EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE UN PROGRAMA INTEGRAL PARA EL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA AVANZADA EN EL ÁREA SANITARIA DE CERVO.

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1 EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE UN PROGRAMA INTEGRAL PARA EL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA AVANZADA EN EL ÁREA SANITARIA DE CERVO. Autor: Carmen Durán Parrondo Página 1

2 Nombre del estudio: Evaluación del impacto de un programa integral para el tratamiento conservador de la enfermedad crónica avanzada en el área sanitaria de Cervo. Código: PALIATIV-ERCA-CERVO Versión: Primera. 20 Septiembre 2015 Centro: EOXI Lugo, Cervo y Monforte. Promotor: Carmen Durán Parrondo Investigador principal: Carmen Durán Parrondo Autor: Carmen Durán Parrondo Página 2

3 1. INTRODUCCIÓN: 1.1 Definición y Prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica: La enfermedad renal crónica (ERC) es un término genérico que define un conjunto de enfermedades heterogéneas que afectan la estructura y función renal. La variabilidad de su expresión clínica es debida, al menos en parte, a su etiopatogenia, la estructura del riñón afectada (glomérulo, vasos, túbulos o intersticio renal), su severidad y el grado de progresión 1. Las guías KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes) 2,3 han confirmado la definición de ERC (independientemente del diagnóstico clínico), como la presencia durante al menos tres meses de una de las siguientes situaciones: - Filtrado glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2. - Lesión renal, definida por la presencia de anormalidades estructurales o funcionales del riñón, que puedan provocar potencialmente un descenso del FG y con implicaciones para la salud. Estas guías, proponen una clasificación pronóstica de la ERC basada en una entrada doble por estadios de FG y por albuminuria que destaca el aspecto multidimensional de la ERC y establece recomendaciones para la gestión clínica de esta patología (Tabla 1). Autor: Carmen Durán Parrondo Página 3

4 Tabla 1: Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica según las guías KDIGO. Tomada de Documento Marco sobre Enfermedad Renal Crónica (ERC). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales, Los colores muestran el riesgo relativo ajustado para cinco eventos (mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la enfermedad renal). Color verde: bajo riesgo, amarillo: riesgo moderadamente aumentado, naranja: alto riesgo y rojo muy alto riesgo. Autor: Carmen Durán Parrondo Página 4

5 La ERC es un problema emergente en todo el mundo. En España, según los resultados del estudio EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España) 4, aproximadamente el 10% de la población adulta padece algún grado de ERC, siendo del 6,8% para los estadios 3-5 aunque existen diferencias importantes con la edad (3,3% entre años y 21,4% para mayores de 64 años). En lo que respecta al tratamiento renal sustitutivo TRS), de los 4 millones de personas que padecen ERC en España, unas requieren este tratamiento (aproximadamente la mitad en diálisis y el resto con un trasplante renal) y cada año unas personas con insuficiencia renal progresan hasta un tratamiento sustitutivo renal 5. Es destacable que España se sitúa entro los países europeos con mayor porcentaje de pacientes en diálisis (la tasa media europea de pacientes a tratamiento con diálisis es de 637/millón de habitantes mientras que en España esta tasa aumenta hasta los 1037 por millón) 4. Por otro lado, la edad de los pacientes que reciben diálisis es cada mayor, la comorbilidad ha aumentado (cáncer, cardiopatía isquémica, EPOC ) y se cifra en casi un 70% los pacientes mayores de 65 años que realizan hemodiálisis con deterioro cognitivo. Además, es importante reseñar que el aumento de supervivencia asociado a la diálisis así como la calidad de vida es menor en función de la edad, la comorbilidad y el deterioro funcional 6, Cuidados paliativos en la Enfermedad Renal Crónica Avanzada: El paciente con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) es susceptible de recibir tratamiento de soporte y cuidados paliativos desde el diagnóstico de la enfermedad, durante las distintas etapas de TSR, en su cese y también si se decide tratamiento conservador o no inicio de TSR 1. Los cuidados paliativos en la enfermedad renal crónica avanzada, pueden suponer aliviar el sufrimiento y mejorar en lo posible la calidad de vida del paciente y su familia, además de optimizar el complejo tratamiento nefrológico del paciente 1. No obstante, para asegurar que los cuidados paliativos cumplen con su objetivo es necesario contar con un programa específico para pacientes con ERCA, disponer de un equipo inter y multidisplinar (nefrólogos, unidad de cuidados paliativos/hospitalización domiciliaria, psicólogo, trabajador social y equipos de atención primaria), diseñar todos los procesos del programa (ver figura 1) y protocolizar el tratamiento de las complicaciones propias de este grupo de pacientes así como el control de síntomas (incluyendo el control de síntomas de los últimos días) 8. Autor: Carmen Durán Parrondo Página 5

6 En lo referente a la inclusión de pacientes, ésta se realizará tras la valoración integral del paciente y en función de los siguientes criterios de selección 8,9 : - Negativa del paciente a entrar en diálisis. - Comorbilidad: especialmente diabetes, patología vascular y orgánica cerebral intercurrente. - Pacientes con criterios claros de no inclusión en TRS (demencia grave o irreversible, situaciones de inconsciencia permanente, tumores con metástasis avanzadas, supervivencia <6 meses, enfermedad terminal de otro órgano no trasplantable, incapacidades graves físicas o mentales). - Paciente con indicación dudosa por edad muy avanzada, deterioro funcional, malnutrición, comorbilidad o déficit en el soporte familiar, en los que habrá que llegar a un consenso con el paciente y la familia, y en los que será fundamental el apoyo del equipo multidisciplinar para una toma de decisiones compartida. - Pacientes a los que se les suspende la TRS. Autor: Carmen Durán Parrondo Página 6

7 Figura 1. Tratamiento paliativo de la ERCA en el esquema general de atención al paciente. Tomado de Guía para el tratamiento conservador en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada Govern de les Illes Balears 9. Autor: Carmen Durán Parrondo Página 7

8 2. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO: Tal y como se ha comentado en el epígrafe anterior, la prevalencia de la enfermedad renal crónica avanzada es elevada y España es uno de los países europeos con mayor porcentaje de pacientes en diálisis. Además, los pacientes que reciben diálisis es cada vez mayor y existen datos preocupantes sobre el porcentaje de pacientes que se incluyen en diálisis con comorbilidades y deterioro funcional importante. Por otro lado, existen diferentes iniciativas que pretenden mejorar la atención de este grupo de pacientes a través de su inclusión en un programa específico de cuidados paliativos con el objetivo de humanizar y aliviar el tránsito hacia la muerte, atendiendo no sólo a los pacientes sino también a los familiares 10,11,12. En este contexto, se plantea la elaboración e implantación de un programa integral para el tratamiento conservador de la enfermedad renal crónica avanzada en el que participen especialistas en cuidados paliativos, nefrología, medicina de familia, psicología clínica, enfermería, trabajo social y farmacéuticos (hospitalarios y de atención primaria). Tal y como contempla el Programa de Cuidados Paliativos de Islas Baleares 9, se incluyen en el programa los pacientes con ERCA en los que se debe optar por un tratamiento conservador o sustitutivo y aquellos en los que se debe ayudar a la toma de decisión del abandono del tratamiento sustitutivo ya instaurado. Paralelamente y con el propósito de objetivar el impacto del programa, se diseña un estudio piloto que permita evaluar la calidad de vida, funcionalidad, control de síntomas e ingresos hospitalarios de los pacientes afectos de ERCA e incluidos en el programa. 3. HIPÓTESIS: La inclusión de pacientes con ERCA en un programa integral para el tratamiento conservador de la enfermedad crónica avanzada mejora la calidad de vida, la funcionalidad y el control de síntomas así como disminuye el número de ingresos hospitalarios. 4. OBJETIVOS: Objetivo principal: Evaluar el impacto de un programa integral para el tratamiento conservador de la enfermedad crónica avanzada en el área sanitaria de Cervo. Autor: Carmen Durán Parrondo Página 8

9 Objetivos secundarios: - Evaluar la calidad de vida relacionada con la salud, funcionalidad y control de síntomas de los pacientes incluidos en el programa. - Cuantificar el número de ingresos hospitalarios de los pacientes incluidos en el programa. 5. METODOLOGÍA: 5.1. Diseño del estudio: Estudio de cohortes prospectivo controlado, con un grupo exposición (incluidos en el programa para el tratamiento conservador de la ERCA) y un grupo control concurrente. El estudio de realizará en dos áreas sanitarias de la provincia de Lugo (Cervo y Monforte), durante un periodo de tiempo de dos años. Los pacientes del área sanitaria de Cervo serán incluidos en el programa y los de Monforte servirán como grupo control (área que no dispone de un programa integral para el tratamiento conservador del ERCA). Codificación: Se dispondrá de un identificador anonimizado aleatorio único para los pacientes Ámbito, periodo de estudio y sujetos de estudio: Ámbito: Comunidad autónoma de Galicia. Las unidades de estudio serán los pacientes diagnosticados de Enfermedad Renal Crónica estadio 4 o 5 durante los años 2016 y Población de estudio: todos los pacientes del área sanitaria de Cervo y Monforte diagnosticados de enfermedad renal crónica estadio 4 o 5 y en los que no esté indicada la terapia renal sustitutiva. Muestra: Criterios de inclusión: pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 4 o 5 que por diferentes motivos no sean candidatos a tratamiento renal sustitutivo: - Pacientes que rechazan la terapia renal sustitutiva. - Pacientes con criterios claros de no inclusión en TRS (demencia grave o irreversible, situaciones de inconsciencia permanente, tumores con metástasis avanzadas, supervivencia inferior a seis meses, enfermedad terminal de otro órgano no trasplantable, incapacidades graves físicas o mentales). - Pacientes con indicación dudosa por edad muy avanzada, deterioro funcional, malnutrición, comorbilidad o déficit en el soporte familiar (Filtrado Glomerular <15 Autor: Carmen Durán Parrondo Página 9

10 ml/min y Edad > 75 años o comorbilidad con índice de Charlson modificado >8, deterioro funcional (índice de Barthel o Karnofsky<40), indicadores de malnutrición crónica severa (albúmina plasmática < 2.5 g/dl). - Pacientes a los que se suspende la TRS. Criterios de exclusión: aquellos pacientes que no puedan ser evaluados o tengan factores de confusión o su evaluación no sea fiable. También será criterio de exclusión la negativa por parte del paciente a ser incluido en el programa o participar en el estudio. Tamaño de la muestra: el tamaño de la muestra de un estudio vienen determinado por criterios operativos y de factibilidad. Así, en nuestro proyecto el tamaño de la muestra viene determinado por el número de pacientes con enfermedad renal crónica es estadio 4 o 5 que no son susceptibles de TRS y por el número de pacientes que cumplen los criterios de inclusión/exclusión en el área asignada como grupo control. Se estima que con los dos se obtiene un tamaño de la muestra en el grupo exposición de 20 pacientes y de 18 en el grupo control. Dado que se trata de un estudio de medidas repetidas (al menos 3 para cada sujeto) consideramos que la potencia estadística del estudio es suficiente para alcanzar los principales objetivos del estudio. Periodo de estudio y seguimiento: el seguimiento se realizará durante los años 2016 y Durante este periodo se realizará seguimiento mensual a todos los sujetos del estudio, tanto en los expuestos como en los no expuestos Definición de las variables del estudio y recogida de datos: a) Variables dependientes: 1. Calidad de vida relacionada con la salud: se utilizará el cuestionario de salud SF-36, versión española del 1.4 de junio de Los valores de referencia poblaciones serán los obtenidos en España en 1996, así como los obtenidos en el año 2001 para la población española en grupos quinquenales de edad en el intervalo de 60 a 85 años y más años 14. Este cuestionario será realizado por un encuestador independiente tanto a los pacientes incluidos en el programa como a los que constituyen el grupo control. 2. Funcionalidad: para la valoración de la funcionalidad del paciente se utilizará la escala de Barthel 15. Si es inferior a 60, se considerará que el enfermo es dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, entre 40 y 55 el grado de dependencia se considera moderado, de 20 a 35 dependencia grave y con menos de 20, la dependencia es total. La evaluación de la Autor: Carmen Durán Parrondo Página 10

11 funcionalidad se completará con estado de la marcha a través de la escala FAC (Functional Ambulation Category) 16. Esta escala tiene 6 gradaciones (0: incapaz de caminar; 1: camina con dificultad sujetado por otra persona; 2: camina con el apoyo de otra persona; 3: puede caminar solo bajo supervisión; 4: camina independiente en llano, pero no salva escaleras; 5: camina independiente en llano y salva escaleras). 3. Número de ingresos y estancia hospitalaria: se obtendrán para cada paciente del grupo exposición y control, a través del aplicativo informático CLINICA, el número de ingresos, la fecha y duración de los mismos así como el servicio en el que ingresó el paciente (incluyendo el Servicio de Urgencias). Además, se registrará el motivo de ingreso que figure en la historia clínica del paciente (IANUS). 4. Control de síntomas: para evaluar el número e intensidad de los síntomas que sufre el paciente se utilizará la escala validada Palliative Care Outcome Scale (POS)- Symptoms renal 17. La evaluación de síntomas se realizará en cada visita médica tanto en el grupo exposición como en el control. b) Variables independientes: dentro de estas variables se incluyen las relacionadas con si el paciente pertenece al grupo exposición o control, edad, sexo, patologías y tratamiento farmacológico. En la hoja Excel diseñada al efecto se recogerán, además de las variable universales como edad, sexo, etc., el filtrado glomerular, la concentración de hemoglobina, el tipo de nefropatía (vascular, diabética, etc.), la comorbilidad (índice edad-comorbilidad de Charlson 18 ) y el grado de deterioro cognitivo (escala GDS 19 ) Programa integral para el tratamiento conservador de la enfermedad renal crónica: Programa de multi e interdisciplinar en el que participan: nefrólogos, unidad de soporte de cuidados paliativos/hospitalización domiciliaria, trabajo social, psicólogo clínico, farmacia y equipos de atención primaria. El programa consta de las siguientes fases: - Detección de los pacientes susceptibles de incluir en el programa e incorporación efectiva al mismo: se incluyen en el programa a los pacientes con enfermedad renal crónica estadio 4 o 5 y que no sean candidatos a TSR. Esta decisión será consensuada y compartida con el enfermo y su familia, registrada en la historia clínica y habitualmente realizada por el Servicio de Nefrología. Una vez identificado al paciente candidato se le ofertará su inclusión en el programa. Si el paciente acepta será evaluado por el equipo de soporte de cuidados paliativos o bien por los Autor: Carmen Durán Parrondo Página 11

12 profesionales de hospitalización domiciliaria (con formación específica en este tipo de cuidados). También se evaluará el plano psico-social por los profesionales de trabajo social y psicología clínica. Tras la elaboración de un plan de cuidados individualizado, se iniciará el contacto con el equipo de atención primaria, se le comunicará la inclusión del paciente en el programa, las actuaciones realizadas y los cuidados que precisa el paciente. En los casos en los que la complejidad del paciente o la dificultad en el control de los síntomas lo recomiende, el paciente podrá ser derivado a la unidad de soporte de cuidados paliativos u hospitalización domiciliaria. - Seguimiento de los enfermos: el paciente será atendido, fundamentalmente, en su domicilio y por los profesionales de atención primaria. Si bien, contarán en todo momento con la colaboración y asesoramiento de los equipos hospitalarios siendo la unidad de cuidados paliativos quien coordine el programa y a los profesionales. El número de visitas realizadas al paciente dependerá de su estado clínico y valoración por parte del profesional. No obstante, de manera mensual se evaluará el estado funcional del paciente y el control de síntomas; trimestralmente se evaluará la calidad de vida (en todos los casos se utilizarán las escalas correspondientes). En lo que respecta a los controles analíticos se realizará al menos una analítica trimestral con los siguientes parámetros: hemograma, creatinina, urea, glucosa, sodio, potasio, calcio, fósforo y ferritina. La valoración de la analítica y ajuste del tratamiento será realizado por nefrología. - Coordinación: los equipos de atención primaria y hospitalaria estarán en contacto permanentemente, bien telefónicamente o a través de correo electrónico. Además, se facilitará al paciente un contacto ágil con los servicios implicados en el programa. - Hospitalización: si el paciente requiere ingreso hospitalario se facilitará su ingreso directo en planta obviando el servicio de urgencias. El control del paciente ingresado será realizado por nefrología en colaboración con cuidados paliativos. - Elaboración de documentos: previamente a la puesta en marcha del programa, se constituirá un grupo de trabajo con representantes de los colectivos profesionales implicados. El objetivo es consensuar los procesos del programa (qué, quién, cómo y cuándo) así como los protocolos asistenciales específicos de los pacientes afectos de ERCA (tratamiento de las complicaciones, control de síntomas y tratamiento de síntomas en los últimos días). Autor: Carmen Durán Parrondo Página 12

13 5.5. Análisis encaminado a la verificación de la hipótesis: Se aplicarán Modelos Lineares Generalizados Mixtos (GLMM) utilizando penalizad quasilikelihood. Este modelo estadístico permite analizar datos longitudinales (repetidas y múltiples observaciones a lo largo del tiempo en cada uno de los individuos del estudio) ajustando por los valores basales de las variables dependientes. Para elaborar los modelos, dependiendo de las distribuciones de las variables dependientes (binomial, normal o de Poisson) se aplicarán distintas familias de GLMM. Los modelos se ajustarán por aquellas variables sociodemográficas, personales y clínicas por las que los grupos quedaron desequilibrados. Cuando la asunción de la distribución de Poisson no se cumpla (media y varianza de la variable dependiente distintas) los modelos se ajustarán teniendo en cuenta el parámetro de over-dispersion. Para el efecto de la variable exposición (inclusión en el programa) se creará una variable indicadora que tomará el valor 1 en el grupo expuesto y 0 en el no expuesto. 7. LIMITACIONES DEL PROYECTO: La principal limitación del proyecto es la imposibilidad de realizar asignación aleatoria de pacientes para constituir el grupo intervención y el grupo control. La distribución no aleatoria presenta el inconveniente de que los grupos de estudio pueden ser no equivalentes y por tanto las diferencias entre los grupos en cuanto a las evoluciones estudiadas pueden atribuirse a características no relacionadas con la intervención que se estudia; es decir, como resultado de un factor motivo de confusión. 7. ASPECTOS ÉTICOS: El desarrollo del proyecto se realizará respetando las normas de Buena Práctica Clínica, los principios éticos fundamentales establecidos en la Declaración de Helsinki y el Convenio de Oviedo, así como los requisitos establecidos en la legislación española en el ámbito de la investigación. Los investigadores participantes en este estudio se comprometen a que todo dato clínico recogido de los sujetos a estudio sea separado de sus datos de identificación personal, asegurando el anonimato de dichos pacientes; respetando la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal (Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre), la Ley 41/2002, de 14 de noviembre (básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica), así como la Ley 3/2001, de 28 de mayo, (reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes), la Ley 3/2005, de 7 de marzo, de modificación de la Ley 3/2001, el Decreto 29/2009, de 5 de febrero, Autor: Carmen Durán Parrondo Página 13

14 por el que se regula el acceso a la historia clínica electrónica, así como el Decreto 164/2013, de 24 de octubre, de modificación del Decreto 29/2005. Los datos clínicos de los pacientes serán recogidos por el investigador en el Cuaderno de Recogida de Datos (CRD) específico del estudio. Cada CRD estará codificado, protegiendo la identidad del paciente. Se utilizará un código que relacione la identidad del paciente con el CIP y sólo los investigadores dispondrán de la lista de códigos. El investigador principal serán responsable de la correcta custodia de la lista de al igual que todos los archivos que se generen como resultado de los análisis. Así mismo, el investigador principal, una vez terminado el estudio, se compromete a destruir todo vínculo entre los datos de facultativos y pacientes y la lista de códigos. Será necesaria la obtención del consentimiento informado del paciente. Este proyecto se desarrollará tras su aprobación por el CAEI de Galicia. 8. MEMORIA ECONÓMICA: no se incluye ningún dato económico del estudio porque no hay fondos específicos para el desarrollo del mismo. 9. COMPROMISO DE PUBLICACIÓN: A la finalización del estudio y tras la obtención de resultados, nuestro grupo se compromete a la publicación de los mismos en aquella revista de la especialidad, nacional o internacional que en su momento se estime según el impacto de los resultados obtenidos. 10. INVESTIGADORES: Grupo de trabajo de cuidados paliativos del área sanitaria de Cervo. 11. BIBLIOGRAFÍA: 1.-Documento Marco sobre Enfermedad Renal Crónica(ERC) dentro de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Subdirección General de Calidad y Dirección General de Calidad y Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales, KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes). Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013; 3:S Gorostidi M.Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica Nefrologia 2014; 34(3):1-15.CONSEJERÍAS DE SANIDAD DE LAS CCAA 4.-Otero A, de Francisco A, Gayoso P, García F, EPIRCE Study Group. Prevalenve of chronic renal disease in Spain: results of EPIRCE Study. Nefrología 2010; 30: Autor: Carmen Durán Parrondo Página 14

15 5.- Informe de Diálisis y Trasplante Registros Autonómicos-de Enfermos Renales-ONT. Registro Español de Enfermos Renales. Disponible en: O Hare A, Choi AI, Bertenthal D et al. Age affects outcomes in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2007; 18: Kurella Tamura M, Covinsky KE, Chertow GM, Yaffe K, Landefeld CS, McCulloch CE. Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis. N Engl J Med 2009; 361: Tejedor A. y De la Cuevas Bou X. Cuidado paliativo en el paciente con enfermedad renal crónica avanzado (grado 5) no susceptible de tratamiento dialítico. Guías de la Sociedad Española de Nefolorgía. Disponible en Guía para el tratamiento conservador en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada Govern de les Illes Balears. 10. Terul JL, Rexach L, Burgera V, Gomis A, Rodríguez-Mendiola N., Díaz A y col. Progrma de atención domiciliaria a pacientes con enfermedad renal crónica avanzada. Experiencia de dos años. Nefrología.2014;34: Bull R, Youl L, Robertson IK, Mace R, Challenor S, Fasset RG. Pathways to palliative care for patients with chronic kidney disease. J Ren Care; 2014; 40: Rivera Gorrin M, Terul-Briones JL, Burgera Vion V, Rexach L y Quereda C. Diálisis peritoneal paliativa: implantación de un programa de atención domiciliaria a enfermos tratados con diálisis peritoneal en situación terminal. Nefrologia 2015; 35(2): Alonso J, Regidor E, Barrio G, Prieto L, Rodríguez C, De la Fuente L. Valores poblacionales de referencia de la versión española del cuestionario de salud SF-36. Med Clin (Barc) 1998; 111: Lopez-García E, Banegas JR, Graciani A, Gutiérrez-Fisac JL, Alonso J, Rodríguez-Artalejo F. Valores de referencia de la versión española del cuestionario de salud SF-36 en población adulta de más de 60 años. Med Clin (Barc)2003; 120(15): Mahoney FI, Bartjel DW. Functional evaluation. The Barthel index. Md State Med J 1965; 14:61-5. Autor: Carmen Durán Parrondo Página 15

16 16.- Holden MK, Gill KM, Magliozzi MR, Nathan J, Piehl-Baker L. Clinical gait assessment in the neurologically impaires. Reability and meaningfulness. Phys Ther 1984; 64: Palliative Care Outcome Scale (POS)- Symptoms renal. Disponible en: hhtp://pos-pal.org 18.- Charlson M, Pompei P, Ales KL, McKenzie CR. A new method of classyfing prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis 1987; 40: Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982; 139: Autor: Carmen Durán Parrondo Página 16