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1 8 Estética Cómo mejorar la estética de los dientes oscuros post-endodoncia El aclaramiento dental interno Por Carlos de Oliveira Fernandes*, Marília Mota Silva** y Patrícia Soares Lima Thé*** En los dientes no vitales la causa más frecuente de oscurecimiento es la necrosis pulpar, la descomposición de los tejidos y la presencia de sangre por ruptura de vasos sanguíneos como resultado de la invasión de eritrocitos y hemólisis del interior de los túbulos dentales. Esta hemorragia pulpar puede ocurrir tras un trauma, y su característica inicial es una coloración rosada que, cuando el diente pierde vitalidad, puede provocar una decoloración grisácea causada por la descomposición de la sangre. No obstante, la etiología de la alteración cromática también puede estar causada por procedimientos operatorios como un * Profesor de Odontología, Facultad de Farmacia, Odontología y Enfermería, Universidad Federal Ceará (FFOE/UFC) de Brasil). Profesor del Programa de Postgrado en Odontología (FFOE/UFC). Máster y Doctor en Odontología (FOB_ USP). Posdoctorado: Departamento de Biomateriales y Biomimética, New York University. acceso inadecuado a la cámara pulpar, la remoción incompleta del contenido de la cavidad y el uso de fármacos y materiales obturadores. Las causas relacionadas como el acceso inadecuado a la cámara pulpar y el uso incorrecto de fármacos se consideran causas iatrogénicas de alteración cromática de los dientes y se incluyen en el grupo de las manchas intrínsecas adquiridas. El oscurecimiento de los dientes no vitales puede corregirse mediante técnicas de aclaramiento o blanqueamiento dental. El pronóstico depende del tipo y la causa de la alteración del color, el tipo de aclaramiento, la concentración y el Este artículo presenta una solución terapéutica conservadora para restablecer el color natural de dos incisivos centrales superiores oscurecidos por un tratamiento endodóntico. Utilizando una combinación de perborato de sodio y peróxido de hidrógeno como aclaramiento mediato se recuperó la estética natural de los dientes. El caso está en observación clínica-radiográfica e indica el éxito del tratamiento a tres años de su término. ** Maestría del Programa de Postgrado en Odontología FFOE/UFC (Brasil). *** Alumna de la Maestría del Programa de Postgrado en Odontología FFOE/ UFC (Brasil). tiempo de aplicación del agente aclarador. En general, la alteración del color debido a una hemorragia y restos residuales o productos de la degeneración pulpar tiene un pronóstico relativamente bueno. En cambio, el oscurecimiento causado por la penetración y precipitación de sales metabólicas, medicamentos y cementos que contienen plata y materiales de restauración, son más dificiles de corregir satisfactoriamente. La ampliamente difundida técnica del walking bleach continúa siendo un método efectivo de aclaramiento de dientes no vitales y tiene una buena tasa de éxito años después del fin del tratamiento. La primera vez que se usó esta técnica fue en 1938, cuando se aplicó perborato de sodio mezclado con agua destilada. En 1976, Nutting y Poe la modificaron utilizando una pasta de perborato de sodio con peróxido de hidrógeno al 30% en la cámara pulpar, combinación que alteraron periódicamente hasta obtener el color deseado. Este artículo fue publicado en la revista de FGM y se publica con autorización expresa. Caso clínico Una paciente de 38 años de edad llegó a la Clínica de Odontología de la Universidad Federal de Ceará (Brasil) quejándose de oscurecimiento en los incisivos centrales superiores. Durante el examen clínico se comprobó que los incisivos centrales superiores estaban bastante oscuros y tras una anamnesis se observó que habían recibido tratamiento endodóntico tras una pulpitis irreversible causada por una caries profunda (Figs. 1-4). El examen radiográfico indicaba ausencia de lesión periapical y un tratamiento endodóntico satisfactorio. La historia clínica de la paciente no contraindicaba ningún procedimiento odontológico. El plan de tratamiento consistió en un aclaramiento interno de los incisivos centrales superiores con peróxido de hidrógeno al 20% y perborato de sodio (Whiteness Perborato, FGM, Brasil), al igual que la sustitución de las restauraciones directas con una resina compuesta (Opallis, FGM, Brasil) después de finalizado el aclaramiento 1,2,3,4. El tratamiento de aclaramiento se inició después de realizar la anamnesis y exámenes clínicos y radiográficos. Se aisló completamente el campo operatorio y la apertura coronaria de los dientes, donde se constató la presencia de gutapercha en el interior de la cámara pulpar, lo cual se identificó como uno de los factores etiológicos del oscurecimiento dental (Fig. 5). Para controlar la profundidad de desobturación de los canales radiculares, se midió la altura de las coronas y a partir de esta medida se limpiaron las cámaras pulpares y se hizo una desobturación de 3 mm, utili-

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3 10 Estética 1. Caso inicial de oscurecimiento profundo de los dientes 11 y 21. zando un escariador Peeso (Pulpdent, USA) con stop de medición (Figs. 6-8). La embocadura de los dientes se selló con un tapón cervical de cemento de ionómero de vidrio (Maxxion R, FGM, Brasil) de un espesor medio de 3 mm, que se colocó a la altura de la unión cemento-esmalte (Figs. 9, 10). El cemento de ionómero de vidrio fue manipulado de acuerdo con las instrucciones del fabricante y se utilizó una jeringa (Centrix, USA) para su aplicación en el interior del conducto. La intención del sellado era evitar la difusión de los compuestos de aclaramiento más allá de la cámara pulpar en el sentido apical y en los tejidos periodontales. Previamente al aclaramiento se realizó 4. Vista palatina de los incisivos. 5. Apertura de la cámara pulpar. 6. Vista vestibular. 7. Desobturación de 3mm, utilizando escariador Peeso (Pulpdent, USA) con un stop de medición. 8. Identificación de la desobturación. 9. Desobturación de los dientes 11 y La embocadura de los dientes se selló con un tapón cervical de cemento de ionómero de vidrio (Maxxion R, FGM).

4 Estética Grabado con ácido fosfórico al 37%. el grabado con ácido fosfórico al 37% por 20 segundos en la cámara pulpar, se lavó durante un minuto para remover la smear layer, aumentar la permeabilidad dental y facilitar la penetración del agente aclarador en la dentina intracoronaria (Fig. 11). Se utilizó una mezcla de perborato de sodio y peróxido de hidrógeno al 20% (Whiteness Perborato) que produjo una pasta de consistencia espesa, la que fue colocada dentro de las cavidades, rellenando las cámaras pulpares (Fig. 16). Para facilitar la colocación de la restauración provisional de resina compuesta sobre el material aclarador se utilizó una técnica del Prof. Dr. Carlos Fernandes, mediante la cual se fabricó un tapón de papel absorbente impregnado con adhesivo polimerizado y recortado a un tamaño un poco menor que el del acceso a la cámara pulpar. Este tapón impermeable sirve para facilitar la colocación del sistema adhesivo y de la resina compuesta de la restauración provisoria (Figs ). Se colocaron los tapones de papel absorbente a la entrada de la apertura coronaria, sellando la cavidad (Fig. 17). Luego se aplicó el sistema adhesivo en los bordes de la apertura, que también fue polimerizado, y se procedió a realizar las restauraciones con resina compuesta (Opallis) con los moldes de papel absorbente, concluyendo de esta forma el sellado de la cavidad. Esta pasta se mantuvo durante 7 días y fue cambiada 4 veces hasta obtener el color deseado. Después del aclaramiento se colocó una pasta de hidróxido de calcio en las cámaras pulpares que se mantuvo durante 15 días con el fin de neutralizar el ph del medio y permitir la total liberación del oxígeno presente en la estructura dental. Para finalizar el tratamiento, se realizaron restauraciones directas con resina compuesta (Opallis) en las cámaras pulpares y se sustituyeron las restauraciones en los ángulos mesiales de los dientes aclarados (Figs. 20 y 21). Tres años después del término del aclaramiento y la restauración se solicitó a la paciente que volviera para un segui- 12, 13 y 14. Uso de un tapón de papel absorbente impregnado con adhesivo polimerizado y recortado a un tamaño un poco menor que el del acceso a la cámara pulpar. 15. Colocación del tapón de papel absorbente impregnado con adhesivo polimerizado en el acceso a la cámara pulpar. 16. Mezcla de perborato de sodio y peróxido de hidrógeno al 20% (Whiteness Perborato, FGM). 17. Aplicación del sistema adhesivo.

5 12 Estética miento clínico. Se verificó que no había necesidad de retocar las restauraciones y que el color no se había alterado, por lo que sólo se hizo un pulido (Figs. 22 y 23). Discusión Los compuestos para el aclaramiento dental tienen un alto poder de penetración en los tejidos dentales, pero esta capacidad de difusión depende del agente, del tejido dental, de la superficie del área expuesta y de su ubicación, así como del espesor de la dentina sobrante, de la presencia del smear layer y de la temperatura 16. Varias investigaciones han comparado la eficacia de diversos materiales utilizados para el tapón cervical, demostrando que el cemento de ionómero de vidrio obtiene mejores resultados y presenta un menor grado de infiltración, 17,18 lo cual coincide con lo hallado por Rotstein et al 19 y Oliveira et al 20, quienes creen también que es eficaz para prevenir la infiltración de la solución de peróxido de hidrógeno en el conducto radicular. Se ha verificado también que la aplicación de 2 mm de sellante en el tapón cervical es suficiente para reducir de forma significativa la microinfiltración y penetración del material aclarador en la dentina radicular 21. Inicialmente, en la técnica de aclaramiento mediato se utilizaba perborato de sodio con agua 22. Sin embargo, el perborato de sodio mezclado con peróxido de hidrógeno potencia su efecto y produce mejores resultados de aclaramiento 12. Después de obtener el color deseado y terminar el tratamiento aclarador generalmente se coloca una pasta de hidróxido de calcio en la cámara pulpar para neutralizar el ph ácido que puede ocurrir en la zona de la unión amelocementaria tras la aplicación de agentes aclaradores, dificultando su efecto e inhibiendo la actividad de los osteoclastos y de esta forma previniendo una posible reabsorción externa, además de favorecer la reparación de daños en el ligamento periodontal 23. Conclusión Muchos dientes tratados endodónticamente pueden aclararse si se realiza un diagnóstico correcto, se evalúan las indicaciones específicas y se traza un plan de tratamiento adecuado. El aclaramiento dental es un procedimiento estético, no invasivo, que ha evolucionado considerablemente en la última década. El desarrollo de nuevas técnicas para su aplicación ofrece mayor comodidad para el paciente y nuevas posibilidades para el odontólogo. Consulte las referencias en 18. Aplicación de las restauraciones de resina compuesta (Opallis, FGM) 19. Imagen inmediatamente posterior a la primera aplicación del agente aclarador. 20. Excelente resultado tras 4 sesiones de aplicación del agente aclarador y la colocación de las restauraciones directas de resina. 21. Caso finalizado. 22 y 23. Seguimiento clínico del paciente a 3 años con resina compuesta (Opallis, FGM) en las cámaras pulpares y sustitución de las restauraciones en los ángulos mesiales.

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