Instrumental laparoscópico de MOURET LAP /2015-ES

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1 Instrumental laparoscópico de MOURET LAP /2015-ES

2 Introducción del prof. Mouret sobre la evolución del instrumental laparoscópico de MOURET El presente instrumental de laparoscopia es el resultado de un largo estudio sobre la secuencia de movimientos quirúrgicos en la laparoscopia. El citado estudio perseguía el siguiente objetivo: Ofrecer a los cirujanos un instrumental que aportara la misma comodidad de movimientos y simplicidad de uso que los instrumentos quirúrgicos clásicos. Para ello debe garantizarse tanto la secuencia de movimientos habitual como la eficacia, la comodidad y la seguridad. La idea básica consiste en que, a pesar de las especificidades inequívocas, no existe ninguna diferencia fundamental entre la cirugía tradicional y la laparoscópica. La cirugía laparoscópica no es una cirugía nueva, sino una método de ejecución. Por este motivo, el instrumental debe desarrollarse de modo que puedan adaptarse tanto como sea posible los movimientos de las manos de la cirugía abierta y, siempre que sea posible, con instrumentos que funcionen como los de la cirugía tradicional. 2

3 Fundamentos históricos: La cirugía y la endoscopia son dos áreas que se han desarrollado independientemente la una de la otra y que se han ignorado mutuamente durante mucho tiempo. La primera recibió la influencia de los cirujanos y resultaba impensable sin incisión cutánea. Por el contrario, la endoscopia era un método de examen, puramente de exploración y reservado exclusivamente para la fase diagnóstica. Pertenecía en esencia al dominio internista. Estas dos áreas se encontraron en un momento dado y se han ido integrando poco a poco la una en la otra: La urología, una disciplina especializada que, por tradición, ha tenido un carácter tanto internista como quirúrgico, fue históricamente la primera para la cual la industria desarrolló los primeros productos a partir de la exploración de la vejiga. Desde el momento en que surge la idea de una intervención bajo control endoscópico, prácticamente se impuso la utilización de instrumentos coaxiales en vistas al acceso natural a través de la uretra. Los mangos en forma de pistola son una consecuencia lógica del imperativo de la vía coaxial. El instrumental endoscópico actual sigue presentando aún este rasgo característico de aquellos tiempos. Naturalmente, la ginecología también ha mantenido el concepto instrumental de la urología desde que hizo suya la endoscopia. Durante mucho tiempo el procedimiento quirúrgico permaneció reservado y restringido, dado que persistía la idea de limitación por el hecho de poder acceder solamente a través de un trocar, a modo de uretra ficticia. Además del enorme avance en la reproducción de imágenes de las patologías ginecológicas, Raoul Palmer también demostró que determinados procedimientos sólo resultaban posibles mediante el uso adicional de sondas palpadoras y otros trocares. Los ginecólogos, en especial Hubert Manhès, se hicieron eco de la problemática de desarrollar instrumentos que permiten una realización efectiva de procedimientos quirúrgicos. Dicho instrumental fue y sigue siendo la referencia. Nuestra gama de instrumentos se ha desarrollado teniendo en cuenta todas estas consideraciones. Por regla general, se han conservado las aportaciones anteriores. No obstante, se ha intentado corregir determinadas particularidades del instrumental endoscópico tradicional, acercando los instrumentos a la tradición del instrumental quirúrgico clásico y a la secuencia de movimientos quirúrgicos que consideramos importante. Nota: No existe ningún instrumento quirúrgico que sea completamente atraumático. Lo mismo sucede con los instrumentos que se emplean en laparoscopia. Seguramente existen mandíbulas que por su diseño pueden producir más o menos lesiones, pero es el tipo de aplicación lo que resulta más o menos traumático. 3

4 Los posibles traumas pueden ser: 1. Una perforación visceral o vascular causada por unas mandíbulas traumáticas y/o una tensión excesiva. 2. Un pinzamiento del tejido hasta producir necrosis que a menudo aparecen posteriormente. 3. El hecho de que el instrumento resbale, lo que puede lesionar el peritoneo y llegar a desgarrar las capas de tejido situadas debajo. Paradójicamente, son precisamente las mandíbulas denominadas atraumáticas las que se asocian con más frecuencia a este tipo de lesiones, puesto que deben presionarse con más fuerza para compensar la función de sujeción insuficiente, lo que provoca que resbalen. El carácter traumático es mayor según la forma de las mandíbulas y el dentado. Por otra parte, la rigidez de las mandíbulas acentúa la presión ejercida sobre los tejidos, por lo que la rigidez de las mordazas es inversamente proporcional a su longitud. Por este motivo, una parte considerable de los insertos que se incluyen en este set están dotados con mordazas más largas que, por lo tanto, no son tan rígidas. Por el contrario, las mordazas cortas permiten una sujeción más fuerte sin que resbalen, lo que puede resultar muy conveniente en determinadas circunstancias. El diseño de la presente serie de instrumentos responde a los siguientes principios básicos: Nos hemos concentrado en el extremo de trabajo del instrumento y en su mango. El sistema CLICKLINE permite el intercambio y la adaptación de los instrumentos según las preferencias y costumbres de los cirujanos y proporciona de este modo un amplio abanico especializado de instrumentos. Gracias a dicho sistema hemos podido considerar todos los elementos de cada instrumento por separado. No obstante, la homogeneidad del conjunto debe seguir siendo prioritaria. El objetivo del fabricante es evitar incompatibilidades entre los distintos elementos. El usuario selecciona ante todo la combinación de mandíbulas y mangos más adecuada para él y para su técnica quirúrgica. Por regla general, las intervenciones quirúrgicas se practican con ambas manos del cirujano, con la ayuda de uno o varios instrumentos en las manos del asistente o asistentes. La configuración típica es la siguiente: dos instrumentos (pinzas de agarre + tijeras) en manos del cirujano y un instrumento de aspiración que sirve como retractor en manos del asistente. 4

5 Un asistente se encarga exclusivamente de dirigir la cámara, de modo que el cirujano tiene las dos manos libres para la intervención. Por todo ello ya no existe ningún motivo para que el gancho de coagulación mantenga la posición privilegiada en la mano derecha del cirujano y que ocupaba tanto rato cuando era el propio cirujano quien dirigía la cámara o incluso cuando éste trabajaba bajo visión directa (con el ojo en el ocular). Sin embargo, sigue teniendo cierta utilidad, dado que es cómodo de manipular y resulta imprescindible para muchos especialistas. La base de la secuencia de movimientos quirúrgicos sigue siendo la siguiente: pinzas de preparación (pinzas de agarre) en la mano izquierda y tijeras (u otro instrumento) en la mano derecha. La sujeción es la función inherente de todas las pinzas. No obstante, las pinzas no siempre tienen la misma finalidad: Sujetar y fijar de modo que pueda trabajarse con el disector (tijeras, otras pinzas, electrodos, etc.) en la mano derecha. Hemostasis provisional previa a la coagulación u otros métodos de hemostasis. Retracción y movilización de los tejidos en general. La elección del instrumento adecuado a la tarea pertinente depende más del órgano que debe sujetarse que de la tarea que debe llevarse a cabo. La resistencia del tejido, su consistencia, la resistencia al deslizamiento entre las mandíbulas y la fuerza de tracción aplicada, sin embargo, hacen imposible conferir a los instrumentos la amplia versatilidad de que gozan en la cirugía tradicional. Por consiguiente, resulta necesaria una gama completa de instrumentos. No obstante, en intervenciones en las que los órganos que se deben sujetar presentan una determinada homogeneidad, se utilizarán para la intervención uno o dos tipos de pinzas, en casos poco frecuentes tres tipos. 5

6 Componentes del instrumental laparoscópico estándar propuesto por el Prof. Mouret: Pinzas fenestradas: Hemos modificado la forma de la abertura y hemos rebajado la base de las mandíbulas para garantizar una mejor retención. Pinzas dentadas: Su utilización se corresponde en gran medida con las de unas pinzas de biopsia, en las cuales nos hemos inspirado. Las pinzas inspiradas por Babcock, cortas, fuertes y con gran capacidad de sujeción, solamente pueden aplicarse en órganos que ofrezcan resistencia o en paredes muy gruesas de los órganos que deben seccionarse (donde las posibles lesiones no son perjudiciales). Por ejemplo, la pared rígida y firme de la vesícula biliar en caso de colecistitis aguda, incluso tras una punción. Por regla general, estas pinzas concebidas para un uso tan específico sólo se utilizan brevemente durante la intervención. Las pinzas de sujeción suave: Gracias a la elasticidad de sus mandíbulas largas, estas pinzas resultan adecuadas para distintas finalidades. Sin que se produzcan deslizamientos, pueden sujetar de forma cuidadosa un intestino grueso, un estómago o un intestino delgado normales (por normal entendemos aquí con paredes delgadas ). Están dotadas con un dentado muy atraumático que permite sujetar los tejidos con mucho cuidado. 6

7 El disector dispone de mandíbulas más largas: No está dotado con un ángulo parcialmente superior a los 90 dado que el punto fijo existente en el paso de la pared impide poder aprovechar tal ángulo para, por ejemplo, esquivar un vaso y hacer pasar una banda tal como se haría en la cirugía tradicional. La secuencia de movimientos es un poco diferente. El tipo de mango recomendado corresponde al tipo de las pinzas de disección con o sin muelle de abertura. El portagujas: Presenta mandíbulas finas y rectas que pueden alojar todo tipo de agujas. El anudador extracorporal completa la gama. Ofrece la posibilidad de realizar nudos difíciles intracorporalmente de manera rápida y segura. Se basa en el principio siguiente: el nudo se empuja hacia abajo, de modo que el instrumento está cerrado de forma pasiva mediante el mango con resorte. Los elementos de sujeción se abren de forma activa, como con los dos dedos en la cirugía abierta, los cuales guían los nudos importanes. Para permitir dicho movimiento activo de abertura de los elementos de sujeción, el sistema de abertura y cierre se ha configurado a la inversa, es decir, las pinzas están cerradas en posición de reposo. Lo que permite introducirlo y extraerlo de nuevo del trocar sin dificultades. Al tensar el mango con la mano (el único movimiento controlable en el que se ejerce fuerza que puede realizarse con la mano) se puede posicionar el nudo con precisión y dosificar la tensión según el tipo de tejido y la resistencia del hilo. La rotación del sistema permite realizar el nudo como se prefiera en forma de media vuelta o como nudo marinero. Esta inversión de la función del mango requiere un cierto periodo de adaptación pero, una vez asimilada, la comodidad y las ventajas del sistema resultan incomparables. El mango no está equipado con dispositivo de bloqueo. Nota: Estos insertos de pinzas se han desarrollado para cubrir ciertas lagunas en el instrumental existente, no para sustituirlo. 7

8 Por consiguiente, los instrumentos siguientes constituyen un componente fundamental del equipamiento básico. Pinzas de sujeción de MANHES. A pesar de que pueden resultar traumáticas para los órganos digestivos, disponen no obstante de la fuerza necesaria parcialmente para sujetar vísceras esclerosas lipomatosas (por ejemplo, la pared del apéndice). Por otro lado, también pueden sujetar con firmeza tejidos extremadamente finos como, por ejemplo, una hoja peritoneal movilizada y suelta. Pinzas tigre : Estas pinzas tienen una función muy específica, pero a veces resultan extremadamente útiles. Su firmeza al sujetar por ejemplo una corteza ovárica no puede compararse con la de ninguna otra pinza. Son las pinzas de gancho laparoscópicas por excelencia y siempre deberían estar disponibles. Pinzas bipolares RoBi : Especialmente adecuadas para la hemostasis. Disponer de este instrumento en el equipamiento puede ser de gran utilidad. Pinzas bipolares de MANHES: Siempre se puede confiar en su sencillez y su fuerza, incluso en situaciones complicadas. Las tijeras que utilizamos son del tipo Metzenbaum, las más usuales en la preparación mediante discisión sección. Personalmente preferimos esta técnica. 8

9 A nuestro parecer, los mangos usuales de los instrumentos laparoscópicos se diferencian demasiado del instrumental tradicional de la cirugía clásica, por lo que hemos introducido modificaciones considerables con objeto de recuperar la sencillez de uso de los instrumentos que pretendemos conservar o restablecer en la medida de lo posible. Los dispositivos de bloqueo utilizados en los instrumentos laparoscópicos no funcionan como los de los instrumentos quirúrgicos en la cirugía convencional. Nos pareció importante proporcionar al cirujano mangos que funcionen según el principio de forcipressure. Casi todos los instrumentos quirúrgicos convencionales se basan en dicho principio. Forcipressure es un sistema de bloqueo que se activa mediante un movimiento de tensión (más allá del cierre completo del instrumento, aprovechando la elasticidad de las ramas del mango y de las mandíbulas). Para soltar el bloqueo hay que girar las ramas del mango. El bloqueo y el desbloqueo requieren que las ramas sean más finas y, por tanto, suficientemente flexibles. Esta característica ha sido desarrollada para ambos tipos de mangos (mango recto y mango en forma de pistola) y especialmente para los de los portagujas, cuyas ramas más largas son bastante más elásticas. 9

10 Mangos rectos o en forma de pistola? Nosotros preferimos los mangos rectos. En cierta medida, este tipo es obligatorio en el caso de instrumentos que funcionan mediante rotación, como el portagujas, puesto que la rueda accionada por el dedo debe estar situada en el lugar donde empieza el movimiento de la mano, la rotación se consigue mediante la rotación de todo el instrumento. El mango no está concebido para efectuar la rotación por sí mismo. La rotación de un mango en forma de pistola no solamente resulta poco práctica, sino que a menudo ocupa un espacio no disponible en la zona quirúrgica en una intervención complicada. Se trata solamente de una preferencia, ya que el mango de pistola se ha impuesto como una costumbre y resulta muy ergonómico en muchos casos en relación con la posición de las manos y del cirujano en el campo de operación. La ventaja del sistema CLICKLINE radica en la libre elección y en la posibilidad de un cambio rápido de los componentes. Esta posibilidad incluye la elección de los dispositivos de bloqueo y de los mangos tradicionales de laparoscopia más rígidos que prefieren algunos cirujanos. No obstante, ello va en detrimento de la homogeneidad de los instrumentos, ya que la flexibilidad de las ramas del mango se corresponde con la mayor flexibilidad de las mandíbulas, obtenida por su prolongación, como en el caso de los instrumentos clásicos. Además, no cabe duda de que, en determinados casos, resulta muy útil el bloqueo mediante un trinquete basculante o algún otro sistema análogo, especialmente cuando maneja el instrumento un asistente y debe estar siempre disponible. 10

11 Los mangos aislados, usados para la coagulación en combinación con un sistema de alta frecuencia, pueden utilizarse con unas tijeras a la forma tradicional y representan nuestro modelo estándar. La coagulación a través del contacto externo con el mango metálico o con las mandíbulas (en el interior con la ayuda de un cauterizador de alta frecuencia disponible) nos pareció la solución más práctica, como en la cirugía abierta. Mango con una o dos ramas móviles? Obviamente, para los mangos de pistola, es imprescindible una única rama móvil que, como es lógico, está concebida para el pulgar. La secuencia de movimientos en los instrumentos quirúrgicos clásicos con mango de dos ramas móviles nos ha llevado a dotar los mangos rectos con dos ramas móviles; sin embargo, la experiencia nos ha demostrado que en el caso de los instrumentos laparoscópicos esta opción no es siempre la más sensata. Ello se debe a la existencia de un punto fijo al atravesar la pared y al hecho de que en los instrumentos con una mandíbula móvil no es necesario ni útil disponer de un mango con dos ramas móviles. Por el contrario, hemos constatado (con sorpresa) que no todos los cirujanos efectúan los mismos movimientos con una sola rama móvil. Utilización de las pinzas de disección Aparte de la gran variedad de mandíbulas disponibles, las dos características principales de este tipo de pinzas en la cirugía abierta son los siguientes: Un muelle de apertura que en todo momento mantiene las pinzas abiertas y listas para sujetar cuando el muelle no está presionado. La sujeción exclusivamente distal con las mandíbulas convergentes, incluso con las pinzas abiertas, confiere la máxima sensibilidad y selectividad comparable a sujetar con unas pinzas (agarrar entre el pulgar y el índice). La sujeción con las otras pinzas equivale a agarrar con toda la mano (el pulgar plano en oposición al resto de dedos); se trata de una sujeción muy firme, pero menos precisa. 11

12 Hemos intentado alcanzar estas dos propiedades con la siguiente serie de instrumentos: Colocación de un muelle extraíble en el tipo de mango seleccionado. El bloqueo del tipo forcipressure, el cual no se adecua al concepto de las pinzas de disección, no supone ningún obstáculo ya que solo se aplica con una presión adicional forzada y voluntaria. De este modo el cirujano puede mantener sujetos los tejidos y confiarle la pinza a un asistente para poder ejecutar otros movimientos. La convergencia permanente de las mandíbulas en las pinzas clásicas de disección todavía no se ha podido transferir a un instrumento laparoscópico. No obstante, la prolongación de las mandíbulas y la precisión de la sujeción distal constituyen una opción satisfactoria. Nota: Cada disciplina puede presentar sus propias limitaciones (por ejemplo, pediatría, cervicoscopia o medicina vascular) y cada cirujano puede tener sus propias preferencias. Por estos motivos los instrumentos pueden subdividirse en largos (43 cm), medianos (36 cm, estándar) y cortos (30 cm). Configuración individual de los mangos Hemos diseñado para este set una serie de mangos con objeto de proporcionar al cirujano una sensación de exploración que se acerque al máximo a la cirugía abierta, y ofrecerle una selección de aquellos mangos que respondan mejor a sus preferencias y hábitos. La configuración individual resulta posible gracias a la extraordinaria flexibilidad del sistema CLICKLINE. No obstante, recomendamos las siguientes combinaciones, porque son las que mejor responden a la idea fundamental de esta gama de instrumentos: Mango en forma de pistola con dispositivo de bloqueo (núm. de art ). Combina el concepto de forcipressure con el mango más usual en la cirugía laparoscópica, y se adapta a todos los tipos de aplicaciones de las pinzas de sujeción. Algunos cirujanos se han acostumbrado tanto a este tipo de instrumento desde que empezaron a practicar la cirugía endoscópica, que el mismo se ha convertido en una herramienta tradicional. Mango axial, corto o largo, con dispositivo de bloqueo (núm. de art / 33145) o sin bloqueo (núm. de art F / F). Tal como los modelos anteriores, son muy versátiles y pueden utilizarse con todos los tipos de pinzas. 12

13 La forma axial reduce la necesidad de espacio del instrumento en el área quirúrgica fuera del abdomen y permite volver a los procedimientros quirúrgicos tradicionales en los que los insertos normalmente se disponen en sentido axial respecto al mango. Los mangos de alta frecuencia aislados, en forma de pistola núm. de art o axiales núm. de art , son elementos existentes que pueden utilizarse conjuntamente con las tijeras. A diferencia de las situaciones anteriores, en este caso se prefiere la resistencia de las ramas. Corto o largo? Esta decisión es totalmente individual. Como tienen los mismos muelles y el brazo de palanca es distinto, para abrir el mango largo se requiere menos fuerza. Recomendamos este último para el portagujas, puesto que esta combinación aumenta la precisión. Muelle de abertura? Su utilización es también una decisión personal. Hay que tener en cuenta que el muelle de abertura se ha concebido para conferir al instrumento la función correspondiente a la de las pinzas de disección. Con o sin dispositivo de bloqueo? Si el instrumento se va a utilizar como unas pinzas de disección el bloqueo no es absolutamente necesario. Pero cuando hay que limitar al mínimo el intercambio de instrumentos en el procedimiento laparoscópico, el dispositivo de bloqueo permite convertir las pinzas de disección en unas pinzas de sujeción clásicas. En el anexo de este folleto se presentan dos instrumentos específicos. El retractor de agujas No requiere trocar (el mismo instrumento sirve de trocar). Al entrar en la cavidad corporal, la vaina de introducción puntiaguda se sustituye por un trocar romo y menos traumático. Siempre que sea necesario, puede utilizarse como retractor adicional. Gracias a su diámetro reducido, la punción no provoca ningún tipo de lesiones en la pared parietal ni deja cicatrices visibles. Por consiguiente, se puede utilizar sin reservas. Además de la función de sonda palpadora/retractor, este instrumento laparoscópico tradicional también puede aportar prestaciones inesperadas como, por ejemplo, a modo de retractor que se sujeta por sí mismo o como cánula de irrigación separada, haciendo posible una irrigación y una aspiración simultáneas. 13

14 El espéculo de 2 hojas es una versión revisada de un instrumento anterior, que hemos dotado con un tope para que el tejido situado debajo no se deslice. Para garantizar una abertura suficiente hemos ampliado considerablemente el área abierta entre las ramas del mango. Ph. Mouret, M.D. Lyon, Francia 14

15 Pinzas de agarre y disección de MOURET CLICKLINE giratorias, desmontables, con y sin conexión para la coagulación unipolar Tamaño 5 mm Varios accesos Instrumentos quirúrgicos, longitud 30, 36 y 43 cm, para trocares de 6 mm unipolar AK Longitud Mango cm 36 cm 43 cm Abertura unilateral Inserto de trabajo Instrumento completo MM MM MM MM MM MM MM MM MM MM MM MM MM MM MM Pinzas de agarre y disección CLICKLINE de MOURET, mandíbulas estrechas, largas AK AK AK AK AK AK AK AK AK AK AK AK AK AK AK Pinzas de agarre y disección CLICKLINE de MOURET, extremo distal dentado, mandíbulas estrechas, largas 15

16 Pinzas de agarre y disección de MOURET CLICKLINE giratorias, desmontables, con y sin conexión para coagulación unipolar Tamaño 5 mm Varios accesos Instrumentos quirúrgicos, longitudes 30, 36 y 43 cm, para trocares de 6 mm unipolar Longitud Mango cm 36 cm 43 cm Abertura unilateral Inserto de trabajo Instrumento completo AA AA AA AA AA Pinzas de agarre CLICKLINE de MOURET, atraumáticas, mandíbulas cortas y fuertes, dentado distal, fenestradas, estrechas AB AB AB AB AB Pinzas de agarre CLICKLINE de MOURET, atraumáticas, dentado distal, mandíbulas redondas, estrechas, agarre atraumático MN MN MN MN MN MN MN MN MN MN MN MN MN MN MN Pinzas de agarre y disección CLICKLINE de MOURET, fenestradas, estrechas, atraumáticas 16

17 Portagujas y anudador de MOURET SK SK Portagujas CLICKLINE de MOURET, abertura unilateral, con mandíbulas rectas, tamaño 5 mm, longitud 36 cm incluye: Mango axial metálico, con bloqueo quirúrgico Vaina exterior metálica Inserto de portagujas SR Portagujas CLICKLINE de MOURET, abertura unilateral, con mandíbulas rectas, tamaño 5 mm, longitud 36 cm incluye: Mango axial metálico, con bloqueo quirúrgico Vaina exterior metálica Inserto de portagujas, recto, mandíbulas estriadas KM KM Anudador CLICKLINE de MOURET, giratorio, abertura bilateral, mandíbulas con muesca y sin dentado, cierre automático de mandíbulas con muelle MF integrado, el cierre del mango abre las mandíbulas, tamaño 5 mm, longitud 36 cm incluye: Mango metálico de MOURET Vaina exterior metálica Inserto de anudador 17

18 Retractor laparoscópico de aguja de MOURET para utilización percutánea LN Retractor laparoscópico de aguja de MOURET, tamaño 2,8 mm, longitud útil 30 cm, para utilización percutánea incluye: Vaina, con conexión LUER-Lock Púa, con punta piramidal y mango fijo Púa, con punta roma y mango fijo Espéculo de 2 hojas de MOURET SM Espéculo de 2 hojas de MOURET, Ø exterior en posición normal 12 mm, longitud útil de las valvas 6 cm, máxima expansión 43 mm, con corona distal para evitar un deslizamiento hacia abajo de tejido 18

19 Notas Antes de realizar una intervención quirúrgica, se recomienda verificar si ha elegido el producto idóneo. Consentimiento para el envío de información en formato electrónico q Hospital / Consulta CP, Población Sí, presto mi consentimiento para que de ahora en adelante me envíen información por correo electrónico. Mi dirección de correo electrónico es: Nombre Dirección Presto mi consentimiento a KARL STORZ para que guarde mis datos en un archivo con el mencionado fin de información. Podré revocar mi consentimiento en cualquier momento frente a KARL STORZ a través del correo electrónico sin necesidad de expresar el motivo. KARL STORZ garantiza que mis datos no serán cedidos a terceros. Firma 19

20 KARL STORZ ENDOSCOPIA IBÉRICA S.A. Parque Empresarial de San Fernando, Edificio Munich Madrid, España Teléfono: +34 (0) Fax: +34 (0) KARL STORZ Endoscopia Latino-America, Inc. 815 N.W. 57th Avenue, Suite 480 Miami, FL , USA Teléfono: Fax: KARL STORZ Endoscopia México S.A de C.V. Lago Constanza No 326, Col. Chapultepec Morales D.F. C.P México Teléfono: Fax: KARL STORZ Endoscopia Argentina S.A. Zufriategui Piso B1638 CAA - Vicente Lopez Provincia de Buenos Aires, Argentina Teléfono: +54 (0) Fax: +54 (0) KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Alemania Postbox 230, Tuttlingen, Alemania Teléfono: +49 (0) Fax: +49 (0) LAP /2015/EW-ES

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