Introducción. Mercado urológico

Transcripción

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2 Introducción La participación del médico en la gestión hospitalaria surge como necesidad imperiosa para controlar el gasto sanitario. Es el médico el principal determinante de dicho gasto y por tanto su implicación se considera esencial. Los servicios sanitarios afectan a la preservación de la vida o al menos a su calidad, pero existe una gran incertidumbre a la hora de conocer cómo y cuándo una enfermedad va a afectar a una parte de la población.. Existe por otra parte una influencia fundamental del papel del Estado, ya que la mayor parte de la atención sanitaria en España está en sus manos, y por tanto ejerce un papel trascendente a la hora de conceder más o menos recursos, con el agravante de que al no tener competencia en dicho área y trabajar con una enorme burocracia, sin discriminar a los profesionales en base a su rendimiento y méritos, deteriora a la organización y desmotiva a los profesionales. Por otro lado, el aumento de la cobertura sanitaria a la población, así como su envejecimiento, hace que aparezcan en el horizonte nuevos factores desestabilizadores que obligan, aún más si cabe, a que el médico se implique en la gestión de los recursos y por lo tanto que, al asignarlos, tome en consideración la ética de dicha asignación. El médico al priorizar la utilización de unos recursos, por otro lado escasos, no puede manejar un esquema únicamente economicista sino que sus conocimientos y la ética médica juegan un importante papel a la hora de tomar decisiones que afectan a la vida y la muerte de los pacientes. Al mismo tiempo la aparición de nuevos avances médicos,el descubrimiento del genoma humano entre otros, hace que el urólogo deba estar preparado para una nueva forma de actuar, ya que el código genético requerirá ajustar tanto los programas de seguridad social, seguros médicos, etc, como la forma de cuidar a la población que por su mutación genética está predispuesta a sufrir una o varias enfermedades concretas que conoceremos de antemano. Estos conocimientos tendrán sus consecuencias, no solo en la adjudicación de recursos, sino también en temas donde la ética es trascendente como es el manejo de la confidencialidad. Deberemos guardar dicha información ya que puede ser negativa a la hora de que estas personas encuentren un trabajo o contraten un seguro médico?. Las respuestas a estas preguntas no son fáciles pero las tendrá que responder tanto la sociedad como la clase médica. Mercado urológico Lo definiríamos como la tasa de frecuentación de una población al urólogo. Pero no podemos olvidar que esta frecuentación va a presentar una gran variabilidad dependiendo de múltiples factores como son las características demográficas, epidemiológicas y socioeconómicas de la población atendida. A lo que debemos sumar el nivel asistencial desarrollado por la medicina primaria y su grado de coordinación con la especialidad.

3 Asímismo estas características no son siempre constantes sino que varían con los años y la aparición de nuevas patologías, incrementándose de manera importante en nuestra especialidad con el envejecimiento poblacional. Desde un punto de vista práctico se ha intentado por algunos grupos conocer la tasa de frecuentación hospitalaria, referida como la relación entre el número de ingresos en un hospital y la población que es atendida por éste. También puede ser un parámetro muy valorable para la ascripción de recursos el estudio del porcentaje de pacientes que vistos en consulta externa, como nuevos, reciben un tratamiento quirúrgico posterior. Según estos parámetros en un hospital español, a mediados de los 90, la frecuentación más importante fue la causada por la hipertrofia benigna de la próstata y la segunda la esterilización masculina por planificación familiar. En el caso de que no se introduzca algún factor ético de corrección podríamos estar detrayendo recursos a otras patologías con menor implicación social, por su menor prevalencia pero con mayores connotaciones médicas. Por que tampoco el médico, al igual que el gestor, puede olvidar que los recursos con los que cuenta son limitados. Las presiones sobre cualquier especialidad y por lo tanto sobre los urólogos son importantes, y es fácil prever, que en el futuro lo serán aún más, ya que se ha de saber integrar la revolución tecnológica, la mejora de la calidad, los dilemas éticos y la responsabilidad en la gestión. Ética médica en Urología El urólogo como cualquier otro médico está entrenado para priorizar su toma de decisiones y ello dentro de los criterios de dignidad humana, solidaridad y eficiencia. Dentro de los principios de la dignidad humana existen cuatro principios en medicina que siguen vigentes desde la antigua Grecia: hacer el bien, no hacer daño, ser justo y respetar la autonomía de los pacientes. Hoy, por mucho que nos empeñemos, existen otras variables que el médico ha de incluir en sus criterios éticos a la hora de decidir. No es suficiente guía para adjudicar recursos el principio de la dignidad humana y sobre todo cuando los recursos son limitados, estos grandes principios éticos ayudan relativamente poco a la toma de decisiones. Es innegable que el principio de solidaridad es importante en medicina y por supuesto en Urología, el paradigma de ello es la donación de órganos para trasplantes. En el caso de trasplantes renales la donación tanto de vivo como de cadáveres implica un enorme grado de solidaridad. Ahora bien, es permisible la donación entre personas no emparentadas directamente?, puede y debe remunerarse en algún caso la donación?. Las respuestas no son las mismas según la sociedad en la que vivamos y lo que en ciertas áreas del planeta y por supuesto en España parece evidente (no remuneración, practica imposibilidad de donación de riñones entre personas no emparentadas) no se entiende igual en países de otro entorno cultural y social. Es por lo tanto muy importante que junto con los grandes dilemas éticos el urólogo tenga que tomar en consideración los principios morales de la sociedad donde trabaja con el fin de no colisionar con ella a la hora de ejercer su oficio. Las decisiones personales basadas en la lex artis están día a día peor consideradas y son las protocolizaciones de las patologías, hechas de forma consensuada entre los grupos que trabajan en equipo, las que paulatinamente sustituyen a la decisión tomada por el juicio exclusivamente personal del urólogo.

4 Dentro de estas grandes dilemas éticos está, sin lugar a dudas, la prolongación artificial de la vida en un paciente terminal. De quién es la decisión de no seguir trasfundiendo a un paciente diagnosticado de un carcinoma vesical con múltiples metástasis viscerales y óseas y que presenta hematuria anemizante?. En este caso y ante la presión de una familia que no quiere perder bajo ningún concepto a su ser querido el médico ha de tomar decisiones que solo serán entendidas en base a criterios éticos (p ej.: no tiene sentido prolongar artificialmente el sufrimiento) y difícilmente a criterios economicistas (p ej.: no debemos consumir recursos escasos en pacientes desahuciados). Otro dilema que se le presenta al urólogo es que, cada vez más frecuentemente, atiende a una población más envejecida que necesita un porcentaje cada vez mayor de atención sanitaria. Siendo esta atención limitada se supone que estaremos detrayéndola de otros sectores. Será por lo tanto imprescindible priorizar nuestra dedicación e introducir otras valoraciones éticas aún más difíciles de definir que las anteriormente expuestas. Ética y Economía en Urología En la practica clínica diaria ha entrado con fuerza el concepto de eficiencia que consiste en utilizar los recursos con el máximo beneficio y el mínimo coste. Esto, que en la economía de empresa puede ser fácil de entender aunque no tanto de aplicar, es mucho más complejo en medicina y, por lo tanto, en Urología. Por ello se han de integrar los conceptos de priorización y de racionalización. En nuestra especialidad no siempre está claro qué es más efectivo para el tratamiento de una patología tan frecuente como es la Hiperplasia Benigna Prostática, hasta donde puede llegar el tratamiento médico, dónde incluir las técnicas mínimamente invasivas, cuándo indicar el tratamiento quirúrgico y si el retraso de éste puede condicionar un peor resultado posterior. A este análisis, en el sistema sanitario público, hemos de sumar las listas de espera, que pueden condicionar cambios en la terapéutica para evitar el colapso de la organización. Dónde y cómo encuadramos el coste dada la gran cantidad de variables, que a la hora de la toma de decisiones, tiene que valorar el urólogo?. Es fácil que en el sistema sanitario público el aspecto económico sea el último factor a tener en cuenta. Sin ser consciente, el urólogo, en la medida que gaste más en unos pacientes, al menos en teoría, tendrá menos recursos para otros enfermos. El punto de vista ético, de forma individual para un paciente, puede no ser aceptable desde una perspectiva global. Únicamente la práctica eficiente es ética si se analiza desde la valoración de su utilidad social. El problema radica en que la mayoría de las veces el médico no es consciente de la limitación de los recursos con los que cuenta, y al igual que el resto de la población asume que, ya que el Estado es el proveedor de la salud para la población, aquel debe dotar al sistema sanitario de recursos inagotables y que ya se encargará él, con su formación científica, de adjudicarlos a la población.

5 Por ello, es fundamental que los urólogos vayan asumiendo paulatinamente responsabilidades de gestión y que en su trabajo diario integren los resultados clínicos junto a los económicos, así como que sean también estos parámetros los que les ayuden en la toma de decisiones. Esta afirmación que a priori parecería fácil de asumir, es enormemente compleja a la hora de ponerla en práctica, porque no hemos de olvidar que los profesionales sanitarios están sujetos a una ética, que podríamos denominar ancestral, en la que se incluyen los comportamientos que la profesión entiende como aceptables, con sus mecanismos de control por los propios colegas, sus recompensas u ostracismos y la cada vez más pujante medicina basada en la evidencia. Aquellos que más publican alcanzan un mayor reconocimiento y los que tienen la autoridad de ser los primeros en informar de algo nuevo suelen ser distinguidos con alabanzas y premios. Luego aunque en el mercado los precios adquieren un papel fundamental, no es tan clara su hegemonía, en el mundo de la sanidad. El urólogo a la hora de aplicar de forma ética los recursos de los que dispone, ha de asumir que, aunque trabaje en el sistema financiado por el estado no cuenta con una fuente inagotable para cubrir todas las necesidades y por lo tanto tendrá obligadamente que introducir criterios de orden economicista en su práctica clínica diaria. Ética política y Urología Un hecho clave en las sociedades democráticas donde, como en nuestro país, se asume que el ciudadano tiene derecho a la salud, es el que los políticos que nos gobiernan han de decidir qué porcentaje del gasto del estado hay que dedicar al cuidado de la salud de los ciudadanos y, de forma global, en qué emplear este dinero. El médico no puede ser ajeno a este reparto de recursos y aunque hay criterios exclusivamente epidemiológicos como el aumento o disminución de la población, el envejecimiento de la misma, etc, existen otros donde el enfoque del profesional es trascendente. A nadie escapa que en los últimos años se ha mejorado la calidad de los servicios sanitarios, su número y accesibilidad, lo cual ha generado, como es lógico, un incremento en la utilización de los mismos. Esto ha generado un incremento exponencial del gasto sanitario y por la tanto es trascendental el racionalizar su utilización. Esta sociedad ya se empieza a preguntar si el estado del bienestar ha de cubrir todas las prestaciones sanitarias y, en el caso de hacerlo, si es capaz de asumir dicho gasto. La aparición de tecnologías cada vez más caras, nuevos medicamentos, el aumento de la esperanza de vida, el control de enfermedades anteriormente mortales, etc. son algunos de los retos con los que nos enfrentamos. El urólogo, como profesional sanitario que es y conocedor de las nuevas tecnologías tanto a nivel diagnóstico como terapéutico quiere poder aplicarlas, es éste uno de los factores a tener en cuenta y que condiciona un importante incremento del gasto sanitario. El médico, por lo tanto, no puede ser ajeno en su análisis a contemplar este consumo de recursos y ha de obligarse a realizar estudios que demuestren una buena relación coste-efectividad.

6 La ética médica parece empujarnos a poder utilizar ante el enfermo los mejores medios, pero hay que tener presente que nos encontramos en un escenario político concreto con unas directrices que pueden chocar con nuestra ética habitual. Los urólogos hemos de participar en el debate que obligará a priorizar nuestros recursos, y junto con ello en la decisión de qué servicios de atención urológica han de quedar fuera de las prestaciones sanitarias ofertadas por el estado. Aún asumiendo que la decisión es política no podemos quedarnos fuera a la hora de asumir si ciertos fármacos han de ser financiados o no por las instituciones, cómo se van a manejar las nuevas alternativas terapéuticas y diagnósticas como es la terapia génica o incluso qué hacer con la congelación de embriones o la clonación de los mismos. Política, economía y ética son hoy conceptos que el urólogo debe entender y manejar. Nuevos instrumentos en la utilización de recursos La participación de los médicos en la gestión de los hospitales surge ante la evidencia de que se ha de controlar el gasto sanitario y es el médico el principal determinante del coste de la atención sanitaria y su no implicación en la gestión haría imposible dicho control. Esto, que dicho así puede sonar atractivo, supone un evidente cambio de mentalidad en el médico aferrado a una cultura donde es un lugar común que sólo los malos médicos se convierten en gestores, la atención al enfermo es la tarea primordial del médico, la gestión está poco incentivada y el día a día es poco gratificante. Luego es importante generar una nueva cultura, no reñida con la ética médica, pero que integre los factores económicos y políticos a los que nos hemos referido con anterioridad. Todos somos concientes que en cualquier especialidad y por lo tanto también en Urología la variabilidad en la práctica clínica tiene un relevante papel. Con el fin de tener una herramienta que ayude a la toma de decisiones y que no altere la ética médica se ha desarrollado la Medicina Basada en la Evidencia que intenta sistematizar el abordaje de los procesos diagnósticos y terapéuticos. Es este un instrumento para el urólogo a la hora de ejercer su profesión y de implantar nuevas tecnologías. Pero nuestro trabajo no es tan sencillo para que todas las incertidumbres queden resueltas de esta forma. En los años surge el concepto de gestión clínica como una forma de integrar la cultura clínica con la cultura de gestión y de esa forma intentar aumentar la eficiencia de los recursos utilizados. En esta gestión clínica se utilizan un conjunto de herramientas y técnicas que implican a la epidemiología, la economía y la tecnología para conseguir unos óptimos resultados en la prestación de los servicios sanitarios. Ahora bien para una buena práctica médica es imprescindible la buena práctica clínica y el conocimiento lo que supone el contar con buenos profesionales en el sistema. El urólogo en su área ha de saber definir sus objetivos, analizar la demanda, conocer los recursos con los que cuenta, adecuar la practica clínica mediante protocolos para evitar la disparidad de criterios y evaluar sus resultados comparándolas con los estándares aceptados.

7 Todo ello va encaminado a disminuir los efectos de la variabilidad clínica y por lo tanto a poder conocer el gasto y poder controlarlo. Todos estos conceptos parecen tener un criterio única y exclusivamente económico por lo que, en su caso el urólogo, debe intervenir aportando sus criterios médicos y éticos que hagan coherentes la utilización clínica de los mismos. Es importante para que todo este proceso se lleve a cabo el que, todos o al menos la mayoría de los miembros de una unidad de gestión clínica, acepten un compromiso de corresponsabilidad y consensúen el proceso de autoevaluación y mejora continuada. Es muy importante para el médico a la hora de tomar decisiones el conocer cuales son los beneficios reales para sus pacientes y su relación con los costes ocasionados. De toda esta exposición en cuanto a la priorización de los recursos y los mecanismos de los que disponemos así como las variables éticas que influyen en nuestra decisión urológica, no podemos olvidar un dato muy importante que es el cómo percibe el usuario la atención médica que recibe. Tenemos aquí un condicionante más en la ética médica, que no habíamos valorado hasta ahora. En el fondo el pagador último de los servicios sanitarios es el ciudadano que paga sus impuestos, por lo tanto no cabe minusvalorar su forma de apreciar lo que recibe y cómo lo recibe. El porcentaje de reclamaciones y las áreas a las que éstas se refieren es otro factor que el urólogo debe tomar en consideración en la adjudicación de recursos. No vale hoy asegurar que somos capaces de diagnosticar precozmente el cáncer de próstata si para ello obligamos al enfermo a pasar por montones de consultas intermedias o retrasamos excesivamente la llegada del informe definitivo de su situación clínica con la angustia que ello genera. Gracias a la revolución informática y a las nuevas telecomunicaciones el urólogo puede tener en su mano una información que no podían imaginar nuestros maestros hace solo unos años. La toma de decisiones y la priorización de recursos es hoy un tema mucho más complejo que lo ha sido nunca anteriormente. Aunque también hemos de reconocer que la informática pone a nuestro alcance una avalancha de información que, si es estructurada y racionalizada, ayuda en mucho a esta toma de decisiones habitualmente compleja. Conclusiones Asumir que hemos de priorizar la utilización de los recursos asistenciales supone conocer que el sistema sanitario público tiene sus límites y que para ello hemos de utilizar criterios éticos, económicos, sociales y políticos. Los criterios éticos y morales que se habían considerado inamovibles tienen hoy un concepto más amplio y con incertidumbres que no se habían valorado antes. Los urólogos deben adquirir, si quieren utilizar correctamente los recursos, conocimientos y responsabilidad en la gestión clínica. La aparición de nuevas tecnologías, nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos harán evolucionar los servicios urológicos y solo aquellos especialistas que sepan integrar todos estos conocimientos podrán participar con autoridad en la toma de decisiones.

8 Hoy debe considerarse a la medicina y por tanto a la urología como un bien de la sociedad y debemos establecer parámetros que, aún asumiendo prioridades, puedan resolver las contradicciones entre eficiencia y equidad. Bibliografía 1.- Appelbaum,P.S.; Grisso,T.: Assesing patients capacities to consent to treatment. NEJM 1988; 319: Asplund,K.: Ethical issues in healthcare priorization: a medical viewpoint. Br.J.Urol.1995; 76, Suppl.2, Martín,J.J.; Burgos,R.: Riesgos y oportunidades en Urología. Rev.Urol.2001; 2(1): Lord McColl of Dunhill: Ethical issues in healthcare priorization: a political viewpoint. Br.J.Urol. 1995; 76,Suppl 2: Caballero,J.; Padilla,M.; Marchal,C.: Tasa de frecuentación de consulta externa. Base organizativa y de gestión de un servicio de Urología. Actas Urol. Esp. 1998; 22(3): Burgos,R.; Chicharro,J.; Allepuz,C.: Decisión clínica en urología. Se puede medir?. Actas Urol.Esp. 1997; 3: Maynard,A.: Ethical issues in the economics of rationing healthcare.br.j.urol. 1995; 76,Suppl.2: Emanuel,E.; Emanuel,L.: The economics of dying. New Engl.J.Med. 1994; 330: