Trabajo especial de grado presentado ante la División de Estudios Para Graduados del Postgrado de Odontopediatría

Transcripción

1 República Bolivariana de Venezuela La Universidad del Zulia Facultad de Odontología División de Estudios Para Graduados Postgrado de Odontopediatría Nivel: Especialidad BARRERA APICAL CON AGREGADO TRIOXIDO MINERAL (MTA). UNA ALTERNATIVA EN INCISIVOS PERMANENTES TRAUMATIZADOS CON APICES INMADUROS. PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO. Trabajo Especial de Grado Trabajo especial de grado presentado ante la División de Estudios Para Graduados del Postgrado de Odontopediatría Investigador responsable: Od. Geraldine Henríquez Angola CI Tutor: Mgs. Nagua Yauhari Maracaibo, 2009

2 2 BARRERA APICAL CON AGREGADO TRIOXIDO MINERAL (MTA). UNA ALTERNATIVA EN INCISIVOS PERMANENTES TRAUMATIZADOS CON APICES INMADUROS. PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO. Trabajo especial de grado presentado ante la División de Estudios Para Graduados del Postgrado de Odontopediatría Investigador responsable: Od. Geraldine Henríquez Angola CI Tutor: Mgs. Nagua Yauhari CI

3 3 VEREDICTO Quienes suscriben, miembros del jurado nombrados por el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia para evaluar el Trabajo Especial de Grado: BARRERA APICAL CON AGREGADO TRIOXIDO MINERAL (MTA). UNA ALTERNATIVA EN INCISIVOS PERMANENTES TRAUMATIZADOS CON APICES INMADUROS. PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO, presentado por la Odontóloga Geraldine Auxiliadora Henríquez Angola, Cédula de Identidad Nº , para optar al título de Especialista en Odontopediatría, leído y analizado el trabajo referido y evaluada la defensa realizada por el autor, consideran que el mismo reúne los requisitos exigidos en las normas vigentes y por lo tanto, lo aprueban y para que conste se firma en Maracaibo a los días del mes de del dos mil nueve. El Jurado: Nombres y Apellidos Firmas: C.I. Nombres y Apellidos Firmas: C.I. Nombres y Apellidos Firmas:

4 4 C.I. AGRADECIMIENTO A Dios todo poderoso por darme salud y sabiduría. A mis padres por darme el amor, la educación y principios necesarios para lograr las metas propuestas. A mis hermanos, quienes son mi apoyo y mis ganas de salir adelante. A mis amigos del postgrado Mayvi, Mariana, Deiree, Maria Amelia, Maria Andreina, Lilian, Teresa, Adriana, Sarai, Jesús, Angie y Edney por brindarme su amistad. A mis profesores a quienes les debo su paciencia y sus conocimientos, por haber sido la mejor guía en este proceso de aprendizaje, a todos gracias.

5 5 Índice General Contenido Pág. Resumen Abstract Introducción Antecedentes Fundamentación Técnicas usadas en apicoformación Técnica del Hidróxido de calcio Barrera apical 3.2. MTA. Historia y Generalidades Composición Química Propiedades del Agregado Trioxido Mineral (MTA). 25 Valor del Ph Manipulación Radiopacidad Resistencia Compresiva Microfiltración Tiempo de endurecimiento Citotoxicidad Solubilidad Indicaciones Instrucciones de uso Ventajas Desventajas.. 33

6 6 3. Objetivos de la investigación Objetivo General 3.2. Objetivos específicos 4. Marco Metodológico Tipo de investigación 5. Presentaciòn del caso clínico Discusión Conclusiones y recomendaciones Anexos Bibliografía. 54

7 7 Henríquez, Geraldine. BARRERA APICAL CON AGREGADO TRIOXIDO MINERAL (MTA). UNA ALTERNATIVA EN INCISIVOS PERMANENTES TRAUMATIZADOS CON APICES INMADUROS. PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO. Trabajo especial de grado presentado ante la División de estudios para graduados de la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia para optar al titulo de Especialista en Odontopediatría. Maracaibo, Venezuela, 2009, 39p. RESUMEN El Agregado Trióxido Mineral (MTA) es un material biocompatible, bacteriostático el cual ha demostrado en innumerables estudios evidencias de brindar un mejor sellado que otros materiales que han sido usados a lo largo de la historia. Objetivo: Describir el MTA como sellador apical en la apicoformación de Incisivos Permanentes con ápices inmaduros. Se utilizaron las técnicas de apicoformación debido a la gran demanda de pacientes que se presentan en la consulta odontopediátrica requiriendo este tipo de tratamiento. Materiales y métodos: Metodológicamente la investigación está enmarcada en un tipo de estudio descriptivo y de campo. Para ello se tomó un caso clínico en el que se realizó la técnica de apicoformación en un incisivo central permanente utilizando Agregado trióxido Mineral. Resultados: En el caso clínico estudiado se observó un adecuado tope apical lo cual se evidenció en la radiografía control como imagen radiopaca compatible con material de obturación apical satisfactoria, sin manifestación de sintomatología. Palabras Clave: Apicoformación, sellado apical, MTA. geralhenriquez@hotmail.com

8 8 Henríquez, Geraldine. APICAL BARRIER WITH MINERAL TRIOXIDE AGREGATE (MTA). AN ALTERNATIVE PERMANENT INCISORS WITH IMMATURE APICE. CASE REPORT. Project of work of special degree. University of Zulia. Faculty of Odontology. Graduated as Division of studies. Program of Pediatric dentist degree in post. Level: Specialty. Maracaibo, Venezuela p. ABSTRACT Introduction: Mineral trioxide agregate (MTA) is a biocompatible material, which has bacteriostatic shown in countless studies provide evidence of a better seal than other materials that have been used throughout history. Objective: To describe the MTA as apical sealant apexificacion in permanent incisors with immature apices. Techniques were used apicoformación due to the high demand of patients presenting in the pediatric consultation requiring such treatment. Materials and methods: the research is part of a descriptive type of study and fieldwork. This will take a case in which the technique was performed in a apexificacion in a central incisor permanent using mineral trioxide aggregate. Results: In the case studied there was an adequate apical cap which is evident in the X-ray image control radiopaque material with satisfactory apical sealing and without evidence of symptoms. Key words: apexificacion, apical seal, MTA. geralhenriquez@hotmail.com

9 9 INTRODUCCION

10 10 INTRODUCCION Actualmente con el aumento de la violencia en nuestras ciudades y con el incremento de las prácticas deportivas e innumerables accidentes, se ha visto un crecimiento importante en la incidencia de las lesiones traumáticas de los dientes y los maxilares, desafortunadamente este aumento no ha sido compensado con un incremento importante de publicaciones especializadas que ofrezcan soluciones inmediatas. 8 Esta situación ha permitido, a través del tiempo clasificar los traumatismos dentales de diversas maneras dependiendo de la etiología, los tejidos afectados, el tipo de dentición afectado, las terapéuticas a seguir, entre otros, todas con el fin de lograr llevar a cabo un mejor y más fácil manejo de cada caso. Cabe señalar, que las lesiones traumáticas son poco comunes durante el primer año de vida, pero es posible que ocurran, ya que estas aumentan en su incidencia a medida que el niño crece y se enfrenta a mayores riesgos. Generalmente la edad que se ve más afectada por traumatismos dentales es la edad preescolar y ocurre casi siempre por caídas, aunque existen factores predisponentes como lo son una protrusión exagerada de los incisivos superiores (que son los dientes mayormente afectados) o una incompetencia labial. 9 En el momento de erupción de los dientes permanentes, el ápice es inmaduro, necesita de 3 a 4 años para culminar su cierre apical. Es de gran importancia por lo tanto conocer la formación de la raíz, la anatomía pulpar tanto coronal como radicular y las diferentes alternativas y tratamientos como recubrimientos pulpares directos e indirectos o pulpotomías entre otros.

11 11 Es de destacar, que el inicio de la formación de la raíz comienza cuando el epitelio dental interno y externo, proliferan desde el borde cervical del órgano dental formando una doble capa de células conocida como la vaina epitelial de Hertwing. Esta estructura crece entre la papila y el folículo, envolviendo todo menos la porción basal de la papila. El extremo de la vaina radicular, el diafragma epitelial, encierra el forámen apical primario. A medida que las células epiteliales internas de la vaina radicular encierran progresivamente a la papila dental en su expansión, se inicia la diferenciación de los odontoblastos. Estas células forman la dentina radicular y de esta manera se forma un diente uniradicular. Los dientes multiradiculares se forman del mismo modo; dos proyecciones de epitelio crecen una hacia la otra a partir del borde cervical y se convierten en dos forámenes apicales secundarios. Las aberraciones en esta porción del foramen pueden originar la formación de canales a nivel de los sitios de fusión de las lengüetas epiteliales. 9. Una vez que se forma la raíz, la vaina radicular se fragmenta; el extremo de la raíz en formación permanece en una posición estacionaria con respecto al borde inferior del maxilar en el caso de los dientes inferiores, lo que significa que el borde libre de la vaina de la raíz debe estar en posición estable. Con el comienzo de la formación de la raíz, la corona del diente comienza a crecer y se aleja de la base, o sea de la cripta y la vaina radicular continúa creciendo en el maxilar; debido a estos cambios en el crecimiento, la vaina radicular se estira; aunque hay división celular dentro de ella, posteriormente se fragmenta para formar una red fenestrada alrededor del diente; formando los restos epiteliales de Mallases. Estos restos epiteliales celulares persisten cercanos a la superficie radicular dentro del ligamento periodontal. 9

12 12 A medida que tiene lugar este crecimiento, existe un continuo depósito de dentina que ocasiona un estrechamiento del conducto radicular y el tejido pulpar se comprime. El depósito adicional de dentina y cemento cierra el ápice del diente y crea la convergencia apical de los conductos radiculares. La raíz no tiene una longitud completa hasta transcurridos 1 a 4 años después de la erupción del diente en la cavidad oral. 9 En los dientes permanentes jóvenes, la pérdida de la vitalidad pulpar origina problemas especiales, debido que la pulpa dental es necesaria para la formación de la dentina. El desarrollo radicular se detiene en aquellos casos en los que la pulpa ha sufrido lesiones irreversibles formando como consecuencia una raíz poco desarrollada. 9 La pulpa reacciona frente a cualquier agente patógeno sea físico, químico o bacteriano produciendo una respuesta inflamatoria o degenerativa, la cual se caracteriza por el aumento de volumen de la pulpa y por consiguiente la compresión de sus elementos estructurales lo que determina la aparición de las alteraciones pulpares, esta puede variar desde una inflamación temporal o pulpitis reversible, hasta una inflamación grave y progresiva o pulpitis irreversible que evolucionará hacia la necrosis. 9,27 La caries y los traumatismos dentarios constituyen las causas más frecuentes de lesiones pulpares en dientes permanentes jóvenes. Con el avance de la lesión cariosa por la suma de agentes irritantes, se presentan las primeras alteraciones vasculares de la pulpa dental considerándolo como un periodo inicial inflamatorio que representa una señal de alerta, indicando que la resistencia normal de la pulpa está llegando al límite de tolerancia fisiológica, por lo tanto, esta debe ser considerada como una situación reversible siempre que sea eliminada su causa, si el irritante es eliminado y además se evitan nuevas agresiones mediante el sellado de los túbulos de la dentina que comunican con la pulpa inflamada, ésta recupera un estado asintomático sin inflamación. Por el contrario si éste persiste los síntomas se

13 pueden prolongar por un tiempo indefinido o hacerse más extensa y conducir 9, 27 a una pulpitis irreversible. 13 La pulpitis irreversible es la inflamación de la pulpa sin capacidad de recuperación, a pesar de que cesen los estímulos externos que han provocado el estado inflamatorio. La pulpa no cicatrizará y poco a poco degenerará y ocasionará necrosis. Desde el punto de vista clínico, la pulpa con inflamación aguda es sintomática, mientras que la pulpa con inflamación crónica es asintomática en la mayoría de los casos. La extensión apical de la pulpitis irreversible no se puede determinar clínicamente, hasta que el ligamento periodontal se afecta por la cascada de mediadores inflamatorios, cuya consecuencia clínica suele ser que el diente presenta sensibilidad a la percusión. 9 La necrosis pulpar es una condición histológica originada por una pulpitis irreversible no tratada, una lesión traumática o cualquier circunstancia que origine la interrupción prolongada del suministro sanguíneo de la pulpa. La región de necrosis contiene irritantes provenientes de la destrucción de los tejidos y microorganismos tanto aerobios y anaerobios. Estos factores irritantes establecen contacto con el tejido vital periférico y continúan ejerciendo daño. La inflamación perirradicular tal vez no se desarrolle, sino hasta que la pulpa esté casi completamente necrótica, sin embargo a veces hay pulpa vital inflamada y pulpa radicular histológicamente normal con signos radiográficos de inflamación perirradicular. La inflamación periapical de origen pulpar se debe a la llegada de toxinas bacterianas e incluso bacterias al periodonto a través del orificio apical. De igual forma puede suceder en otras zonas a través de un conducto lateral y en la zona de la bifurcación, a través de comunicaciones frecuentes entre el suelo de la cámara pulpar y el periodonto. 9

14 14 Cuando la pulpa ha experimentado necrosis y no se trata de una periodontitis apical aguda, pueden aparecer síntomas a medida que la enfermedad avanza a la siguiente fase, produciendo absceso perirradicular agudo por el paso de un gran número de bacterias al ápice, provocando una respuesta inflamatoria grave. El absceso se define como una colección de pus localizada, microscópicamente compuesta por células muertas, detritos, polimorfonucleares y macrófagos. Clínicamente los grados de inflamación son, con o sin dolor, son variables. 9,27 Hasta los momentos el tratamiento de primera elección en dientes necróticos que no tienen formada su raíz completamente, había sido la apicoformación utilizando hidróxido de calcio cuyo seguimiento y evolución favorable es difícil debido a las múltiples visitas que hay que realizar para el recambio del material y el tiempo que se necesita para la formación de la barrera apical, lo cual ocurre en unos dos años aproximadamente. La obturación del conducto radicular en sus tres dimensiones es un suceso fundamental en la terapia endodóntica, un inadecuado sellado apical es la mayor causa de fracaso en el tratamiento. 23 Aunque la apicoformación con pasta de hidróxido de calcio ha tenido mucho éxito, un tratamiento alternativo consiste en la utilización de una barrera apical artificial que permita la obturación inmediata del conducto radicular. Para ello, recientemente se ha comenzado a emplear el MTA. 9 Es necesario destacar las características y propiedades que posee este material, dado que es biocompatible y bacteriostático. Sus aplicaciones clínicas son diversas ya que evita la microfiltración, colabora en la reparación de los tejidos periradiculares e induce a la formación de dentina reparativa en pulpa vital. Se le atribuye la protección pulpar directa en pulpitis reversible, traumatología dental, obturación provisional hermética, reparación de perforaciones radiculares quirúrgicas o no, obturaciones a

15 retro en cirugía apical, en obturaciones de pulpotomías, en fractura radicular horizontal, en defectos resortivos y por último en apicoformación que es el 2, 16,.19 tema de nuestro mayor interés. 15 Por todas las razones anteriormente expuestas, para ofrecer un mejor manejo a los pacientes que acuden a nuestra consulta con dientes necróticos y ápices inmaduros se hace necesario conocer nuevas técnicas y biomateriales que favorezcan la evolución del tratamiento indicado, con controles inmediatos y seguimiento a distancia, que facilitan y agilizan nuestra práctica odontológica

16 16 ANTECEDENTES

17 17 ANTECEDENTES En el proceso de construcción teórico en relación al tema en estudio se presentan algunas investigaciones científicas realizadas anteriormente que guardan relación y que constituyen antecedentes importantes en cuanto a la apicoformación con Agregado Trióxido Mineral (MTA). Cristóbal (2005), señala que cuando los dientes inmaduros sufren un traumatismo se puede producir una necrosis pulpar que conlleva a la detención de desarrollo de estos dientes, cuyos conductos presentarán unas paredes paralelas o divergentes en el tercio apical. Esto supone un desafío endodóncico y restaurador, ya que la forma apical divergente hace casi imposible limpiar y conformar el conducto y, sobre todo, obturarlo correctamente. Gracias a la técnica de inducir la formación de una barrera apical empleando hidróxido de calcio se han conseguido innumerables éxitos obteniendo el cierre apical. Sin embargo la susceptibilidad de estos dientes a fracturas hace que el pronóstico del tratamiento sea menos favorable. Esto puede deberse al efecto proteolítico del hidróxido de calcio (además de presentar unas paredes radiculares finas propias de los dientes en desarrollo) podría deberse al efecto adverso del hidróxido de calcio sobre la dentina, que la hace progresivamente más frágil. 10, 8 En 1979, Covielo y Brilliant publicaron la utilización de fosfato tricálcico como barrera apical. El material se aplicaba en los 2mm apicales del conducto radicular y luego se obturaba con gutapercha. El tratamiento se realizaba en una sola visita. Mediante la valoración radiográfica, los autores afirmaron haber conseguido una apicoformación con éxito y comparable a la obtenida con el hidróxido de calcio. 9

18 18 En 1993, Torabinejad, de la Universidad de Loma Linda, presentó un nuevo material creando expectativas respecto a su uso en endodoncia llamado MTA (Mineral Trióxido Agregado), desde entonces se ha seguido su evolución, ya que en la investigación en animales, siempre ha demostrado ser un material biocompatible. Es un polvo que consiste en finas articulas hidrofílicas que fraguan en presencia de humedad. Su Ph es de 12,5 y endurece a las 4 horas de realizar la mezcla con agua destilada. Es un biomaterial o sustancia no fármaco que trata de reemplazar o reparar cualquier tejido. 2 Es un material que con el pasar del tiempo ha sido comparado con innumerables biomateriales a nivel experimental, como lo son el Super EBA, IRM/ZOE, Hidroxiapatita, Cemento de fosfato calcio, Proteína-1 osteogénica, Dycal, Amalgama, Endomet, Sealapex, Diaket, Fuji II, Ketac Endo, Vitrebond, Probond, Cemento Portlan, Yeso Paris, Interpore 200, Bioogram, entres otros; en estudios en animales, según sus propiedades físicoquímicas, su biocompatibilidad, sus usos clínicos, etc. 2 Ochoa y colaboradores (2004), señalaron que el MTA se ha considerado como el material ideal actualmente para el manejo de apicoformaciones, realizando una barrera apical, con la posterior obturación del conducto con gutapercha. Esto nos brinda procedimientos más cortos, ya que es posible realizar endodoncias en una sola cita aún en dientes con ápices inmaduros, evitando procedimientos tan prolongados como son las terapias con hidróxido de calcio, en donde la predecibilidad de éxito es incierta. Finalmente, se pudo concluir que este material tanto en procedimientos de recubrimiento pulpar directo, perforaciones y como material de obturación retrógrada, muestra que es el único material que consistentemente favorece la regeneración del ligamento periodontal, la aposición de material parecido al cemento y la formación ósea. 33

19 19 FUNDAMENTACION

20 20 FUNDAMENTACION El tratamiento endodóntico en dientes permanentes jóvenes, con pulpa necrótica y con ápice inmaduro siempre ha constituido un reto mayor para el odontólogo. Anteriormente el tratamiento habitual era quirúrgico que consistía en la extracción de parte de la raíz, generalmente tenía éxito, aunque traía desventajas psicológicas y mucho mayor cuando era realizado en niños. 20 Cuando se habla de que un ápice está inmaduro, esto significa que no se ha completado su formación radicular ya que radiográficamente observamos el ápice abierto o incompleto en comparación con el contralateral, el cual debe observarse en condiciones normales en una terminación cónica. 37, 44 Con el avance de la ciencia se han practicado innumerables tratamientos usando diferentes técnicas y materiales con la finalidad de lograr el mismo objetivo que es el cierre apical. Apicoformación Staehle y col, definen la apicoformación como el método que busca inducir un cierre apical mediante la formación de tejido mineralizado en dientes necróticos, con formación radicular incompleta, con el fin de lograr un adecuado tope apical que permita obturar satisfactoriamente el conducto radicular mediante la terapia endodóntica convencional. 42 England lo define como la inducción a la formación de una barrera calcificada apical, a través de un ápice abierto, después de una necrosis pulpar. 13

21 21 Lasala lo describe como el proceso mediante el cual se puede inducir la formación de una barrera apical calcificada en ápices abiertos de dientes con necrosis pulpar. 27 Borao, F define la apicoformación o apexificacion como un método de inducción del cierre apical por medio de la formación de tejido mineralizado en la región apical de un diente inmaduro y con necrosis pulpar. 4 Técnicas usadas en la apicoformación Con el pasar del tiempo se ha propuesto una serie de técnicas utilizando innumerables materiales con el intento de inducir a un cierre apical. Técnica del Hidróxido de Calcio Dentro de los materiales más usados para inducir el cierre apical encontramos el hidróxido de calcio que es una de las sustancias más utilizadas en endodoncia desde su introducción por Hermann en Más tarde fue introducido en 1963 por Kaiser cuando propuso que su utilización junto con paramonoclorofenol alcanforado, este inducía la formación de una barrera calcificada apical. Pero fue Frank quien en 1966 popularizó el uso del hidróxido de calcio en las apicoformaciones y, desde entonces, ha sido el material de elección para hacer esta técnica. 4

22 22 En esta técnica es necesario la limpieza y desinfección del conducto radicular aislado con dique de goma, irrigación frecuente con hipoclorito de sodio para eliminar residuos. Después del desbridamiento adecuado, conductometria y preparación biomecánica, se seca el conducto y se obtura con una mezcla consistente de hidróxido de calcio y se procede al sellado coronal mediante un cemento temporal. Por lo general es conveniente llevar a cabo el procedimiento de obturación sin utilizar un anestésico local para que la respuesta del paciente sirva para indicar el abordaje al orificio apical. 4, 9, 27 Para colocar el material y hacerlo entrar hasta el ápice son útiles los compactadores verticales. Lo ideal es que el conducto radicular esté lleno de pasta pero sin rebasar. Para comprobar que la obturación se ha hecho a una profundidad adecuada, son fundamentales las radiografías. 27 Existen diversos preparados comercializados de hidróxido de calcio como lo son (Calasept, Pulpdent, Hypo-cal, Calxyl). En esta técnica, se coloca la pasta en el conducto mediante una aguja estéril que contiene el envase. Luego se colocan puntas de papel en el conducto para absorber la parte líquida de la pasta, se repite el procedimiento hasta conseguir la obturación del conducto, se deben realizar controles clínicos y radiográficos a intervalos de 3 meses. Se evalúa el diente, verificando el cierre apical. Si no se ha logrado, se repite el procedimiento. 9, 27 El tiempo que se requiere para lograr la apicoformación es de 6-24 meses. Es un gran inconveniente, ya que el tratamiento es largo y dificulta el seguimiento del paciente. 20, 4

23 23 Barrera apical Consiste en la colocación de una barrera apical artificial con un material biocompatible que permita la obturación inmediata del conducto, debido a que en su poco tiempo de fraguado es capaz de formar un tapón que sella el ápice radicular. Se ha usado para ello virutas dentinarias, hueso iofilizado, cerámica reabsorbible, fosfato tricálcico, fosfato cálcico colágeno, proteína osteogénica 1, factores de crecimiento óseo y recientemente el MTA. 29 La técnica consiste en limpiar el conducto radicular aplicando hidróxido de calcio por una semana, donde posteriormente se procede a limpiar e irrigar. Tras secar, se coloca un tapón de 3-4 mm de MTA en el extremo apical del conducto radicular. Luego se coloca una torunda de algodón humedecida contra el MTA y se sella el acceso al menos de 4 a 6 horas para que el material endurezca. Finalmente, se obtura el conducto radicular mediante gutapercha y cemento sellador, para posteriormente realizar la reconstrucción coronal. 9, 2 Agregado Trióxido Mineral (MTA) Historia y generalidades Los materiales dentales han sido parte importante en el diario evolucionar de la odontología y gracias a los grandes adelantos tecnológicos y bioquímicos, se ha logrado una generación de nuevos elementos con mejores propiedades físicas, químicas y biológicas. En los años noventa el Dr. Mahmoud Torabinejad en la Universidad de Loma Linda, California, desarrolló un nuevo material denominado: Agregado Trióxido Mineral (MTA) para sellar todas las vías de comunicación existente

24 24 en el sistema de conductos radiculares y la superficie externa. Los estudios disponibles parecen demostrar que este material es prometedor para utilizarse tanto en perforaciones radiculares como en obturaciones retrógradas y en el tratamiento de exposiciones pulpares, gracias a que tiene la propiedad de formar puentes dentinarios, ser biocompatible, Ph alcalino y que no favorece la inflamación. 14 El Agregado Trióxido Mineral (MTA) recibió su aprobación por U.S. Food and Drug Administration en Desde su primera descripción en la literatura dental por Lee y Cols en 1993, ha sido utilizado en aplicaciones tanto quirúrgicas como no quirúrgicas. 14 Es necesario mencionar que es un derivado del cemento Pórtland, cemento de uso industrial y en construcción desde el año 1824, el cual consiste en una mezcla de varios compuestos como lo son el silicato tricálcico, el silicato dicálcico, el aluminato tricálcico y el aluminio férrico tetracálcico entre otros en menor proporción, ya que comparten los mismos componentes principales. 14 Composición Química El Agregado Trióxido Mineral (MTA), es un polvo de partículas finas hidrofílicas, que endurecen en presencia de humedad. El resultado es un gel coloidal que solidifica a una estructura dura en menos de 4 horas. 2, 17 Entre sus principales componentes encontramos (ProrootTM MTA, DENTSPLY Tulsa Dental): 75%: - Silicato tricálcico: 3CaO-SiO2 - Aluminato tricálcico: 3CaO-Al2O3

25 25 - Silicato dicálcico: 2CaO- SiO2 - Aluminato férrico tetracálcico: 4CaO-Al2O3-Fe2O3 20 %: - Oxido de Bismuto: Bi203 4,4 %: - Sulfato de calcio dihidratado: CaSO4-2H2O 0,6 %: - Residuos insolubles: - Sílica cristalina - Oxido de calcio - Sulfato de potasio y sodio Propiedades del Agregado Trióxido Mineral (MTA) Valor del Ph: El Ph obtenido por el MTA después de mezclado es de 10,2 y a las 3 horas, se estabiliza en 12,5. Esta lectura se realizó a través de un Ph metro 21. En vista de que presenta un ph similar al cemento de hidróxido de calcio, como material de obturación apical puede inducir la formación de tejido duro. 46 Manipulación: El polvo de MTA debe ser almacenado en contenedores sellados herméticamente y lejos de la humedad. El polvo (idealmente 1gr por porción) debe ser mezclado con agua estéril en una proporción de 3:1 en una loseta o en papel con una espátula de plástico o metal 27, 45 Radiopacidad: Entre las características ideales para un material de obturación, encontramos que debe ser más radiopaco que sus estructuras limitantes cuando se coloca en una cavidad. Se encontró que la amalgama es el material más radiopaco (10mm equivalentes al espesor del aluminio), luego el MTA en un 7,17mm, la gutapercha en 6.14mm, el IRM 5.30mm, el Súper-EBA 5.16mm y por último la dentina 0.70mm (equivalentes al espesor del aluminio). 46

26 26 Resistencia compresiva: Es un factor importante para considerar cuando se coloca el material de obturación en una cavidad que soporte cargas oclusales. La fuerza compresiva del MTA en 21 días es de alrededor de 70 Mpa (Megapascales), la cual es comparable a la del IRM y Súper-EBA, pero significativamente menor que la amalgama, que es de 311 Mpa. 46 Microfiltración: En un estudio in Vitro utilizando la amalgama, Súper-EBA, IRM y MTA cuando se utilizan como materiales de obturación retrógrada para determinar el tiempo necesario de filtración del Estafilococo Epidermidis; se encontró que la mayoría de las muestras obturadas con amalgama, Súper- EBA, y IRM, si tuvieron filtración del microorganismo desde los 6 hasta los 57 días. En cambio las que fueron obturadas con MTA no mostraron filtración durante el período experimental (90 días). El análisis estadístico de los datos no mostró diferencias significativas entre la filtración de amalgama, Súper- EBA, e IRM. Sin embargo, el MTA filtró significativamente menos que los otros materiales de obturación. La capacidad selladora del MTA es probablemente debida a su naturaleza hidrofílica y su poca expansión cuando endurece en un ambiente húmedo. 2, 27, 47 Tiempo de endurecimiento: La hidratación del MTA resulta en un gel coloidal que solidifica de 3 a 4 horas, las características del agregado dependen del tamaño de la partícula, de la proporción polvo líquido, temperatura, presencia de agua y aire comprimido. 46 La amalgama ha sido el material que muestra tiempo de endurecimiento más corto y el MTA el más largo. Es considerado que el material utilizado ya sea para sellado de perforaciones, o como obturación retrógrada debe endurecer tan pronto como sea colocado en la cavidad sin sufrir una contracción significativa. Este fenómeno puede explicar porque el MTA tiene menos pigmentación y filtración bacteriana que otros materiales, ya que al tener un tiempo de endurecimiento mayor que otros materiales con

27 los que es comparado (amalgama, IRM, Super- EBA), hace que sufra menor contracción y de allí sus óptimas cualidades de sellado Citotoxicidad: El MTA tanto fresco como fraguado es significativamente menos tóxico que el Súper EBA y el IRM en todas sus fases, conclusión que se desprende cuando se analiza utilizando métodos de extendido en agar y la liberación de cromo radioactivo. 47 En un estudio realizado por Osorio y col. (1998) donde se midió la citotoxicidad de algunos selladores de conductos radiculares, Endomet, CRCS y AH26 y de los materiales de obturación apical a retro: amalgama, Gallium GF2, Ketac Silver, MTA y Súper EBA (Super Ethoxybenzoic Acid), se corrobora el bajo grado de citotoxicidad que presenta el MTA en comparación con los otros materiales utilizados en esta investigación. 2 En un ensayo de viabilidad celular mediante la actividad de la deshidrogenasa mitocondrial en fibroblastos de ligamento periodontal humano, tras una exposición de 24 horas a extractos de diversas concentraciones de los materiales estudiados. Los resultados arrojaron una toxicidad de la amalgama mayor al Super EBA y este mayor al MTA en tratamientos de obturación retrograda. 26 Solubilidad: La falta de solubilidad es una de las características ideales de un material de obturación (Grossman, 1962). El desgaste de los materiales de restauración puede ocurrir por los ácidos generados por las bacterias, ácidos presentes en comidas y bebidas, o por desgaste de contacto oclusal. 46 Los materiales comúnmente utilizados para el sellado de perforaciones y de obturación retrógrada están normalmente en contacto con el fluido del tejido periapical hasta que son cubiertos por un tejido conectivo fibroso o cemento. En términos generales, los trabajos que se han realizado respecto a la solubilidad concluyen que no se evidencian signos relevantes en agua

28 para el Súper-EBA, la amalgama y el MTA, mientras que si se observan para el IRM Indicaciones Las aplicaciones clínicas del Agregado Trioxido Minerla (MTA) son múltiples, entre ellas: 2,43 Obturación Retrograda: Uno de los objetivos del material de obturación retrograda colocado en un tratamiento de apicectomía, es proporcionar sellado apical que inhiba la migración coronaria de antígenos hacia los tejidos periradiculares además de fácil manipulación, radiopaco, dimensionalmente estable, no resorbible, no ser afectado por la presencia de humedad, deberá adherirse a las paredes de la preparación y sellar el sistema de conductos, no ser tóxico, bien tolerado por los tejidos periapicales y promover la cicatrización. 44 Muchos materiales han sido utilizados como materiales de obturación retrograda: gutapercha, eugenato de zinc, cavit, resina compuesta y hoja de oro. Sin embargo, a la fecha no se ha encontrado ningún material que satisfaga todos los requerimientos. En una investigación realizada con el propósito de hacer un análisis comparativo de las propiedades de sellado apical de la amalgama de plata, ionomero de vidrio y MTA (agregado de trioxido mineral), ante el proceso de filtración de la bacteria Enterococus Faecalis y el tiempo empleado para filtrar vía coronaria hacia la zona perirradicular a una temperatura de 37ºC, los resultados demostraron que la frecuencia de especímenes que filtran en tiempos mayores a 70 días es significativamente más alta para los casos de cemento MTA, que para los otros dos materiales. 34

29 29 Recubrimiento pulpar directo: Este tratamiento está indicado en pacientes jóvenes con pulpas expuestas de dientes con ápice inmaduro o formación radicular incompleta que no presenten signos de necrosis pulpar o pulpitis irreversible. Los objetivos de este tratamiento son: mantener la vitalidad pulpar, promover el potencial dentinogénico de pulpa para culminar la formación y cierre radicular, estimular la formación de una barrera de tejido duro, evitar la contaminación bacteriana, entre otros. Estudios han demostrado que al realizar un recubrimiento pulpar con MTA se forma una capa odontoblástica y dentina reparativa en 3 semanas, si la asepsia es la adecuada. En procedimientos de recubrimientos pulpares directos con MTA el puente de dentina es más grueso y mejor selle que el obtenido con el hidróxido de calcio. Se ha comprobado que genera menor inflamación pulpar, permite la formación del puente dentinario con mayor frecuencia; el cual es de mayor espesor. 48 Reparación de Perforaciones radiculares: El objetivo de este procedimiento es sellar los sitios de perforación radicular para evitar lesiones periodontales y permitir el adecuado selle del conducto radicular sin extrusión del material de obturación endodóntico a los tejidos perirradiculares. Numerosos estudios han demostrado que las perforaciones de furca y perforaciones radiculares, quirúrgicas o no, predisponen a la fractura del diente y eventualmente a la pérdida de adherencia periodontal, lo cual en muchas instancias es irreparable y frecuentemente lleva a la pérdida del diente. En términos generales, el pronóstico del tratamiento de estas perforaciones en los tercios medio y apical es más favorable que en el tercio coronal de la raíz o el piso de la cámara pulpar. Se han venido utilizando materiales como Cavit, óxido de cinc eugenol, hidróxido de calcio, amalgama, ionómero de vidrio y recientemente el MTA el cual ha resultado ser exitoso. 35 En una investigación fue empleado el MTA Blanco, Angelus, que se caracterizó por tener un tiempo de endurecimiento inicial de 10 minutos y el

30 30 tiempo de endurecimiento final de 15 minutos. La radiopacidad que mostró el material fue algo superior a la de la dentina y el tejido óseo, facilitando su visualización en las radiografías de control. Se hicieron controles clínicos y radiográficos a los casos tratados tanto en el postoperatorio inmediato a los sesenta días. Los resultados mostraron que hubo adaptación del cemento a las paredes de la cavidad retroapical y de los trayectos de perforación, produciéndose un sellado apical y marginal, observándose además un adecuado proceso de cicatrización y reparación de los tejidos circundantes. 35 Barrera en blanqueamiento dental interno: Debido a que el MTA provee un sellado efectivo en contra de la penetración de colorantes y bacterias, y de sus metabolitos como endotoxinas, se puede utilizar como material de barrera coronaria (3 a 4 mm), después de la obturación del conducto y antes del blanqueamiento interno. Se realizó un estudio con la finalidad de comparar la efectividad del MTA, IRM, y fosfato de Zinc (ZnPO4) como barreras de aislamiento para prevenir la filtración de los agentes blanqueadores. Los resultados muestran que el Fosfato de Zinc (ZnPO4) presentó significativamente mayor filtración que el IRM o el MTA, y el MTA tuvo la menor filtración entre los materiales estudiados. 14 Apicoformación: El objetivo de este procedimiento es lograr una barrera apical en dientes permanentes desvitalizados con ápice inmaduro que permita un adecuado sellado endodóntico evitando la extrusión del material de obturación. Tradicionalmente se ha logrado la formación de una barrera apical mineralizada con el uso prolongado de hidróxido de calcio en el interior del conducto lo que implica la necesidad de múltiples citas para su recambio, prolongando tiempo de tratamiento (12.9 meses), dificultad en la asistencia para las citas y el riesgo de fractura y de contaminación bacteriana. 4, 31,4

31 31 Instrucciones de uso ( ) Para preparar una porción media: una medida del polvo MTA-Angelus + 01 gota de agua destilada. 30 a- Dispensar una medida de polvo y una gota de agua destilada sobre una placa de vidrio esterilizada. b- Espatular el conjunto por 30 segundos hasta lograr la perfecta homogeneización de los componentes. El cemento obtenido debe tener una consistencia arenosa, semejante a la amalgama, pero más húmedo. c- Colocar el cemento espatulado en la zona afectada, utilizando un portaamalgama estéril u otro instrumento de preferencia profesional. d- Compactar el material en la cavidad dental preparada. Técnica ( ) Primera sesión: a- Anestesia, aislamiento absoluto. b- Acceso a la cámara pulpar, conductometría y preparación biomecánica del conducto radicular, irrigando con hipoclorito de sodio. ( ) Manual MTA ANGELUS. Cemento reparador. Página 5.

32 32 c- Colocación de pasta de hidróxido de calcio con agua destilada, como medicamento intra-radicular, por una semana. Segunda Sesión: a- Irrigación con hipoclorito de sodio para eliminación de la pasta de hidróxido de calcio. b- Secar con puntas de papel absorbente. c- Preparación del MTA-Angelus. d- Rellenar el conducto con el cemento, compactándolo hacia la parte apical utilizando conos de papel o condensadores apicales, formando un tapón apical de 3 a 4 mm. e- Control radiográfico inmediato para verificación del correcto relleno del conducto. f- Colocación de torunda de algodón húmedo en la entrada del conducto. g- Restauración del diente con material provisional por 24 horas. Tercera Sesión: a- Remoción de la restauración provisional y del algodón. b- Obturación del conducto radicular remanente, con gutapercha y cemento sellador convencional. c- Restauración definitiva. d- Control clínico y radiográfico de 3 a 6 meses, hasta la verificación de la formación de la barrera apical de tejido duro. ( ) Manual MTA ANGELUS. Cemento reparador. Página 12.

33 33 Ventajas Además de todas las ventajas que proporcionan las propiedades mencionadas anteriormente la principal es que reduce el tiempo de tratamiento. Se sabe que este material fragua en unas cuatro horas y que una vez que ha fraguado se convierte en una barrera física firme. Transcurrido este tiempo, se puede obturar el conducto y así se reducen el número de visitas y de radiografías. 4 El tapón apical creado es muy resistente, no es poroso, lo que asegura un cierre seguro y facilita la obturación del conducto con gutapercha y cemento sellador. 46 Desventajas El principal inconveniente del MTA es el de ser un material de difícil manipulación. 4 En estudios realizados la amalgama ha sido el material que muestra el tiempo de endurecimiento más corto y el MTA el más largo 39. Se considera preferible que el material utilizado endurezca tan pronto como sea colocado en la cavidad sin sufrir una contracción significativa. El tiempo de fraguado es largo en comparación con otros materiales. Es una material de alto costo.

34 34 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

35 35 Objetivos de la Investigación Objetivo General Describir el Agregado Trióxido Mineral (MTA) como sellador apical en Incisivos permanentes con ápices inmaduros. Objetivos Específicos Revisar la literatura acerca de la técnica de apicoformación con Agregado Trióxido Mineral (MTA) como barrera apical en pacientes con dientes permanentes con ápices inmaduros. Aplicar la técnica de barrera apical con Agregado Trióxido Mineral (MTA) en dientes permanentes con ápices inmaduros. Describir los hallazgos clínicos y radiográficos del Agregado Trióxido Mineral (MTA) en dientes permanentes con ápices inmaduros.

36 36 MARCO METODOLÓGICO

37 37 MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación La presente investigación según su propósito es aplicada y de acuerdo a su método descriptivo y de campo. La investigación aplicada, es aquella que está dirigida a solucionar un problema planteado y descriptiva, ya que se orienta a recolectar información relacionada con el estado real de las personas, objetos, situaciones o fenómenos, tal cual como se presentan en el momento de la recolección. Describe lo que se mide sin realizar inferencias, ni verificar hipótesis. 6 La investigación descriptiva es una manera de indagar, analizar y describir los procesos, situaciones, costumbres, tendencias, actitudes y reacciones de las personas, organizaciones o eventos que pertenecen al presente. 5 Puede decirse que esta investigación es de campo, por cuanto los datos se obtendrán directamente de la fuente. En este sentido, la presente investigación tendrá como propósito Describir el Agregado Trioxido Mineral (MTA) como sellador apical en Incisivos Permanentes traumatizados con ápices inmaduros. La población estará representada por un paciente escolar masculino de 13 años de edad, el cual acudió a la consulta del servicio de Odontopediatría del Hospital Universitario de Maracaibo.

38 38 CASO CLINICO PRESENTACION DE CASO CLINICO

39 39 Paciente escolar masculino de 13 años de edad, sin historia médica personal y familiar relevante, el cual acudió a la consulta del servicio de Odontopediatría del Hospital Universitario de Maracaibo. La anamnesis reveló un antecedente traumático en sector anterosuperior a la edad de 11 años. Se presentó con odontalgia espontánea a nivel del 21, con una semana de evolución aproximadamente. La exploración clínica manifestó la presencia de secuela de párulis en encía adherida, palpación fluctuante, secreción purulenta a la presión y percusión horizontal y vertical positiva. En la exploración radiográfica se observó imagen radiolúcida periapical a nivel del 21, circunscrita, de aproximadamente 3mm, asimismo ligero aumento del espacio del ligamento periodontal no mayor de 1mm evidenciándose ápice inmaduro. Fig. 3. Se planteó como diagnóstico una Necrosis pulpar del 21 por lo que se decidió realizar un tratamiento de apicoformación utilizando Agregado Trióxido Mineral (MTA) como sellador apical con la finalidad de disminuir el número de visitas y controles clínicos y radiográficos del tratamiento, se realizarán controles clínicos y radiográficos al mes, a los 3, 6 y 9 meses. En una primera fase se realizó medicación antibiótica por 7 días. A los 7 días previa anestesia papilar y aislamiento absoluto con grapa y dique de goma se realizó el drenaje trasdentario previa apertura cameral con fresa redonda número 6 y localización de conducto. Irrigación profusa con hipoclorito de sodio para desinfección y eliminación de detritos. Se inició la instrumentación con limas endodónticas convencionales y toma de Rx para la conductometria, luego se procedió a la preparación biomecánica, irrigación nuevamente con hipoclorito de sodio, secado con puntas de papel,

40 40 obturación intraconducto con pasta de hidróxido de calcio y sellado de apertura cameral con IRM por ocho días siguiendo las indicaciones del fabricante del MTA Ángelus. Toma de Rx inmediata posterior a la obturación con el hidróxido de calcio para comprobar su correcta obturación. Fig. 4. Transcurridos los 8 días indicados, previa anestesia papilar y aislamiento absoluto se localizó el conducto nuevamente irrigando abundantemente con hipoclorito se sodio para eliminar los restos de hidróxido de calcio. Posterior al secado del conducto con puntas de papel, se procedió a mezclar el polvo del MTA Ángelus siguiendo las indicaciones del fabricante colocando con un portamalgama el material en la zona más apical del diente formando una barrera apical intraconducto de 2mm aproximadamente realizando su compresión con la ayuda de condensadores y puntas de papel de la segunda serie. Fig 1. Se realizó el control radiográfico antes de sellar la cámara pulpar donde se comprobó la barrera apical de 2mm aproximadamente. Se colocó una torunda de algodón humedecida y se sello la apertura cameral con IRM. Fig 5. Tres días después se eliminó la obturación provisional, de igual manera bajo aislamiento absoluto previa anestesia papilar se procedió a la obturación del conducto radicular con puntas de gutapercha y Sealapex. Inmediatamente se realizó la toma de radiografía final en la que se observó imagen radiopaca intraconducto compatible con material de obturación apical satisfactoria. Fig 6. Se citó al paciente para su primer control radiográfico al mes, en el cual se observó un desprendimiento de una porción del

41 41 MTA sin evidenciarse sintomatología ni referencia de dolor por parte del paciente. Fig 7. Se citó nuevamente a los 3 meses después de culminado el tratamiento, sin embargo el paciente no acudió más a sus controles clínicos y radiográficos por lo que no se logró realizar el seguimiento del caso clínico a largo plazo.

42 42 DISCUSIÓN Discusión

43 43 El mayor reto actual en dientes permanentes con ápices abiertos es conseguir el cierre apical. Se han efectuado innumerables tratamientos utilizando diferentes técnicas y materiales con la finalidad de lograrlo. La apicoformación convencional con hidróxido de calcio como ha sido explicado anteriormente a pesar del éxito obtenido; tiene sus desventajas: Visitas múltiples, tratamiento largo, predisposición del diente a fracturas, factor psicológico sobre todo cuando es realizado en niños, alteraciones estéticas y funcionales del paciente, entre otros. Una vez revisadas las publicaciones existentes hemos observado el gran éxito que ha tenido el uso del MTA en la Odontología en todas sus indicaciones pero sobre todo en tratamientos de apicoformación en dientes inmaduros. En el caso clínico realizado se pudo evidenciar algunas ventajas, desventajas y propiedades que posee este material de obturación apical coincidiendo en varios aspectos con los autores consultados. Se alcanzó observar radiográficamente una imagen radiopaca a nivel apical de aproximadamente 3 mm compatible con material de obturación satisfactoria, la cual se apreció más radiopaca que sus estructuras limitantes siendo de fácil apreciación lo cual coincide con lo reportado por Pineda y colaboradores 47 en su estudio Uso clínico del agregado de trióxido mineral (MTA) en el tratamiento de lesiones periapicales y perforaciones radiculares en el Por otra parte se logró un tapón apical inmediato, logrando así la obturación con gutapercha de la forma convencional a los tres días siguientes y disminuyendo el tiempo de tratamiento, coincidiendo con los resultados obtenidos de igual forma por Rocamora y colaboradores 45 en el 2001 en su

44 estudio Obturación apical por vía ortógrada con MTA en un diente con ápice abierto. 44 En el momento de la colocación de la barrera apical con MTA se planteó una duda que fue la de eliminar o no el resto de material que queda en las paredes del conducto radicular, pero se decidió dejarlo de manera de reforzar estas paredes débiles y delgadas propias de un diente inmaduro, esta decisión fue tomada apoyados en los resultados consultados de Berástegui y Ballester 3 en el 2003 en su publicación Tratamiento de apicoformación con ProRoot-MTA. Sin embargo como todo material de uso odontológico a pesar de tener grandes ventajas también presenta algunas desventajas, en este caso como lo reporta Borao y colaboradores 4 en el 2003 en su trabajo Apicoformación: MTA versus hidróxido de calcio se coincide que es un material de difícil manipulación en el momento de ser llevado a la cavidad. Se requiere de práctica y destreza para lograr una correcta compactación de la pasta. En este caso, en el control radiográfico al mes de ser culminado el tratamiento de observó un desprendimiento de una porción del material, suceso que no fue encontrado en ninguna de las publicaciones estudiadas. Finalmente hasta el momento de la última evaluación del paciente no hubo reporte de ningún tipo de sintomatología; desapareciéndose clínicamente la secuela de la fístula, lo que nos indica la posible resolución exitosa en este tipo de situaciones que se pueden presentar muy a menudo en la consulta odontológica, coincidiendo en este aspecto con todos los autores consultados que reportan necrosis pulpar en insicivos permanentes con ápices inmaduros como lo son Rocamora y col en el , Mendoza y col en , Beráztegui y col en el ,3.

45 45 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES