COSTO-EFECTIVIDAD DEL SCREENING Y TRATAMIENTO DE HIPOACUSIA BILATERAL EN RECIÉN NACIDOS

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1 COSTO-EFECTIVIDAD DEL SCREENING Y TRATAMIENTO DE HIPOACUSIA BILATERAL EN RECIÉN NACIDOS Departamento de Economía de la Salud División de Planificación Sanitaria Subsecretaría de Salud Pública MINSAL 2013

2 REGISTRO PROPIEDAD INTELECTUAL: Nº INSCRIPCION ISBN (VERSION IMPRESA) ISBN (VERSION DIGITAL )

3 COSTO-EFECTIVIDAD DEL SCREENING Y TRATAMIENTO DE HIPOACUSIA BILATERAL EN RECIÉN NACIDOS Febrero 2013

4 4 Informe preparado por los siguientes profesionales del DESAL: Carla Castillo Laborde Sergio Loayza Saldivia Mónica Aravena Pastén Berenice Freile Gutiérrez Marianela Castillo Riquelme Febrero 2013

5 5 FINANCIAMIENTO El trabajo ha sido financiado enteramente por el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) a través de la contratación de los autores de este documento. Los recursos fueron canalizados a través del Departamento de Economía de la Salud (DESAL) de la División de Planificación Sanitaria de la Subsecretaría de Salud Pública. DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS Carla Castillo Laborde es economista y se desempeñó desde septiembre del 2005 hasta septiembre del 2012 como investigadora del DESAL de la Subsecretaría de Salud Pública del MINSAL. Realiza además, actividades de docencia en economía y economía de la salud en universidades, incluyendo participaciones como docente en talleres de fármaco-economía financiados por la industria farmacéutica. Mónica Aravena Pastén es enfermera y se desempeña desde Septiembre de 2008, como profesional del DESAL de la Subsecretaría de Salud Pública del MINSAL. Desde enero del 2012 asume la jefatura del DESAL. Ha participado en calidad de asistente en talleres de fármaco-economía financiados por la industria farmacéutica. Berenice Freile Gutiérrez es ingeniero civil industrial y se desempeña desde septiembre de 2008 como investigadora en el DESAL de la Subsecretaría de Salud Pública del MINSAL. Marianela Castillo Riquelme es economista en salud y se desempeña desde el 2009 como asesora en el DESAL de la Subsecretaría de Salud Pública del MINSAL. Realiza, además, actividades de docencia en evaluación económica, incluyendo participaciones como docente en talleres de fármaco-economía financiados por la industria farmacéutica. Sergio Loayza Saldivia, es médico especialista en salud pública y desde el año 2008 participa en el Ministerio de Salud como asesor en diferentes departamentos de ambas subsecretarías, colaborando desde el 2010 con el DESAL de la Subsecretaría de Salud Pública. Desde Enero 2013, se desempeña como profesional del Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud. Realiza, además, actividades de docencia en salud pública, metodología de la investigación y administración de salud en la Universidad Diego Portales. Ha participado en calidad de asistente en talleres de fármacoeconomía financiados por la industria farmacéutica. Ninguno de los autores ha sido consultor para la industria farmacéutica en materia de análisis de costo efectividad u otras evaluaciones económicas.

6 6 ÍNDICE Contenido 1. Listado de abreviaciones 2. Agradecimientos 3. Resumen ejecutivo 4. Objetivos 5. Antecedentes 5.1. Historia natural y epidemiología 5.2. Métodos diagnósticos de hipoacusia Efectividad del tratamiento de la hipoacusia neurosensorial bilateral moderada a severa 5.4. Descripción guías clínicas minsal 6. Evaluaciones económicas en el tema a nivel internacional 7. Metodología 7.1. Tipo de evaluación económica 7.2. Comparadores 7.3. Perspectiva 7.4. Tipo de población 7.5. Efectividad y outcomes 7.6. Encuesta expertos Horizonte temporal 7.8. Uso de recursos 7.9. Modelo utilizado Tasa de descuento 7.11.Incertidumbre 8. Resultados 8.1. Resultados variables epidemiológicas 8.2. Resultados encuestas epidemiológicas Resultados de efectividad y outcome en salud 8.4. Resultados de costo 8.5. Resultados de costo efectividad 8.6. Análisis de sensibilidad 9. Discusión 10. Referencias 11. Anexos Anexo 1. Encuesta consultas específicas sobre epidemiología en chile en hipoacusia bilateral Anexo 2. Formas encuestas eq-5d Anexo 3. Árbol de decisión Anexo 4. Parámetros del modelo Anexo 5. Listado de expertos consultados en encuesta epidemiológica Anexo 6. Listado de expertos participantes en encuesta eq-5d Página

7 7 I. LISTADO DE ABREVIACIONES AAP : American Academy of Pediatrics ASD : Análisis de Sensibilidad Determinístico ASP : Análisis de Sensibilidad Probabilístico CAE : Conducto Auditivo Externo CASEN : Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional CE : Costo Efectividad CMV : Citomegalovirus DALY : Disability Adjusted Life Year db : Decibeles DEIS : Departamento de Estadísticas e Información en Salud (del MINSAL) DE : Desviación Estándar DIGERA : División de Gestión de Redes Asistenciales (del MINSAL) EQ-5D : EuroQol 5 Dimensions Survey EOA :Emisiones Oto-Acústicas EOAET :Emisiones Oto-Acústicas Evocadas Transitorias ESP :Speech Early Perception FN :Falso Negativo FND :Fondo Nacional de la Discapacidad FP :Falso Positivo FR :Factor de Riesgo GASP :Glendonald Auditory Screening Procedure Word and Sentence Tests GES :Garantías Explícitas en Salud HUI :Health Utility Index ICER :Incremental Cost Effectiveness Ratio IHE :Institute of Health Economics IMSS :Instituto Mexicano de Seguridad Social INR :Indian Rupiees IT-MAIS :Infant Toddler-Meaningful Auditory Integration Scale MAIS :Meaningful Auditory Integration Scale MAV :Método Auditivo Verbal MDS :Ministerio Desarrollo Social MINSAL :Ministerio de Salud de Chile MUSS :Escala de Uso Significativo del Lenguaje OMS :Organización Mundial de la Salud PEAT :Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral PEAAT :Potenciales Evocados Auditivos Automatizados de Tronco Cerebral PTA :Pure Tone Audiometry QALY :Quality Adjusted Life Year RMN :Resonancia Magnética Nuclear RN :Recién Nacido SFR :Sin Factor de Riesgo

8 8 SSMO : Servicio de Salud Metropolitano Oriente SSMSO : Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente STSG : Screening Test of Spanish Grammar TAC : Tomografía Axial Computarizada TECAL : Test para la Comprensión Auditiva del Lenguaje TEPROSIF: Test Procesos de Simplificación Fonológica UK : Reino Unido (United Kingdom) USA : Estados Unidos de América VN : Verdadero Negativo VP : Verdadero Positivo VPN : Valor Predictivo Negativo VPP : Valor Predictivo Positivo

9 9 II. AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen la participación de los especialistas que contestaron las encuestas de valoración de estados de salud (EQ-5D) y/o de epidemiología. Se agradece por el tiempo entregado, así como por el entusiasmo y los comentarios recibidos de los profesionales que se indica en orden alfabético: Nicolás Albertz, Margarita Arancibia, Martha Arrocet, Gonzalo Bonilla, Sofía Bravo, Loretho Bustamante, José Luis Calderón, Mario Campos, Andrea Cárdenas, Rodrigo Cárdenas, Jorge Caro, Isabel Carranza, Claudia Cornejo, Elena Cuitiño, Claudia Delucchi, Luis Dentone, Carolina Der, Marcelo Friant, Nora Gardilcic, Carolina Giesen, Cristián Godoy, Marcos Goycolea, Elizabeth Guajardo, Mariza Henríquez, Ximena Hormazábal, Monserrat Jara, Francisca Mansilla, Cecilia Mellado, Beatriz Muñoz, Ximena Pérez, Myriam Pinto, Enrica Pittaluga, Maritza Rahal, Leopoldo Razeto, Cecilia Reyes, Marcelo Ríos, Michel Royer, Eduardo Sáez, Sergio Sanhueza, Hernán Soto, Mariela Torrente y Javiera Vivanco. En forma especial se agradece la participación en la selección de los expertos en hipoacusia, así como en las respuestas a las encuestas, a la Sra. Cecilia Reyes, enfermera, Coordinadora Redes Neonatales y Pediátricas, de la Subsecretaría de Redes Asistenciales del MINSAL. Los autores reconocen y valoran la ayuda prestada por los especialistas en otorrinolaringología infantil, doctores Sergio Sanhueza y Mauricio Cohen, especialmente durante la etapa de las definiciones técnicas del estudio. Por último, recibimos la valiosa cooperación de los doctores Enrica Pittaluga, Maritza Rahal y Felipe Cardemil, quienes nos aportaron su experiencia respecto del screening de hipoacusia de recién nacidos prematuros en el sector público.

10 10 3. RESUMEN EJECUTIVO INTRODUCCIÓN La hipoacusia neurosensorial es una de las discapacidades congénitas más habituales. Se presentaría con una frecuencia de entre 1 y 3 por nacidos vivos (Gerner de García et al, 2011; Ptok, 2011; Grill et al, 2005; AAP, 1999). En aquellos recién nacidos (RN) con factores de riesgo como prematurez, bajo peso de nacimiento u hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos neonatales, la frecuencia aumentaría en 10 a 20 veces (Thompson et al, 2001). Durante el primer año y en particular los primeros meses de vida, los sonidos sirven para modular y completar el desarrollo del sistema nervioso y la función auditiva, siendo una etapa fundamental para que posteriormente aparezca el lenguaje. Es por esto, que el diagnóstico tardío del déficit, que sin un screening dirigido se da en promedio entre los 2 ½ y 3 años, determina retraso en el desarrollo de esta última función que finalmente se expresaría en la vida adulta en un trastorno de las funciones sociales y académicas, con el consiguiente deterioro de la calidad de vida (Wolff et al, 2010; Grill et al, 2005; Kennedy et al, 2006; Yoshinaga-Itano et al, 1998; Shulman et al, 2010; Makki-Torkko et al, 1998; Mehl y Thompson, 1998). Estudios han demostrado que con un diagnóstico precoz, seguido de una intervención precoz (terapia de amplificación, implantes cocleares con terapia de lenguaje) determinan una mejoría en los niveles de las distintas dimensiones del lenguaje (Yoshinaga-Itano et al, 1998; Yoshinaga-Itano y Apuzzo, 1998; Moeller, 2000; Yoshinaga-Itano, 2003). El desarrollo de tecnología que eleva la precisión en el diagnóstico ha permitido que varios países hayan desarrollado programas de screening de hipoacusia. En Chile, en el contexto del Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES), se implementó un screening selectivo en RN prematuros <32 semanas o <1.500 gramos. En este contexto, cabe la pregunta de cuán costoefectivo sería para el sector público del Sistema de Salud pasar de una estrategia de screening selectivo como la actual a una estrategia universal de tamizaje de hipoacusia neurosensorial congénita. Se revisaron 5 evaluaciones económicas que buscaban responder la pregunta antes planteada (Burke et al, 2012; Hessel et al, 2003; Keren et al, 2002; Kemper y Dows, 2000; Kezirian et al, 2001). En general, evaluaron el paso de una estrategia de screening selectiva, basada en factores de riesgo, a una universal, considerando outcomes intermedios (caso detectado) para el cálculo de los costos incrementales. Los estudios mostraron que ampliar la cobertura del screening, resultaba costo-efectiva, y en algunos casos costo-ahorrativa. Sin embargo, las diferencias metodológicas, así como de los contextos sanitarios en que se realizaron esos estudios, hacen difícil la extrapolación de resultados. Por otro lado, el uso de outcomes intermedios limita la interpretación de los mismos.

11 11 Materiales y métodos Se realizó un estudio de costo utilidad para evaluar la costo-efectividad de pasar de una situación de screening selectivo 1 de hipoacusia neurosensorial congénita bilateral en RN a un programa de screening universal de esta condición. El análisis se realizó desde la perspectiva del sector público del sistema de salud y se consideró como horizonte temporal la sobrevida de una cohorte de RN. La metodología del estudio se rigió por los lineamientos de la Guía Metodológica para la Evaluación Económica de Intervenciones en Salud en Chile, desarrollada por el MINSAL recientemente (MINSAL 2011). Las estrategias a comparar fueron el screening de hipoacusia de dos etapas usando en ambas Potenciales Evocados Auditivos Automatizados de Tronco Cerebral (PEAAT). La diferencia de ambas estrategias corresponde a la cobertura de RN, siendo la estrategia actual a <32 semanas o <1.500 gramos y la universal a toda la población de RN. La información epidemiológica se obtuvo de fuentes oficiales del Ministerio de Salud, de la literatura y de una encuesta realizada a expertos en esta condición. La precisión de los test diagnósticos se obtuvo de la literatura y la caracterización del proceso de screening de las Guías Clínicas nacionales. Por su parte, la efectividad de los tratamientos de amplificación se obtuvo por consulta a expertos. Para la medición de beneficios se determinaron outcomes intermedios (caso pesquisado) y outcomes finales que reflejaran los efectos en calidad de vida y mortalidad (QALY). Para la generación de estos se estableció como supuesto que la condición no determinaba una disminución de la expectativa de vida y que el peso estaría dado por la calidad. Los QALYs se calcularon asociando valores a 6 posibles estados finales para esta condición: hipoacusia moderada, severa y profunda, en caso de diagnóstico y tratamiento precoz versus diagnóstico y tratamiento tardío. En la determinación de los estados finales se consultó a expertos, a través de una encuesta y usando como instrumento el Cuestionario Europeo de 5 dimensiones (EQ-5D). Para asignarles un coeficiente de calidad de vida a los estados, se utilizaron las valoraciones nacionales de los estados de salud de la encuesta EQ-5D (Superintendencia de Salud, 2008; Zarate et al, 2011). Para los costos, se definieron los protocolos de tamizaje, confirmación diagnóstica y tratamiento, de acuerdo con lo planteado en las Guías Clínicas del Régimen GES del MINSAL. El valor de las prestaciones fue obtenido del Estudio de Verificación de Costo 2009, actualizado a mayo del 2012 (MINSAL 2010b). Para el análisis de la información se utilizó un modelo de árbol de decisión con el software TreeAge Pro Se usó una tasa de descuento de 3% para costos y beneficios. En el análisis de sensibilidad se determinaron escenarios con tasas de 0% y 6% indiferenciadas para costos y beneficios y un escenario con tasa diferenciada de 1,5% para beneficios y 3% para costos. 1 En la literatura el concepto de screening selectivo de hipoacusia se usa para definir estrategias enfocadas en población con algún factor de riesgo de presentar esta condición en contraposición de estrategias universales cuya población objetivo es el 100% de los susceptibles. Para Chile, el screening selectivo de hipoacusia es más acotado al que se describe en la literatura, puesto que solo incorpora un factor de riesgo (prematurez) y además, lo restringe a menores de 32 semanas o gramos al nacer.

12 12 Se realizó un análisis de sensibilidad determinístico (ASD) univariado, modificando las prevalencias de hipoacusia, la sensibilidad del screening y los costos. Finalmente se realizó un análisis de sensibilidad probabilístico (ASP) mediante una simulación de Montecarlo. Resultados: Se estimó que Chile tendría una prevalencia de hipoacusia congénita moderada a profunda de 3,0 por nacidos vivos (Makki-Torkko et al, 1998; Fortnum et al, 2002; Nazar et al 2009; Russ et al, 2003; Mather et al, 2000). El porcentaje de RN con factores de riesgo se determinó en un 10% (Thompson et al, 2001; Torrente et al 2001) mientras que la frecuencia de prematuros <32 semanas fue de 1,3% (DEIS, 2009). La Tabla 1, muestra las prevalencias de hipoacusia congénita en los principales grupos incorporados al modelo de decisión. Tabla 1: Prevalencias de Hipoacusia en sub grupos de recién nacidos, por nacidos vivos. Prevalencia de hipoacusia moderada a severa (por nacidos vivos) Escenario Base Min Max Fuente Global en RN 2,0 1,0 3,0 Makki-Torkko et al, 1998; Fortnum et al, 2002; Nazar et al, 2009; Russ et al, 2003; Mather et al, 2000 RN prematuros (<32 semanas y/o <1500gr) RN con factores de riesgo para hipoacusia. RN no prematuros (> 32 semanas y gr) Minsal, 2009; Torrente et al, 2007; Cañete y Torrente, Basado en Torrente et al, 2001 y Thompson et al, ,6 - - En base a la prevalencia global y la prevalencia en prematuros de <32 semanas o <1500 gr. RN sin factores de riesgo 1,1 - - En base a la prevalencia global, la de hipoacusia en RN de alto riesgo y la proporción de niños con factores de riesgo De acuerdo con los resultados de la encuesta a expertos realizada, la distribución de RN con hipoacusia por intensidad del déficit es de un 44,78% (±19,79) para moderada, un 27,08% (±10,44%) para severas y un 28,14% para profundas (esta última frecuencia se obtiene de las dos anteriores para efectos del modelo). Los valores de sensibilidad y especificidad del PEAAT, usado en el screening de dos etapas evaluado, fueron de 95% y 90%, respectivamente (Burke et al, 2012; Keren et al, 2002). De acuerdo con la consulta a expertos al diagnosticar y tratar precozmente a un RN con hipoacusia, no responderían a terapia de amplificación y requerirían de implante coclear un 4,68% (±7,01) de los moderados, un 41,80% (±20,68) de los severos y en un 91,00% (± 15,94) de los profundos. Con el diagnóstico tardío, la no respuesta aumentaría a un 6,63% (±8,94), 52,77% (±25,12) y 91,88% (±12,73), para moderados, severos y profundos, respectivamente. De acuerdo a consulta a expertos, los valores asociados a los estados de salud finales mostraron una reducción del nivel de calidad de vida asociada a salud descendiente en la medida que aumentaba la intensidad de la hipoacusia y el diagnóstico y tratamiento se realizaba tardíamente. En la Tabla 2 se muestran los valores promedios y las desviaciones estándar de las valoraciones reportadas por los expertos a través de la encuesta EQ-5D.

13 13 Tabla 2: valores de estados de salud definitivos de pacientes con hipoacusia bilateral congénita según intensidad del déficit y oportunidad de diagnóstico y tratamiento. Intensidad de hipoacusia y oportunidad de diagnóstico y tratamiento Valor promedio Desviación estándar Hipoacusia moderada diagnóstico y tratamiento precoz 0,936 0,122 Hipoacusia moderada diagnóstico y tratamiento tardío 0,516 0,178 Hipoacusia severa diagnóstico y tratamiento precoz 0,910 0,112 Hipoacusia severa diagnóstico y tratamiento Tardío 0,511 0,213 Hipoacusia profunda diagnóstico y tratamiento Precoz 0,905 0,139 Hipoacusia profunda diagnóstico y tratamiento Tardío 0,473 0,226 Muerte 0 - Salud perfecta 1 - La Tabla 3, por su parte muestra los resultados de costos para cada una de las etapas del screening y tratamiento de la hipoacusia bilateral congénita. Los valores se encuentran a mayo del 2012, y se indica el año en que se realizaría la canasta. Los costos totales por RN de la estrategia de screening selectivo fueron de $26.486,4 y para la estrategia universal de $32.620,5, en tanto que la efectividad en QALY fue de 30,0523 y de 30,0708, respectivamente. Esto determina una Razón Incremental de Costo Efectividad (ICER) de $ ,22. Comparada con un umbral de disposición a pagar de 1 producto interno bruto per cápita como plantea la Guía de Evaluaciones Económicas para Chile (MINSAL, 2011), ascendente a 6,97 millones para el 2011, se puede señalar que la estrategia de screening universal es costo-efectiva en relación a la estrategia de screening selectivo. Tabla 3: Costos de cada etapa del proceso de screening, diagnóstico y tratamiento de hipoacusia bilateral congénita. Etapa del diagnóstico y tratamiento Valor (Mayo 2012) Screening hipoacusia Test 1 $ Screening hipoacusia Test 2 (RN factor de riesgo o prematuro) $ Screening hipoacusia Test 2 (RN sin factor de riesgo) $ Confirmación diagnóstica $ Implementación bilateral de audífonos año 1 $ Implementación bilateral de audífonos año 2 $ Implementación bilateral de audífonos tercer y cuarto año. $ Implementación bilateral de audífonos 5, 6 y 7 años. $ Implementación bilateral de audífonos año 8 en adelante $ Evaluación implante coclear $ Implante coclear $ Seguimiento implante coclear año 2 $ Seguimiento implante coclear año 3 $ Seguimiento implante coclear año 4 $ Seguimiento implante coclear año 5, 6, 7 $ Seguimiento implante coclear año 8 en adelante $ 5.896

14 14 En términos poblacionales, si se considera una cohorte de RN de niños, como la del año 2009, la estrategia de screening selectivo permite pesquisar precozmente 88 RN prematuros con esta discapacidad, sin embargo, se dejan de diagnosticar oportunamente 416 niños. La estrategia de screening universal permitiría pesquisar 455 niños con hipoacusia, con unos 49 RN falsos negativos. El costo estimado de la estrategia selectiva incluyendo el proceso diagnóstico y el tratamiento es de $6.680,82 millones y de la universal $8.228,06 millones. El costo por caso extra de hipoacusia bilateral congénita detectado precozmente al pasar de una estrategia a otra es de $ (US$8.875,61) 2. En el análisis de sensibilidad determinístico se valoró las variaciones del resultado en base a 5 parámetros: tasa de descuento, prevalencia de hiopoacusia en RN, prevalencia hipoacusia en RN prematuros, sensibilidad y costo primer test (PEAAT). Los resultados del ASD pueden verse en la Tabla 4. Tabla 4: Resultados análisis de sensibilidad determinístico de una vía. Variable Escenario base Rango Rango ICER Tasa de descuento (indiferenciada) Tasa de descuento (diferenciada) Prevalencia global hipoacusia en RN Prevalencia hipoacusia en RN prematuros Sensibilidad del test (PEAAT) primera fase del screening Costo del test (PEAAT) primera fase del screening 2 por nacidos vivos 30 por nacidos vivos 3% 0% - 6% ,69 a ,02 3% 3% costos y 1,5% outcomes a 6% costos y 3% outcomes ,34 a ,4 1, a 3,0 por nacidos vivos ,06 a ,71 20 a 40 por nacidos vivos ,49 a ,46 95% 90% a 100% ,33 a ,97 $8.274 $6.619 a $ ,54 a ,91 En términos generales, ningún parámetro modificó sustancialmente el sentido del ICER resultante en el escenario base, manteniéndose para todos los rangos de valores de las variables seleccionadas, la estrategia universal como costo-efectiva en relación con la selectiva. En el ASP se obtuvo un ICER promedio de $ ,3 por QALY ganada. La estrategia universal aparece como costo-ahorrativa para aproximadamente el 11,0% de los posibles resultados y en el 0,2% es no costo-efectiva. Al comparar con el umbral de disposición a pagar definido por la Guía de Evaluaciones Económicas para Chile (MINSAL, 2011), correspondiente a un producto interno bruto per cápita ($MM 6,97), el paso de una estrategia selectiva a una universal tendría una probabilidad de 99,2% de ser costo-efectiva. La Tabla 5 y la Figura 1 muestran los resultados del ASP. 2 Cambio 1 Dólar son $475 (11 de septiembre 2012).

15 15 Tabla 5: resultados estadísticos ASP (Simulación de Montecarlo, iteraciones) Costos incrementales ($2012) QALYs Ganadas Media $ 6.158,5 0,0184 $ ,3 Desviación estándar $ 4.953,8 0,0079 $ ,4 Máximo $ ,3 0,0485 $ ,5 Percentil 95 $ ,9 0,0323 $ ,2 Mediana $ 6.363,4 0,0179 $ ,3 Percentil 5 -$ 2.517,3 0,0066 $ ,7 Mínimo -$ ,2-0,0040 $ ,6 Figura 1: Diagrama de dispersión ASP, Simulación de Montecarlo. ICER Discusión. De acuerdo a los resultados obtenidos, el pasar de la estrategia selectiva focalizada en RN <32 semanas y <1.500 gramos a una estrategia universal resulta costo-efectivo para el escenario base. Este resultado aparece robusto puesto que no se modificó con la variación de parámetros con incertidumbre asociada en los ASD y ASP. Con una disposición a pagar de $6,97 millones la probabilidad de que la ampliación a una estrategia universal de tamizaje resulte costo-efectiva es de un 99,3%. Esto se mantuvo aun cuando se bajó la prevalencia de la hipoacusia y, por lo tanto, los valores predictivos de los test de screening fueran menores que en la situación actual. Los resultados favorables en relación a la estrategia de screening universal se pueden explicar considerando algunas características del problema de salud en particular. Por una parte, la detección de un mayor número de niños de manera precoz, aprovechando la ventana fisiológica que se expresará como una mejoría de sus outcome finales, aporta desde el punto de vista de las ganancias en salud. Por el lado de los costos, si asumimos que los niños a los que no se le realiza el screening serán

16 16 necesariamente detectados cuando la hipoacusia se manifieste como un retraso del lenguaje, los costos del tratamiento al cambiar de estrategia solo se retrasan, estando la diferencia determinada principalmente por el valor del screening (al ampliar la cobertura) y el diferencial del tratamiento debido a la tasa de descuento. Una limitación del estudio que pudiese repercutir en los resultados es escasez de información epidemiológica a nivel nacional la que se tuvo que enfrentar mediante datos de la literatura. De la misma manera se desconoce para Chile la distribución por intensidad de hipoacusia, lo cual hizo necesaria la consulta expertos en esta patología. Existe también, poca literatura nacional e internacional que dé cuenta de la calidad de vida de las personas con hipoacusia y cuánto la detección precoz podría mejorarla. La construcción de QALYs a través de consulta a expertos mediante el cuestionario EQ-5D, pudiese presentar sesgos a favor de un resultado costo-efectivo, al estar estos profesionales interesados en la aplicación universal de la estrategia, aun cuando la metodología usada buscaba reducir esta fuente de error. Sin embargo, se debe considerar un avance el uso de las valoraciones nacionales de diferentes estados de salud. Por último, y también en relación a las limitaciones antes señaladas, el análisis considera las especificidades y sensibilidades del test PEAAT reportadas en la literatura internacional, y por tanto, representan un escenario que podría denominarse ideal en relación a que dichos parámetros estarían más cercanos a la eficacia que a la efectividad del test. Esto requiere una reflexión adicional relativa a la importancia de lograr, en la implementación de una estrategia universal, niveles de sensibilidad y especificidad de los tests cercanos a los reportados. Aun así, es posible encontrar consistencia entre este resultado y los reportados en otras evaluaciones económicas. A pesar de las diferencias metodológicas (perspectivas, outcomes y costos considerados) los estudios analizados tienden a considerar como costo-efectiva la ampliación de la cobertura del programa de screening de hipoacusia (Burke et al, 2012; Kazarian et al, 2001; Keren et a, 2002). Dado que el análisis se realizó desde la perspectiva del sector público de salud, no es posible la generalización de los resultados a todo el país, aun cuando sobre el 70% de la población es beneficiaria del seguro público. Pareciera razonable, de acuerdo a estos resultados, explorar la factibilidad técnica y de recursos de ampliar la cobertura de la detección precoz de hipoacusia en particular porque significa aumentar de 3 mil evaluaciones a sobre 250 mil.

17 17 4. OBJETIVOS El objetivo principal de este estudio es determinar la costo-efectividad incremental de pasar de una estrategia selectiva de screening y tratamiento oportuno de hipoacusia bilateral congénita enfocada en recién nacidos (RN) prematuros (< 32 semanas o < gramos) a un programa universal de screening y tratamiento oportuno de hipoacusia bilateral congénita. Son objetivos específicos: a. Determinar y describir las características epidemiológicas de la hipoacusia congénita en Chile, el programa de screening actualmente vigente, las intervenciones diagnósticas existentes, las características del tratamiento y de su efectividad. b. Desarrollar un modelamiento matemático del screening de hipoacusia congénita y su posterior tratamiento considerando como comparadores un programa universal versus uno selectivo para RN prematuros. c. Determinar los outcomes en salud asociados a los programas de screening y tratamiento antes definidos. d. Determinar los costos asociados a los programas de screening y tratamiento antes definidos. e. Determinar la razón de costo efectividad incremental para un programa de screening universal de hipoacusia congénita v/s un programa de screening selectivo a RN prematuros. f. Realizar un análisis de sensibilización (determinístico y probabilístico) de los resultados, en consideración a la incertidumbre asociada a los parámetros incorporados en el modelo. 5. ANTECEDENTES De acuerdo a las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), considerando la discapacidad como una pérdida de salud en los ámbitos de movilidad, cognición, audición y visión, el 2,9% de la población mundial tendría un problema de salud que determinaría una discapacidad severa, en tanto que un 12,4% tendría una discapacidad moderada de larga evolución. La frecuencia de discapacidad aumentaría con los años y se relaciona con el nivel de desarrollo del país. Las causas más frecuentes de discapacidad son la hipoacusia, problemas de visión y los trastornos mentales (WHO, 2004).

18 18 El primer Estudio Nacional de la Discapacidad en Chile (FND, 2005), realizado en el año 2004, mostró que en el país existirían personas con algún tipo de discapacidad, cifra correspondiente al 12,9% de la población. Estas personas agregarían, aproximadamente 3,4 millones de déficits. Por su parte, personas tendrían problemas de tipo auditivos, representando un 14,2% del total de personas discapacitadas. En relación al total de déficits la disminución de la capacidad auditiva correspondería al 8,7% del total de deficiencias encontradas. La distribución por tipo de déficit de las personas con discapacidad, según esta encuesta se puede observar en la Tabla 6. Tabla 6: Distribución por tipo de déficit, Estudio Nacional de la Discapacidad Chile, Deficiencias Distribución (Número de personas) Física 31.3% ( ) Visual 19% ( ) Viscerales 13,9% ( ) Múltiples (3 o más) 10,3% ( ) Intelectual 9,0% ( ) Auditivas 8.7% ( ) Psíquicas 7.4% ( ) Trastornos Severos de la Comunicación 0.5% ( ) Implementación bilateral de audífonos año 8 en adelante $ Fuente: adaptado de 1º Estudio Nacional de la Discapacidad en Chile (Pág. 61). Abril Por otro lado, los resultados de la encuesta CASEN 2009 (MDS, 2009), muestran que el 7,6% de la población presenta algún tipo de discapacidad y que un 13,6% de los déficit correspondería a sordera o dificultad auditiva. Del total de discapacidades declaradas, el 21,6% son de carácter congénito mientras que el 54,4% tendrían su origen en una enfermedad ocurrida con posterioridad al nacimiento. La mudez o dificultad para hablar son principalmente congénitas, alcanzando a un 47,3% de los casos, en tanto que el 14,5% de la hipoacusias tendrían este origen. La tasa de analfabetismo afecta en un 26,5% a quienes tienen mudez o dificultad en el habla, en un 14,2% de las personas con déficit auditivo y en un 26,2% a quienes tienen alguna discapacidad de nacimiento. El déficit auditivo o hipoacusia es la discapacidad congénita más habitual entre los RN vivos. Torrente et al. (2001) mencionan, a partir de literatura internacional, que la incidencia de hipoacusia neurosensorial bilateral profunda a severa se estima en 1 por nacidos vivos, y que si se considera sólo a la población con factores de riesgo, esta incidencia aumenta a entre 1 a 2 por 100 nacidos vivos. En los RN la discapacidad auditiva es una deficiencia no evidente, dado que el niño puede dar una falsa percepción de estar escuchando al reaccionar a la luz, ruidos de altos decibeles, movimientos o a las vibraciones, retrasando el diagnóstico. Por su parte, la audición está directamente relacionada con la consecución del lenguaje y este con el desarrollo de habilidades propias de la vida moderna. En consecuencia, el diagnóstico tardío de este déficit, dificultará el desarrollo cognitivo, afectivo e integración social del niño afectando, por lo tanto, su vida futura. En este escenario, la búsqueda

19 19 dirigida del déficit en los primeros meses de vida cobra importancia (MINSAL, 2009). En este contexto, varios países han incorporado el tamizaje de hipoacusia universal, por ejemplo Reino Unido, Australia y Estados Unidos, que cuentan con legislación implementada, y en varios otros se está avanzando en su implementación (Aurélio y Tochetto, 2010). Gerner de García et al. (2011) revisaron, entre 2007 y 2008, el estado de los servicios asociados a la detección y tratamiento temprano de la hipoacusia en Latinoamérica. A través de una encuesta contestada por Chile, Costa Rica, Guatemala, México, Panamá, Uruguay y Puerto Rico se reportan los diferentes abordajes y esfuerzos por alcanzar la estrategia de screening universal en RN. A la fecha de la revisión, sólo Puerto Rico contaba con un programa de screening universal. De Chile se destaca la existencia del requerimiento por ley del screening de hipoacusia a RN prematuros en el Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES), y de algunas iniciativas pilotos de programas de screening universal en hospitales públicos y privados. Para el resto de los países se reporta la existencia tanto de screening selectivo como universal, en algunos hospitales. Cabe mencionar el caso de México, país que desde el 2005 cuenta con el requerimiento por ley de screening a todo RN, aunque al momento de la revisión sólo había sido implementado en algunos hospitales. Por otra parte, en Argentina se ha aprobado recientemente la creación del Programa Nacional de Detección Temprana y Atención de la Hipoacusia que incluye screening neonatal universal dentro del primer mes de vida. En este país la discapacidad auditiva abarca un 18% del total de las discapacidades (Superintendencia de Servicios de Salud, Argentina, 2011). En Chile, en consideración a la magnitud de este problema en los RN prematuros, población en la cual la prevalencia es mayor, el año 2005 se incorporó en el Régimen GES, el problema de salud denominado Prematurez Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del prematuro, otorgando así a la población de prematuros de < 32 semanas o con peso de nacimiento <1.500 gramos, independiente de la previsión o condición económica de la madre, las garantías de Acceso, Oportunidad, Protección Financiera y Calidad tanto para su diagnóstico cómo para el tratamiento. En este contexto de screening selectivo garantizado actualmente vigente en el país, cabe preguntarse respecto de la posibilidad de ampliar la cobertura a todos los RN. Dado que, tal decisión resultaría en un importante uso de recursos adicionales, la medición de los beneficios obtenidos al pasar de una estrategia selectiva a una de screening universal y de la eficiencia en el uso de tales recursos, a través de una evaluación económica (EE) se presenta como un importante insumo para la toma de decisiones. A continuación se presentan antecedentes respecto de la historia natural y epidemiología de la hipoacusia neurosensorial bilateral en Chile, así como una descripción del protocolo de atención garantizado en el Régimen GES.

20 HISTORIA NATURAL Y EPIDEMIOLOGÍA Definición y clasificación El término hipoacusia hace alusión a la pérdida de la capacidad de percepción sensorial de sonidos con un umbral auditivo de 20 a 26 decibeles (db) o más en un rango de frecuencias fundamental para el reconocimiento del lenguaje hablado (500 a 4000 Hertz). Este déficit puede ser unilateral o bilateral; permanente, transitorio, recurrente, fluctuante o progresivo; y según su origen, congénito o adquirido (Nelson et al, 2008; MINSAL, 2009; IHE, 2007; Patel y Feldman, 2011). Se pueden clasificar las hipoacusias según la parte del órgano auditivo afectado en: conductivas, neurosensoriales o mixtas. En el primer grupo están todas aquellas en que se vean afectadas estructuras del oído externo como el pabellón auricular o conducto auditivo externo (CAE), o estructuras del oído medio como la membrana timpánica, la cadena osicular, o el espacio aéreo del oído medio. Son ejemplos de hipoacusia conductivas de origen congénito, la microtia (malformaciones o ausencia del pabellón auricular), la atresia o estenosis del CAE, y diferentes anomalías de la cadena osicular. Este tipo de hipoacusia no tiene comprometida estructuras neuronales o de los receptores acústicos y en la mayoría de los casos su tratamiento es médico o quirúrgico (Smith y Gooi, 2012; IHE, 2007). En las hipoacusias neurosensoriales, se ven afectadas estructuras del oído interno, del octavo par craneal o del sistema nervioso central asociadas a la función auditiva. Entre las de origen congénito, destacan las de causa infecciosa (citomegalovirus, toxoplasmosis, rubéola, sífilis), las malformaciones del oído interno y las causadas por enfermedades hereditarias (Síndrome de Alport, Sindrome de Jervell-Lange Nielsen, Síndrome de Waaldenberg, entre otros). Por su parte en las hipoacusias de origen mixto, hay componentes conductivos y neurosensoriales que determinan finalmente el déficit. Un número importante de este tipo de hipoacusia se beneficiaría de terapias de amplificación e implante coclear. Un grupo especial de hipoacusias adquiridas que se comportan como congénitas (se adquieren durante los primeros meses de vida) se produce en RN de bajo peso al nacer (<1500 gramos). Este grupo presenta un riesgo mayor de adquirir un déficit auditivo (1-2%) (Torrente et al, 2001; Cañete y Torrente, 2011), el cual se estima estaría asociado a diferentes exposiciones durante el periodo perinatal (drogas ototóxicas, hipoxia, acidosis, hiperbilirubinemia, ruido ambiental) (Smith y Gooi, 2012). La intensidad de la pérdida auditiva se establece en base al oído con mejor nivel de audición detectado en exámenes audiológicos, clasificándose en leves, moderadas, severas y profundas. Los rangos de audición (en db) definidos para situar a una persona en un nivel no son universales, presentándose algunas diferencias según el grupo de estudio. En la Tabla 7, se presentan los rangos más usados. En términos generales, las mayores diferencias se dan en el nivel en que se establece la hipoacusia severa y profunda, coincidiendo el nivel de inicio de la hipoacusia moderada.

21 21 Tabla 7: Clasificación de hipoacusias según niveles de audición Severidad de la Hipoacusia Sociedad Británica de audiología; Asociación británica de profesores de sordos.* Organización Mundial de la Salud (Mather et al, 2000) Sociedad de pediatría Canadiense (Patel and Feldman, 2011). Guía clínica hipoacusia neurosensorial México (IMSS, 2010) Leve db db db Moderada db db db Severa db db db Profunda > 95 db >80 db > 80 db Fuente: elaboración propia en base a la fuentes señaladas. *La Guía Clínica de Hipoacusia Bilateral neurosensorial del Prematuro Chilena, adhiere a esta clasificación (MINSAL, 2009). Cuadro clínico La hipoacusia congénita bilateral en sí misma no se manifiesta o no es detectable por los padres hasta que se expresa en un déficit del desarrollo del niño, particularmente del lenguaje. Se debe considerar que el RN puede responder a múltiples estímulos (visuales, vibraciones, etc.) que pueden ocultar la falta de respuesta a los estímulos sonoros. Estos hechos determinan que en promedio, la edad de detección del déficit sin un programa de screening sea a los 2 ½ a 3 años de vida (Shulman et al, 2010; Grill et al, 2005; Wolff et al, 2010; Makki-Torkko et al, 1998; Mehl y Thompson, 1998). Las diferencias en la edad del diagnóstico, cuando no existe una pesquisa dirigida, dicen relación con la intensidad del déficit y el nivel de sospecha asociado al riesgo del RN. Como sería de esperar, mientras más profunda es la pérdida de la función auditiva mayor será el compromiso del lenguaje y, por ende, más precozmente los padres tenderán a sospechar la existencia de un problema. Por el contrario, en la medida que la pérdida sea menor (hipoacusias leves y moderadas) o unilaterales puede ser el desarrollo de problemas conductuales o el fracaso escolar los que lleven a sospechar de la existencia de un problema de audición (Vohr, 2003). Existen algunos factores reconocidos como de riesgo para presentar hipoacusia neurosensorial bilateral, que facilitan la sospecha, la búsqueda dirigida del déficit y, por lo tanto, el diagnóstico precoz de este. El 50% de los niños con hipoacusia presentarían alguno de estos factores de riesgo (Makki-Torkko et al, 1998). De acuerdo con la American Academy of Pediatrics (AAP, 2007), los principales factores de riesgo para el desarrollo de hipoacusia en la infancia son: Historia familiar de hipoacusia permanente en la infancia Historia de estadía de más de 5 días en unidad de cuidados intensivos neonatal o cualquiera de las siguientes situaciones independiente de los días de estada: ventilación asistida, uso de oxigenación por membrana extracorpórea, exposición a medicamentos ototóxicos, uso de diuréticos de asa, e hiperbilirrubinemia que haya requerido transfusión Infección intrauterina (citomegalovirus, herpes, rubeola, sífilis, toxoplasmosis) Anomalías cráneo faciales Hallazgos físicos asociados con síndromes que incluyen hipoacusia neurosensorial o conductiva Trastornos neurodegenerativos Infecciones postnatales asociadas con hipoacusia como meningitis viral o bacteriana

22 22 Trauma encefálico, especialmente si hay fractura de la base del cráneo y del hueso temporal Quimioterapia Preocupación de los cuidadores del niño respecto de su nivel de audición, lenguaje y desarrollo en general Según Thompson et al. (2001) la proporción de RN que tendrían estos factores de riesgo variaría entre un 10% y un 30%. Por su parte, el mismo autor plantea que entre el 50% y 70% de los RN con hipoacusia, tendría uno de estos factores. Se sabe que la función auditiva al momento del nacimiento no se encuentra totalmente desarrollada y que durante los primeros 18 meses de vida, el estímulo sonoro participaría en este proceso neurológico y su vínculo con la función del lenguaje y otras funciones cognitivas (Wolff et al, 2010; Grill et al, 2005). Es por este motivo que se considera que el abordaje terapéutico precoz de los infantes con problemas auditivos permite exponer al oído interno y sus redes neuronales a los estímulos necesarios para completar su desarrollo. Una exposición tardía, por fuera de la ventana de desarrollo de este sentido, determinaría resultados inferiores en las funciones del leguaje, sociales y académicas (Kennedy et al, 2006; Yoshinaga-Itano et al, 1998). Epidemiología En términos generales, se acepta que la prevalencia de hipoacusia neurosensorial bilateral varía en un rango que va entre 1 y 3 por nacidos vivos (Gerner de García et al, 2011; Ptok, 2011; Grill et al, 2005; AAP, 1999), sin embargo, dependiendo de la metodología usada, la edad en la cual es evaluado el niño, la definición de hipoacusia que se consideró (en particular el umbral en decibeles), la raza y la región en que se realizan los estudios, se amplía el rango de prevalencia de 0,05% a 7,7% según lo publicado por Mather et al, Un estudio realizado en localidades del norte de Finlandia (Makki-Torkko et al, 1998), para una cohorte de niños nacidos entre 1973 y 1992, encontró una prevalencia de hipoacusia moderada a profunda (>40 db, 0,5 a 4 Hz) de 1,2 por nacidos vivos, de los cuales el 83% se consideró como congénita o adquirida precozmente, el 87,7% fue de origen neurosensorial, el 5,1% conductiva, el 3,6% mixta y 3,6% desconocida. En el caso de los congénitos o precozmente adquiridos, el 55% fue moderada (40-70 db), el 12% fue severa (70-95 db) y el 32% fue profunda (>95 db). Fortnum et al. (2002) encuentran una prevalencia de hipoacusia moderada a profunda (> 40 db) de 2,05 por nacidos vivos para UK, siendo el 53% moderada (40-70 db), el 21% severa (70-95 db) y el 25% profunda (>95 db). Con una metodología similar, un estudio en el estado de Victoria, Australia (Russ et al., 2003), encontró una distribución de hipoacusia profunda (>90 db), severa (61-90 db) y moderada (40-60 db) de 15%, 28% y 57% respectivamente. La prevalencia en ese estudio para hipoacusia bilateral mayor a 40 db, fue de 1,12 por nacidos vivos, habiendo sido pesquisadas en el periodo neonatal el 90% de estas.

23 23 En Chile no existen datos oficiales respecto de la epidemiología de la hipoacusia congénita, aunque algunos estudios nos entregan antecedentes relevantes. Nazar et al. (2009) evaluaron con screening de dos etapas a RN a las 36 horas de vida que no requirieron unidad de paciente crítico en la Clínica las Condes de Santiago, entre el año 2001 y el 2007 (100% de cobertura). La prevalencia global de hipoacusia encontrada fue de 2,8 por nacidos vivos, en tanto, para hipoacusia bilateral moderada a profunda, la prevalencia fue de 1,0 en nacidos vivos (10 casos confirmados). En este grupo, la distribución fue de 70% moderados, 10% severos, 20% profundas. Tabla 8. Prevalencia hipoacusia neurosensorial bilateral moderada a profunda Estudio País Criterio Prevalencia Makki-Torkko et al. (1998) Norte de Finlandia PTA(0,5 4 khz) >40 db 1,2 por RN Fortnum et al. (2002) United Kindom > 40 db (0,5-4 khz) 2,05 por RN Nazar et al (2009) Santiago, Chile No se indica 1,0 por RN Russ et al. (2003) Victoria, Australia > 40 db (0,5, 1 y 2 khz) 1,12 por RN Fuente: elaboración propia en base a los estudios mencionados. Tabla 9. Distribución por intensidad de hipoacusia neurosensorial bilateral moderada a profunda Estudio País Moderada Severa Profunda Makki-Torkko et al. (1998) Norte Finlandia 55% (40-70dB) 12% (70-95dB) 32% (>95 db) Fortnum et al. (2002) United Kindom 53% (40-70 db) 21% (70-95 db) 25% (>95 db) Russ et al. (2003) Victoria, Australia 57% (40 60 db) 28% (90-61 db) 15% (> 90 db) Nazar et al. (2009) Santiago, Chile 70% 10% 20% Fuente: elaboración propia en base a los estudios mencionados. Algo más de información se encuentra disponible en el caso de los RN prematuros, o más específicamente de los <32 semanas o <1.500 gramos. Esto porque desde el 2005 este grupo de RN tuvo acceso garantizado al screening de hipoacusia. De acuerdo a datos del DEIS, desde ese año hasta el 2009, este grupo de prematuros constituyó entre el 1,23% y el 1,36% del total de RN vivos (Tabla 10). Tabla 10. Recién nacidos menores de 32 semanas o gramos, Chile, Año Recién nacidos <32 semanas o < gramos Total recién nacidos Porcentaje RN < 32 semanas o < gramos ,23% ,36% ,30% ,33% ,31% Fuente: elaboración propia en base a datos del DEIS. En un estudio de seguimiento de RN de muy bajo peso (<1.500 gramos) en el Hospital San Juan de Dios de Santiago (Torrente et al, 2007) durante los años 1999 y 2004, se determinó una prevalencia de hipoacusia neurosensorial bilateral de moderada a profunda (>40 db) de un 4%. La muestra consideró al 53,6% del universo potencial, a los que se les evaluó con potenciales auditivos evocados y examen clínico, y luego confirmación con audiometría. Todos los casos presentaron umbrales auditivos mayores a 60 db.

24 24 En el Hospital Padre Hurtado del SSMSO desde el 2005 al 2009, con un protocolo de tamizaje en dos etapas con PEAAT se evaluaron 166 RN <32 semanas o gramos, confirmando 5 RN con hipoacusia bilateral leve a profunda, de los cuales 2, durante el seguimiento, modificaron su estatus. La prevalencia reportada fue de 1,8% (un moderado y dos profundos) (Cañete y Torrente, 2011). De acuerdo a la Guía Clínica Ministerial (MINSAL, 2009), existen otros dos reportes con prevalencia de hipoacusia neurosensorial para prematuros < 32 semanas o <1.500 gramos. Uno de ellos es del SSMO con una prevalencia de 2,2% entre los años 1999 y El segundo reporte es del SSMSO con una prevalencia de 1,7%. Ninguno de estos dos reportes habría sido publicado. Se estima que el riesgo de hipoacusia moderada a profunda de RN que han pasado por una unidad de paciente crítico neonatal es 10 a 20 veces mayor que el de la población general (Thompson et al, 2001) MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE HIPOACUSIA. Para el diagnóstico precoz de la hipoacusia en el RN, se han implementado una variedad de esquemas que combinan diferentes test capaces de censar de manera objetiva el déficit a nivel del receptor y las vías nerviosas auditivas. Estos esquemas o estrategias, pueden ser de una etapa, vale decir, se realiza un test y luego a los que resulten positivos se les confirma el diagnóstico con una batería de exámenes y evaluación por especialistas, o bien de dos etapas, en que se realizan dos test y habiendo dado positivo en ambas etapas, se le confirma el déficit. Son dos las principales tecnologías utilizadas, ya sea solas o en combinación, para las estrategias de screening de hipoacusia en el RN: Emisiones Otoacústicas (EOA) y los Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Encefálico (PEAT). Ambas tecnologías están en pleno desarrollo y han ido derivando en dispositivos de mayor sensibilidad y especificidad, facilidad de uso y aceptabilidad. Cada uno de estos test tienen ventajas y desventajas, sin embargo, no es objetivo de este estudio profundizar en los aspectos técnicos de los diferentes test, más allá de su precisión para el diagnóstico de hipoacusia. Una primera aproximación a la efectividad del screening y tratamiento de la hipoacusia dice relación con la precisión del screening y de la confirmación, en otras palabras la capacidad de la secuencia de pruebas para detectar los casos de hipoacusia correctamente, evitando clasificar como positivos a niños que no padezcan la enfermedad (falsos positivos) y como negativos a niños que sí presentan dicha condición (falsos negativos). Esta capacidad de los tests se mide a través de la sensibilidad y especificidad, y sus valores predictivos positivos y negativos, estos últimos, dependientes de la prevalencia de la enfermedad.