IHE, el comienzo de la integración de la empresa de salud desde el Servicio de Radiología

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1 IHE, el comienzo de la integración de la empresa de salud desde el Servicio de Radiología Juan Pablo Alejo González. Radiólogo. Subdirector Sistemas de Información Sanitaria. Servicio Extremeño de Salud. RESUMEN La iniciativa I.H.E., acrónimo inglés de Integrating the Healthcare Enterprise (Integración de la Empresa/Organización de salud) nace como esfuerzo común de la R.S.N.A. y la H.I.M.S.S. (Healthcare Information and Managment Systems Society). Dicho proyecto tiene la intención de dar respuesta a las dificultades que tienen los diferentes sistemas de información clínico-asistenciales para comunicarse entre sí, aún cuando estos sean conformes a estándares de la categoría de DICOM y HL7. Nace en 1998 y, al igual que ocurriera con el estándar DICOM, se han realizado varias Demostraciones en los congresos de la RSNA, en los años 2000, 2001 y 2002, así como en los congresos de la HIMSS. El Servicio Extremeño de Salud (SES), a través del Plan Director de Sistemas de Información, se ha propuesto como meta fundamental de sus sistemas de información la integración transparente de los mismos, con el fin de que al usuario final de dichos sistemas (tanto el profesional sanitario como al propio paciente) perciba como un todo la cadena de los diferentes procesos que acontecen en la asistencia sanitaria. En este artículo presentaremos nuestros planteamientos y estrategias con vistas a conseguir dicho objetivo global y cómo la iniciativa IHE puede ayudar al SES a construir modelos de sistemas de información que cumplan con dichos planteamientos. INTRODUCCIÓN Con la llegada del nuevo milenio nos encontramos en la era de la información en lo que respecta a los cuidados de salud. Mejorar la atención de salud tanto de una forma cuantitativa como cualitativa dependerá de la mejora en la gestión de la información digital dentro y entre las instituciones de salud. Actualmente en un sistema de salud cualquiera, existen docenas de sistemas de información que realizan cada una funciones específicas. Pueden existir por ejemplo, un sistema de facturación, un sistema de gestión de pacientes (ADT) y un numeroso grupo de sistemas departamentales (como por ejemplo sistemas de información radiológica, PACS). Para optimizar la eficiencia de la información, estos sistemas necesitan comunicarse de tal forma que los usuarios finales del sistema tengan la información que necesitan para tomar decisiones cuando y donde lo necesiten. Históricamente, muchos de estos sistemas de información se han desarrollado como sistemas aislados, monolíticos sin interfases con otros sistemas. Afortunadamente la llegada de estándares de sistemas de información tales como Health Level 7 y DICOM han creado mecanismos para compartir datos y optimizar los flujos de información. PLAN DE SISTEMAS: HL7 Y DICOM He querido recoger textualmente la Introducción del primer artículo aparecido en la revista Radiographics en el año 2001, en el que se trata de presentar y explicar la iniciativa IHE al mundo radiológico. Dicho artículo refleja de una forma muy adecuada el escenario de partida de mi comunidad después de la transferencias en materia de sanidad y cómo tratamos de dar respuesta a la situación de los diferentes sistemas de información que heredamos. Para el SES las tecnologías de la información y comunicación (T.I.C.) son un factor y una herramienta clave en la modernización de cualquier sistema, y por tanto son determinantes para mantenerlos actualizados. El Plan de Sistemas de Información Sanitaria de Extremadura se constituye como el medio que identifica el soporte tecnológico necesario para facilitar la actividad de la organización en el futuro e integrar todos los subsistemas existentes, garantizando un alto grado de eficacia, fiabilidad, confidencialidad, seguridad, privacidad y estabilidad. Como principios orientadores de este plan nos marcamos como objetivo el disponer de un sistema que tenga como centro de referencia al usuario, entendido como individuo o como población, dando respuesta a sus necesidades de salud pública y de asistencia sanitaria, facilitando la accesibilidad a los recursos sanitarios, utilizando las T.I.C. El diseño de dichos sistemas de información debe funcionar empleando el dato único con el objeto de evitar duplicidades de registros y la captura repetida de información ya disponible. 103

2 104 Para acometer dichos propósitos debemos entre otros objetivos específicos, dotarnos de sistemas de información basados en estándares abiertos, definidos por comités de estandarización internacionalmente reconocidos. Es en este aspecto en el que puede existir más controversia, puesto que en la actualidad puede resultar difícil decidir qué estándares serán los reconocidos en la implementación de nuestros sistemas de información. En este sentido el NCVHS ncvhs.hhs.gov (National Committee on Vital and Health Statistics) de los EE.UU. recomienda el uso de HL7 como el corazón de la Historia Clínica Electrónica (H.C.E.) y de DICOM, IEEE 1073 y NCPDP SCRIPT en otros segmentos específicos del mercado de salud. La apuesta, por lo menos en el ámbito del departamento de imagen, por HL7 y DICOM, muy extensible en el futuro al resto de sistemas de información, hizo que nos fijáramos especialmente en la iniciativa IHE. Actualmente no hay probablemente ningún radiólogo en el mundo que no conozca DICOM. El continuo desarrollo del estándar y el esfuerzo de los fabricantes de aparatos ha hecho que pasemos de trabajar con modalidades que en sus primeras implementaciones apenas pasaban de intercambiar imágenes y las imprimían, a implementaciones más complejas que nos permiten gestionar más adecuadamente los flujos de trabajo que acontecen en nuestro quehacer diario. Los servicios más antiguos del estándar nos permitían tan sólo la gestión de la transferencia e impresión de las imágenes, el intercambio de las mismas a través de medios físicos como el CD-R. Paulatinamente en el estándar se han ido incorporando otros objetos que nos son del departamento de radiología: imágenes no radiológicas (microscópicas, endoscópicas u oftalmológicas) y a ondas (tales como las de electrocardiogramas y electrofisiología). Otras implementaciones incluyeron servicios más adaptados a los flujos de trabajo del servicio de Radiología (los servicios Modality Worklist (Lista de Trabajo de la Modalidad) y Storage Commitment (Compromiso de Almacenamiento)). Los servicios más recientes del estándar (Performed Procedure Step (Paso de Procedimiento Realizado en la Modalidad), DICOM Gray-scale Display Function (Función de Calibración de Escala de Grises) y State Presentation (Declaración de Presentación), DICOM Structured Reporting (Informe Estructurado) han venido a aumentar las funcionalidades del estándar e incrementar las posibilidades en un servicio de Radiología en el que se implemente completamente el estándar. De hecho se considera actualmente una mala práctica gerencial la compra de modalidades diagnósticas sin requerimientos DICOM. Se podría decir que ofertar o comprar una modalidad digital sin incorporar el servicio DICOM de Modality Worklist es similar a vender un coche en Extremadura sin aire acondicionado. Todas estas mejoras e innovaciones en el estándar, aunque dotan de más funcionalidad, hacen más dificultoso para el usuario conocer si el vendedor cumple con las expectativas que proporciona DICOM. Para ello es preferible solicitar el estado de conformidad DICOM de la maquina. Aún así, estos documentos son difíciles de leer, y el propio estándar está desarrollando una vista de ejecutivo, especificando los servicios DICOM de la modalidad de una forma clara y no ambigua, incluyendo si son opcionales o no. Como es obvio, es objetivo básico de cualquier organización sanitaria la construcción de una Historia Clínica Electrónica (HCE) que permita su disponibilidad en cualquier ubicación en formato electrónico y cumplir, por ella misma y/o por parte del sistema de información que la maneje, con toda una serie de funcionalidades que ofrecen verdadero valor añadido en el proceso de la atención sanitaria. Para ello se hace necesaria la interoperabilidad entre los sistemas de información que participan en la construcción de dicha HCE. HL7se constituirá en este sentido en el canal que hará posible la comunicación e interoperabilidad entre los diferentes sistemas que participarán en la construcción de un flujo de trabajo dentro del departamento de imagen. Es en este sentido en el que el SES está poniendo especial énfasis, sacando actualmente a concurso todos los sistemas de información con requerimientos técnicos en los que se obliga a los licitadores a adecuarse a estándares. En las últimas inversiones efectuadas por el SES todas las modalidades diagnósticas deben incluir documentos con declaraciones de conformidad al estándar DICOM e IHE. IHE Hoy por hoy, todas las partes que intervenimos en el proceso sanitario (tanto asistencial, gestor o planificador) sufrimos de unos sistemas de información computacionales que no comparten la información eficazmente. Es un objetivo teórico el que en un futuro todos ellos compartan información de una forma eficaz y transparente. Como hemos visto se hace necesario para ello el uso de lenguajes comunes o estándares de comunicación médica, para que dichos sistemas sean interoperables. Pero dichos estándares no garantizan la integración sin problemas, encontrándose los usuarios y fabricantes habitualmente con serias dificultades para integrar los diferentes sistemas de información. La iniciativa IHE aúna los esfuerzos de los usuarios y los desarrolladores de sistemas de información y modalidades de adquisición para avanzar la integración de datos. Hace uso de estándares establecidos para crear un marco de trabajo de transacciones entre sistemas. Bajo la iniciativa IHE, los profesionales médicos y la industria sanitaria llegan a un consenso de un modelo de integración que crezca anualmente, añadiendo progresivamente más y mas transacciones entre un grupo mayor de sistemas. La iniciativa IHE se apoya de una forma muy importante en los servicios más recientes de DICOM y puede convertirse en un instrumento válido que asegure

3 la presencia en los dispositivos comprados de estos servicios. La base de integración se exhibe cada año en la demostración anual IHE de la RSNA. Los IHE Technical Framework documentan este modelo de integración. Se publican de forman anual durante el periodo de 5 años en los que la iniciativa se ha auto-asignado dicho desarrollo. Se pueden revisar en la siguiente dirección: Existe otro documento Guía para los compradores, cuya intención es la de ofrecer información a los gestores de IT, gestores de hospital y de empresas de salud en la forma de influir con la filosofía de IHE a la hora de adquirir sistemas de información y modalidades diagnósticas. Describe las características de integración disponibles por IHE con énfasis en como trata los retos reales con los que se enfrentan los profesionales cada día. Los perfiles de integración ofrecen un lenguaje común para los profesionales sanitarios y los vendedores de cómo comunicar conformidad IHE. Ellos proveen una forma adecuada para ambas partes para referir las funcionalidades detalladas en los IHE Technical Framework. Permite a ambos ser más específicos que simplemente pidiendo o prometiendo una conformidad en general a IHE, sin tener que especificar todos los detalles que conciernen a los actores y transacciones de IHE. Los perfiles de integración IHE no son estados de conformidad a un estándar, ni tan siquiera es un cuerpo de certificación. Los usuarios deben continuar solicitando a los vendedores que provean un estado de conformidad a estándares relevantes, tales como DICOM o HL7. De hecho la conformidad a un estándar es un prerrequisito para que las compañías adopten los perfiles de integración IHE. Con la adopción de los perfiles de integración IHE, sin embargo, los vendedores dan un paso más asegurando la conformidad a estándares, implementando los estándares de acuerdo al Technical Framework (Marco Técnico) de IHE. El proyecto de implementar estándares se ha probado en varias demostraciones públicas (Conect-a-thon), aunque obviamente la integración exitosa de los sistemas requiere planes de proyecto que minimicen rupturas, que tenga estrategias de recuperación de fallos, que cumpla expectativas mutuas, requerimientos de usuarios, etc. Las soluciones de integración basadas en estándares son más flexibles, duraderas y menos caras de mantener que los métodos propietarios. PERFILES DE INTEGRACIÓN Se puede definir un Perfil de Integración IHE como la agrupación de actores, transacciones y vocabulario común para realizar una tarea típica de flujo de trabajo en un servicio de Radiología. Con los perfiles de Integración establecemos una forma de ver la Radiología, pero esto no supone que sólo exista ésta y ni que ésta sea la mejor. Pero sí es la más consensuada, y la que me permitirá que las integraciones entre los sistemas sean menos costosas para las organizaciones en las que se implementa. En su segundo año, la iniciativa IHE diseñó un grupo de 7 perfiles de integración. En la actualidad, comenzando el 5º año de la iniciativa, nos encontramos hasta con 10 perfiles. (fig. 1) 1. Flujo de Programación: El Perfil de Integración Flujo de Programación establece la continuidad e integridad de los datos radiológicos básicos. Especifica un número de transacciones que mantiene la consistencia de la información del paciente y de la petición así como proporciona los pasos de citación y adquisición de la imagen. Este perfil también hace posible determinar si las imágenes asociadas con un paso de procedimiento particular ha sido archivado y si esta disponible para permitir sucesivos pasos del flujo de trabajo, tal como el informe del estudio. 2. Reconciliación de la Información del Paciente: Este perfil IHE amplía el perfil anteriormente descrito (de Citación) ofreciendo el medio por el que hacen coincidir las imágenes que se han realizado a un paciente no identificado (situación típica en las urgencias traumatológicas) con la historia y admisión del paciente. De esta forma las imágenes pueden ser adquiridas e interpretadas tanto de forma urgente como con posterioridad, cuando ya el paciente tenga toda la información introducida de forma oficial. 3. Presentación de Imágenes Coherentes: Especifica un número de transacciones por los que se trata de mantener la coherencia de la presentación de 105

4 106 imágenes en escala de grises y su informe de declaración de presentación (incluyendo anotaciones del usuario, ventanas, rotaciones, área de presentación y zoom). En definitiva con este perfil el radiólogo se puede asegurar que las imágenes que modifica (tanto en su nivel de ventana, rotaciones de imagen, zoom, etc) son visibles de igual forma (ya sea en formato impreso o en una pantalla de una estación de trabajo) en las que él las modificó por parte del médico que ha solicitado el estudio. 4. Presentación de Procedimientos Agrupados: Este perfil trata de resolver una problemática conocida como la de estudios conectados. Esta problemática ocurre obviamente en servicios de Radiología con alta especialización, en los que pueden llegar a revisar (y en algunos casos facturar) dos o más especialistas una sola adquisición de imagen (p.e. helicoidal) pero con potenciales subgrupos de imágenes (tórax, abdomen o pelvis) y en los que no tendría sentido separar en tantos estudios como especialistas debido a que reduciríamos la eficiencia del estudio y el confort del paciente. Este perfil permite la visualización de estos subgrupos de imágenes que resultan de una sola adquisición y su relación con un procedimiento de petición desagregado (por ejemplo tórax, abdomen o pelvis). El uso combinado de este perfil con las transacciones del perfil de citación y de presentación coherentes de imágenes permite la realización de informes separados que se adecuen a las normas de facturación de la entidad. 5. Acceso a Información de Radiología: Este perfil especifica un número de transacciones de peticiones informáticas que proporcionan acceso a información radiológica, incluyendo imágenes (con los correspondientes informes) en el formato DICOM en el que se crearon o adquirieron. Tal acceso es útil tanto para estaciones de trabajo del propio departamento de radiología y como para otras estaciones situadas en cirugía, anatomía patológica, oncología, etc. La información no radiológica (p.e. los informes de laboratorio) también podría ser accesible si estuvieran en un formato DICOM. Para organizar este perfil se hace uso intenso del Informe Estructurado de DICOM, así como se definen actores que manejan dichos Informes Estructurados que se denominan: Lector de Informes, Repositorio de Informes, Gestor de Informes y Acceso a Repositorio de Informes Externos. 6. Notas sobre Imagen Clave : Las anotaciones sobre una/s imagen/es clave/s permite a los usuarios identificarla/s como significativa/s refiriéndola/s como una nota que se maneja conjuntamente con el estudio. Esta nota incluye un título especificando una declaración del propósito de dicha nota y un campo de comentarios. Los clínicos pueden adherir las notas de imágenes claves para una gran variedad de propósitos: acceso para el médico peticionario, selección de ficheros de aprendizaje, consultas con otros departamentos y asuntos de calidad de imágenes. (Fig 2) 7. Perfil de Integración de Informe Numérico e Imagen Simple: Este perfil intenta abordar el flujo de trabajo de informes que ocurren en todos los departamentos de Radiología. De una forma modesta IHE se propone la definición de mecanismos que permitan la creación/modificación, almacenamiento, distribución y presentación de los informes generados, haciendo uso del Informe Estructurado de DICOM. Adicionalmente define como exportar información a sistemas de información clínicos u hospitalarios. Este perfil permite que acciones comunes que realizamos al visualizar las imágenes previamente a su informe (medidas, referencias a otras imágenes, anotaciones, etc), se introduzcan automáticamente en el informe sin necesidad de tener que ser dictadas o introducidas. Este tipo de informes tienen una atractiva estructura simple: un título, un contexto de observación y una o más secciones con un encabezamiento, texto, referencias de imágenes y opcionalmente medidas. Estos elementos pueden ser también codificados que faciliten las búsquedas en computadoras. Este perfil facilitará el crecimiento del dictado digital, reconocimiento de voz y paquetes de informe especializado. 8. Flujo de Postproceso: Este perfil aborda la necesidad de programar y rastrear el estado de los pasos de un flujo de trabajo como pueden ser la Detección Asistida por Ordenador o el Postproceso de Imágenes. Se pueden generar listas de trabajo para gestionar estas tareas. 9. Destino de Cobros: Este perfil especifica el intercambio de datos de facturación entre los sistemas de información departamentales y

5 el sistema de facturación del hospital. El RIS envía datos con información precisa de los procedimientos realizados, mientras que el Sistema de Información Hospitalario (HIS) nutre al RIS con información demográfica, contable y de aseguramiento. Este intercambio permite una facturación más fiable. 10. Seguridad Básica: Establece las medidas básicas de seguridad que mantienen la confidencialidad de la información del paciente. Provee a las instituciones con mecanismos que consolidan eventos de auditoría de trazabilidad de la actividad de usuarios. FORMACIÓN GRUPOS IHE Antecedentes: La iniciativa IHE nace en 1998, en encuentros de médicos, expertos en estándares y representantes de la industria. Dichos encuentros llevan a la formalización de un contrato de 5 años de duración liderado en conjunto por la HIMSS y la RSNA. Su objetivo es mover a la industria hacia el uso de estándares y mejorar la interoperabilidad de los sistemas para compartir la información de pacientes. La iniciativa nació con una perspectiva de realización de tareas en 5 años, estableciéndose en la medida de lo posible objetivos anuales. Entre sus éxitos se encuentra la realización de: 1º Año ( ): Se estructura el comité; se comienza el IHE Technical Framework, con un solo perfil; y se realizan un Connectathon y varias demostraciones en las reuniones de la HIMSS y la RSNA, en los que participan varios vendedores demostrando 47 sistemas. 2º Año( ): Publicación del IHE Technical Framework al dominio público. Implementación de 6 Perfiles de Integración adicionales. Realización del Connectathon, demostraciones en los congresos de la HIMSS y la RSNA y 33 vendedores demostrando 68 sistemas. 3º Año ( ): Mejora del IHE Technical Framework. Consolidación de los Perfiles de Integración existentes, acuerdos con: el American College of Cardiology, American Society of Echocardiography, National Council of Clinical Lab Standards,vAmerican Association for Clinical Chemistry, realización de Connectathon, demostraciones en la RSNA/HIMMS, 31 vendedores demostrando 72 sistemas, crecimiento internacional en Europa y Japón (creación de los comités de planificación Internacional y europeo de IHE), creación del comité de desarrollo estratégico de IHE (incluyendo líderes de la industria y expertos clínicos de: cardiología, laboratorio, gestión de la medicación, ingenieros de sistemas de información). 4º Año ( ): Publicación de 3 nuevos perfiles de integración: Flujo de Postproceso, Destino de Cobros y Seguridad Básica. Entre los objetivos educativos que deben emprenderse en la iniciativa IHE se encuentran: Comprender qué es la Iniciativa IHE y cuales son los problemas que intenta solucionar. Identificar los fundamentos del modelo de información IHE. Comprender los perfiles de integración IHE y los problemas que resuelven en la radiología. ÿ Utilización de IHE para adquirir sistemas interoperables. El impacto de la iniciativa en el cuidado sanitario. Direcciones futuras del IHE. IHE en Europa: Los mercados europeo e internacional demandan globalmente soluciones competitivas para integrar los sistemas de información en la sanidad (cuidados médicos e imagen médica). La Iniciativa IHE ha provisto de dicha plataforma en EEUU para desarrollar dichas demandas. El mercado europeo de los Sistemas de Información está fragmentado. Prevalecen las soluciones para cada mercado nacional particular. Esto puede situar a los fabricantes europeos de soluciones de Sistemas de Información Sanitaria en desventaja en el mercado global. La iniciativa IHE en Europa dotará a los fabricantes europeos de Sistemas de Información Sanitaria, incluyendo las de imagen médica, de una plataforma para desarrollar y comprobar soluciones de interoperabilidad. En un esfuerzo común la COCIR y la EAR, han tomado la iniciativa de promover el concepto de IHE-Europa. El concepto de IHE-E se presentó en el congreso de la ECR en el 2000 y el 2001, y encontró interés y apoyo entre los usuarios y fabricantes. Un grupo IHE-Europa requiere una aproximación coordinada y focalizada, para asegurar que todas las actividades siguen los mismos principios. Mientras la COCIR y la EAR están interesados en establecer un Framework europeo para la integración de las aplicaciones de Sistemas de Información Sanitaria, en Francia, la SFR y la GMSIH han comenzado una plataforma de integración, incluyendo una demostración en presentaciones de mercado para promover el concepto. La cooperación entre las iniciativas europeas y nacionales será crucial para el éxito del proceso. Todos los actores tienen por tanto que estar de acuerdo en la siguiente estructura organizativa: El comité europeo IHE (EIC) será el responsable de la selección de los perfiles IHE que serán parte de las actividades de integración europeas. Mantendrán la relación con los comités IHE de Estrategia/Planificación/Técnico de los EEUU e influirán en la evolución del IHE Technical Framework para asegurar la continuidad y consistencia en Europa. Pertenecen a este grupo empresas y organizaciones profesionales de nivel nacional europeo. 107

6 El EIC será responsable del Connectathon (un test anual de integración) y supervisará la adhesión de los participantes al Technical Framework. Esto incluye el desarrollo o reutilización de las herramientas de test necesaria y de la ayuda de verificaciones. La participación en el connectathon será abierta a todos los participantes interesados, independientemente de si intentan participar en una demostración IHE nacional o europea. En cada país se formará un National IHE Committee (NIC), que será responsable de la demostración de los resultados de integración en su país y la selección del campo de esta demostración basados en la definición del EIC. Dicho comité nacional será también responsable de atraer a empresas nacionales relevantes a dicho proceso. El NIC cooperará con el EIC en albergar el connectathon. Actualmente participan en IHE Europa los NIC de Francia, Alemania, Reino Unido e Italia, y en España, la Subdirección de Sistemas de Información Sanitaria del SES solicitó su incorporación al EIC con el fin de intentar formar en nuestro país un NIC. Actualmente desde el SES, tras la última reunión de IHE Europa, celebrada en Bruselas en Septiembre de 2002, se está tratando de constituir el NIC español. Desarrollo de la Iniciativa IHE IHE se ha propuesto en su 5º Año como propósitos fundamentales: Incorporaciones/Mejoras del 4º Año. Perfiles de lista de trabajo de informes /integración de flujos de trabajo. Mejora de funciones de seguridad. Nuevo Perfil de Integración: Integración de Escritorio/ Compartición de Contexto. Nuevo Subcomité Técnico de Medicina Nuclear. Expansión a otros dominios: Cardiología. Laboratorios Farmacia Otros departamentos clínicos. Integración entre departamentos. Evidentemente estos esfuerzos de la iniciativa de expandirse a otros dominios diferentes del servicio de Diagnóstico por la Imagen, y sus esfuerzos de ponerse en contacto con el estándar HL7, hacen que consideremos a IHE un proyecto con un futuro muy esperanzador para los responsables de los sistemas de información sanitaria. BIBLIOGRAFÍA 1. Sielgel, E; Channing D. Intergating the Healthcare Enterprise: A Primer Part 1. Introduction. RadioGraphics 2001; 21: Henderson, M; Behlen, F; Parisot, C; Siegle, E; Channing D. Integrating the Helathcare Enterprise: Part 4. The Role of Existing Standards in IHE. RadioGraphics 2001; 21: Part