FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS UNIVERSIDAD DEL CENTRO DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES

Transcripción

1 EL PACIENTE CANINO CONVULSIVO EN EL CONSULTORIO FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS UNIVERSIDAD DEL CENTRO DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES *Alumno de residencia **Tutor de residencia INTRODUCCION Pérez de Villarreal, Ramiro Ignacio* Dr. Ribero, Luis H** La convulsión puede ser definida como una manifestación paroxística temporaria de un desorden cerebral; en otras palabras es un síntoma de una alteración cerebral que puede aparecer y cesar súbitamente. Lo que debe quedar claro es que la convulsión es un síntoma inespecífico y no siempre es consecuencia de una enfermedad cerebral. Las convulsiones suelen comenzar más comúnmente entre los 9 y los 36 meses de edad. La prevalencia de convulsiones en perros, bien como E.E (estado epiléptico) o como accesos convulsivos, se ha estimado en un 0,44% del total de las admisiones hospitalarias. (6) El término epilepsia se refiere a las convulsiones recidivantes, asociadas a enfermedades intracraneales no progresivas, esta puede ser consecuencia de un problema hereditario en el cerebro (epilepsia verdadera o idiopática) o una secuela de una lesión cerebral previa (epilepsia adquirida). Algunos autores apenas las clasifican como primaria (verdadera) y secundaria (cualquier causa que lleve a convulsiones recurrentes). En la definición anterior los pacientes que presentan convulsiones recurrentes debido a enfermedades progresivas, como neoplasias cerebrales o enfermedades metabólicas no deben ser clasificados como epilépticos. El pastor Alsaciano, Setter Irlandés, Caniche Miniatura, Siberiano, Beagle, Cocker Spaniel, Retriever, Labrador, Keeshond y Schnauzer Miniaturas, son ejemplos de razas puras con epilepsia hereditaria. Existen evidencias que sugieren que el tratamiento precoz y agresivo de los cuadros convulsivantes prolongados, facilitan el control de los mismos y con menores dosis de medicación y menor riesgo para el paciente que el que ocurriría si se retrasa la terapia. Además, durante las convulsiones, normalmente se producen profundas alteraciones hemodinámicas y metabólicas que pueden ser causa de una importante morbilidad a pesar de un tratamiento adecuado. Por tanto el tratamiento de las convulsiones requiere un tratamiento rápido, global y dinámico, y debe individualizarse dependiendo del estado clínico del animal. FISIOPATOLOGÍA

2 Los términos convulsión, epilepsia, ataque epiléptico y acceso, se utilizan mal para describir aquellos cuadros que tienen como signo clínico común, la contracción involuntaria de una serie de músculos voluntarios. Las convulsiones se originan por problemas intra o extraencefálicos que causan la despolarización y excitación espontáneas de un grupo de neuronas cerebrales. Las distintas causales serán luego examinadas. La prevalencia es mayor en caninos que en felinos En general los cachorros pueden presentar episodios convulsivos por alta carga parasitaria, hipoglucemia, enfermedades congénitas (hidrocefalia), infecciones (moquillo) o traumas. Los animales jóvenes por ser más curiosos y activos, están predispuestos a intoxicaciones, o accidentes, a diferencia de los animales adultos y seniles donde es previsible encontrar una mayor incidencia de neoplasias, enfermedades metabólicas o cardiovasculares. Los casos que más frecuentemente se presentan con convulsiones en nuestro medio son: la epilepsia idiopática, encefalitis por virus de Carré, hidrocefalia congénita, traumas cráneo-encefálicos, secundarios a enfermedades metabólicas e intoxicaciones. Una convulsión puede manifestarse como focal, generalizada, o focal con generalizada. La convulsión generalizada esta asociada a la epilepsia verdadera y ocurre cuando el foco convulsivo primario estimula la región del diencéfalo (tálamo) y se distribuye hacia toda la corteza cerebral. Se evidencia por la pérdida de la conciencia, movimientos tónicos o tónico-clónicos y fenómenos del sistema nervioso autónomo expresados como salivación y relajamiento de esfínteres vesical y anorectal. La convulsión focal, puede estar relacionada a una lesión cerebral estructural (isquemia, trauma, neoplasia) y el foco convulsivo queda limitado a la región afectada. Su manifestación depende de la región cerebral comprometida y su función correspondiente. Por ejemplo una convulsión focal puede se presentar como actividad motora unilateral o de algunos grupos musculares (lóbulo frontal), alteración del comportamiento (lóbulo temporal), alucinación (lóbulo occipital). La convulsión focal con generalización secundaria, ocurre cuando una convulsión focal consigue alcanzar la región del diencéfalo (tálamo) y de allí se distribuye para el cerebro. Cuando se presentan sin alteración orgánica o metabólica del SNC, se las describe como idiopáticas. La epilepsia idiopática es el tipo más común de convulsión comunicado en los animales de compañía Las convulsiones se repiten con frecuencia en grupos de dos o tres o suceden en forma aislada. Si se presenta una serie de convulsiones y el paciente no vuelve a tener conciencia durante el periodo interictal, se aplica él termino ESTADO EPILEPTICO. En contraste a una crisis aislada; el estado epiléptico es una condición seria y riesgosa para la vida que justifica una intervención de urgencia.

3 SIGNOS ASOCIADOS Las convulsiones motoras generalizadas son el tipo más prevalente de crisis encontrada en medicina veterinaria. La mayoría de los casos se diagnostican como EPILEPSIA IDIOPÁTICA, pues no se logran identificar causas orgánicas para la actividad convulsiva. El espectro de posibles signos clínicos asociados con la actividad convulsiva es amplio. Antes de establecer un diagnostico de epilepsia idiopática es importante evaluar al paciente por enfermedad cardiovascular (diferenciando por ejemplo lo que es un síncope de una convulsión), trauma, toxicidad, procesos infecciosos, parasitosis, neoplasias y desordenes metabólicos, en particular los originados en riñón y páncreas endocrino, y una encefalopatía hepática. La epilepsia idiopática suele presentarse cuando los animales tienen entre 1 y 3 años. Los animales mayores de 5 años pueden sufrir tumores del SNC o hipoglucemia por neoplasias de células beta-pancreáticas insulinosecretoras. Debe evaluarse la posible exposición a agentes infecciosos u otros animales enfermos, y puede ser importante investigar la exposición a fuentes toxicas: plomo en pinturas o en bajadas de agua de piletas de cocina o lavadero, linóleo, alquitrán, baterías o materiales para techos; jabón de hexaclorofeno; etilenglicol (anticongelante); metaldehídos (babosicidas); y otros varios insecticidas incluidos órgano clorados y fosforados; y raticidas. Los perros y gatos que conviven con cerdos pueden estar expuestos al Herpes virus Suis (Pseudo rabia o enfermedad de Aujesky), y no olvidar a la rabia. Las dietas hiperproteicas exacerban la encefalopatía hepática. La deficiencia de tiamina se relaciona con algunas dietas a base de pescado o a la cocción del alimento. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Jóvenes (menores a 9 meses) Hidrocefalia congénita. Lisencefalia. Tesaurosis lisosómicas. Moquillo o encefalitis viral. Otras encefalitis virales, micóticas, bacterianas o protozooales. Trauma. Toxicidad: Plomo, fosforados, otros. Hipoglucemia. Encefalopatía Hepática, anastomosis porto sistémica. Otros defectos congénitos asociados con desórdenes metabólicos. Deficiencia de Tiamina. Adulto (9 meses a 5 años) Moquillo o encefalitis viral. Otras encefalitis virales, micóticas, bacterianas o protozooales. Meningoencefalitis sensible a esteroides. Meningoencefalitis granulomatosa. Trauma. Toxicidad: Plomo, fosforados, otros. Hipoglucemia.

4 Encefalopatía Hepática: anastomosis portocaval, hepatopatía adquirida. Otros procesos metabólicos adquiridos. Epilepsia hereditaria(típicamente de 9-36 meses de edad) Epilepsia Adquirida. Neoplasia Cerebral (rara). Adulto mayor y Gerontes Moquillo y otras causas de encefalitis. Meningoencefalitis sensible a esteroides. Trauma. Toxicidad: Plomo, fosforados, otros. Hipoglucemia Insulinoma. Encefalopatía Hepática, hepatopatía adquirida. Otros procesos metabólicos adquiridos Epilepsia Adquirida. Neoplasia Cerebral (rara). (2) El abordaje del paciente debe comenzar por la anamnesis completa (sistemas y manejo) como también con el examen físico. Algunas razas presentan predisposición para algunas enfermedades como desvío porto-sistémico en Yorkshire Terrier, hiperlipidemia en Schnauzer estándar e hidrocefalia congénita en razas miniaturas. Las enfermedades metabólicas pueden estar asociadas a otros síntomas como polidipsia, poliuria, hiperexia, vómitos e infecciones con hipertermia. Diversos factores pueden desencadenar una crisis convulsiva, por ejemplo; después de ejercicios en animales que presentan cardiomiopatías o desvío porto-sistémico (que generalmente se agrava después de la alimentación). Los exámenes complementarios van a depender de la sospecha causante de los episodios convulsivos. Un perfil bioquímico básico como glucemia, durante y después de la crisis, evaluación de la función renal (urea y creatinina) y de las enzimas hepáticas, puede ser útil para detectar o descartar enfermedades metabólicas. En la sospecha de hemorragias cerebrales, conteo de plaquetas y prueba de coagulación (TP y TPT) son obligatorios. Exámenes más específicos como análisis del líquido cerebroespinal, puede ayudar a sugerir enfermedades que alteren la barrera hematoencefálica (neoplasias e infecciones), así como el electroencefalograma puede ayudar a detectar alteraciones estructurales en el cerebro para direccionar nuestro diagnóstico. En animales que presentan convulsiones relacionadas al ejercicio, un electrocardiograma dinámico (Holter) puede ser necesario, aunque en nuestro medio es casi imposible. En animales con sospecha de metástasis cerebral deben realizarse radiografías de tórax para descartar metástasis pulmonar. La evaluación ultrasonográfica en animales que presentan la fontanela abierta y síntomas de alteración cerebral puede ayudar a diagnosticar una hidrocefalia y monitorear su evolución.

5 Exámenes de imagen más sofisticados como tomografía computarizada y resonancia magnética deben ser considerados, aunque no sean comúnmente utilizados en nuestra rutina. MEDIDAS INMEDIATAS Muchas crisis son de corta duración y pueden haber remitido para el momento de la intervención profesional. Es importante, no obstante, prevenir que el paciente se auto lesione o que dañe a un espectador. Para esto puede ser de utilidad la envoltura con una manta, si es que el paciente llega al consultorio con una convulsión manifiesta... Al iniciar la terapia del paciente convulso es importante evaluar la posibilidad de enfermedades sistémicas coexistentes que predispongan a las crisis, como uremia, hepatopatía, tumores pancreáticos secretores de insulina, desequilibrios electrolíticos, hipoglucemia, plumbemia, intoxicaciones, etc. El tratamiento de estas entidades ayudara a controlar las convulsiones. El estado epiléptico (convulsiones continuas) es un cuadro de emergencia en el cual por lo usual no hay tiempo para una extensa investigación diagnostica. Las convulsiones deben ser controladas con la mayor rapidez posible. Se establece una ruta EV permeable para dar la medicación anticonvulsiva: Diazepam (Valium, Viazepam, etc.) 1,0-3,5 mg/kg. Puede contemplarse la vía rectal como ruta alternativa de administración a igual dosificación. Se puede aplicar directamente con jeringa o mediada por un corto segmento de cánula con cono de acople (butterfly). Si esta medida fracasa administrar fenobarbital 6-12mg/kg. Esta droga puede darse hasta lograr un plano anestésico (si es necesario). En forma inmediata iniciar el tratamiento de sostén con líquidos y obtener previamente muestras de sangre, orina, LCE para la indagación diagnóstica. Deben medirse de manera especial los niveles de glucemia y calcemia; si es necesario, inyectar dextrosa y/o gluconato de calcio. (5) PRINCIPIOS GENERALES Para tener éxito en el tratamiento de las crisis, es importante: 1- Establecer el suceso, episodio, crisis o período como un caso epiléptico real o no. 2- Clasificar el caso, después de haberlo clasificado como epiléptico, como funcional o sintomático. 3- Clasificar el caso según la etiología sea intracraneal o extracraneal (precisar y tratar la causa etiológica especialmente sí es extracraneal). 4- Considerar todas las posibles etiologías. 5- Establecer un régimen de tratamiento si la etiología es funcional o idiopática. 6- Informar a los clientes de todos los aspectos de la epilepsia. 7- Controlar la medicación basándose en los signos clínicos, efectos secundarios y posibles medicaciones. 8- Realizar un dosaje de fenobarbital en sangre para constatar si llega a los niveles mínimos de concentración y acción. 9- Evaluar al animal periódicamente para los efectos secundarios y toxicidad a los fármacos. 10- Evaluar la medicación y dosificación si hay cualquier depresión, regresión, arrebato o presencia de status epiléptico.

6 PRONÓSTICO 1- Aunque todo este correcto, pueden repetirse las crisis. Es previsible que en pacientes bajo plan terapéutico puedan presentarse una o dos convulsiones en el mes o menos. 2- Esto sucede especialmente en razas grandes de perros y gatos. 3- La experiencia indica que en los perros de razas grandes la respuesta es escasa y buena en los de razas pequeñas. 4- Pocos perros de razas grandes quedan curados completamente o incluso de forma adecuada.(4) TRATAMIENTOS Hacer una anamnesis lo mas detallada posible. En la evaluación inicial del paciente, es prudente examinar la cabeza y el raquis en busca de evidencia de trauma reciente. Esto debe realizarse mediante palpación suave del animal, en especial de la cabeza y la columna vertebral, valorando por percusión, el dolor, y la asimetría. Deben realizarse los análisis de sangre habituales, incluyendo las evaluaciones de la glucosa, el sodio, y las anomalías de los niveles de calcio, la disfunción hepática y renal, y los niveles séricos de acetilcolinesterasa (si lo requiriera por la anamnesis). Cabe señalar que las enzimas hepáticas pueden aumentar rápidamente tras la actividad convulsiva debido a los efectos de la hipoxia y la hipotensión. Si la hipoglucemia es una causa potencial del estado epiléptico o si no se pude determinar la glucosa en sangre, deben administrarse 500mg/kg de peso corporal de dextrosa al 50%(preferiblemente diluida al 25%) por vía intravenosa durante unos 15 minutos. Si se sospecha de una encefalitis, debe considerarse el análisis de LCE tan pronto como se estabilice la convulsión. El uso de glucocorticoides puede reducir la formación de edema cerebral y modular la respuesta inflamatoria en el cerebro tras las alteraciones hipóxicas. Sin embargo, los corticoides pueden potenciar el daño neuronal en situaciones de isquemia e inhiben la reparación neuronal. La administración de glucocorticoides debería dirigirse en el estado epiléptico a suprimir el edema cerebral, que puede elevar la presión intracraneal del paciente. No se ha evaluado el uso de altas dosis de metilprednisolona en los pacientes con estados epilépticos, pero se ha asociado con un mejor pronóstico y supervivencia de animales de experimentación cuando se administraron rápidamente tras el daño cerebral causado por el edema. En las convulsiones secundarias debemos intentar tratar la causa de base y algunas veces hacer uso de anticonvulsivantes. En la epilepsia, ya sea idiopática o adquirida, la decisión de tratar o no al paciente, va a depender del tipo y frecuencia de las convulsiones. Los propietarios deben ser avisados que el objetivo del tratamiento no es eliminar las crisis, sino hacerlas menos frecuentes y menos intensas. Los animales generalmente son considerados controlados cuando presentan como máximo 4 episodios convulsivos por año. (6)

7 FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO INICIAL Las benzodiacepinas (diazepam, lorazepam, midazolam, y clonazepam) son anticonvulsivantes potentes, de acción rápida y por ello son el tratamiento de elección, la dosis de diazepam (valium) 1,0-3,5 mg/kg/e.v o Intra-rectal. Sus acciones farmacológicas primarias se relacionan probablemente con el receptor mediador de las benzodiacepinas que aumenta la transmisión GABAérgica, tanto pre como post sinápticamente. Ninguna de las benzodiacepinas es efectiva en el control crónico de los estados epilépticos. Los efectos adversos de las benzodiacepinas intravenosas incluyen depresión respiratoria, hipotensión y alteraciones de la conciencia. Debido a su acción relativamente corta, el diazepam no se usa como terapia definitiva para los estados epilépticos. Probablemente, el error mas común y mas peligroso en el tratamiento del estado epiléptico es tratar las convulsiones repetidas con dosis repetidas de diazepam intravenoso sin administra una adecuada dosis de un antiepiléptico de acción duradera. En estas condiciones el paciente continúa teniendo convulsiones y acumulando concentraciones toxicas de diazepam o sus metabolitos, con el consiguiente riesgo de morbilidad importante como resultado de la sobredosis de éste fármaco. El fenobarbital es un fármaco seguro, barato, que puede administrarse por vía oral, intravenosa o intramuscular, la dosis es de 6-12mg/Kg./e.v cada 12 horas. El fenobarbital aumenta el umbral de convulsión necesario para la descarga convulsiva y actúa disminuyendo la extensión de la descarga en las neuronas vecinas, la acción de este fármaco son primordialmente debidas al incremento de los efectos inhibitorios del GABA a nivel post sinápticos. La acción de éste puede tardar en llegar a distribuirse en el sistema nervioso central unos 30 minutos debido a su menor lipofilia con respecto al diazepam. El bromuro de potásico (BrK) se recomienda como terapia de sostén en pacientes que deliberadamente tengan epilepsia de origen craneal. BIBLIOGRAFÍA 1- (Waltham Focus-Vol. 11- N Pág. 26/30). 2- (Tratado de Medicina Veterinaria Stephen J. Ettinger Pág ). 3- (Manual de procedimientos tratamientos de urgencia en animales pequeños. 5ta edición. Kirk, Bistner y Ford 1994 Pag. 359/362). 4- (Manual de terapéutica de los pequeños animales-lloyd E.Davis Cap.16). 5- (Manual de procedimientos tratamientos de urgencia en animales pequeños. 5ta edición. Kirk, Bistner y Ford 1994 Pag. 131/134). 6-