VIH Básico (Parte 1) Objetivo: Tiempo: Objetivos: Biología Básica. Control de Conocimiento

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1 VIH Básico (Parte 1) Objetivo: La parte 1 proporciona una visión general de la biología, epidemiología y prevención del VIH/SIDA. Tiempo: Aproximadamente 1 hora, 45 minutos Objetivos: Conceptos básicos del VIH, incluyendo: Biología del virus Epidemiología y modos de infección Fundamentos de prevención de la transmisión sexual Otros enfoques de prevención next Biología Básica Control de Conocimiento Conteste las siguientes preguntas para ver cuanto conoce usted de este grupo. 1. El VIH ataca al sistema inmunológico del cuerpo, al mismo tiempo que el sistema inmunológico ataca al VIH. Verdadero Falso

2 2. Cuál de las siguientes MEJOR representa el mecanismo genético correcto de reproducción del VIH? a. El ARN del VIH va al núcleo humano y produce más virus utilizando la transcriptasa inversa. b. La transcriptasa inversa del VIH causas que el virus ARN produzca su ADN, que luego se incorporan en la célula del ADN nuclear. c. El ADN viral inyectado en la célula va directamente al núcleo humano para producir más virus utilizando la transcriptasa inversa. d. La transcriptasa inversa del VIH produce ARN viral fuera del núcleo. e. El ARN del VIH produce la transcriptasa inversa en el interior del núcleo celular. 3. La inhibición de la transcriptasa inversa es un mecanismo importante para las drogas anti-retrovirales. Verdadero Falso 4. Cuál de estos NO es un atributo importante del virus del VIH? a. Alta tasa de mutación b. Fragilidad c. Alto índice de rotación d. Capacidad de vivir fuera del cuerpo e. Que residen en forma latente en la célula Biología Básica

3 Estructura Básica del Virus En cierto modo, el VIH es un virus muy simple. Tiene sólo nueve genes. Pero la forma en que causa las infecciones, y finalmente, una enfermedad grave, es compleja. Por lo general, la información genética se almacena en el ADN y la información se "transcribe" o copia para crear un ARN con la misma información. Sin embargo, el VIH funciona "al revés". Su especial enzima la transcriptasa inversa permite que su ARN genere su ADN viral, que luego se inserta en el ADN humano normal en la célula infectada. El comprender la biología básica del VIH nos ayuda a entender la epidemiología, modos de transmisión, prevención y tipos de tratamiento, y muchos otros conceptos claves. Las partes básicas del virus (de adentro hacia afuera) son: Su ARN, que contiene la totalidad de su información genética De ahí el nombre de estos tipos de virus - retrovirus. Una enzima clave que utiliza para replicarse - la transcriptasa inversa La vinculación de la proteína en el exterior, que le permite unirse a las células humanas y causar infección Biología Básica Como Penetra el VIH a la Célula Humana Además del receptor CD4, que es el receptor principal, el VIH debe adherirse a un "co-receptor" o un segundo, que puede ser cualquiera de una variedad de

4 receptores que existen en la superficie de la célula. El VIH se adhiere o se une a un "receptor" primario en las células objetivo, en la superficie celular, llamado receptor CD4. El término CD4 también se refiere a un tipo específico de células blancas inmunes - la célula CD4. Se llama así porque tiene un muy elevado número de receptores CD4. Es un objetivo importante del VIH. Sin embargo, un número de otras células inmunes (por ejemplo, los macrófagos, células dendríticas, algunos linfocitos T) también tienen receptores CD4 y pueden ser blancos del VIH. Medir el número de células CD4 o "recuento de linfocitos CD4" es uno de los principales medios de vigilancia del progreso de la enfermedad del VIH. Biología Básica El VIH se Abre y Deja Salir el ARN y la Transcriptasa Inversa El proceso de traslación del ARN del VIH al ADN del VIH es altamente propenso a errores - la probabilidad de que el mensaje genético pueda ser copiado incorrectamente es alto. Esto resulta en una alta tasa de mutación del VIH.

5 El VIH eficazmente se inyecta así mismo dentro de la célula, por fusión con la membrana de la célula y a continuación, pasa a través de esta. Una vez dentro de la célula, el virus se abre y libera su ARN y la enzima (la transcriptasa inversa) que le permite producir su ADN viral. Biología Básica Creando e Integrando el ADN Viral dentro del ADN Anfitrión El bloqueo de la transcriptasa inversa es la base de dos importantes clases de drogas antirretrovirales (ARV) - la de nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa (NITI) y los nonucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa (NNITI). Una vez que el contenido viral se libera, la transcriptasa inversa toma el código en el virus del ARN y crea el ADN viral. El ADN viral se integra entonces, en el ADN normal de la persona, en el núcleo de la célula. Biología Básica Apropiándose de la Maquinaria de la Célula de Para

6 crear el Virus Como parte del proceso de producción, algunos de los primeros materiales virales producidos son cortados o refinados para hacer los componentes finales de una enzima llamada proteasa. Los inhibidores de la proteasa son otra de las principales clases de ARV. El ADN viral en este momento, efectivamente "se apropia" de la maquinaria de producción de la célula para producir los distintos componentes virales. Los componentes virales son entonces ensamblados dentro de los virus que son liberados desde la célula - para potencialmente seguir e infectar otras células Biología Básica El VIH Ataca al Sistema Inmunológico Debido a que estos organismos normalmente

7 Paradójicamente, el VIH ataca el sistema inmunológico, al mismo tiempo que el sistema inmunológico ataca al VIH. Por lo tanto, gran parte de la infección por VIH refleja una dinámica permanente, una prolongada batalla entre los dos. Ambos, el virus y CD4 y otras células inmunes se producen y destruyen a un ritmo rápido. Cuando el VIH progresa, aumentan los niveles virales y bajan los niveles de CD4. Por lo tanto, las exámenes que se han desarrollado para medir estas dos cosas se utilizan para monitorear el progreso de la enfermedad - la carga viral y recuento de CD4. Para la mayoría de los casos, el VIH no causa directamente la muerte. Por el contrario, el deterioro eventual del sistema inmune, hace a la persona susceptible a otros organismos que fácilmente es repelido por el sistema inmunológico normal. bastante benignos se aprovechan de la oportunidad de una alteración del sistema inmunológico, se les llama infecciones oportunistas. Biología Básica Cuatro Importantes Atributos del VIH Cuatro atributos que son especialmente importantes para entender el VIH: 1. Fragilidad: Dada su simplicidad y la dependencia de la maquinaria celular del huésped humano, el virus es extremadamente frágil. No puede sobrevivir por si mismo y sólo puede ser transmitido de formas que le den acceso directo a las células, especialmente las células inmunológicas. 2. Alta producción e índice de rotación: En una persona típicamente infectada por el VIH, alrededor de 10 millones de virus VIH pueden ser producidos y destruidos cada día. 3. Alta tasa de mutación: Un alto número de mutaciones se producen en el proceso de replicación del VIH. La alta tasa de producción aumenta la probabilidad de mutación. Estas mutaciones pueden a veces proporcionar resistencia a los medicamentos antirretrovirales. La alta tasa de mutación del VIH es una de las razones para el uso, por lo general, de tres drogas anti retrovirales a la ves - porque es mucho menos probable que cualquier mutación se resista a los tres medicamentos al mismo tiempo. 4. Reservorio latente: el VIH "se esconde" en el ADN de una pequeña proporción de células infectadas en un estado de latencia durante largos períodos de tiempo. Por lo tanto, las drogas y el sistema inmunológico no puede llegar a todos los virus, y en la actualidad no puede "curar" el VIH.

8 Biología Básica Recopilación de Conocimiento Conteste las siguientes preguntas para ver cuanto conoce usted de este grupo. 1. El VIH ataca el sistema inmunológico del cuerpo, al mismo tiempo, el sistema inmunológico ataca al VIH. Verdadero Falso 2. Cuál de estos NO es un atributo importante del virus del VIH? a. Alta tasa de mutación b. Fragilidad c. Alto índice de rotación d. Capacidad de vivir fuera del cuerpo e. Que residen en latencia en la celda 3. Cuál de las siguientes MEJOR representa los mecanismos genéticos correctos de reproducción del VIH? a. ARN del VIH va al núcleo humano y produce más virus utilizando la transcriptasa inversa. b. La transcriptasa inversa del VIH causa que el virus ARN produzca su ADN, que luego se incorpora en la célula del ADN nuclear. c. El ADN viral inyectado en la célula va directamente al núcleo humano para producir más virus utilizando la transcriptasa inversa. d. La transcriptasa inversa del VIH produce ARN viral fuera del núcleo. e. El ARN del VIH produce la transcriptasa inversa en el interior del núcleo celular. 4. La inhibición de la transcriptasa inversa es un mecanismo importante para las drogas anti-retrovirales.

9 Verdadero Falso 5. Cuáles son las formas más comunes de monitoreo de las fases de progreso del VIH? a. Recuento de CD4 b. Presión arterial c. Carga Viral d. Todas las anteriores e. a y c Modos de Transmisión y Curso de la Infección Control de Conocimiento Conteste las siguientes preguntas para ver cuanto conoce usted de este grupo. 1. En epidemias generalizadas, cual es el modo MAS común de transmisión? a. Transfusiones de sangre b. Mosquitos c. Coito heterosexual d. Madre a hijo e. Intercambio de agujas 2. Si alguien accidentalmente se pincha el dedo con una aguja previamente utilizada en una persona infectada con el VIH, las posibilidades de contraer el VIH son elevadas. Verdadero

10 Falso 3. Qué período de tiempo durante el curso individual de infección por VIH, es probablemente muy importante en la génesis de las epidemias generalizadas? a. Los muchos años en medio de la infección, durante el cual la persona infectada es asintomática b. Infección temprana, en las primeras semanas, cuando la carga viral es alta c. A finales de la infección cuando los síntomas se desarrollan d. En cualquier momento no determinado, todos los períodos de tiempo contribuyen a nuevas infecciones del mismo modo e. Momentos de extrema tensión en el cuerpo Modos de Transmisión y Curso de la Infección El VIH NO se Propaga Por Recuerde, el VIH es muy frágil. Por lo tanto, no se propaga por: Aire, agua, alimentos, asientos de inodoros, o insectos manos temblorosas, abrazos, o besos "sociales" Saliva, lágrimas, o sudor Muy rara vez se ha reportado que el VIH se transmita por mordeduras, pero incluso esto ha requerido de un amplio daño al tejido y sangrado.

11 Modos de Transmisión y Curso de la Infección La Transmisión Sexual es Lo Más Importante El aumento de riesgo de contraer VIH con ITSs ulcerativas, es debido a: Además: El sexo heterosexual es el modo más importante de transmisión en el mundo en general. El virus, ya sea en el semen o secreciones vaginales juega un papel clave. El coito anal es especialmente arriesgado, para las parejas, pero sobre todo para la pareja receptora. La mucosa rectal es muy vulnerable a los traumas. La presencia de una infección de transmisión sexual (ITS), que produce úlceras (como sífilis primaria, herpes, o chancro) aumenta el riesgo de transmisión sexual del VIH. Otras ITSs también parecen aumentar el riesgo. Los hombres circuncidados tienen una marcada reducción en el riesgo de contraer VIH. 1. Las úlceras presentan una ruptura de la membrana mucosa o la piel y, por tanto, el acceso al interior del cuerpo? 2. La presencia de células inflamatorias (células inmunitarias) del cuerpo en las lesiones de la úlcera proporcionan un objetivo para el virus del VIH? 3. Altas tasas de diseminación del virus desde las lesiones?

12 (Desplácese hacia abajo para la respuesta.) Respuesta: Probablemente las tres Modos de Transmisión y Curso de la Infección Transmisión de Madre a Hijo, Sangre e Inyecciones El VIH es comúnmente propagado por otros medios que requieren algún acceso directo a algunos sitios vulnerables para el VIH. Estos incluyen: El compartir agujas o jeringas por usuarios de drogas por vía intravenosa Transfusiones de sangre contaminada o productos derivados de la sangre Lesiones por pinchazos con agujas contaminadas De madre a hijo puede ocurrir la transmisión, ya sea: A través de la placenta durante el embarazo Durante el trabajo de parto (o el parto) A través de la leche materna Dificultad de la Transmisión Debido a Pinchazos Accidentales con Agujas Incluso con pinchazos documentados accidentales con agujas utilizadas anteriormente en una persona infectada con el VIH, el riesgo de infección fue inferior a la mitad de un 1%. (Pero tenga en cuenta que un simple pinchazo con una aguja sólo puede llegar a los tejidos blandos, no directamente a un vaso sanguíneo).

13 Modos de Transmisión y Curso de la Infección El Curso Natural de Infección por VIH y SIDA La seroconversión se produce cuando el cuerpo comienza a producir anticuerpos circulantes en cantidades suficientes para el VIH. El curso de la infección por VIH se puede dividir en tres fases: Comienzo o fase aguda: Esta dura unas pocas semanas. El VIH se replica con rapidez y los niveles virales son bastante altos. Algunas personas tendrán algunos síntomas como de gripe. Eventualmente, el sistema inmunológico se activa lo suficiente como para reducir los niveles virales y la "seroconversión" se produce. Larga fase asintomática: Durante muchos años (normalmente de siete a diez), el virus está bajo control y las personas no tienen síntomas. Fase sintomática/sida: Eventualmente, sin embargo, el VIH cobra su precio y los niveles de CD4 bajan a niveles que hacen al cuerpo susceptible a otras infecciones y finalmente, los graves síntomas de SIDA. Los exámenes de detección del VIH en general, examinan la detección de anticuerpos circulantes, y no del propio virus. Paradójicamente, en los comienzos de la infección cuando los niveles del VIH son altos, por ejemplo, estos exámenes de VIH todavía pueden ser negativos, porque los niveles de anticuerpos aun no han aumentado y no son suficientemente altos. Modos de Transmisión y Curso de la Infección Importancia Crucial de la Primera (y Ultima) Etapa de Infección para la Infectividad Este alto nivel de contagio durante las primeras semanas

14 parece profundamente importante para la comprensión de la rápida propagación del VIH en ciertos momentos. Algo así como una reacción en cadena-como el fenómeno de la transmisión que puede ocurrir cuando una persona altamente contagiosa infecta a otra persona que luego rápidamente infecta a otro. El contagio de una persona está directamente relacionado con la "carga viral", que cambia en el curso de la enfermedad y presumiblemente se refiere a la cantidad de virus que sale en el semen o secreciones vaginales. Los niveles virales varían entre los individuos. Es importante destacar que, la carga viral es muy alta en las primeras semanas, relativamente baja durante muchos años, y luego aumentan de nuevo en la última fase de la infección. Modos de Transmisión y Curso de la Infección Recopilación de Conocimiento Conteste las siguientes preguntas para ver cuanto conoce usted de este grupo. 1. En epidemias generalizadas, cual es el modo de transmisión MÁS común? a. Transfusiones de sangre b. Mosquitos c. Coito heterosexual d. Madre a hijo e. Intercambio de agujas

15 2. Si alguien es pinchado accidentalmente en el dedo con una aguja previamente utilizada en una persona infectada con VIH, las posibilidades de contraer el VIH son elevadas. Verdadero Falso 3. Qué período de tiempo durante el curso individual de infección por VIH es probablemente muy importante en la génesis de las epidemias generalizadas? a. Los muchos años en el medio de la infección, durante el cual la persona infectada es asintomática b. La primera etapa de infección, en las primeras semanas, cuando la carga viral es alta c. A finales de la infección cuando los síntomas se desarrollan d. En un momento no determinado, todos los períodos de tiempo contribuyan a nuevas infecciones en forma similar e. Momentos de extrema tensión en el cuerpo Epidemiología Básica del VIH Control de Conocimiento Conteste las siguientes preguntas para ver cuanto conoce usted de este grupo. 1. Cuál de las siguientes es MÁS cierta? a. La prevalencia del VIH tiende a ser mayor en las zonas urbanas. b. La prevalencia del VIH tiende a seguir un patrón de hombre mayor/mujer más joven. c. La prevalencia del VIH tiende a ser mayor entre los pobres en las epidemias generalizadas. d. Todas las anteriores

16 e. Solamente a y b f. Solamente b y c 2. Para tener una idea de lo que está sucediendo con respecto a las nuevas infecciones, es muy importante evaluar la incidencia del VIH. Verdadero Falso 3. Cuál de las siguientes es FALSO con respecto a parejas concordante/discordantes? a. Parejas concordantes negativas son generalmente las más comunes. b. En algunas epidemias maduras, en un número importante de parejas, donde una pareja está infectada, la otra pareja no lo está. c. Entre las parejas discordantes, es inevitable que el hombre tenga más probabilidades de ser el que infecta a su pareja. d. Concordante significa que ambas partes de la pareja tienen el mismo estatus de VIH. e. Discordante significa el estrés del VIH ha creado discordia en la relación. f. c y e son falsas. 4. Una epidemia concentrada significa que las personas infectadas tienen una mayor concentración de virus en su sangre. Verdadero Falso Epidemiología Básica del VIH La Incidencia y Prevalencia son Claves para Comprender la Epidemia La prevalencia es el porcentaje de personas que están actualmente infectadas en un período de tiempo específico (en Para evaluar la prevención, es muy importante evaluar las tasas de nuevas infecciones (es decir,

17 una población particular.) Por ejemplo, la prevalencia del VIH en adultos en Kenia en el 2003 se estimó en 6,7%. La incidencia es el porcentaje de personas que contraen la infección durante un período de tiempo específico (generalmente un año). Por ejemplo, la incidencia del VIH en adultos en Kenia en 2003 se estima en 0,2%. La prevalencia es el resultado de la incidencia acumulada durante años. (Sin embargo, se reduce por muertes que eventualmente se producen.) Debido a que el curso de la infección por VIH es tan prolongado, incluso un número relativamente pequeño de nuevas infecciones cada año pueden eventualmente dar lugar a una considerable prevalencia. Así como la introducción de medicamentos anti-retrovirales (ARVs) reduce la mortalidad, indirectamente también tiende a aumentar la prevalencia. Cómo se mide la prevalencia: La forma más común en los países en vías de desarrollo es mediante exámenes a las mujeres embarazadas en los lugares de atención prenatal. Aunque esas mujeres no sean representativas de todo el país, este procedimiento es bastante confiable, especialmente en el monitoreo de tendencias a lo largo del tiempo. Cada vez más, las Encuestas Demográficas y de Salud (EDS) y otras encuestas se utilizan para obtener datos más precisos basados en la población - basados en la prevalencia, aunque estos son más caros y normalmente sólo se producen cada pocos años. incidencia). La prevalencia es un "indicador desfasado", por lo que puede ser engañoso. Sin embargo, la incidencia no es fácil de medir y normalmente sólo es estimado por modelamiento. Además, las tendencias de la prevalencia en los jóvenes también se utiliza a veces como un sustituto de la incidencia, ya que la mayoría de ellos se infectarán. Epidemiología Básica del VIH

18 Tendencias Globales y Distribución del VIH Muchos países de África (sobre todo África Occidental) no tienen una prevalencia relativamente alta. En general, el 93% de los adultos africanos no están infectados. Desde el comienzos de 1980, la prevalencia mundial del VIH se ha incrementado a casi 40 millones de personas - aproximadamente el 1% de los adultos en edad reproductiva. El mayor número de personas infectadas se encuentran en África. Sin embargo, las tasas de infección son muy elevadas en un poco más de una docena de países africanos, especialmente del África del Sur y, en menor medida en África del Este. Estos altos niveles se llaman epidemias generalizadas, y el modo predominante de transmisión es heterosexual. En el extremo se encuentran países como Botswana, donde la prevalencia es de aproximadamente el 30% de los adultos. En el resto del mundo, la infección por VIH se concentra principalmente entre las personas en situación de alto riesgo, como trabajadoras del sexo, usuarios de drogas intravenosas (UDI), y hombres que tienen sexo con hombres (HSHs), en lo que se llaman epidemias concentradas. "Generalizada" a veces se define arbitrariamente como prevalencia de más del 1%. Sin embargo, usamos el término cualitativo, cuando la prevalencia significativamente se extiende a la población adulta en general. En realidad el término "generalizada" no es el ideal, ya que implica que la mayoría están infectados. Un mejor término podría ser "amplia/extendida". Sin embargo, utilizamos "generalizada" debido a su uso común. Epidemiología Básica del VIH El Número de Parejas Sexuales se Relaciona con un Mayor Riesgo

19 Como se ilustra en estos datos de Rakai, Uganda (como en una amplia variedad de estudios) han reportado que el número de parejas sexuales se relaciona con un mayor riesgo (observe que esto se expresa como "riesgo relativo" quiere decir el riesgo de nuevas infecciones en relación con los que dicen que han tenido sólo una pareja). Sin embargo, interesantemente, la simple relación de sólo el número de parejas con riesgo no es tan fuerte como se podría esperar. Por el contrario, la naturaleza de las parejas también es importante (manténgase al día.) Epidemiología Básica del VIH Importancia de Parejas Sexuales Concurrentes Paradójicamente, muchas personas en estas parejas concurrentes no pueden verse a sí mismas en una situación de alto riesgo, porque pueden no tener muchas parejas, y sus parejas están familiarizados con ellos.

20 El sexo com erci al es un imp orta nte vehí culo de transmisión, especialmente en epidemias concentradas. Sin embargo, en algunas epidemias de alta prevalencia, el trabajo sexual formal no es común. Por el contrario, un número considerable de hombres y mujeres tienen más de una pareja en forma regular. Estas redes sexuales de parejas regulares parece ser muy arriesgada, en parte debido a la muy alta infecciosidad en la primera fase de la infección - y la posibilidad de una persona recién infectada para infectar a una no infectada, y así sucesivamente. Y el uso del condón es mucho menos probable en estas relaciones. Epidemiología Básica del VIH Patrón Típico de Edad y Sexo en una Epidemia Generalizada Tenga en cuenta que usted está viendo prevalencia y no incidencia. Por lo tanto, estas cifras representan el acumulado de infecciones - no de nuevas infecciones. Sin embargo, el patrón sigue siendo evidente.

21 : La gráfica que se muestra arriba de la prevalencia del VIH en Kenia muestra dos características comunes de las epidemias heterosexuale s generalizadas 1. Las mujeres tienden a ser más afectadas que los hombres. 2. Las mujeres tienden a ser afectadas a edades más tempranas, los hombres en edades algo mayores. Por lo tanto, tiende a ser un patrón de una " mujer joven/hombre mayor". Epidemiología Básica del VIH La prevalencia Urbana es Típicamente Superior a la Rural Puede Ud. pensar en algunas razones por lo cual la prevalencia en las zonas urbanas podría ser más alta que en las zonas rurales? Desplácese hacia abajo para ver algunas de las posibilidades.

22 Una vez más, viendo a Kenia como un ejemplo, en zonas urbanas la prevalencia tiende a ser mayor que la prevalencia rural Algunas posibilidades: i. Las poblaciones urbanas tienen más emigrantes, en particular los hombres, pero también están las mujeres que trabajan fuera de casa. ii. iii. Las zonas urbanas permiten una mayor contacto y socialización, tal vez el aumentando de la oportunidad para un sexo de riesgo. Muchas personas en las zonas urbanas tienen más riqueza. (Ver página siguiente).

23 Epidemiología Básica del VIH A Menudo, el VIH Tiende a Aumentar con la Riqueza Tal vez una de las razones por lo que el VIH aumenta con la riqueza, especialmente en las epidemias generalizadas, es el importante papel de las parejas "concurrentes", o por tener más de una pareja a la vez. La riqueza puede permitir a las personas tener más de una pareja. Es una creencia generalizada que la pobreza aumenta el VIH, y la pobreza, sin duda, a menudo desempeña un papel importante. Sin embargo, la tendencia predominante es a menudo la inversa el VIH aumenta notablemente con la riqueza en los hogares. Gran parte de la explicación de esta relación es que las personas con más riqueza tienden a ser urbanas. Interesantemente, en el caso de Tanzania, la relación es aún más fuerte para las mujeres que para los hombres.

24 Epidemiología Básica del VIH Parejas Discordantes y Concordantes Las parejas pueden ser de cuatro tipos en lo que se refiere al estatus del VIH. Parece sorprendente que en una epidemia madura, como en Kenia que ha estado sucediendo durante bastante tiempo, por ejemplo, que una proporción tan alta de parejas que sean discordantes. Alguna idea de por qué? Comúnmente, ambas parejas son negativas (negativos concordantes). Asimismo, ambas parejas pueden ser VIH positivos (concordantes positivos). En las parejas discordantes sólo una de las pareja está infectada. Nota: Aunque es común que los hombres infecten a sus parejas femeninas, de hecho, en algunas epidemias generalizadas, hay muchas parejas discordantes donde la mujer está infectada - a veces incluso más que cuando el hombre está infectado. Parte de esto se debe a que suelen ser más probable en general, que las mujeres esten infectadas. Pero es evidente que algunas mujeres deben tener relaciones sexuales fuera de la relación primaria. Una posibilidad es que la infectividad es verdaderamente muy, muy baja durante el largo período asintomático del individuo infectado. Epidemiología Básica del VIH En Epidemias Concentradas, el VIH es Marcadamente Mayor en Personas en Alto Riesgo Puede necesitarse de un conjunto muy especial de condiciones para que una epidemia

25 concentrada llegue a "despegar" rápidamente para convertirse en una epidemia generalizada. En epidemias concentradas, el VIH se inicia en las personas en situación de alto riesgo, como trabajadoras del sexo y usuarios de drogas por vía intravenosa. Epidemiología Básica del VIH Recapitulación de Conocimiento Conteste las siguientes preguntas para ver cuanto conoce usted de este grupo. 1. Una epidemia concentrada significa que las personas infectadas tienen una mayor concentración de virus en la sangre. Verdadero Falso 2. Cuál de las siguientes es MÁS cierta? a. La prevalencia del VIH tiende a ser mayor en las zonas urbanas. b. La prevalencia del VIH tiende a seguir un patrón hombre mayor/mujeres más jóvenes. c. La prevalencia del VIH tiende a ser mayor entre los pobres en las epidemias generalizadas. d. Todas las anteriores

26 e. Sólo a y b solamente f. Sólo b y c solamente 3. Para tener una idea de lo que está sucediendo con respecto a las nuevas infecciones, lo más importante es evaluar la incidencia del VIH. Verdadero Falso 4. La prevalencia del VIH es más o menos un indicador pobre para evaluar los esfuerzos de prevención. Verdadero Falso 5. Cuál de las siguientes es FALSO con respecto a parejas concordantes/discordantes? a. Las parejas concordantes negativas son generalmente las más comunes. b. En algunas epidemias maduras, en un número importante de parejas donde una pareja está infectada, la otra no esta infectada. c. Entre parejas discordantes, el hombre inevitablemente tiene más probabilidades de ser la pareja infectada. d. Concordantes, quiere decir que ambos tienen el mismo estatus de VIH. e. Discordantes quiere decir el estrés que el VIH ha creado discordia en la relación. f. c y e son falsas. 6. Las relaciones sexuales concurrentes probablemente desempeñan un papel clave en el desarrollo de epidemias generalizadas. Verdadero Falso

27 Prevención 1)Condones y 2)Epidemias Concentradas Control de Conocimiento Conteste las siguientes preguntas para ver cuanto conoce usted de este grupo. 1. La eficacia de los condones en la reducción de la infección por VIH durante un período de tiempo es la siguiente: a % b % c % d % 2. Para que los condones puedan ser útiles tienen que ser utilizados correctamente y constantemente. Verdadero Falso 3. Qué es más cierto acerca del impacto de los condones en programación que afectan a las epidemias de VIH? a. La promoción de condones ha tenido claras repercusiones en las epidemias concentradas y las epidemias generalizadas. b. La promoción de condones ha tenido claras repercusiones en las epidemias concentradas, pero no un claro impacto sustancial en las epidemias generalizadas. c. La promoción de condones no ha tenido claras repercusiones en las epidemias concentradas, pero ha tenido claras repercusiones importantes en algunas epidemias generalizadas.. d. La promoción de condones no ha tenido claras repercusiones en cualquiera epidemia, concentrada o generalizada. 4. En Tailandia éxito contra el VIH incluye una reducción en las visitas a las trabajadoras del sexo.

28 Verdadero Falso Prevención 1)Condones y 2)Epidemias Concentradas Condones: La Necesidad del uso Correcto y Constante Es evidente que los condones mecánicamente trabajan en bloquear la transmisión. Por qué crees que el uso inconsistente este asociado con poco o ningún beneficio? Desplácese hacia abajo. Los condones pueden reducir la tasa de transmisión del VIH, alrededor de 85-90% (es decir, la transmisión del VIH durante un largo período de tiempo es de 85-90% menos). Pero sólo si se utilizan: constantemente y correctamente En el ejemplo anterior en Rakai Uganda, el riesgo de contraer el VIH se considera como relativo a un riesgo de 1.0 para la "no utilización". El uso inconstante del condón no está asociado con la disminución del riesgo (y en algunos estudios, incluso un aumento del riesgo). El uso constante del condón conlleva una notable reducción del riesgo, pero por desgracia, es relativamente poco común. Cualquiera exposición probablemente tiene algún riesgo, pero parece probable que algunos de los que estan en mayor riesgo de conducta utilizan

29 condones para protegerse a sí mismos. Pero si el uso del condón no es suficientemente consistente, aún pueden estar en alto riesgo. Prevención 1)Condones y 2)Epidemias Concentradas Promover el Uso de Condones Entre Trabajadores Sexuales ha Sido Muy Eficaz Tenga en cuenta que a pesar de que la campaña se centró en los condones, las visitas a las trabajadoras sexuales también ha disminuido y, sin duda, han contribuido al éxito también. Las experiencias de muchos países demuestran que la promoción del uso de condones entre trabajadores del sexo y sus clientes

30 pueden ser un medio muy eficaz para reducir la epidemia. En el uso del condón se reporta que es común su uso en 70% o más. Un ejemplo clásico es la llamada campaña de condones al 100% en Tailandia, lo que redujo la incidencia del VIH y en gran parte tiene el mérito de poner fin a una creciente epidemia. Prevención 1)Condones y 2)Epidemias Concentradas Los Esfuerzos en Camboya con las Trabajadoras del sexo y Otras Personas en Situación de Alto Riesgo Desde finales de 1980, los esfuerzos enfocados para reducir la transmisión del VIH entre las trabajadoras del sexo y otras personas en alto riesgo ha sido una importante estrategia en los esfuerzos de prevención del VIH. En lugares como Tailandia y Camboya, parece haber tenido un impacto dramático sobre la epidemia y probablemente ha impedido millones de infecciones. Además de la promoción de condones con trabajadoras del sexo, el programa de Camboya trabajó para cambiar el conducta de militares y la policía - también se considerados de alto riesgo. En consecuencia, el uso del condón con trabajadoras del sexo subió, pero las visitas reales a las trabajadoras del sexo por parte de la policía bajaron.

31 Prevención 1)Condones y 2)Epidemias Concentradas Una Amplia Disponibilidad de Condones Ha Tenido Poco Impacto Evidente en Epidemias Generalizadas Probablemente, el escaso uso de condones entre las parejas regulares, así como la falta de uso de condones, correcta y consistentemente son las principales limitaciones. Aunque claramente los condones pueden ser eficaces en el plano individual, una relativa y amplia disponibilidad de condones no ha sido evidentemente asociada con un importante impacto en las epidemias generalizadas. Por ejemplo, paradójicamente, Sudáfrica y Botswana tienen las tasas más altas de uso del condón de África, mientras que continúan entre las más altas tasas de incidencia y prevalencia en el VIH. (Sin embargo, en nuestra experiencia y comprendiendo la disminución de VIH en las epidemias generalizadas esta está recientemente apareciendo y todavía es limitada. Con el tiempo, debemos tener una mejor comprensión.) Prevención 1)Condones y 2)Epidemias Concentradas El Uso de Condones es Mucho Mayor en Las Relaciones que se Consideran de Alto Riesgo Parejas que no conviven están necesariamente en mayor riesgo de transmisión del VIH?

32 **************** Como se muestra en este ejemplo de Lesotho, la gente usa condones mucho más (en este caso por lo menos en el sexo) con parejas con las que no conviven, que con el cónyuge o con la pareja que viven. Estos pueden ser - por ejemplo, las trabajadoras del sexo. Sin embargo, las parejas regulares en una pareja concurrente pueden ser la fuente de mayor riesgo. Prevención 1)Condones y 2)Epidemias Concentradas El Uso Actual de Condones es Normalmente Muy Bajo en el Matrimonio

33 Esta cifra muestra el uso "actual" del condón en las Encuestas Demográficas y de Salud (EDS) en el que las mujeres reportan el condón como medio de anticoncepción. Por lo tanto, puede ser como un sustituto para el uso constante del condón. Aunque que está aumentando un poco más en algunos lugares, el uso del condón es muy bajo. Prevención 1)Condones y 2)Epidemias Concentradas Importancia de los Condones Para Parejas Discordantes Teniendo en cuenta que en un número importante de parejas, uno está infectado y el otro no, cuando más y más gente quiere conocer su estado serológico, los condones toman un papel muy importante en la prevención. En epidemias generalizadas, esto puede implicar un número importante de personas dispersas en toda la población. Por lo tanto, es importante que los condones esten ampliamente disponibles y accesibles. "Prevención con Positivos" es un término que se ha acuñado para designar esta área específica de la prevención. Del mismo modo, las personas con SIDA avanzado a menudo siguen siendo sexualmente activas o pueden reanudar la actividad sexual si se sienten mejor cuando comienzan la terapia anti-retroviral. En vista del posible aumento en la carga viral en esta etapa de la enfermedad, ellos pueden ser especialmente infecciosos. Por lo tanto el uso de condones y los esfuerzos para promover la fidelidad son especialmente importantes. Prevención 1)Condones y 2)Epidemias Concentradas Recapitulación de Conocimiento Conteste las siguientes preguntas para ver cuanto conoce usted de este grupo. 1. La eficacia de los condones en la reducción de la infección de VIH durante un período de tiempo es: 2. a % b %

34 c % d % 2. Para que los condones puedan ser útiles tienen que ser utilizados correctamente y constantemente. Verdadero Falso 3. Qué es MÁS cierto acerca del impacto de los condones, programaticamente como afecta las epidemias de VIH? a. La promoción de condones ha tenido claras repercusiones en las epidemias concentradas y las epidemias generalizadas. b. La promoción de condones ha tenido un claro impacto en epidemias concentradas, pero no un impacto sustancial y claro en las epidemias generalizadas. c. La promoción de condones no ha tenido un claro impacto en las epidemias concentradas, pero ha tenido un importante y claro impacto en algunas epidemias generalizadas. d. La promoción de condones no ha tenido un claro impacto en epidemias concentrados o generalizadas. 4. En Tailandia el éxito en contra el VIH incluye una reducción en las visitas a las trabajadoras del sexo. Verdadero Falso La Prevención en Epidemias Generalizadas Control de Conocimiento Conteste las siguientes preguntas para ver cuanto conoce usted de este grupo. 1. Aproximadamente cuando la incidencia del VIH probablemente tuvo su pico en Uganda?

35 a b c d e La "S" en "ASC", que significa "fidelidad", que en realidad tiene tres aspectos - la fidelidad, la reducción de parejas, y sobre todo evitando relaciones de pareja especialmente riesgosas. Verdadero Falso 3. Cuál de estos NO es un componente de los enfoques actuales para cambiar las normas sociales para reducir la conducta de riesgo? a. Tener una conciencia personal de que la conducta de riesgo puede ser muy peligrosa b. Franco reconocimiento por los líderes de opinión pública del problema para reducir la negación c. Mensajes simples, claros, para reforzar la conducta d. Utilizando tantas fuentes de capital social como sea posible para reforzar el mensaje e. Centrándose principalmente en los medios de comunicación La Prevención en Epidemias Generalizadas La Mayor Disminución en la Incidencia del VIH en Uganda A que se debe este brusco descenso en Uganda?

36 La década de 1990 fue generalmente vista como una explosión de VIH en África. Sin embargo, Uganda sobresale como una epidemia generalizada con una gran disminución. La prevalencia tuvo su pico alrededor de y luego decreció rápidamente en más de la mitad. Tal vez aún más notable, la incidencia parece que alcanzó su punto máximo alrededor de 1987, y luego también descendió drásticamente. (Nota: Las tasas de incidencia se derivan de las tasas de prevalencia por modelamiento y, por lo tanto, son necesariamente un poco imprecisas. Sin embargo el patrón general es válido.) La Prevención en Epidemias Generalizadas Abstenerse, Ser Fiel, Condones Un importante enfoque para el cambio de conducta para reducir el VIH es el llamado enfoque ASC.

37 1. Abstinencia - Esto incluye retrasar la actividad sexual, lo que claramente se dirige principalmente a los jóvenes, así como la llamada "abstinencia secundaria", en la cual las personas que han tenido alguna experiencia sexual, retrasan la experiencia adicional hasta que esten cómodos y listos. 2. Se fiel - Por convenio, la "S" en realidad incluye tres conceptos: fidelidad, reducción de parejas, y evitar sobre todo las parejas en riesgo, como con los trabajadores sexuales y las parejas concurrentes. 3. Condones - (Uso Especialmente Correcto y Constante) La Prevención en Epidemias Generalizadas Qué Provocó la Disminución en la Incidencia del VIH en Uganda? Por lo tanto, los tres componentes probablemente desempeñan un papel, pero parece que S fue el cambio de conducta con el mayor rol. La causa de la disminución en Uganda ha sido objeto de fuerte debate. Un factor muy importante fue sin duda, un fenómeno epidemiológico en que los de la población en más alto riesgo de conducta se infectaron primero. Finalmente, menos personas se encontraban en alto riesgo de infectarse y esto frenó considerablemente la incidencia.

38 Sin embargo, con respecto al cambio de conducta, los datos de las sucesivas encuestas en Uganda por el Programa Global de SIDA (PGS), que aunque no es perfecto, son razonablemente comparables y proporciona la siguiente evidencia de "ASC": A: La edad de iniciación sexual se incrementó, pero por menos de un año. Ese cambio probablemente contribuyó a, pero no puede explicar, el cambio radical del VIH a través de todos los grupos de edad. S: Por otro lado, como se indica anteriormente, los cambios en la S fueron considerables. La disminución de las relaciones sexuales ocasionales entre los hombres y, sobre todo, múltiples parejas, es marcada. Por otra parte, la comparación con los países vecinos como Kenya, Zambia y Malawi muestran niveles mucho más bajos de conducta de riesgo en Uganda en 1995, tanto para hombres como para mujeres. Y, el modelamiento matemático apoya la posibilidad de que estos cambios en conducta puedan reducir los niveles de incidencia al nivel que hemos visto. Por lo tanto, parece plausible que S sea el principal factor de cambio de conducta.. C: Los condones no estuvieron ampliamente disponibles en Uganda en 1980, pero comenzó a principios de Incluso en 1994, el uso casi nulo de condones por parte de los hombres fue sólo del 16%, y para las mujeres sólo el 6%. La Prevención en Epidemias Generalizadas Que Ocurrió en Uganda Para Ayudar a Lograr el Cambio de Esta Conducta? Alcanzar el Punto de Inflexión para Cambiar las Normas Sociales Evidentemente, puede ser difícil reconstruir exactamente lo que ocurrió a fines de Sin embargo la reconstrucción indica que se produjo lo siguiente: "Mi marido se queda mucho más en casa. Y yo lo animo a que lo haga con entusiasmo manteniéndolo informado de los últimos chismes acerca de las víctimas del Adelgazante". Fuente: Nueva Visión, Kampala Uganda, Profundo conocimiento que las personas se mueren de la "Enfermedad Adelgazante", que generó gran preocupación e

39 incluso miedo. Reconocimiento altamente visible por el Presidente y muchos otros dirigentes de la realidad del SIDA. Esto refuerza la conciencia y reduce la negación. Vigorosa y visible promoción de S a través de amonestación del llamado "cero-pastoreo fuera de casa para permanecer cerca de casa con respecto a las parejas sexuales. Por lo tanto, un simple claro mensaje. Participación de múltiples canales y "capital social" para reforzar el claro, simple mensaje, incluido el Presidente, los medios de comunicación, los ministerios gubernamentales, diversas iglesias y organizaciones religiosas, los militares, y el aparato político. Todo esto parecen haber contribuido colectivamente a alcanzar un "punto de inflexión" de la norma social donde participar en relaciones sexuales de riesgo es inaceptable. La Prevención en Epidemias Generalizadas Un Enfoque de Promoción de A, S y C Como Apoyo Parece razonable y factible promover el A, S, C y como apoyo. La clave es conseguir que la gente se vea a sí misma en una situación de riesgo personal, entender que conductas son de riesgo, y adoptar las medidas apropiadas para ellos. Para los jóvenes, especialmente aquellos que todavía no han tenido relaciones sexuales, la abstinencia puede ser lo más adecuado. Para muchos otros en la población adulta, la fidelidad debe ser promovida. Para aquellos que aún se encuentran en situaciones de riesgo, el uso de condones es esencial. En epidemias generalizadas, sigue siendo importante (como en las epidemias concentradas) enfocarse en la prevención de los que tienen más probabilidades de transmitir el VIH (por Ej., la promoción del condón con las trabajadoras sexuales) como un complemento más al cambio de la conducta social en general. Sin embargo, en varias epidemias generalizadas en el contexto africano, el trabajo sexual claro es menos común y el papel de dinero por sexo es más sutil.

40 La Prevención en Epidemias Generalizadas Programaticamente Promover el ASC El objetivo principal es lograr un cambio a nivel de las normas sociales para desalentar una conducta sexual arriesgada. El punto de partida es que prácticamente todo el mundo está consciente del SIDA, y se basa principalmente en el miedo, muchos ya han tomado medidas para intentar reducir el riesgo. Sin embargo, muchos no pueden entender realmente los riesgos importantes (por ejemplo, las asociaciones concurrentes), o pueden participar en la negación (no me va a ocurrir a mí), o ser fatalista (y puedo estar infectado). Por lo tanto, el reconocimiento abierto del SIDA en la sociedad es importante, y la gente necesita ver que están personalmente en peligro. Puedes pensar en algunos ejemplos adicionales de capital social común en los países en vías de desarrollo? El enfoque incluye mensajes simples de conducta (por ejemplo, la fidelidad), tanto a nivel macro (la llamada "guerra aérea", como medios masivos de comunicación) y en la comunidad o incluso a nivel personal (la llamada "guerra terrestre"). Con el fin de modificar la norma social, es importante utilizar la mayor cantidad de "capital social" en la sociedad para también dar el mismo mensaje (por ejemplo, iglesias, organizaciones religiosas, grupos de jóvenes tales como Jóvenes Guías, escuelas, ministerios de salud, el aparato político, el sector privado, etc.) La Prevención en Epidemias Generalizadas Importancia de la Prevención en la Juventud Relativo a la Población en General Es importante reconocer que los jóvenes caen en un número de diferentes categorías. Sin embargo, la programación pertinente a la edad para la juventud es importante: Promover la abstinencia hasta el momento oportuno Promover la fidelidad, por el momento, una vez iniciada la actividad sexual El Espaciamiento de las Parejas En cierta medida, los jóvenes participar en la "monogamia en serie" de una relación fiel después de otra. Ya que la

41 Promover el uso del condón en el contexto apropiado Advertencia: Como hemos visto, las epidemias generalizadas afectan más que a los jóvenes. Las mujeres adolescentes están a menudo infectadas, pero también lo están las mujeres de más edad. Por otra parte, los hombres adolescentes tienden a tener tasas bajas de infección. Y los hombres mayores tienen un papel importante. Por lo tanto, puede ser un error centrarse principalmente en los jóvenes, sobre la base de la suposición de que tienen el principal lugar de riesgo sexual. Las relaciones sexuales "Inter.-generacionales" entre hombres mayores y mujeres más jóvenes parece ser una importante fuente de infección. Y el sexo coercitivo desempeña un papel importante. Por lo tanto, claramente los hombres mayores tienen que ser uno de los principales destinatarios de los esfuerzos para cambiar las normas sociales. Sin embargo, algunas mujeres más jóvenes también son más discretas con sus parejas sexuales y no pueden darse cuenta de los riesgos de las relaciones sexuales con hombres mayores o parejas concurrentes. infecciosidad, es tan marcadamente superior durante el primer mes de infección, una posible estrategia para reducir la infección podría ser la renuncia a las relaciones sexuales en una nueva relación, para prolongar el "espacio" entre las relaciones sexuales y, por tanto, bajar riesgo. La Prevención en Epidemias Generalizadas Recapitulación de Conocimiento Conteste las siguientes preguntas para ver cuanto conoce usted de este grupo. 1. Aproximadamente cuando hizo pico la incidencia del VIH en Uganda? a b c d e La "S" en "ASC", que significa "se fiel", que en realidad tiene tres aspectos - la fidelidad, la reducción de parejas, y sobre todo evitar las parejas de riesgo.

42 Verdadero Falso 3. Cuál de estos NO es un componente de los enfoques actuales a las cambiantes normas sociales para reducir la conducta de riesgo? a. Conciencia personalizada de que la conducta de riesgo puede ser muy peligrosa b. Franco reconocimiento por los líderes de opinión publica del problema para reducir la negación c. Mensajes simple y claros de seguridad para reforzar la conducta d. Utilizar tantas fuentes de capital social como sea posible para reforzar el mensaje e. Enfocar principalmente en los medios de comunicación Asesoría & Exámenes y la Transmisión Medica Control de Conocimiento Conteste las siguientes preguntas para ver cuanto conoce usted de este grupo. 1. Si se hace bien, que es MÁS cierto acerca del impacto del asesoramiento y exámenes del VIH en el cambio de conducta? a. Puede tener un impacto positivo en aquellos que den positivo en el examen, pero para los que dan negativo en los exámenes sigue siendo un reto b. Puede tener un impacto positivo en los que den negativo en los exámenes, pero para aquellos que den positivo en un examen sigue siendo un reto c. Puede tener un impacto positivo en que den positivos o negativos en los exámenes d. Sigue siendo un reto para los que den positivo o negativo en los exámenes

43 2. Cuál de estos NO es un desafío para los servicios de A&E? a. Cómo hacerlo en gran escala y todavía tener impacto b. Cómo garantizar un fuerte componente de prevención que complementen otras actividades de cambio de conducta c. Cómo tener fuertes vínculos con otros servicios d. Cómo tratar a los falsos positivos e. Cómo incluir al sector privado 3. Qué porcentaje de casos de VIH en el mundo en vías de desarrollo se cree que son el resultado de inyecciones inseguras y sangre contaminada? a. 2% b. 5% c. 10% d. 20% e. 75% 4. La conducta del proveedor NO es importante en la seguridad de las inyecciones. Verdadero Falso Asesoría & Exámenes y la Transmisión Medica Asesoramiento y Exámenes: Cuáles y Por Qué? Se estima que sólo el 10% de personas

44 infectadas por el VIH en todo el mundo están conscientes de estatus de VIH. El asesoramiento y exámenes (A&E) se refiere a los servicios que proporcionan los exámenes de VIH, asesoramiento asociado, y enlaces a servicios tales como atención y tratamiento. PERO, simplemente conocer el estado del VIH probablemente no ayuda a promover el conducta sexual más segura. Por el contrario, asesoramiento de cambio de conducta de alta calidad e intensidad es crucial. A&E puede ser visto como una "puerta de entrada" a la prevención, tratamiento y servicios de apoyo. Se estima que entre 40 a 100 millones de personas tendrán que recibir de servicios de A&E a fin de llegar a determinados objetivos estratégicos para el tratamiento, la atención y prevención. Hay dos categorías principales de servicios de A&E: Servicios iniciados por clientes a la población en general, que se refiere a veces como Asesoría y Exámenes Voluntarios (AEV) Iniciados por proveedores o de rutina que se ofrecen en entornos clínicos A&E también puede ser una puerta de acceso a otros servicios necesarios, incluida la planificación familiar. Asesoría & Exámenes y la Transmisión Medica Asesoramiento y Exámenes Voluntarios Exámenes AEV (para la población en general) es iniciado por el cliente, a menudo se llevan a cabo en lugares independientes de la comunidad, o centros de salud; e involucra exámenes pre y post asesoramiento. Si se hace bien, hay pruebas claras de los beneficios de la prevención para los clientes VIH positivo y parejas