedad. Un paciente con más de 20% de blastos en la médula ósea tendrá un diagnóstico de leucemia mielógena (o mieloide) aguda (AML por sus siglas en inglés), Puede que los MDS sean crónicos o latentes (que no evolucionan o que lo hacen muy lentamente), y que sean evidentes en primer lugar por una anemia de leve a moderada. O puede que los MDS se caractericen por graves disminuciones de Glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas Glóbulos rojos y la presencia de células blásticas leucémicas en la médula ósea y en la sangre. página 5

8 Los MDS pueden evolucionar de tal modo que las células blásticas anormales invadan la médula ósea y la enfermedad se transforme en AML. (Para obtener más información sobre la AML, consulte el librito gratuito de LLS titulado Leucemia mielógena aguda). Los MDS se han conocido como leucemia latente, preleucemia u oligoleucemia. Es posible que estos términos resulten confusos, al implicar que un MDS sólo es problemático y potencialmente fatal una vez que se transforma en AML. Muchos pacientes preguntan si los MDS son cáncer. Los MDS son un diagnóstico de cáncer. Cáncer significa que una mutación de una célula normal lleva al desarrollo de células que ya no se comportan de manera normal. No obstante, el efecto de una enfermedad en la vida de un paciente es más importante que el término empleado para describir la enfermedad. Es importante saber que la evolución de los MDS puede ser más lenta e interferir menos con la calidad de vida que la evolución de enfermedades que no se consideren cáncer, como la insuficiencia cardíaca congestiva, el enfisema o la enfermedad de Parkinson. Incidencia En los Estados Unidos se diagnosticaron alrededor de 10,268 casos de MDS entre 2001 y 2004 (fuente: Surveillance, Epidemiology, and End Results [SEER] Program; , National Cancer Institute, 2007). No obstante, algunos investigadores estiman que las cifras sean tal vez mucho más altas. Tasas de incidencia específicas por edad ( ) de los síndromes mielodisplásicos (MDS) Incidencia (cant. por cada 100,000) Incidence (No. per 100,000) < Edad (años) Figura 2. El eje horizontal representa la edad de los pacientes desde menores de 40 años y de ahí en incrementos de 10 años de edad. El eje vertical muestra la frecuencia de nuevos casos de MDS desde 1975 a 2004 por cada 100,000 personas, por grupo etario. Fuente: Surveillance, Epidemiology and End Results [SEER] Program; Cancer Statistics Review, ; National Cancer Institute, página 6

9 La incidencia de los MDS aumenta con la edad, y la mayoría de los pacientes son mayores de 60 años (vea la Figura 2 en la página 6). Los hombres se ven un poquito más afectados que las mujeres. Los MDS son mucho menos comunes en los niños, en quienes la enfermedad suele asociarse con células anormales que tienen una pérdida adquirida del cromosoma 7. Causas y factores de riesgo Los MDS tal vez sean primarios (también llamados de novo ) o secundarios (casos que surgen después del tratamiento con quimioterapia y radioterapia de otros tipos de cáncer como el linfoma, el mieloma o el cáncer de seno). La exposición reiterada al benceno, una sustancia química que daña el ADN de las células madre normales, es otro factor que predispone el desarrollo de MDS. El benceno del humo de los cigarrillos actualmente es la causa conocida más común de exposición a esta toxina. El benceno también se encuentra en determinados entornos industriales. No obstante, la regulación que restringe su uso ha disminuido la exposición al benceno en los lugares de trabajo. Sólo una pequeña proporción de personas expuestas a quimioterapia, radioterapia y/o benceno presentan MDS. Una de las principales teorías sobre por qué los MDS se presentan en algunas personas y no en otras es que las primeras heredaron genes que limitan su capacidad de eliminar la toxicidad de los agentes causantes. La amplia mayoría de los pacientes con MDS tiene MDS primarios, que usualmente no presentan un evento desencadenante claro. Signos y síntomas Lo más frecuente es que los pacientes busquen atención médica debido a síntomas que incluyen fatiga y falta de aliento durante la actividad física, causados por la disminución de la cantidad de glóbulos rojos (lo que se llama anemia ). Algunos pacientes no tienen síntomas, y se diagnostica MDS como resultado de un examen físico de rutina acompañado de una prueba de sangre llamada conteo sanguíneo completo (CBC por sus siglas en inglés). página 7

10 Diagnóstico Un diagnóstico de MDS se hace realizando conteos de células sanguíneas a una persona y examinando la apariencia de las células sanguíneas de la sangre y de la médula ósea bajo un microscopio. Un CBC confirma la presencia de anemia y, en algunos pacientes, bajas cantidades de neutrófilos y plaquetas. Se examinan los glóbulos rojos para descubrir si la anemia se debe a un MDS o a otras causas, tales como deficiencias de hierro, ácido fólico o vitamina B12, otros tipos de cáncer o afecciones que llevan a una destrucción acelerada (hemólisis) de los glóbulos rojos. Si las pruebas no confirman una de estas otras causas de anemia, se obtiene una muestra de médula ósea mediante aspiración y biopsia de médula ósea, para examinar después. Un diagnóstico de MDS requiere la presencia en la médula ósea de al menos uno de los siguientes elementos: 1. Blastos que constituyan más del 5% de las células de la médula ósea 2. Anomalías citogenéticas. Citogenéticas se refiere a los cromosomas. Las células de MDS suelen tener anomalías (daños al ADN) citogenéticas (cromosómicas). Las anomalías también se describen como simples (menos de tres cromosomas afectados) o complejas (tres o más cromosomas afectados). Las anomalías citogenéticas más comunes que se observan en casos de MDS están relacionadas con (a) Una pérdida (deleción) del brazo largo (q) de uno de los dos cromosomas del par 5 (5q-), o de uno de los dos cromosomas del par 7 (7q-), o uno de los dos cromosomas del par 20 (20q-). (b) Una pérdida completa de uno de los dos cromosomas del par 5 (-5) o del par 7 (-7). (c) La trisomía 8 (una copia adicional del cromosoma 8, por lo que hay tres copias en vez de dos). 3. Cambios obvios en la estructura o la forma de la médula ósea (displasia). La hibridación in situ con fluorescencia (a menudo denominada FISH por sus siglas en inglés) es un método que se usa para identificar las células cuyos núcleos contienen anomalías cromosómicas. La FISH puede usarse para identificar células anormales, para diagnóstico y para seguir los efectos de la terapia. La presencia de sólo una leve displasia, en ausencia de más del 5% de blastos o de una anomalía citogenética, posiblemente sea insuficiente para diagnosticar un MDS. En dichos casos, es importante que las muestras de médula ósea del paciente sean examinadas por un hematopatólogo, y, en algunos casos, un segundo hematopatólogo, y asegurarse de que no haya presencia de otras causas de anemia o de bajas cantidades de plaquetas o neutrófilos. página 8

11 Clasificación de los MDS y el Sistema Internacional de Puntaje Pronóstico El Sistema Internacional de Puntaje Pronóstico (IPSS por sus siglas en inglés), que se resume en la Tabla 1 de la página 10, y en la Tabla 2 de la página 11, es utilizado por una gran cantidad de médicos que tratan a pacientes con MDS. El IPSS, presentado en 1997, fue creado para traducir el grado de gravedad de la enfermedad de un paciente, partiendo de descripciones amplias y resumiendo a un estándar objetivo. El IPSS asigna el riesgo del paciente a una de cuatro categorías: bajo, intermedio-1, intermedio-2 o alto. Las categorías del IPSS bajo e intermedio-1 a veces se combinan en un grupo de menor riesgo; las categorías intermedio-2 y alto a veces se combinan en un grupo de mayor riesgo. El puntaje de IPSS de un paciente se integra con las observaciones del paciente que realiza el médico, porque el IPSS por sí solo no es un pronóstico exacto de riesgo. La investigación actual está intentando identificar mejor los factores de riesgo del paciente. Históricamente, los MDS han sido clasificados en cuatro subtipos diferentes basados en la apariencia de la médula ósea del paciente y en los resultados de los conteos de células sanguíneas. En 1982, el French-American-British Work Group (Grupo de Trabajo franco-américo-británico, FAB por sus siglas en inglés) creó una clasificación de los MDS. La clasificación de los MDS del FAB consiste en cinco subtipos: 1. Anemia refractaria (RA por sus siglas en inglés) 2. Anemia refractaria con sideroblastos anillados (RARS por sus siglas en inglés) 3. Anemia refractaria con exceso de blastos (RAEB por sus siglas en inglés) 4. Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (RAEB-T por sus siglas en inglés) 5. Leucemia mielomonocítica crónica (CMML por sus siglas en inglés). En 1999, la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificó la clasificación de los MDS del FAB. La clasificación modificada por la OMS difiere en varias maneras de la del FAB. La clasificación de la OMS Incorpora datos moleculares y citogenéticos Define que los pacientes con más del 20% de blastos en la médula ósea tienen AML Tiene una nueva categoría de síndromes mielodisplásicos/trastornos mieloproliferativos (MDS/MPD por sus siglas en inglés) que incluye la leucemia mielomonocítica juvenil (JMML por sus siglas en inglés) y la leucemia mielomonocítica crónica (CMML por sus siglas en inglés) Añade los subtipos síndrome 5q-, citopenia refractaria con displasia multilinaje (RCMD por sus siglas en inglés) y MDS inclasificable (MDS-u por sus siglas en inglés) Considera a la RAEB-T como una leucemia más que como un subtipo de MDS. página 9

12 Algunos médicos usan la clasificación del FAB o la clasificación de la OMS de los MDS en combinación con el IPSS para calcular el riesgo y la supervivencia. El IPSS y otras clasificaciones también son útiles para interpretar los resultados de los estudios clínicos cooperativos con participación de pacientes en distintos centros de tratamiento. Tenga en cuenta que las definiciones de los subtipos de MDS se incluyen en el Glosario que comienza en la página 24. Tabla 1. Sistema Internacional de Puntaje Pronóstico (IPSS) Factor Notas Valor Puntaje de IPSS Blastos 5% o menos 0 5% a 10% % a 20% % a 30% 2.0 Citogenética Normal; Y sólo; 5q- sólo; o 20q- sólo =Bueno 0 anormalidades diferentes a las de los valores bueno o malo =Intermedio 0.5 Complejo; 3 o más anomalías o cromosoma 7 anormal =Malo 1.0 Citopenias Hemoglobina <10 g/dl; conteo absoluto de neutrófilos (ANC) <1,500/µL; cantidad de plaquetas 0/1 0 <100,000/µL: Cada cantidad como un valor de 1. 2/3 0.5 Tabla 1. El IPSS se usa para valorar el riesgo y evaluar el tratamiento para pacientes con MDS. Los pacientes con conteos de blastos superiores al 20% son diagnosticados con AML. página 10

13 El método para determinar la categoría de riesgo del IPSS es convertir cada uno de los siguientes tres factores de enfermedad del paciente en un puntaje numérico: El porcentaje de células blásticas leucémicas en la médula ósea La gravedad de los cambios cromosómicos en las células de la médula ósea La presencia de una o más citopenias, por ejemplo, anemia, anemia con poca cantidad de glóbulos blancos o anemia con poca cantidad de glóbulos blancos y poca cantidad de plaquetas. El puntaje combinado del paciente para todos los factores lo ponen en una de las cuatro categorías de riesgo. Tabla 2. Categorías de riesgo del IPSS Puntaje del IPSS* 0 = bajo según el IPSS = intermedio 1 según el IPSS = intermedio 2 según el IPSS 2.5 = alto según el IPSS *Vea la Tabla 1 en la página 10. Categoría de riesgo Tabla 2. Los puntajes individuales asignados al porcentaje de blastos en la médula ósea, a la citogenética (cambios cromosómicos) y a citopenias (poca cantidad de glóbulos rojos, poca cantidad de neutrófilos y/o poca cantidad de plaquetas) se combinan para dar el puntaje total según el IPSS. Vea a continuación ejemplos de puntajes totales. Ejemplos de puntajes totales: Un paciente con 5% o menos de blastos en la médula ósea, sin anomalías citogenéticas, con una hemoglobina de menos de 10 gramos por decilitro (<10 g/dl, anemia), con cantidades normales de plaquetas y de neutrófilos, tendría un puntaje de 0. Este paciente se consideraría de bajo riesgo según el IPSS. Un paciente con 5 a 10% de blastos y deleción del cromosoma 7, y con anemia y una cantidad de plaquetas inferior a 50,000 por microlitro (µl), tendría un puntaje de 2 según el IPSS. Este paciente se consideraría de riesgo intermedio 2 según el IPSS. página 11

14 Tratamiento Es importante que los pacientes con MDS sean tratados por un médico, por lo general un oncólogo hematólogo especializado en el tratamiento de trastornos de la sangre, incluidos los MDS. Los objetivos de la terapia para los MDS varían según los factores del paciente, incluido si el paciente está en una categoría de bajo o alto riesgo y su edad. En general, el objetivo del tratamiento para pacientes con MDS de bajo riesgo es controlar la enfermedad reduciendo la necesidad de transfusiones, disminuyendo el riesgo de infección y aumentando la cantidad de años con buena calidad de vida. Actualmente, la única terapia potencialmente curativa para los MDS (quimioterapia de alta dosis con alotrasplante de células madre) resulta una opción práctica sólo para los pacientes más jóvenes con MDS de riesgo más alto, que tengan un donante compatible y cuya expectativa de vida sin un tratamiento exitoso justifica el riesgo de someterse a un procedimiento de trasplante. Hay muchos pacientes con MDS cuyo pronóstico se considera lo suficientemente bueno como para que no sea necesario someterse a un alotrasplante. Para pacientes con MDS de riesgo más bajo, los beneficios de estos tratamientos generalmente no superan los riesgos implicados. Hay una serie de enfoques generales para el tratamiento, es posible que se usen solos o combinados (vea la Tabla 3 en la página 14). Entre ellos se incluyen Observación con conteos sanguíneos periódicos (observar y esperar) Transfusiones y terapia quelante de hierro Administración de eritropoyetina (EPO) y otros factores de crecimiento Terapia con globulina antitimocito (ATG por sus siglas en inglés) Terapia con medicamentos: azacitidina, decitabina o lenalidomida Quimioterapia del tipo usado para tratar la leucemia mielógena aguda (AML) Quimioterapia del tipo usado para tratar la AML, seguida de un alotrasplante de células madre. Observación (observar y esperar). Observación con conteos sanguíneos periódicos (obsevar y esperar). Se suele recomendar el enfoque de observar y esperar en casos de pacientes con un riesgo bajo o intermedio 1 según el IPSS, un nivel de hemoglobina superior a 10 g/dl y una cantidad de plaquetas superior a 50,000 por microlitro (µl) a 100,000 por microlitro (µl) sin necesidad de transfusión. Dichos pacientes tal vez puedan mantener sus niveles habituales de actividad sin tratamiento. página 12

15 Es importante contar con un médico familiarizado con los MDS para que evalúe al paciente y examine sus células sanguíneas periódicamente. Es posible que su estado cambie poco en años o décadas. No obstante, es importante examinar al paciente periódicamente, ya que existe un riesgo de evolución a un trastorno más grave en la formación de células sanguíneas, que se convierte en AML en caso extremo. Transfusiones. En algunos pacientes, el tratamiento para mejorar las cantidades de células sanguíneas tal vez alivie los síntomas. Es posible que se necesiten transfusiones periódicas de glóbulos rojos o plaquetas. La decisión de administrar transfusiones de glóbulos rojos se basa en una combinación de factores, entre los que se incluyen el nivel de hemoglobina del paciente, sus síntomas (por ejemplo, sensación de fatiga o dificultad para respirar) y cualquier otra complicación de salud, como una enfermedad del corazón. Los glóbulos rojos contienen hierro, y puede que los pacientes con necesidad de transfusiones constantes (de menos de 2 unidades a 4 o más unidades de sangre en un mes) corran riesgo de padecer una sobrecarga de hierro, un problema que potencialmente puede dañar el corazón y el hígado. Para examinar al paciente se usa una prueba de sangre llamada nivel de ferritina en suero que mide las reservas de hierro del cuerpo. Hay dos medicamentos llamados quelantes de hierro aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA por sus siglas en inglés) para eliminar el exceso de hierro del cuerpo debido a anemias dependientes de las transfusiones. El deferasirox (Exjade ) es un medicamento oral (una tableta para disolver en líquido) que se toma una vez al día. El mesilato de deferoxamina (Desferal, DFO) se administra como infusión subcutánea o intramuscular lenta, durante 8 a 12 horas por día, de cinco a siete días por semana. Las transfusiones de plaquetas son necesarias, habitualmente, una vez que la cantidad de plaquetas de un paciente es inferior a 10,000/µL. No obstante, las indicaciones principales de la necesidad de una transfusión de plaquetas son una hemorragia inusual o hematomas. La LLS ofrece un librito gratuito titulado Blood Transfusion que proporciona información completa sobre la transfusión de glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas y demás componentes sanguíneos para los pacientes con MDS y otros tipos de cáncer de la sangre. Eritropoyetina (EPO) y otros factores de crecimiento. En algunos pacientes con disminuciones problemáticas de la cantidad de células sanguíneas, es posible que los agentes que estimulan la producción de células sanguíneas, llamados factores de crecimiento, sean útiles. La EPO es una hormona producida en los riñones que estimula la producción de glóbulos rojos. Los factores de crecimiento de glóbulos rojos, llamados agentes estimulantes de eritropoyetina (ESA por sus siglas en inglés), tales como Procrit y Aranesp, son formas sintéticas de EPO y se administran mediante inyección por debajo de la piel (inyección subcutánea). Aranesp es una forma de EPO de acción más prolongada que Procrit. página 13

16 Los ESA pueden usarse para tratar entre el 10 y el 20% de los pacientes con MDS que tienen anemia asociada con bajos niveles de EPO. Para este subgrupo, generalmente de pacientes de riesgo bajo o intermedio-1 según el IPSS, el tratamiento con EPO disminuirá la necesidad de transfusiones y posiblemente mejore la supervivencia. La mayoría de los pacientes con MDS no tienen niveles bajos de EPO, y la administración de ESA no resulta útil en el tratamiento de su anemia. No obstante, todos los pacientes con MDS deben consultar a sus médicos para que examinen sus niveles de EPO. Algunos pacientes con MDS con bajos niveles de EPO tal vez no se beneficien de los ESA por sí solos, sino de la combinación de éstos con el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF por sus siglas en inglés), una hormona que aumenta la producción de glóbulos blancos, tal vez aumente sus niveles de hemoglobina. Usados solos, el G-CSF u otro factor de crecimiento de glóbulos blancos llamado factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF por sus siglas en inglés) no desempeñan papel alguno en el tratamiento de los MDS. No obstante, puede que se usen el G-CSF o el GM-CSF para tratar pacientes con poca cantidad de neutrófilos que presenten infecciones. Es importante atender con prontitud las infecciones o fiebres inexplicadas. Cuando se identifican infecciones bacterianas o fúngicas, o se sospecha de ellas, puede que sea necesario administrar los debidos antibióticos. Para el tratamiento de determinadas infecciones virales es posible usar ciertos medicamentos antivíricos. El AMG 531 es un fármaco nuevo que se está investigando en ensayos clínicos para pacientes con MDS que tienen poca cantidad de plaquetas. Globulina antitimocito (ATG por sus siglas en inglés; Thymoglobulin ; Atgam ). Tabla 3. Algunos tipos de terapia para síndromes mielodisplásicos Factores de crecimiento (Ejemplos: epoetina alfa, darbepoetina alfa y factor estimulante de colonias de granulocitos [G-CSF]) Farmacoterapia (Ejemplos: azacitidina, decitabina, lenalidomida) Quimioterapia del tipo AML (Ejemplos: citarabina y daunorubicina, citarabina, idarubicina, mitoxantrona y talidomida) Trasplante de células madre (Ejemplos: alotrasplante, alotrasplante de intensidad reducida) página 14

17 Algunos pacientes con MDS tienen una enfermedad caracterizada por linfocitos que destruyen a los precursores de glóbulos rojos, neutrófilos y plaquetas normales. La ATG es una inmunoglobulina que se obtiene de conejos o caballos y se administra en forma intravenosa, que destruye estos linfocitos y mejora los conteos sanguíneos de algunos pacientes con MDS. Es común que se presenten fiebre y escalofríos inmediatamente después de la administración de ATG. Es posible identificar pacientes con mejores (por lo general, pacientes con riesgo bajo o intermedio-1 según el IPSS) o peores posibilidades de respuesta a la ATG. Los pacientes deben hablar con sus médicos sobre si se beneficiarían del tratamiento con ATG. Farmacoterapia. Hay tres enfoques de fármacos individuales, azacitidina, decitabina y lenalidomida, que fueron aprobados por la FDA para el tratamiento de los MDS. Azacitidina (Vidaza ). Este fármaco, conocido como hipometilante o agente demetilante, está aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes de bajo y alto riesgo. Aparentemente, ayuda a que la médula ósea del paciente comience a funcionar con más normalidad. También mata las células enfermas de la médula ósea que se han reproducido en forma anormal. La azacitidina se administra por inyección debajo de la piel, por lo general durante siete días consecutivos, cada cuatro semanas. En promedio, alrededor del 40% de los pacientes responde a la azacitidina. Se ha demostrado que el tratamiento con este fármaco conduce a una mejor calidad de vida, según los grupos de comparación de pacientes en dos estudios de asignación al azar en varios centros. Un grupo de pacientes estuvo en observación y se administraron transfusiones según fueron necesarias. El otro grupo de pacientes estuvo en observación y se administraron transfusiones según fueron necesarias y azacitidina. En ambos estudios, la adición de azacitidina redujo la necesidad de transfusiones. La azacitidina causa efectos secundarios, tales como náuseas, vómitos y diarrea, y también reduce temporalmente las cantidades de células sanguíneas. No obstante, las cantidades de células sanguíneas suelen volver a los niveles previos al tratamiento, o sobrepasarlos, antes de la siguiente serie semanal de inyecciones. La azacitidina oral se está estudiando en ensayos clínicos de fase 1 para determinar la dosis más adecuada y su efectividad. Decitabina (Dacogen ). Este fármaco, otro agente hipometilante/demetilante aprobado por la FDA para pacientes de riesgo bajo y alto, se administra en forma intravenosa. La decitabina también se ha estudiado en un estudio de asignación al azar que comparó el tratamiento mediante observación y transfusiones solamente con observación y transfusiones con decitabina. Al igual que la azacitidina, la decitabina redujo la necesidad de transfusiones y mejoró las cantidades de células sanguíneas en aproximadamente del 30 al 40% de los pacientes. No obstante, se necesitan más estudios para determinar las dosis más efectivas de decitabina. Esto se está investigando actualmente en otros ensayos de asignación al azar. Lenalidomida (Revlimid ). Este es un fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes con anemia dependiente de transfusiones debido a MDS de riesgo bajo o intermedio 1 asociado con la eliminación del brazo largo del cromosoma 5 (deleción 5q), con o sin anomalías citogenéticas adicionales, y es la terapia de preferencia para tales pacientes. Puede que la deleción de 5q esté implicada página 15

18 en el 20 al 30% de todos los casos de MDS. La lenalidomida es un fármaco inmunomodulador, derivado no neurotóxico y no sedante de la talidomida. Produce y mantiene la independencia de la transfusión de glóbulos rojos en la mayoría de los pacientes con deleción 5q de bajo riesgo durante aproximadamente dos años. La lenalidomida reduce también los requisitos de transfusión de glóbulos rojos en pacientes de bajo riesgo sin deleción 5q, pero no en forma tan efectiva como en los pacientes con deleción 5q. Se necesitan más estudios para comprender el efecto de la lenalidomida sobre la expectativa de vida y sus beneficios para pacientes con MDS con riesgo intermedio 2 o alto según el IPSS, con o sin deleción 5q. Se necesitan más estudios para determinar cuáles de estos fármacos (azacitidina, decitabina o lenalidomida) son mejores para pacientes con MDS de bajo riesgo sin deleción 5q que tengan niveles altos de EPO y que, por ende, sea improbable que respondan a los ESA. Quimioterapia. Puede que los pacientes en las categorías de riesgo intermedio 2 y alto según el IPSS requieran tratamiento con el mismo tipo de quimioterapia que se usa para tratar la leucemia mielógena aguda (AML). La planificación de esta forma de tratamiento también toma en cuenta la edad del paciente y todo problema médico coexistente. Estos son algunos de los fármacos que es posible usar: Citarabina (citosina arabinosida, ara-c, Cytosar-U ) Idarubicina (Idamycin ) Daunorubicina (Cerubidine ) Mitoxantrona (Novantrone ). Los fármacos tal vez se administren solos o en combinaciones de dos o tres agentes diferentes (quimioterapia de combinación). En algunos casos, se usan protocolos de dosis bajas. Al principio, la aplicación de quimioterapia empeorará las cantidades de células sanguíneas del paciente. Esto quiere decir que el médico deberá asesorar si se justifica una quimioterapia intensiva, teniendo en cuenta tanto la gravedad de los trastornos celulares como el potencial del paciente para responder a la quimioterapia con una remisión. La quimioterapia rara vez ha curado pacientes con tipos comunes de MDS (aquellos pacientes con anomalías de cromosomas 5 y/o 7). Los fármacos nuevos, como la clofarabina (Clolar ) están siendo estudiados en ensayos clínicos para tratar tanto a los pacientes con MDS como a los pacientes con AML. (Vea la sección Investigación y ensayos clínicos que empieza en la página 18). Puede encontrar más información sobre estos fármacos en el librito gratuito de LLS titulado Farmacoterapia y manejo de los efectos secundarios. página 16

19 Alotrasplante de células madre. El alotrasplante es un procedimiento de alto riesgo, y la decisión de realizar un trasplante depende de varios factores. Para pacientes menores de 55 años en categorías de riesgo intermedio 2 o alto según el IPSS y con un donante de células madre con HLA compatible (hermano o no emparentado), la radioterapia y/o quimioterapia intensivas seguidas de un alotrasplante de células madre son las terapias con el mejor potencial conocido para curar su enfermedad. Entre el 40 y el 50% de los pacientes con MDS que se somete al alotrasplante se cura. Los resultados de los trasplantes con células madre de donantes compatibles no emparentados son buenos en comparación con los trasplantes de donantes compatibles emparentados. Algunos pacientes recaen luego del trasplante, aunque de hacerlo suele ocurrir dentro de los primeros años. El alotrasplante ha estado sumamente limitado para pacientes con MDS de alto riesgo, debido a las importantes tasas de mortalidad asociadas con el alotrasplante (del 10 al 30%). Los ensayos clínicos de alotrasplante no mieloablativo (trasplante de células madre de intensidad reducida) están en curso para determinar la utilidad de este enfoque en pacientes mayores. Los trasplantes de intensidad reducida son casi tan efectivos para eliminar los MDS como los alotrasplantes estándar (totalmente mieloablativos), y puede que tengan tasas de mortalidad inferiores a las asociadas con el alotrasplante estándar. Como resultado, el trasplante tal vez sea una opción para pacientes de más de 60 a 70 años, que conforman la gran mayoría de los pacientes con MDS. La efectividad del trasplante de intensidad reducida se debe al efecto injerto contra MDS de los linfocitos del donante más que a las altas dosis de quimioterapia. (Vea la sección Investigación y ensayos clínicos en la página 18). Para obtener información completa sobre el alotrasplante de células madre, vea las publicaciones gratuitas de LLS tituladas Trasplante de células madre sanguíneas y de médula ósea y Trasplante de células madre de la sangre del cordón umbilical. página 17

20 Resultados del tratamiento. La mejor atención de apoyo, el tratamiento con agentes más nuevos (lenalidomida, azacitidina y decitabina), los avances en los trasplantes de células madre y los estudios de nuevos fármacos en los ensayos clínicos contribuyen con la mejora de los resultados y de la calidad de vida de los pacientes con MDS. Sin embargo, el pronóstico de los MDS varía ampliamente y se recomienda a todos los pacientes hablar con sus médicos sobre la información de supervivencia. Los pacientes tal vez deseen tener en cuenta que las estadísticas de supervivencia existentes quizás subestimen la supervivencia a un grado bajo, ya que estos datos no incorporan los resultados de las opciones de tratamiento actuales. Se recomienda a los pacientes de alto riesgo que hablen con sus médicos sobre si sería beneficioso participar en un ensayo clínico. Investigación y ensayos clínicos La LLS está financiando investigaciones que podrían conducir a tratamientos para reparar el ADN dañado en los pacientes con MDS. Ensayos clínicos. El objetivo de los ensayos clínicos para los MDS y otros tipos de cáncer de la sangre es mejorar el tratamiento y la calidad de vida, y aumentar la supervivencia. Los ensayos clínicos son estudios de investigación minuciosamente planificados y supervisados, realizados por médicos. Un tratamiento que se demuestra como seguro y efectivo en un ensayo clínico suele ser aprobado por la FDA para ser usado como tratamiento estándar si es más efectivo o tiene menos efectos secundarios que el tratamiento estándar actual. Antes del comienzo de un ensayo clínico, a menudo se desarrolla y se prueba ampliamente una nueva terapia en un laboratorio. Luego se prueba exhaustivamente en varias especies de animales. Si los ensayos preclínicos demuestran que la terapia es segura y efectiva, se realizará entonces un ensayo clínico de múltiples fases en seres humanos. Cada fase tiene un propósito específico, y cuando una fase se completa con éxito, el ensayo puede pasar a la siguiente fase. En un ensayo de fase 1, se estudia a una cantidad relativamente pequeña de pacientes, para los cuales no existe una terapia efectiva conocida, a fin de evaluar la dosis, la tolerancia del paciente y los efectos tóxicos agudos de un nuevo tratamiento. En un ensayo de fase 2, se estudian más pacientes y se reúne más información sobre las dosis, los efectos y la toxicidad. En un ensayo de fase 3, el tratamiento se compara en grandes cantidades de pacientes, quienes son asignados al azar para recibir el mejor tratamiento existente o el nuevo tratamiento (en estudio). Los estudios de fase 4 se realizan para nuevos fármacos o tratamientos que ya fueron aprobados por la FDA; los objetivos son identificar usos adicionales del fármaco o tratamiento, reunir información adicional sobre la seguridad y eficacia en un grupo más grande de pacientes y establecer la efectividad en subgrupos específicos de pacientes, por ejemplo, en pacientes mayores de 65 años. página 18

21 La participación de pacientes en los ensayos clínicos es necesaria para mejorar las terapias estándar, para que todos los pacientes con MDS puedan, algún día, curarse. Hay ensayos clínicos en proceso para pacientes recién diagnosticados (o pacientes con MDS refractario o con recaída) con MDS de riesgo bajo, intermedio o alto. Los ensayos clínicos pueden implicar nuevos fármacos, nuevas combinaciones de fármacos o fármacos aprobados que están siendo estudiados para tratar pacientes en nuevas formas, por ejemplo, nuevas dosis de fármacos o planificaciones de administración (vea la Tabla 4). Farmacoterapia. Hay varios ensayos clínicos para estudiar tratamientos con combinaciones de fármacos aprobados por la FDA, tales como azacitidina o decitabina, y quimioterapia del tipo de la AML. La idea de combinar agentes es que, ya que cada uno de ellos funciona distinto al matar las células cancerosas, tal vez se maten más células de MDS al usarlos juntos, o que sean tan efectivos como las terapias estándar de los MDS pero con menos efectos secundarios tóxicos. La azacitidina también se está usando como terapia de mantenimiento para los pacientes con MDS que logren una remisión total o parcial luego de una quimioterapia intensiva. El propósito del estudio es ver si la duración de la respuesta del paciente mejora con el mantenimiento con azacitidina. Tabla 4. Algunos fármacos en proceso de estudio en ensayos clínicos para tratar los síndromes mielodisplásicos Trióxido de arsénico (Trisenox ) Clofarabina (Clolar ) Lonafarnib (Sarasar ) Tipifarnib (Zarnestra ) Ácido valproico (Depakene ) Vorinostat (Zolinza ) Tabla 4. Algunos de los fármacos en estudio para tratar los MDS ya están aprobados para tratar otras enfermedades o afecciones. Por ejemplo, el ácido valproico está aprobado para tratar ciertos trastornos de convulsiones y el vorinostat está aprobado para tratar una forma de linfoma. Algunos de los ensayos clínicos son para MDS de todo tipo de riesgo; otros son para MDS de riesgo más bajo o más alto. Los pacientes deben hablar con sus médicos acerca de los beneficios del tratamiento en un ensayo clínico específico. Que el paciente reúna los requisitos para los ensayos o no tal vez dependa de su edad, del tipo de riesgo y del tratamiento previo para los MDS. página 19

22 Algunos ejemplos de las combinaciones de fármacos en estudio son Trióxido de arsénico (Trisenox ), un fármaco usado principalmente para tratar la leucemia promielocítica aguda, combinado con azacitidina (Vidaza ) o con tipifarnib (Zarnestra ), un inhibidor de farnesiltransferasa (FTI por sus siglas en inglés) y ozogamicina gemtuzumab (Mylotarg ), un anticuerpo monoclonal. El Mylotarg está aprobado para tratar pacientes CD33-positivos con leucemia mielógena aguda (AML) de 60 años en adelante, que padezcan su primera recaída y no se consideren candidatos para otra quimioterapia citotóxica. Clofarabina (Clolar ), un fármaco aprobado para tratar la leucemia linfocítica aguda (ALL por sus siglas en inglés) refractaria o con recaída en niños, en combinación con quimioterapia del tipo de la de AML. Lonafarnib (Sarasar ), un inhibidor de farnesiltransferasa (FTI por sus siglas en inglés). Se está estudiando en pacientes con MDS que reciben entre una y ocho transfusiones de plaquetas cada cuatro semanas. El ácido valproico (Depakene ), un inhibidor de la histona deacetilasa (inhibidor de HDAC por sus siglas en inglés), combinado con decitabina (Dacogen ). El vorinostat (Zolinza ), un inhibidor de la histona deacetilasa (inhibidor de HDAC), combinado con azacitidina (Vidaza ). Terapia de vacunas. Hay ensayos clínicos en proceso para determinar si una vacuna contra los MDS podría ser efectiva en el tratamiento de pacientes de 18 años de edad en adelante con MDS de bajo riesgo. La vacuna está hecha de bloques de construcción de proteínas (llamados péptidos ) que tal vez ayuden al cuerpo a lograr una respuesta inmunitaria efectiva ante las células de MDS. La terapia de vacunas y las infusiones de linfocitos de donantes también se están estudiando para tratar a pacientes con MDS (y otros tipos de cáncer de la sangre) cuya enfermedad sea progresiva o que hayan recaído luego de un alotrasplante de células madre. Trasplante de células madre de intensidad reducida. Hay estudios de alotrasplantes no mieloablativos de células madre en proceso para determinar la utilidad de este enfoque en pacientes de más edad. Los pacientes que se están acondicionando para un trasplante no mieloablativo reciben dosis más bajas de fármacos de quimioterapia y/o radioterapia a modo de preparación para el trasplante. Los fármacos inmunosupresores se usan para evitar el rechazo del injerto y es posible que el injerto de los inmunocitos del donante permita que estas células ataquen la enfermedad (efecto injerto contra cáncer). página 20

23 Efectos sociales y emocionales Vivir con una enfermedad grave es un desafío para el paciente, sus familiares y demás seres queridos. Ninguna de las reacciones al diagnóstico de MDS es universal ni inesperada. No obstante, muchos pacientes sienten un alivio emocional una vez que logran restablecer un sentimiento de control sobre sus vidas. Quizás tome algún tiempo; no obstante, la mayoría de las personas con MDS son capaces de sobrellevar un diagnóstico que al principio puede parecer demasiado difícil de aceptar. Con información y apoyo, muchas personas centran su atención en el proceso de la terapia y en las perspectivas de recuperación. Al principio es posible que los pacientes quieran concentrarse en aprender sobre el tipo de MDS y su tratamiento. Se aconseja a los pacientes y a las personas que los cuidan que hablen sobre la enfermedad y su tratamiento, que hagan preguntas y expresen sus miedos o inquietudes a los médicos, enfermeras, trabajadores sociales y demás miembros del equipo de atención médica del paciente; ellos están disponibles para pasar tiempo con el paciente, responder preguntas, prestar apoyo emocional y recomendarle otros recursos útiles. Puede que los pacientes deseen la ayuda de sus amigos, familiares o las personas que los cuidan para obtener y procesar la información médica y de apoyo. La presencia de otra persona puede ayudar a aliviar el estrés del paciente. Esta persona también puede ayudar al paciente a hacer preguntas y a registrar y retener información. Si bien no siempre es posible tener este tipo de apoyo, los pacientes pueden procurar obtener otro tipo de ayuda; por ejemplo, los grupos de apoyo locales o por Internet pueden ofrecer un foro para comentar las consultas de atención médica y otros aspectos de la terapia. A menudo, los pacientes con MDS se conocen unos a otros, y estas amistades ofrecen apoyo. Con el tiempo, algunos pacientes forman relaciones de apoyo con su equipo de atención médica. El tratamiento contra los MDS implicará cambios en la vida diaria, al menos durante un tiempo. Algunos pacientes necesitarán ser hospitalizados. Puede que las hospitalizaciones, los efectos secundarios de la enfermedad y del tratamiento y la preocupación sobre la supervivencia, las finanzas, el trabajo o la vida familiar hagan que una persona dude de su propio valor o de su identidad. Estos temas pueden afectar las relaciones de las personas, incluso las relaciones íntimas. Puede que resulte tranquilizador reconocer que estos sentimientos son normales, y saber que muchos efectos secundarios son temporales. La comunicación abierta y honesta sobre los miedos y las preocupaciones puede resultar útil. Finanzas. El tratamiento contra el cáncer puede ser difícil para muchas familias desde el punto de vista económico, debido a la pérdida de ingresos y al alto costo de muchos medicamentos y procedimientos. La LLS ofrece el reembolso de dinero por algunos medicamentos, gastos de transporte y costo de procedimientos para quienes lo necesiten a través del Programa de Ayuda Económica para Pacientes. A través del página 21

24 Programa de Asistencia para Copagos, la LLS ofrece a los pacientes ayuda con las primas de seguro de salud privado, obligaciones de copago de seguros privados, y las primas u obligaciones de copago de Medicare Parte B, Medicare Plan D, seguro de salud complementario de Medicare y Medicare Advantage. Los medicamentos recetados cubiertos bajo este programa incluyen los suministrados al paciente por una farmacia o los administrados en el consultorio o en el hospital por parte de un profesional de atención médica. A fin de cumplir los requisitos para este programa es preciso tener cobertura pública o privada para medicamentos recetados. Depresión. Es importante consultar con el médico si el estado de ánimo de un paciente no mejora con el tiempo. Por ejemplo, si un paciente está deprimido todos los días durante un período de dos semanas. La depresión es una enfermedad que debe tratarse, incluso cuando una persona está recibiendo tratamiento contra los MDS. El tratamiento para la depresión ha demostrado aportar beneficios a las personas con cáncer. Existen muchas fuentes de ayuda a disposición de los pacientes y las personas que los cuidan. Los aspectos de la atención como las decisiones en cuanto al tratamiento, cómo encontrar el tiempo y el dinero para la atención médica, y la comunicación con familiares y amigos pueden causar estrés. Póngase en contacto con la LLS o pida al equipo de profesionales médicos orientación y recomendaciones de otras fuentes de ayuda, como grupos de apoyo, servicios de orientación o programas comunitarios. El National Institute of Mental Health (Instituto Nacional de Salud Mental, NIMH por sus siglas en inglés) cuenta con varias publicaciones sobre la depresión que pueden resultar útiles. Para obtener más información, visite y escriba depresión en la casilla de búsqueda en la parte superior derecha (titulada Search NIMH ) de la página web, o llame al NIMH al (866) Preocupaciones de los niños. Los MDS son poco frecuentes en niños. Cada familia que vive con un diagnóstico de MDS infantil se ve inmersa en un mundo desconocido. El niño, sus padres y sus hermanos necesitan apoyo. Recuerde que hay ayuda disponible. No dude en pedir ayuda para su hijo, para usted o para otros miembros de la familia, aunque ya esté trabajando con un psicólogo, un trabajador social o un especialista en vida infantil. Muchas familias obtendrán beneficios del apoyo adicional. Es posible que un niño con MDS deba ser hospitalizado. Para algunos niños ésta será la primera vez que se quedan fuera de casa. Pero proporcionar a su hijo información apropiada para su edad sobre la enfermedad y el tratamiento lo ayudará a confiar tanto en usted como en el equipo de tratamiento, y a sentirse cómodo al hablar de sus miedos e inquietudes. Para obtener orientación práctica sobre cómo apoyar a su hijo y a los demás miembros de la familia, manejar sus propias preocupaciones, compartir las noticias con el resto de la familia y los amigos y atravesar la transición una vez terminado el tratamiento, consulte el librito gratuito de LLS titulado Cómo enfrentarse a la leucemia y el linfoma en los niños. página 22