PADI: Un Programa de Atención Dental Infantil para Madrid.

Transcripción

1 PADI: Un Programa de Atención Dental Infantil para Madrid. Se describe de forma clara y concisa lo que podría ser el Plan de Atención Dental Infantil en la Comunidad Autónoma de Madrid, su definición, la prestación del servicio, el modelo económico previsto, el modelo de gestión administrativa así como las conclusiones que lo diferencian de otros programas. Dr. D. Luis Bertrand Baschwitz. Vicepresidente de la Junta de Gobierno del Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región. ANTECEDENTES. La Comunidad Autónoma de Madrid tiene previsto dentro del marco de la Ley de Cohesión Sanitaria aprobada ya por el Congreso de los Diputados, poner en marcha un Plan de Atención Dental Infantil para los niños y niñas residentes en la Comunidad de Madrid; a tal efecto viene trabajando tiempo atrás con el Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la 1ª Región, en el convencimiento de que sólo contando desde un principio con los profesionales de la salud que han de llevarlo a cabo puede resultar bien un programa de salud de éste estilo. Compartiendo éste principio elemental el Colegio Oficial ha trabajado con los técnicos y los responsables políticos de la Comunidad con el resultado que se presenta, lógicamente abreviado, en éste artículo. DEFINICIÓN. El Plan de Atención Dental Infantil (en adelante PADI), es un programa promovido y financiado en su totalidad por la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, y realizado y ejecutado por el Ilus- tre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la 1ª Región en consonancia con la Ley de Cohesión Sanitaria del Ministerio de Sanidad. El PADI para Madrid es un Programa de Salud eminentemente preventivo, ésta es su vocación, aunque también incluye tratamientos restauradores y algún tratamiento especial como la endodoncia, se puede y debe dividir en dos subprogramas: uno de prestaciones básicas de salud para todos los niños, calculado para ser costeado mediante una capitación (un dinero por niño y año, calculado según el coste sanitario dental imputable a las clínicas dentales privadas de Madrid, con las que se quiere prestar el servicio) y otro de prestaciones especiales: la endodoncia y los tratamientos derivados de traumatismos del grupo incisivo canino, que serán costeados mediante un pago individual por cada acto odontológico realizado, al estilo de siempre en una Clínica Dental. El PADI excluye expresamente los tratamientos de ortodoncia, su diagnóstico, y las exodoncias de indicación ortodóncica. Se excluye también el tratamiento de la dentición temporal, salvo la exodoncia cuando no sea de indicación ortodóncica. Prof. dent., Vol. 6, Núm. 4, Abril Págs

2 BERTRAND BASCHWITZ, L. El PADI va dirigido a los niños y niñas de 6 a 14 años residentes en la Comunidad de Madrid y con su correspondiente tarjeta sanitaria; por tanto quedan incluidos todos los niños inmigrantes sin ningún tipo de discriminación (cada año se incorporarán progresivamente los niños que vayan cumpliendo 6 años en el año natural, de modo que tardará 9 años en implantarse completamente: es pues un programa incremental). PRESTACIÓN DEL SERVICIO. El PADI se realizará indistintamente en las Clínicas privadas que deseen voluntariamente participar en el programa, coordinadas por el propio Colegio Oficial, y en los servicios públicos del Instituto Madrileño de la Salud (IMSALUD) que ya venían prestando algunos servicios buco-dentales. Los requisitos para que una Clínica privada pueda participar en el programa son únicamente dos: estar inscrita en el registro de Establecimientos Sanitarios de la Comunidad de Madrid, algo ya obligatorio para el ejercicio profesional en cualquier caso, y disponer de un sistema informático conectado a la red con el correspondiente programa para aplicar el PADI, y medios de impresión adecuados; ya que el PADI será gestionado en principio de forma completamente electrónica y on line a través de internet. La aplicación informática y la correspondiente formación será suministrada gratuitamente por el Colegio Oficial. El Programa se regirá por el principio de libre elección de profesional por parte del paciente, que podrá cambiar de profesional como máximo una vez cada año; esto quiere decir que cada paciente elegirá también libremente entre una Clínica privada adscrita al programa ó un servicio del IMSALUD al que, entre otras situaciones, podría ya estar acudiendo. Las prestaciones básicas sujetas a pago por capitación serán las siguientes: Revisión bucal. Educación para la salud: dieta, higiene hábitos. Exploración física y radiológica si procede. Diagnóstico y plan de Tratamiento. Fluoración mediante geles o barnices. Selladores de puntos y fisuras. Tartrectomías. Obturaciones de dientes permanentes. Exodoncias, excluidas las de indicación ortodóncica. Urgencias bucodentales. Las prestaciones especiales sujetas a pago por acto profesional, serán las siguientes: Endodoncias. Tratamientos derivados de traumatismos del grupo incisivocanino (incluye endodoncias, reconstrucciones de ángulo, pernos, coronas, etc.) 26 La incorporación de los niños y niñas, de forma incremental, a lo largo de 9 años será aproximadamente según el cálculo inicial, de acuerdo con la siguiente tabla: Año Población Población Población % Diana Total Atendidas 1º º º º º º º º º MODELO ECONÓMICO. El coste económico del PADI se subdivide como venimos diciendo en dos partidas principales: las prestaciones básicas incluidas en la capitación y las prestaciones especiales pagadas por cada acto profesional, a las que hay que añadir el coste de gestión y administración que representa un porcentaje de las dos partidas anteriores estimado inicialmente en un 5%. Éste coste de gestión será también íntegramente financiado por la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma, aunque la gestión, administración y ejecución del PADI será íntegramente cedida al Colegio Oficial, que por tanto recibirá el dinero de la administración y lo distribuirá entre los colegiados participantes en el programa, además de recibir y utilizar directamente el dinero destinado a gestión y administración, con el que creará la correspondiente Unidad Técnico Administrativa de Gestión. El punto más polémico y difícil de cualquier PADI es el cálculo de la capitación, en el que influyen tal número de variables, cuyo valor además cambia continuamente, que es difícil llegar a un resultado exacto. Es importante que el procedimiento de cálculo sea el correcto y por lo tanto permita corregir cada una de las variables y sus valores a lo largo del tiempo y según los datos que se obtengan en la práctica real una vez puesto en marcha el programa. Inicialmente se estimaron los precios de las intervenciones dentales en las Clínicas Dentales privadas de Madrid, de acuerdo con las estimaciones del propio Colegio Oficial, y los datos epidemiológicos y de frecuentación de intervenciones disponibles según diversos estudios realizados en la Comunidad de Madrid. Si el cálculo de la capitación es incorrecto el riesgo económico cae directamente sobre el prestador del servicio, de ahí la importancia crucial de éste Pág Prof. dent., Vol. 6, Núm. 4, Abril 2003.

3 PADI: UN PROGRAMA DE ATENCIÓN DENTAL INFANTIL PARA MADRID dato en cualquier programa de salud de éste estilo. Cuando a una compañía de seguros empiezan a no salirle las cuentas de rentabilidad de una prestación sanitaria cualquiera lo que intenta es capitar la prestación para trasladar el riesgo asegurador al prestador, esto cuando es una auténtica compañía de seguros y no un mero intermediador económico como nos tienen acostumbrados en España en cuyo caso el cálculo de un costo sanitario puede ser más o menos aleatorio en el caso de que exista algún cálculo. El cálculo de la capitación del PADI de la Comunidad de Madrid se resume en la siguiente tabla que trataremos de explicar. (Tabla 1). En la columna procedimiento se describe el acto profesional objeto del cálculo; en la siguiente columna actos durante el plan figura el dato del número de veces que se realizará cada procedimiento a lo largo de todo el plan (los nueve años); en la siguiente columna población figura la cifra de pacientes estimados para el primer año; en la columna frecuencia figura el número de intervenciones que corresponde a cada uno de los nueve años; en la columna % usuarios figura el dato numérico estimado de los pacientes que utilizarán ése servicio concreto expresado porcentualmente (es un dato estimado y por tanto sujeto a discusión, sólo existen datos reales de otras comunidades autónomas); en la columna servicios y calculado automáticamente según los datos de las columnas anteriores figuran el número de servicios de cada prestación que hay que realizar en el primer año; en la penúltima columna coste figura el precio adoptado para las diferentes prestaciones de acuerdo con datos reales de costes promedio en Clínicas Dentales de la Comunidad de Madrid. Por último en la columna coste total figura el dato calculado automáticamente del coste total de cada prestación según los datos de las dos anteriores columnas (n.º de servicios multiplicado por coste unitario). Siguen el cálculo de los totales y en el recuadro inferior izquierdo el detalle de los datos de frecuentación de intervenciones y su clave de cálculo. Desde que se realizó éste trabajo de análisis, que arroja como valor de la cápita 42,89, la Comunidad de Madrid publicó nuevas cifras demográficas y nuevos datos sobre inmigración, al propio tiempo que se constataba en la ciudad de Madrid un CAO cercano a 3,00 (y no 2,16 como se estima en la tabla). Un cambio de 84 centésimas en el valor de la prestación más costosa de la cápita mueve el valor final de la capitación hasta 46,81. La fuerte presión de la inmigración está subiendo el CAO en Madrid por primera vez en muchos años. Cálculos no muy desencaminados estiman que quizá uno de cada cuatro niños que acudan al PADI serán inmigrantes. Éste es el principal problema de procedimiento para el cálculo de éste tipo de Planes de Salud, y ésta es la razón de que el sistema de capitación sólo deba utilizarse para prestaciones rutinarias, repetidas un número de veces fácilmente conocido, y de no elevado coste, tal como los procedimientos habituales de prevención, en cuyo caso el cálculo será muy exacto y con un error mínimo; y no en procedimientos muy costosos, esporádicos, y altamente especializados, en cuyo caso el cálculo Item Procedimiento Actos durante Población Frecuencia % Usuarios Servicios Año Coste Coste Total el Plan 1 er año 1 Revisión, educación % Fluor % Selladores , % Tartrectomía , % Obturaciones 2, ,24 100% Exodoncias ,1111 8% Urgencias , % TOTAL Endodoncias 0, , % Trauma grupo anterior 0, , % TOTAL Servicios Gestión Gran Total x capitación 42,89 x acto 2,54 x gestión 2,27 Prof. dent., Vol. 6, Núm. 4, Abril Pág

4 BERTRAND BASCHWITZ, L. Unidad Técnico Admin. 5% Población total 1er año Procedimientos del Plan por niño Duración del Plan en años 9 Revisión, educación x año 1 Fluor x año 2 Selladores 1 x molar 8 Tartrectomía 25% una vez 1 Obturaciones según CAO 2,16 Exodoncias (8% una sola vez) 1 Urgencias (25% una vez) 1 Endodoncias Estadística Epidemiológica 0,0909 Trauma grupo anterior Estadística Epidemiológica 0,225 de una teórica capitación resulta muy difícil sino imposible, caso de la Endodoncia, sin entrar en la discusión del posible infratratamiento teórico que suelen generar los sistemas de capitación y que en el caso de las endodoncias degenera en exodoncias yatrogénicas. La proyección del coste total del Programa a lo largo de los nueve años que dura la implantación del mismo se resume en la siguiente tabla: (Tabla 2) Se expresan los totales del coste sanitario dental por capitación, por acto profesional y por el concepto de gestión y administración, así como el coste total del Programa en la última columna cuyo coste final ascendería a el noveno año. Diseñar, administrar y dar soporte al sistema de información. Diseñar, documentar, implantar, y comunicar los métodos y procesos de gestión. Proporcionar a las Clínicas los recursos que el Colegio haya determinado. Proporcionar el soporte administrativo a las Clínicas. Proporcionar la formación adecuada e indispensable al personal de las Clínicas. La Unidad Técnico Administrativa será la central de información del PADI, recibirá de la red de Clínicas la información proceso a proceso (acto a acto), en tiempo real a través de la red y generará la base de datos del PADI, que constará de clínicas, niños, y los datos de las intervenciones. Generará datos económicos para la gestión del Colegio Oficial, datos estadísticos y epidemiológicos para la Consejería de Sanidad, y también datos para auditoría interna y control de calidad. Está previsto inicialmente una tercera entidad, que sería la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, para llevar a cabo una gestión de calidad del PADI. A continuación citamos uno a uno los procesos de administración que serán el trabajo diario desglosado de la Unidad Técnico Administrativa de gestión: MODELO DE GESTIÓN. La gestión del PADI que se propone estará completamente en manos del Colegio Oficial, lo que pasa de forma obligada por la creación de una Unidad Técnico Administrativa de gestión dentro de la estructura del propio Colegio Oficial. Serían funciones de la Unidad Técnico Administrativa las siguientes: Procesos de Dirección. Criterios de servicio: Bases Técnicas del PADI, en ellas se detalla de forma protocolizada las actuaciones profesionales a realizar en cada una de las prestaciones previstas (éste documento excede el objetivo de éste informe). Base de datos Niños. Base de datos Clínicas. Estadísticas. PROYECCIÓN DEL COSTE DEL PLAN A LOS NUEVE AÑOS Año Diana Total % Atendida Inflacción Capitación Total x Cápita x Acto Total x Acto Gestión Coste Total 1º % ,00% 42, , º % ,00% 43, , º % ,00% 44, , º % ,00% 45, , º % ,00% 46, , º % ,00% 47, , º % ,00% 48, , º % ,00% 49, , º % ,00% 50, , El 10º año y siguientes son el coste del 9º más inflación 28 Pág Prof. dent., Vol. 6, Núm. 4, Abril 2003.

5 PADI: UN PROGRAMA DE ATENCIÓN DENTAL INFANTIL PARA MADRID Gestión de Clínicas. Activación de Clínicas (alta de una clínica nueva). Liquidación de Clínicas (liquidación económica trimestral, tanto de capitaciones como de prestaciones pagadas por acto). Auditoría de servicios (comprobación de las intervenciones realizadas, sobre todo las que necesiten autorización previa). Gestión de Pacientes. Captación (la realizará la propia Consejería de Sanidad y la Unidad Técnico Administrativa sólo registrará los datos). Activación (alta de paciente en el sistema). Actualización de datos. Procesos Administrativos Asociados a la Prestación del Servicio. Autorización de servicios. Registro de tratamientos. Administración de contingencias (en éste capítulo se tratarán todas las incidencias que genere el PADI y que eventualmente obligarán a tomar decisiones puntuales). Procesos de Apoyo. Organización y métodos administrativos. Sistema de información (internet). Soporte administrativo permanente a las Clínicas. Formación administrativa para el personal de las Clínicas. Decir que existirá una Comisión de Seguimiento del PADI, integrada por miembros de la Consejería de Sanidad y del Colegio Oficial, que se reunirá al menos trimestralmente y que decidirá sobre las contingencias que surjan y sobre las modificaciones posibles que en el propio sistema sugirieran los datos que se vayan generando una vez puesto en marcha el PADI, así como cualquier incidencia que surja del tipo que sea. CONCLUSIONES. Los Planes de Atención Dental Infantiles, no sólo el de Madrid, se implantarán progresivamente en toda España de acuerdo con la Ley de Cohesión Sanitaria, de ámbito nacional, y que impone unas prestaciones sanitarias mínimas obligatorias entre las que se incluye la atención buco dental infantil. Ya están en marcha PADIs en País Vasco, Navarra, Andalucía y Murcia con desigual resultado. Los PADIs elevan la salud bucodental de los niños y disminuyen las índices de enfermedad de forma incuestionable. Desde el punto de vista de los profesionales el PADI modifica sustancialmente la forma de ejercicio profesional tradicional sobre todo en el ámbito de la ortodoncia y de la odontopediatría, ya que disminuye el paciente referido que tradicionalmente daba soporte a la actividad profesional en estos dos ámbitos. La introducción del sistema de capitación en la remuneración profesional modifica el sistema tradicional de pago directo por el paciente, pero no tiene porqué ser peor, lo sería si la cápita no estuviera calculada sobre un soporte técnico válido. Las novedades que planteó en su día el proyecto de PADI para Madrid, hoy en gran parte asumidas por el PADI de Murcia son las siguientes: 1. Por primera vez se realizó un estudio de costes que respetara el coste sanitario dental en el cálculo de la cápita, de acuerdo a los usos de la Clínica dental privada con la que se pretende prestar el servicio. 2. La gestión del PADI se cede a los propios profesionales a través de su Colegio Oficial, como fórmula óptima para desarrollar con éxito un programa de ésta complejidad. Se aceptó por primera vez en España, camino hoy felizmente seguido en la región de Murcia. 3. La gestión del PADI es completamente electrónica lo que evita errores y proporciona información en tiempo real, pero sobre todo optimiza el coste de gestión a favor de la Clínica dental. 4. Se prevé un proceso de Gestión de Calidad independiente de la Comunidad de Madrid y del propio Colegio Oficial como garantía de calidad del servicio asistencial. Por último informar que el PADI en la Comunidad de Madrid es todavía un proyecto, si bien muy avanzado, diríamos que ultimado, debido a que aún no está firmado por ambas partes, aunque ya existe el correspondiente documento de convenio de colaboración entre ambos organismos y un proyecto de decreto que acaba de ser remitido por la Comunidad de Madrid Prof. dent., Vol. 6, Núm. 4, Abril Pág