"ESSALUD. Aprueban Reglamento de Pago de Prestaciones Económicas CONSEJO DIRECTIVO VIGESIMO SEGUNDA SESION ORDINARIA ACUERDO Nº ESSALUD-99

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1 "ESSALUD Aprueban Reglamento de Pago de Prestaciones Económicas CONSEJO DIRECTIVO VIGESIMO SEGUNDA SESION ORDINARIA ACUERDO Nº ESSALUD-99 Lima, 2 de diciembre de 1999 CONSIDERANDO: Que, la Ley N 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud, establece que la finalidad del mismo es dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes a través del otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas y prestaciones sociales que corresponden al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros seguros de riesgos humanos; Que, de acuerdo con la normatividad vigente, las prestaciones económicas comprenden los subsidios por incapacidad temporal, maternidad, lactancia y las prestaciones por sepelio; Que, el Decreto Supremo N PCM dispone que los empleadores de los asegurados obligatorios deben abonar directamente a sus trabajadores las prestaciones en dinero a que los mismos tengan derecho, bajo responsabilidad y con cargo a reembolso por el EsSalud, con excepción de las prestaciones económicas por lactancia y sepelio, las que son otorgadas directamente por el EsSalud; Que, el Decreto Supremo N SA señala en su Cuarta Disposición Transitoria y Final que sólo se entenderá derogado el Decreto Supremo Nº PCM, cuando entren en vigencia las normas que, sobre la misma materia, apruebe el Consejo Directivo del EsSalud; por lo que es de cargo del EsSalud regular la forma como deben otorgarse las prestaciones económicas; En virtud de las facultades conferidas por el inciso e) del Artículo 7 de la Ley Nº 27056, así como por la Cuarta Disposición Transitoria y Final del Decreto Supremo Nº SA, el Consejo Directivo por unanimidad; ACORDO: 1º.- Aprobar el Reglamento de Pago de Prestaciones Económicas, el cual forma parte integrante del presente Acuerdo. 2º.- Facultar a la Gerencia General para que dicte las

2 normas y procedimientos complementarios que permitan dar cumplimiento al presente Acuerdo. 3º.- Dejar sin efecto el Acuerdo de Consejo Directivo Nº 26-5-IPSS-98 y las normas que se opongan al presente Acuerdo. 4º.- La presente norma entrará en vigencia a partir del 1º de febrero del º.- Disponer la publicación del presente Acuerdo en el Diario Oficial El Peruano. 6º.- Exonerar el presente Acuerdo del trámite de lectura y aprobación de acta. Con la participación de los señores Consejeros: Alejandro Mesarina Ausejo, quien presidió la sesión, Ernesto Ríos Montenegro, Elsa Baca Córdova, Miguel Reyes Gómez, Antonio Meier Cresci, Gabriel Seminario de la Fuente y Rafael Villegas Cerro. FRANCISCO GRILLO ARCINIEGA Secretario General REGLAMENTO DE PAGO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS TÍTULO I. DISPOSICIONES GENERALES Artículo 1.- Definiciones Para la aplicación del presente Reglamento se entiende por: a. Prestaciones económicas: Comprenden los subsidios por incapacidad temporal, maternidad, lactancia y las prestaciones por sepelio. b. Subsidios: Son montos en dinero que se otorgan a los asegurados como una subvención económica ante una situación de incapacidad temporal, maternidad o nacimiento de un hijo. c. Subsidio por Incapacidad Temporal: Es el monto en dinero a que tiene derecho el asegurado titular con el objeto de resarcir las pérdidas económicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocasionado por el deterioro de la salud, y que se adquiere a partir del vigésimo primer día de incapacidad en el año calendario, mientras dure esta condición y en tanto no realice trabajo remunerado, hasta un máximo de 11 meses y 10 días consecutivos. d. Subsidio por Maternidad: Es el monto en dinero a que tiene derecho la asegurada titular durante los 90 días

3 de goce del descanso por alumbramiento, a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del mismo. No se puede gozar simultáneamente del subsidio por incapacidad temporal y por maternidad. e. Subsidio por Lactancia: Es el monto en dinero que se otorga con el objeto de contribuir al cuidado del recién nacido, hijo del asegurado o asegurada titular. Se entrega a la madre o a la persona o entidad que lo tuviera a su cargo, de comprobarse el fallecimiento de la madre o el estado de abandono del recién nacido. f. Prestación por Sepelio: Es el monto en dinero que se otorga a la persona que acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado o asegurada titular. g. Entidad empleadora: Toda persona natural, empresas e instituciones públicas o privadas que emplean trabajadores bajo relación de dependencia, las que pagan pensiones y las cooperativas de trabajadores. Se considera también entidad empleadora a las personas naturales que contraten trabajadores del hogar. h. Asegurados: Son los titulares del Seguro Regular, de Regímenes Especiales y del Seguro de Salud Agrario. i. Asegurados regulares: Son los trabajadores activos dependientes, socios de cooperativa de trabajadores y los pensionistas de jubilación, incapacidad y sobrevivencia. j. Asegurados de regímenes especiales: Comprende al asegurado facultativo independiente, continuador facultativo, ama de casa y/o madre de familia y chofer profesional independiente, a los que se refiere el Decreto Supremo Nº SA. k. Asegurados agrarios: Son los trabajadores agrarios dependientes e independientes acogidos al Seguro de Salud Agrario. Artículo 2.- Alcance El presente Reglamento es de aplicación para el otorgamiento de las prestaciones económicas correspondientes a los asegurados regulares, asegurados de regímenes especiales, asegurados agrarios y otros que se determinen por ley o acuerdo de Consejo Directivo. Artículo 3.- Asegurados que tienen derecho a prestaciones económicas Las prestaciones económicas se otorgarán a favor de los beneficiarios señalados a continuación:

4 a. Tratándose del subsidio por incapacidad temporal:?asegurados regulares en actividad (trabajadores dependientes y socios de cooperativa de trabajadores).?asegurados de regímenes especiales.?asegurados agrarios. b. Tratándose del subsidio por maternidad:?aseguradas regulares en actividad (trabajadoras dependientes y socias de cooperativa de trabajadores).?aseguradas de regímenes especiales.?aseguradas agrarias. c. Tratándose del subsidio por lactancia:?hijos de asegurados regulares.?hijos de asegurados de regímenes especiales. d. Tratándose de las prestaciones por sepelio: Las personas que acrediten haber sufragado los gastos originados en los servicios funerarios de:?asegurados regulares, con excepción de aquellos asegurados del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) que hayan fallecido por accidente de trabajo o enfermedad profesional, quienes de acuerdo a la normatividad vigente, están cubiertos por el SCTR.?Asegurados de regímenes especiales.?asegurados agrarios. Las amas de casa y/o madres de familia tendrán cobertura por prestaciones económicas, siempre y cuando se hayan inscrito para aportar el 9% de la remuneración asegurable. Artículo 4.- Condiciones generales para el otorgamiento de las prestaciones económicas a asegurados regulares y asegurados de regímenes especiales Las condiciones generales para el otorgamiento de las prestaciones económicas a asegurados regulares y asegurados de regímenes especiales son las siguientes: a. Para el subsidio por incapacidad temporal: Tener tres meses de aportación consecutivos o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que se inició la incapacidad. En caso de accidente basta que

5 exista afiliación. b. Para el subsidio por maternidad: Haber estado afiliadas al tiempo de la concepción y tener tres meses de aportación consecutivos o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio. c. Para el subsidio por lactancia: Tener tres meses de aportación consecutivos o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento. d. Para prestaciones por sepelio: Tener tres meses de aportación consecutivos o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses anteriores al mes del fallecimiento. En caso de accidente bastará que exista afiliación. Artículo 5.- Condiciones generales para el otorgamiento de las prestaciones económicas a asegurados agrarios a. Para el subsidio por incapacidad temporal: Tener tres meses de aportación inmediatamente anteriores al mes en que se inició la incapacidad. b. Para el subsidio por maternidad: Tener tres meses de aportación inmediatamente anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio. c. Para prestaciones por sepelio: Tener tres meses de aportación inmediatamente anteriores al mes del fallecimiento. Artículo 6.- Período de aportación para los trabajadores dependientes en actividad Se considera período de aportación, aquél que determina la obligación de la entidad empleadora de declarar y pagar la contribución. Los trabajadores dependientes en actividad del Seguro Regular y del Seguro Agrario tendrán derecho a prestaciones económicas siempre y cuando el trabajador tenga vínculo laboral con su empleador al momento del goce de las prestaciones. Artículo 7.- Período de aportación para los asegurados de regímenes especiales y trabajadores agrarios independientes Para el caso de los asegurados de regímenes especiales y trabajadores agrarios independientes, se considera período de aportación, aquél por el cual se haya pagado el aporte. Artículo 8.- Pago de prestaciones económicas

6 Las prestaciones económicas serán pagadas directamente por el EsSalud o por la entidad empleadora. En este último caso, el EsSalud reembolsará dichos montos según lo establecido en los Títulos II y III del presente Reglamento. TÍTULO II. PROCEDIMIENTO DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONOMICAS Artículo 9.- Prestaciones económicas pagadas directamente por el EsSalud El EsSalud pagará directamente los subsidios de lactancia y prestaciones por sepelio a los asegurados o beneficiarios indicados en el Artículo 3º del presente Reglamento. En el caso de los subsidios por incapacidad temporal y maternidad, el EsSalud pagará directamente los mismos tratándose de los siguientes asegurados: a. Trabajadores del hogar. b. Trabajadores de construcción civil. c. Asegurados agrarios independientes. d. Asegurados de regímenes especiales. e. Otros que sean incorporados por ley o acuerdo de Consejo Directivo. Artículo10.- Requisitos para otorgar las prestaciones económicas directamente por el EsSalud A fin de percibir el subsidio respectivo, el asegurado que cumpla con las condiciones establecidas en los Artículos 4º ó 5º y 6º ó 7º del presente Reglamento, según corresponda, debe cumplir con lo siguiente: a. Presentar al EsSalud la Solicitud de Prestaciones Económicas en la forma, plazo, condiciones que establezca la Gerencia General. b. Adjuntar la documentación complementaria que establezca la Gerencia General para cada tipo de prestación económica. Las solicitudes de subsidios por incapacidad temporal, maternidad y lactancia se podrán presentar hasta el plazo máximo de seis meses contados a partir de la fecha en que termina el período de incapacidad o período máximo postparto, según corresponda. No obstante ello, las solicitudes de subsidios de lactancia de los asegurados de regímenes especiales deberán

7 presentarse dentro de los seis meses contados a partir del octavo mes de nacimiento del lactante. En el caso de prestaciones por sepelio, el beneficiario podrá presentar las solicitudes hasta el plazo máximo de seis meses contados a partir de la fecha de fallecimiento. TÍTULO III. PROCEDIMIENTO DE PAGO CON CARGO A REEMBOLSO POR PARTE DEL ESSALUD Artículo 11.- Prestaciones económicas con cargo a reembolso por parte del EsSalud Las entidades empleadoras de asegurados regulares y de asegurados agrarios, pagarán directamente a sus trabajadores o socios de cooperativa de trabajadores, con excepción de los indicados en los incisos a. y b. del Artículo 9º de la presente norma, los montos correspondientes al subsidio por incapacidad temporal y maternidad, en la misma forma y oportunidad en que el trabajador o socio percibe sus remuneraciones o ingresos. El EsSalud reembolsará lo efectivamente abonado, siempre y cuando no exceda el monto que corresponda al subsidio y se cumplan con los requisitos establecidos en el artículo siguiente. Artículo 12.- Requisitos para solicitar el reembolso del subsidio por incapacidad temporal y maternidad El EsSalud sólo reembolsará a las entidades empleadoras los subsidios por incapacidad temporal y maternidad pagados a los trabajadores o socios de cooperativa de trabajadores que cumplan con las condiciones señaladas en el Título I del presente Reglamento. A fin de solicitar el reembolso, las entidades empleadoras deberán cumplir con lo siguiente: a. Haber estado al día en el pago de las aportaciones que se tomaron en cuenta para efectos de la calificación de las condiciones establecidas en los Artículos 4º y 5º de la presente norma. b. Presentar al EsSalud la Solicitud de Reembolso de Subsidios, que incluya la declaración jurada del trabajador de haber recibido el subsidio, en la forma, plazo y condiciones que establezca la Gerencia General. c. Presentar al EsSalud el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo del trabajador subsidiado, o un documento equivalente que determine la Gerencia General. d. Adjuntar la documentación complementaria que establezca

8 la Gerencia General. El empleador podrá presentar las solicitudes de reembolso de subsidios hasta el plazo máximo de seis meses contados a partir de la fecha en que termina el período de incapacidad o postparto, según corresponda. Artículo 13.- Forma de reembolso El reembolso de los subsidios se efectuará de acuerdo a las modalidades que establezca la Gerencia General, las mismas que necesariamente deberán garantizar la libre disposición de los montos sujetos a reembolso. Sin perjuicio de ello, en caso que la entidad empleadora tuviera deudas exigibles con el EsSalud, éste podrá retener la totalidad o parte del monto a reembolsar a efecto de cancelar las referidas deudas. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS Primera.- Monto del subsidio por lactancia y prestación por sepelio de los asegurados regulares y asegurados de regímenes especiales El subsidio por lactancia será equivalente a dos Remuneraciones Mínimas Vitales. Este subsidio se otorgará en la forma, plazos y condiciones que establezca la Gerencia General y su monto podrá ser modificado por Acuerdo de Consejo Directivo, a propuesta de la Gerencia General. La prestación por sepelio se calculará en función a los gastos realizados por concepto de servicios funerarios por la muerte del asegurado titular y hasta un tope ascendente a S/.2,070.00, el mismo que podrá ser modificado por Acuerdo de Consejo Directivo, a propuesta de la Gerencia General. Segunda.- Monto de las prestaciones económicas de los asegurados agrarios La determinación del monto de las prestaciones económicas, correspondientes al subsidio por incapacidad temporal y maternidad, se efectuará considerando los criterios establecidos para los asegurados regulares y teniendo en cuenta para el cálculo la Remuneración Mínima Vital. La prestación por sepelio será la establecida en la primera disposición complementaria del presente Reglamento. Tercera.- Incumplimiento de pago de subsidios con cargo a reembolso por parte de EsSalud Cuando las entidades empleadoras a que se refiere el Título III del presente Reglamento, no cumplan con

9 pagar el subsidio al trabajador o socio de cooperativa de trabajadores, el EsSalud otorgará directamente las prestaciones económicas al asegurado y sancionará a los empleadores con una multa equivalente a 2% de la UIT, vigente en el mes corresponde abonar la prestación económica. La multa se aplicará por cada trabajador al que no se le hubiese abonado el subsidio y por cada período mensual. Cuarta.- Falsificación de documentos para obtener subsidios Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de subsidios o cualquiera de las prestaciones económicas reguladas por el presente Reglamento, ya sea directamente o vía reembolso, serán sancionadas con la multa establecida en el inciso g) del artículo 3º de la Resolución Nº 056-GCR-IPSS-97, sin perjuicio del inicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar. Quinta.- Incumplimiento de pagos de aportaciones de entidades empleadoras Cuando el empleador no se encuentre al día en el pago de la aportación que da derecho a la cobertura, EsSalud otorgará a quien corresponda las prestaciones económicas a las que se refiere el Título II, sin perjuicio de su derecho de exigir posteriormente del empleador el reembolso del monto de la prestación otorgada. DISPOSICIÓN TRANSITORIA Única.- Canje de Certificados de Reembolso Los certificados de reembolso vigentes sólo podrán ser utilizados como medio de pago de las aportaciones de Seguridad Social en Salud hasta el 31 de marzo del A partir del 1º de febrero del 2000 y hasta el 31 de marzo del mismo año, los certificados de reembolso que no hubieren sido utilizados podrán ser redimidos por la modalidad de pago a que se refiere el Artículo 13º del presente Reglamento, siempre que no hubiesen transcurrido los plazos de prescripción establecidos en el Código Civil. El canje de estos documentos se efectuará en los siguientes lugares:?lima : En las agencias de atención al público.?gerencias Departamentales : En las sub-gerencias de recaudación o sucursales."

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