CLAVES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS PARA EL GLAUCOMA CANINO

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1 CLAVES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS PARA EL GLAUCOMA CANINO Marta Leiva Dipl ECVO, PhD, DVM Departamento de Medicina y Cirugía Animales, Servicio de Oftalmología del HCV. Facultad de Veterinaria. Universidad Autónoma de Barcelona. INTRODUCCIÓN La definición de glaucoma ha ido variando y evolucionando de forma notoria a lo largo del tiempo. La más clásica y simple es la de elevación de la presión intraocular. No obstante, el rango de valores normales de presión en el perro y el gato es bastante amplio, y la sensibilidad del globo ocular a padecer alteraciones cuando está sometido a presión elevada es también muy variable. Por tanto, un mismo valor de presión intraocular puede ser totalmente normal en un individuo, y estar causando lesiones en la retina y en el nervio óptico en otro. Todo ello ha contribuido a que la definición de glaucoma más acertada y utilizada en la actualidad sea la siguiente; elevación de la presión intraocular con neuropatía óptica, caracterizada por la muerte de las células ganglionares de la retina y de sus axones. El humor acuoso se encuentra en el polo anterior del ojo. Su función es nutrir a la cornea y al cristalino, así como evacuar los detritus de su metabolismo. Se forma en el cuerpo ciliar, en la cámara posterior del globo ocular. De ahí pasa, a través de la apertura pupilar, a la cámara anterior, desde donde deberá ser evacuado, a través del ángulo iridocorneal y de la hendidura ciliar, hacia la circulación sanguínea. La patogenia del glaucoma es todavía una incógnita. Se conocen factores predisponentes a la aparición de glaucoma, razas predispuestas y estudios que muestran alteraciones en las estructuras del globo ocular durante los primeros estadios de la enfermedad. El porqué en un momento determinado de la vida se presentan situaciones que desencadenan el aumento de la presión intraocular no está nada claro. Para poder entender los pasos que conducen al diagnóstico del glaucoma es fundamental tener en cuenta que: - La palabra glaucoma define un signo clínico presente en múltiples enfermedades oculares con etiologías diversas. - Sólo puede valorarse la importancia del diagnóstico precoz si se conocen los cambios que la presión produce en las estructuras intraoculares y sus consecuencias. En un primer momento tienen lugar en el ojo una serie de cambios que provocan el cese de salida de humor acuoso desde la cámara anterior. El bloqueo del drenaje conduce al acúmulo del humor acuoso y a un aumento de la presión intraocular. La elasticidad de la túnica fibrosa del globo ocular es limitada; a medida que la presión aumenta, se impide el retorno venoso y la circulación sanguínea (especialmente en retina y nervio óptico) comprimiendo de forma secundaria los axones del nervio óptico. El aumento de presión desencadena una cascada de alteraciones bioquímicas que conducen a la disfunción de las células ganglionares. Posteriormente, la disfunción conduce a la degeneración del nervio óptico con pérdida progresiva de agudeza visual y ceguera irreversible. El tiempo que debe transcurrir para que se complete el proceso es muy variable y está relacionado con los valores de la presión, la especie, la raza, la resistencia de la túnica fibrosa, la edad, etc. Las alteraciones que la presión intraocular produce en las estructuras del globo ocular son muy graves y pueden ocurrir de forma aguda. Del diagnóstico y tratamiento precoz depende el mantenimiento de la visión, la agudeza visual resultante y el tiempo durante el cual podrá mantenerse visual un ojo con glaucoma. El glaucoma debe ser considerado como una urgencia oftalmológica, suponiendo en todos los casos, un esfuerzo continuado tanto del propietario como del veterinario oftalmólogo.

2 CLASIFICACIÓN DEL GLAUCOMA El glaucoma puede clasificarse según su etiología en congénito, primario y secundario. El glaucoma congénito es raro en perros y gatos y suele ser consecuencia de goniodisgenesia (alteración congénita del ángulo de drenaje iridocorneal). Se define como glaucoma primario aquel que tiene su origen en una alteración en algún punto del drenaje en el ángulo iridocorneal. Según la morfología del ángulo puede ser de ángulo abierto, de ángulo estrecho, de ángulo cerrado o por displasia del ligamento pectinado. En todos estos casos su presentación puede ser aguda o crónica. Los glaucomas secundarios son aquellos que se producen tras el bloqueo de la salida de humor acuoso del ojo como consecuencia de otra enfermedad ocular preexistente. En estos casos el bloqueo puede estar localizado en el ángulo o en la pupila. Los glaucomas secundarios más frecuentemente observados en clínica pudiendo ser consecuencia de uveitis anterior, luxación de cristalino, cataratas intumescentes (ejem. Diabéticas), hifema, neoplasias intraoculares etc. DIAGNÓSTICO Para el diagnóstico del glaucoma es imprescindible realizar una exploración ocular completa. La exploración debe ser siempre bilateral y debe incluir la valoración de los signos clínicos presentes, la medida de la presión intraocular (tonometría), la visualización del ángulo iridocorneal (gonioscopia) y la apreciación de los posibles cambios presentes en el fondo de ojo (oftalmoscopia) (Tabla.1). SIGNOS CLÍNICOS Los signos clínicos característicos de glaucoma son muy variables, dependen de la edad del animal, etiología y fase del glaucoma. Uno de los signos más característicos es el dolor. La presencia de dolor es variable y en algunos casos, difícil de constatar. El dolor está relacionado con el valor absoluto de la presión intraocular aunque, en casos muy crónicos puede desaparecer a consecuencia de insensibilización o alteración de las fibras nerviosas sensitivas. La presencia de dolor puede evidenciarse por blefaroespasmo en algunos casos y por alteraciones en la conducta en otros. Algunos animales expresan dolor permaneciendo postrados la mayor parte del día, preferiblemente bajo los muebles alejados de la luz y el ruido. Es también muy significativo que apoyen el ojo sobre superficies blandas (cojines, sofás ) ya que la presión que ejercen sobre el ojo alivia ligeramente del dolor. En algunos animales el dolor puede estar reflejado en otras zonas, llegando a expresar incluso agresividad cuando se les intenta explorar. Glaucoma congénito Es muy raro en perro y gato. Puede aparecer desde pocas semanas después del nacimiento hasta varios meses más tarde. Tiene su origen en una alteración del desarrollo del ángulo de drenaje del humor acuoso. Cursa con elevación de la presión intraocular, congestión de los vasos epiesclerales y midriasis de grado diverso. Los cachorros tienen una gran elasticidad en la túnica fibrosa del globo ocular. Esa elasticidad es lo que permite que el ojo aumente de tamaño de forma muy significativa en pocos meses, a medida que aumenta el tamaño del animal en el crecimiento. Es esta característica la que hace que al aumentar la presión intraocular, el ojo ceda de forma fácil y rápida, pero sin consecuencias para la retina ni para el nervio óptico. La buftalmia es por tanto muy frecuente en cachorros con glaucoma, pero no implica necesariamente pérdida irreversible de la visión. Deberá explorarse detenidamente el fondo ocular y realizar pruebas complementarias como una electroretinografia, antes de considerar perdido un ojo en un cachorro. En algunos casos puede mantenerse la visión si se actúa rápida y enérgicamente.

3 Glaucoma secundario Como norma general, en los glaucomas secundarios encontraremos signos característicos de la enfermedad desencadenante. En los glaucomas secundarios a uveítis (uveítis hipertensivas) podremos apreciar diferentes grados de fenómeno Tyndall, sinequias (adherencias) anteriores o posteriores del iris, hifema, etc... La posición de la pupila en estos casos es muy variable pudiendo aparecer incluso en miosis si se ha producido una adherencia completa en esa posición (bloqueo pupilar). En casos de bloqueo pupilar completo, el humor acuoso no puede pasar hacia la cámara anterior, se acumula en cámara posterior y empuja al iris hacia la cornea, dando lugar al iris bombé o iris en tomate por la forma característica que adquiere. Encontraremos el cristalino ocupando la cámara anterior en los casos de glaucoma secundario a esta patología. Podemos diferenciar si se trata de luxación primaria de cristalino con glaucoma secundario o bien de glaucoma primario con luxación secundaria mediante dos métodos; - El cristalino únicamente se luxa secundariamente a un glaucoma cuando el glaucoma es crónico, es decir, cuando ya hay un grado de buftalmia considerable. - En los casos en los que el globo ocular tiene un tamaño aparentemente normal, podemos observar el otro ojo. En la mayoría de los casos, la luxación primaria de cristalino se produce por un defecto hereditario en la zónula ciliar que lo mantiene en posición. Se da en algunas razas de forma hereditaria y tiene tendencia a ser bilateral. En estos casos, aunque el cristalino del otro ojo esté en posición normal, suelen detectarse signos de inestabilidad de la zónula con pequeños movimientos o vibraciones del cristalino cuando el ojo se mueve.. Los tumores pueden también producir glaucoma secundario por impedir la circulación normal del humor acuoso en el ojo cuando crecen en su interior. Pueden estar localizados en diversas estructuras oculares. Para su diagnóstico suele ser necesario el uso de varias técnicas diagnósticas complementarias entre las que cabe destacar la ecografía ocular, citología, biopsia Glaucoma primario Los signos clínicos que aparecen en el glaucoma primario están directamente relacionados con las alteraciones que la presión produce en el ojo. El aumento de presión intraocular altera la función de las células del endotelio de la cornea. El endotelio corneal es el encargado de mantener la transparencia de la cornea con su efecto continuo de bombeo, que mantiene el estroma relativamente deshidratado y sus fibras de colágeno ordenadas. La ausencia de función facilita la entrada de agua al estroma y aparece edema corneal de origen endotelial. En casos crónicos puede producirse muerte de las células endoteliales y edema crónico de la cornea. La hidratación de la cornea aumenta considerablemente su espesor y puede dificultar la exploración del resto de estructuras intraoculares. La midriasis es uno de los signos clínicos más característicos en muchos casos de glaucoma, aunque no aparece con la misma intensidad en todas sus fases. Se producen también cambios en la coroides y en el nervio óptico que dependen de la velocidad de aparición de los signos clínicos, de su duración y de la presión intraocular máxima alcanzada. En algunos casos pueden apreciarse áreas de isquemia coroidea con degeneración progresiva, ligera palidez de la papila e inicio de socavamiento de la papila. La retina y el nervio óptico sometidos a presión degeneran progresivamente. En casos crónicos, el tamaño del globo puede incrementar y aparecer la llamada buftalmia. Es consecuencia del estiramiento de la túnica fibrosa del ojo. Con el aumento considerable del tamaño del globo, la membrana de descemet de la cornea puede alcanzar el límite de su elasticidad, apareciendo rupturas en forma de estrías lineares que reciben el nombre de estrías de Haab. En animales adultos comporta la pérdida irreversible de la visión ya que todas las estructuras han sufrido durante días los efectos de la presión.

4 Por último, si el globo ocular está muy aumentado de tamaño, los párpados no alcanzan a repartir la película lagrimal de forma efectiva, queda desprotegido el centro de la cornea y se produce queratitis por exposición (lagoftalmia). Otros signos clínicos característicos de los glaucomas crónicos son; la aparición de puntos de opacificación en el cristalino (cataratas) y el desplazamiento del cristalino (luxación-subluxación). El desplazamiento del cristalino se produce tras la ruptura de las fibras de la zónula ciliar que lo mantenían en posición. TONOMETRIA La tonometría es la medición de la presión intraocular y es de vital importancia para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma. En pequeños animales se utilizan en la actualidad básicamente dos métodos: rebote y aplanamiento. La tonometría de rebote (Tonovet, Icare, Finland) es actualmente la tonometría más utilizada en veterinaria. Esto se debe principalmente a su facilidad de uso, el reducido tamaño de la sonda que contacta la córnea, a la posibilidad de evitar los anestésicos corneales y al control de la fuerza ejercida al rozar la córnea, ya que la sonda se desplaza automáticamente. Además, el tamaño de la sonda facilita su utilización en cualquier especie animal, aunque sea de pequeño calibre. La tonometría de rebote presenta el valor de presión intraocular definitivo en una pantalla digital, calculando la media aritmética tras 5 tomas. El Tonovet posee programas de calibración diferentes para perro, gato y caballos. Las tonometría por aplanamiento (Tono-PenVet, Reichert Inc, Depew, NY) por el contrario, requiere una gota de colirio anestésico para su utilización, la punta que contacta las superficie corneal es de mayor tamaño y es el oftalmólogo quien mediante ligeros toques en la cornea debe rozar suavemente la cornea con la punta del tonómetro. Cuando el tonómetro ha realizado tres medidas correctas, hace la media y reproduce el valor de la presión en milímetros de mercurio. Las medidas de presión intraocular normales en el perro son de 16,7 +/- 4.0 mmhg y de 19,7 +/- 5,6 mmhg en gatos. No obstante, la presión intraocular no es constante a lo largo del día en estas especies. Se producen variaciones diurnas que en ojos sanos suelen estar entre los 2-4 mmhg. En el perro, las presiones más elevadas se obtienen por la mañana temprano y las más bajas al inicio de la noche. GONIOSCOPIA La gonioscopia es el examen del ángulo iridocorneal y de la apertura de la hendidura ciliar. Mediante gonioscopia se diferencian glaucomas de ángulo abierto, estrecho, cerrado o displasia del ligamento pectinado. Del mismo modo pueden diagnosticarse glaucomas secundarios si se evidencia la invasión del ángulo por células inflamatorias, crecimiento de masas inflamatorias o tumorales, depósito de pigmento, o bien adherencias periféricas del iris. En la displasia del ligamento pectinado, en lugar de observarse las fibras delgadas que lo forman normalmente, aparece una capa continua de tejido pigmentado con agujeros esporádicos. Es una prueba diagnóstica imprescindible ya que de la clasificación del glaucoma depende el tratamiento de elección y el pronóstico. La gonioscopia se realiza colocando una lente especial sobre la cornea, tras la instilación de colirio anestésico. Las lentes más utilizadas en veterinaria son las de Barkan y Koeppe Para realizar la observación y ver el ángulo en detalle puede utilizarse la lámpara de hendidura, el oftalmoscopio directo o incluso un oftalmoscopio indirecto. En muchas ocasiones resulta difícil realizar la gonioscopia en un ojo afectado de glaucoma, ya que suele haber cierto grado de opacificación corneal por edema, que dificulta la observación del ángulo. En estos casos resulta de gran ayuda hacer la gonioscopia en el otro ojo, ya que los ángulos de drenaje pueden considerarse idénticos en ambos ojos. Si los dos ojos están afectados puede intentarse reducir el edema momentáneamente, aplicando una solución hipertónica en el ojo menos afectado. Otra posible solución

5 es administrar manitol IV para reducir la PIO y el edema corneal y poder realizar así la gonioscopia. El manitol debe administrarse de forma lenta (en 20 minutos), a dosis de 1-1,5 g/kg, manteniendo restringida el agua durante varias horas. No obstante, hay que tener en cuenta que el manitol no es efectivo en ojos inflamados. OFTALMOSCOPIA Para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma deben emplearse conjuntamente técnicas de oftalmoscopia directa (a grandes aumentos) e indirecta (amplio ángulo de visión). Los cambios en la retina y en el nervio óptico indican si el tratamiento aplicado es o no efectivo. Aunque la presión intraocular en el momento del seguimiento sea normal, pueden aparecer picos de presión que el clínico no detecta pero que lesionan de forma progresiva la retina y el nervio óptico, disminuyendo la agudeza visual. Es igualmente de gran utilidad el seguimiento mediante electroretinografía, especialmente cuando la cirugía es necesaria. ECOGRAFIA La ecografía ocular es imprescindible en los casos en los que el edema de cornea no permite la visualización del resto de estructuras oculares. Mediante la ecografía podemos advertir si el glaucoma es secundario, apreciando signos de inflamación intraocular, presencia de masas compatibles con tumores, si es secundario a una luxación anterior de cristalino, o si es un glaucoma primario. En la actualidad hay ecógrafos oculares con sondas de 50 Hz que permiten la visualización de la hendidura ciliar y, por tanto, la clasificación del glaucoma y control de su evolución. Lamentablemente resulta todavía demasiado caro para la práctica veterinaria aunque ya se está aplicando en algunas facultades y centros de investigación. FASES DEL GLAUCOMA Ya hemos comentado que los signos clínicos del glaucoma varían en función del estadio de la enfermedad y, en cierta medida, en función de la etiología de la enfermedad. Puede presentarse de forma unilateral o bilateral y, en este último caso, no tiene porqué ser simétrico. En los estadios iniciales del glaucoma el ojo puede aparecer prácticamente asintomático, con ligera midriasis, moderado edema corneal transitorio y congestión epiescleral en grado variable. En estos casos el nervio óptico tiene un aspecto normal, la presión intraocular suele estar entre mmhg y el ojo es visual. Es el momento ideal para el diagnóstico del glaucoma ya que presenta las máximas posibilidades de tratamiento y de mantener la visión a largo plazo. Lamentablemente es también cuando es más posible cometer un error en el diagnóstico por ser los signos clínicos tan poco contundentes. Es muy importante considerar que la mayoría de glaucomas en el perro requieren tratamiento quirúrgico de urgencia. En el estadio medio-moderado la midriasis puede ser variable, aparece congestión epiescleral evidente y grados variables de edema corneal con o sin estrías. Puede aparecer ligera buftalmia con inicio de subluxación de cristalino. Los cambios de la retina y del nervio óptico son variables. La presión intraocular suele estar entre mmhg y los ojos pueden tener visión o visión dificultosa. En casos avanzados, la midriasis es amplia y persistente, aparece edema corneal con estrías marcadas. Si se realiza una gonioscopia el ángulo iridocorneal suele aparecer cerrado, con presencia de sinequias anteriores periféricas. En estos casos el globo ocular está buftálmico, con desplazamiento del cristalino, inicio de catarata cortical, degeneración del vítreo, de retina y del nervio óptico. La presión intraocular suele estar entre mmhg, y los ojos presentan déficit visual marcado o ceguera completa.

6 Es muy importante considerar que una presión intraocular de más de 35 mmhg es susceptible de lesionar la retina y el nervio óptico de forma irreversible en horas. RAZAS PREDISPUESTAS El glaucoma primario se ha descrito como hereditario en muchas razas entre las que cabe incluir, por presentarse con mayor frecuencia en nuestras consultas; Alaska Malamute, Basset Hound, Beagle, Boston terrier, Cocker spaniel inglés y americano, Pastor alemán, Setter irlandes, Schnauzer gigante. Se ha descrito glaucoma de ángulo abierto en razas como Beagle, Gran Danés, Caniche, Samoyedo, Siberian Husky y de ángulo cerrado en Akita, Cocker spaniel inglés y americano, Golden retriever, Shar pei, Caniche, Samoyedo El glaucoma secundario a la luxación de cristalino se ha descrito en múltiples razas, siendo en algunas de ellas hereditario. Se considera hereditario en Border Collie, Cairn terrier, Jack Russell terrier, Bull terrier y otras razas de terrier y se ha descrito la predisposición racial en Beagle, Chihuahua, Caniche miniatura y toy, Pastor alemán, Schnauzer miniatura, razas de spaniel REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Barnett KC. Glaucoma in the dog. J Small Anim Pract Feb;11(2): Bedford PG. The aetiology of canine glaucoma. Vet Rec Jul 26;107(4): Bedford PG. The clinical and pathological features of canine glaucoma. Vet Rec Jul 19;107(3): Bjerkas E, Ekesten B, Farstad W. Pectinate ligament dysplasia and narrowing of the iridocorneal angle associated with glaucoma in the English Springer Spaniel. Vet Ophthalmol Mar;5(1): Brooks DE. Glaucoma in the dog and cat. Vet Clin North Am Small Anim Pract May;20(3): Review. 6. Cullen CL, Grahn BH. Diagnostic ophthalmology. History and clinical signs. What are your clinical diagnoses, etiology of the unilateral blindness, and prognosis for return of vision in the right eye? Can Vet J Jan;43(1): Ekesten B, Torrang I. Heritability of the depth of the opening of the ciliary cleft in Samoyeds. Am J Vet Res Sep;56(9): Gelatt KN, Ladds PW. Gonioscopy in dogs and cats with glaucoma and ocular tumours. J Small Anim Pract Feb;12(2): Gelatt KN, Peiffer RL Jr, Gum GG, Gwin RM, Erickson JL. Evaluation of applanation tonometers for the dog eye. Invest Ophthalmol Vis Sci Oct;16(10): Gelatt KN, Peiffer RL Jr, Gwin RM, Gum GG, Williams LW. Clinical manifestations of inherited glaucoma in the beagle. Invest Ophthalmol Vis Sci Dec;16(12): Gelatt KN, Gum GG, Gwin RM, Bromberg NM, Merideth RE, Samuelson DA. Primary open angle glaucoma: inherited primary open angle glaucoma in the beagle. Am J Pathol Feb;102(2): Gelatt KN, Gum GG, Barrie KP. Tonometry in glaucomatous globes. Invest Ophthalmol Vis Sci May;20(5): Gelatt KN. The role of tonometry in the clinical management of the glaucomas in companion animals. Vet Q Apr;17 Suppl 1:S Gelatt KN, Brooks DE. The canine glaucomas. In: Veterinary Ophthalmology. 3 rd edn (ed. Gelatt. KN), Lippincott-Lea & Febiger, Philadelphia, 1999; Gibson TE, Roberts SM, Severin GA, Steyn PF, Wrigley RH. Comparison of gonioscopy and ultrasound biomicroscopy for evaluating the iridocorneal angle in dogs. J Am Vet Med Assoc Sep 1;213(5): Gwin RM. Current concepts in small animal glaucoma: recognition and treatment. Vet Clin North Am Small Anim Pract May;10(2):

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8 PIO Gonioscopia contralateral Luxación primaria y diagnóstico diferencial de cristalino Glaucoma crónico Miosis +/- signos de uveitis Midriasis Edema corneal (Tyndall, hifema,...) Buftalmia Tamaño normal Gonioscopia Ecografía ocular Luxación cristalino Glaucoma secundario Angulo abierto Ángulo cerrado/estrecho Signos inflamación No signos inflamación Uveitis hipertensiva o displásico o tumor Glaucoma primario de ángulo abierto Glaucoma primario de ángulo estrecho, cerrado o displásico Oftalmoscopia Oftalmoscopia Glaucoma secundario Glaucoma primario Pocas alteraciones en retina Atrofia de retina y nervio óptico Pocas alteraciones en retina Posible ojo visual Tamaño ocular normal Ojo buftálmico Gonioscopia en ojo contralateral Protocolo diagnóstico de uveitis Ojo no visual Glaucoma ángulo cerrado, estrecho, Tratamiento quirúrgico Hacer Diagnóstico Glaucoma displásico Tratamiento médico Repetir tonometría Glaucoma crónico de urgencia diferencial ángulo abierto Tabla 1. Protocolo diagnóstico de glaucoma.