PAPEL DEL PEDIATRA EN EL PROCESO DIAGNOSTICO DEL RETINOBLASTOMA

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1 TRABAJOS ORIGINALES PAPEL DEL PEDIATRA EN EL PROCESO DIAGNOSTICO DEL RETINOBLASTOMA Dres. G. Chantada, A. Fandiño, L. Urrutia, J. Nasanoski*, J. Manzitti, E. Schvartzman RESUMEN Objetivos: Describir el proceso diagnóstico en pacientes con retinoblastoma y el papel del pediatra en el mismo. Valorar los conocimientos acerca del retinoblastoma en una población de médicos residentes de pediatría. Material y métodos: Estudio prospectivo transversal. Encuesta administrada a los médicos residentes e interrogatorio a familias de pacientes con retinoblastoma. Resultados: Se estudiaron 69 familias. Consultaron al pediatra 39, siendo derivadas al oftalmólogo 17. Treinta pacientes consultaron al oftalmólogo. En 12 de ellos, no se practicó fondo de ojo y se restó importancia al cuadro. Los pacientes que consultaron al pediatra eran significativamente más jóvenes y tenían mayor frecuencia de enfermedad bilateral. La mediana del tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas y la consulta fue de 9 semanas De los 41 médicos residentes encuestados, 30 reconocieron a la leucocoria como manifestación más frecuente del retinoblastoma y sólo 11 al estrabismo. Sólo 9 residentes respondieron adecuadamente la edad de presentación del retinoblastoma bilateral. No hubo asociación significativa entre el año de residencia y la probabilidad de responder acertadamente las preguntas. La gran mayoría había recibido información sobre el retinoblastoma en la facultad o en la residencia. Conclusiones: La mayoría de los pacientes con retinoblastoma son llevados inicialmente al pediatra, en especial los niños más jóvenes. En un alto porcentaje el pediatra no derivó al niño al oftalmólogo para su evaluación. Existió además una demora en llevar a la consulta a los niños por parte de la familia.los médicos residentes de pediatría tienen escasa información acerca del retinoblastoma, independientemente del año de residencia o del hecho de haber visto pacientes con esta entidad. Los mayores problemas se hallaron en el reconocimiento del retinoblastoma como una enfermedad del niño pequeño y en asociar al estrabismo como signo de presentación del retinoblastoma. Deben instrumentarse campañas de difusión para la comunidad médica y para el público. Palabras clave: Retinoblastoma, diagnóstico, educación médica, residencia, pediatría ABSTRACT Objectives: To describe the diagnostic process in patients with retinoblastoma and the role of the pediatrician in it. To assess the information about retinoblastoma in a group of pediatric residents. Material and methods: Prospective cross-sectional study. We undertook a survey to pediatric residents and families with retinoblastoma. Results: Seventy six families were studied. Thirty nine consulted initially to a pediatrician, 17 of them were timely referred to a ophthalmologist. The remaining thirty patients consulted to an ophthalmologist. In 12 of them, however, no fundoscopy was done. Patients who consulted initially a pediatrician were significantly younger than those who consulted an ophthalmologist and bilateral disease was also more common in this group. Median time between the detection of signs and consultation to a physician was 9 weeks. Of 41 pediatric residents surveyed, 30 stated that leukocoria was the most common sign of presentation of retinoblastoma and only 11 that strabismus was the second most common sign. Only nine residents responded accurately the age of presentation of bilateral retinoblastoma. There were no statistically significant associations between the chance of answering correctly any question and the year of residency. Most residents stated that they had received information about retinoblastoma in either medical school or the residency program. Conclusions: Most patients with retinoblastoma consult the pediatrician, especially younger children. In a high proportion, the pediatrician failed to refer the patient with an accurate diagnosis. Families of patients with retinoblastoma consulted late to a physcian. Pediatric residents have few information about retnoblastoma, regardless of the year of residency. The more severe problems were to identify retinoblatoma as a disorder occurring in younger children and to associate strabismus to retinoblatoma. Diffusion programs to the medical community and the lay are warranted. Key words: Retinoblastoma, diagnosis, medical education, pediatrics, residency. Medicina Infantil 1997; IV: Medicina Infantil 1997; IV: Servicios de Hemato-oncología, Oftalmología y Area de Clínica. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan *Jefe de Residentes de Clínica Pediátrica. Recibido: Aceptado: Correspondencia a: Dr. Guillermo Chantada Servicio de Hemato-oncología Combate de los Pozos 1881 (1245) Buenos Aires INTRODUCCION El retinoblastoma es la neoplasia ocular más frecuente en pediatría. Aproximadamente dos tercios de los pacientes se presentan con enfermedad unilateral y el tercio restante lo hace con enfermedad bilateral 1,2. En todos los pacientes con retinoblasto- Retinoblastoma 251

2 ma bilateral y en un pequeño porcentaje de los niños con retinoblastoma unilateral existe una mutación germinal en el gen Rb1 situado en el cromosoma 13. Estos niños suelen desarrollar el tumor en el primer año de vida y transmiten la mutación en forma autosómica dominante con 90-95% de penetrancia 1,2. Los pacientes con retinoblastoma unilateral que no presentan mutaciones en la línea germinal del gen RB1 no lo transmiten a su descendencia. Habitualmente se presentan durante el segundo o tercer año de la vida. Cuando el retinoblastoma se diagnostica en estadios intraoculares, la sobrevida es mayor del 95% y en muchas ocasiones se puede lograr preservar el ojo enfermo 2. Por el contrario cuando el tumor es diagnosticado luego de que existió diseminación extraocular, las posibilidades de sobrevida son menores 2. Existen evidencias bibliográficas que demuestran una demora en el diagnóstico del retinoblastoma en países en desarrollo 3,4, explicando así la mayor frecuencia de formas extraoculares. En nuestro país el retinoblastoma se detecta en estadios extra oculares en cerca del 30% de los casos 5. Muchos factores pueden jugar un papel en el diagnóstico tardío del retinoblastoma en nuestro medio. Nuestra hipótesis fue que una alta proporción de los pacientes consulta en primer término al pediatra. Este recibe escasa información sobre esta patología durante su formación, restando muchas veces importancia a la consulta, perdiéndose una oportunidad clave para el diagnóstico temprano del retinoblastoma. El siguiente estudio se llevó a cabo para: - Determinar el grado de información acerca del retinoblastoma de los médicos residentes de clínica pediátrica del Hospital Garrahan mediante una encuesta voluntaria. - Describir la forma de presentación del retinoblastoma en nuestro medio. - Determinar si los pacientes con retinoblastoma consultaron inicialmente al pediatra o al oftalmólogo y las conductas que fueron tomadas en cada caso. MATERIAL Y METODOS El estudio constó de 2 fases: 1) Encuesta a los médicos residentes. Se distribuyó una encuesta anónima con preguntas abiertas y de opción múltiple (Tabla 1)a los residentes de pediatría del Hospital Garrahan que cursaban el año docente 1996 y contestaron en forma voluntaria. Se consideraron correctas las siguientes respuestas, tomando un criterio amplio con respecto a la edad de presentación: Pregunta 1: Leucocoria y estrabismo Pregunta 2: Menor de 3 años Pregunta 3: Menor de 2 años Pregunta 4: Mayor de 80% TABLA 1: LISTADO DE PREGUNTAS ENTREGADAS A LOS RESIDENTES DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE PEDIATRÍA J P GARRAHAN. 1) Liste los 2 signos de presentación más frecuentes en el retinoblastoma 2) Cuál es la edad de presentación habitual del retinoblastoma unilateral (en años)? 3) Cuál es la edad de presentación habitual del retinoblastoma bilateral (en años)? 4) Cuál es la sobrevida aproximada a 5 años de los pacientes con retinoblastoma no metastático? 90% 70% 50% 20% 5) Recibió información sobre el retinoblastoma durante su paso por la facultad? 6) Recibió información sobre el retinoblastoma durante su paso por la residencia? 7) Ha visto algún paciente con retinoblastoma? 2) Interrogatorio a los padres. Fue realizado por los autores (GCH y AF) al diagnóstico. En cada caso, uno o ambos padres fueron interrogados prospectivamente acerca de si habían consultado inicialmente al pediatra o al oftalmólogo a causa de los síntomas que llevaron al diagnóstico del retinoblastoma y el tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas y la primera consulta. Se tomó nota del número de profesionales que habían evaluado al niño antes de que se llegara al diagnóstico. Se constataron los signos y síntomas al momento del diagnóstico en todos los pacientes. Cada paciente recibió al diagnóstico: - Examen oftalmológico bajo anestesia general incluyendo tonometría, examen con lámpara de hendidura y oftalmoscopía indirecta, ecografía ocular en modo A y M. - Tomografía computada de ambas órbitas y cerebro con y sin contraste. Análisis estadístico Se utilizó la prueba de chi cuadrado (o test de Fischer cuando estuviera indicado) para comparar proporciones. La prueba U de Mann-Whitney se utilizó para comparar las variables continuas. Todo valor de p < 0.05 se consideró significativo. RESULTADOS 1) Encuesta a los médicos residentes Respondieron a la encuesta 41 médicos residentes (13 se hallaban cursando primer año, 7 segundo año, 19 tercer año y 2 jefes de residentes). Treinta (73.2%) reconocieron a la leucocoria como uno de los 2 signos de presentación más frecuentes del retinoblastoma y sólo 11 (26.8%) reconocieron al estrabismo como uno de los 2 signos más frecuentes. Quince (36.6%) respondieron que el exoftalmos era uno de los 2 signos más frecuentes de presen- 252 Medicina Infantil Vol. IV N 4 Diciembre 1997

3 tación del retinoblastoma y 8 (19.5%) respondieron que la ambliopía lo era. Once residentes (26.8%) encuestados fallaron en identificar tanto al estrabismo como a la leucocoria como los signos de presentación del retinoblastoma. No hubo diferencias significativas con respecto al año de residencia y el porcentaje de respuestas correctas. Sólo el 22% identificó al retinoblastoma bilateral como una enfermedad del niño menor de dos años, mientras que el 36.6% respondió adecuadamente acerca de la edad de presentación del retinoblastoma unilateral. Los residentes que identificaron al estrabismo como signo frecuente del retinoblastoma, respondieron adecuadamente la edad de presenta- TABLA 2: MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DATOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LOS PACIENTES DE ACUERDO AL PROFESIONAL CONSULTADO INICIALMENTE. Signos y Síntomas Edad Pacientes que consultaron inicialmente al pediatra (n=39) Pacientes que consultaron inicialmente al oftalmólogo (n=30) Mediana de duración de síntomas (semanas) Leucocoria (n=57)(82.6%) Estrabismo (n=29) (42%) Otros Buftalmos (n=6)(8.6%) Heterocormía iris (n=2) (2.8%) Edad (mediana en meses y rango) Bilaterales (79.4%)(*) 18 (46.1%) 5 (12.8%) 13 (r:1-83) (86.6%) (*) 11 (36.6%) 1 (3.3%) 2 (6.6%) 25 (r:1-73) (*) En dos casos en cada grupo, los padres notaron la leucocoria en una fotografía con flash (Figura 1). ción del retinoblastoma bilateral (p=0.0004). Nuevamente no hubo diferencias significativas con respecto al año de residencia y el porcentaje de respuestas correctas. Sólo 18 (43.9%) de los encuestados respondió adecuadamente la pregunta acerca de la sobrevida global de los pacientes con retinoblastoma. Veintisiete (65.9%) residentes revelaron haber recibido información acerca del retinoblastoma en la facultad y 25 (61%) durante la residencia. No hubo correlación significativa con respecto a este dato y la probabilidad de responder adecuadamente ninguna pregunta. Veintiséis (63.4%) de los encuestados reconoció haber visto al menos un paciente con retinoblastoma durante su residencia. Este dato tampoco se correlacionó en forma significativa con la probabilidad de responder correctamente alguna pregunta. p 2) Interrogatorio a los padres Fueron estudiados 69 pacientes y sus familias en forma consecutiva. Treinta y nueve (65%) consultaron inicialmente al pediatra. Sólo en 17 de ellos, el pediatra derivó al niño al oftalmólogo y en 2 de estos lo hizo con diagnóstico de certeza, en los restantes restó importancia a los síntomas. Cinco pacientes consultaron a más de un pediatra antes de que fuera hecho el diagnóstico. Los 30 pacientes restantes consultaron inicialmente al oftalmólogo. En 18 de ellos, éste hizo el diagnóstico. Sin embargo, en 12 casos, el oftalmólogo no practicó fondo de ojo y restó importancia al cuadro. Las características clínicas y la estadificación de los pacientes de ambos grupos se detallan en la Tabla 2. Figura 1: Paciente con leucocoria en ojo derecho. DISCUSION El retinoblastoma es la neoplasia ocular más frecuente en pediatría. Su incidencia parece ser variable en los distintos países, siendo probablemente más frecuente en los países en desarrollo 1,4. En Sudamérica, es la neoplasia sólida más frecuente en Perú y en algunas zonas de Brasil 1. No existen estadísticas oficiales en nuestro país. Sin embargo, en el servicio de hemato-oncología del Hospital de Pediatría Garrahan, es la segunda neoplasia sólida en frecuencia, luego de los tumores del SNC. Por consiguiente, el retinoblastoma es un problema sanitario mayor en nuestro continente. Es importante destacar que en países desarrollados, el retinoblastoma ocurre en aproximadamente 1/ recién nacidos vivos. Su frecuencia es entonces Retinoblastoma 253

4 comparable a la de la fenilcetonuria, para cuyo diagnóstico SE realiza un programa de detección, en muchos países. La sobrevida de los pacientes con retinoblastoma es mayor del 90% en los países desarrollados cuando el tumor se diagnostica en forma temprana 1,2,5. Lo opuesto es cierto en los países en desarrollo, donde el tumor se diagnostica tarde, luego que ha existido diseminación extraocular 1,2,5. En nuestra serie parece existir una situación intermedia 5. Existe un exceso de formas extra oculares con diseminación regional (en órbita o nervio óptico) y un número menor de casos metastáticos. El tratamiento de estos últimos logra una muy baja tasa de sobrevida, aún con esquemas de altas dosis de quimioterapia seguidas de trasplante autólogo de médula ósea 6. El presente estudio demuestra que, en nuestro medio, la mayoría de los pacientes con retinoblastoma consulta inicialmente al pediatra. Este hecho contrasta con la creencia generalizada de que los pacientes con retinoblastoma son llevados inicialmente al oftalmólogo, aunque no hay datos publicados sobre este particular. Los niños que fueron llevados inicialmente al pediatra eran además significativamente más pequeños que los llevados inicialmente al oftalmólogo. Esto explica que los pediatras recibieron inicialmente a un número significativamente mayor de pacientes con enfermedad bilateral. La abrumadora mayoría de nuestros pacientes se presentó con leucocoria y una proporción menor con estrabismo. Lamentablemente, el pediatra suele restar importancia a estos signos y no deriva oportunamente al paciente. Según la encuesta realizada a los residentes de pediatría, parecería que el mayor déficit se encuentra en el reconocimiento del retinoblastoma como una enfermedad del niño pequeño, en general menor de 2 años, ya que sólo el 22% de los residentes encuestados identificaron a este grupo etario como el de mayor riesgo de presentación del retinoblastoma. Sin embargo, estos datos deben tomarse con cautela, ya que representan los conocimientos de los residentes de una sóla institución. El índice de sospecha del pediatra con respecto a la posibilidad de que un paciente pueda tener una enfermedad maligna es bajo 7 a pesar de que los signos de malignidad son relativamente específicos en los niños. No hay datos acerca del proceso diagnóstico en los casos de retinoblastoma en la bibliografía. El rol del pediatra en la prevención del cáncer puede llevarse a cabo en dos niveles 8. El primero incluye la prevención primaria, es decir motivar cambios en estilos de vida que conllevan un riesgo aumentado de padecer cáncer, como por ejemplo el tabaquismo. El segundo rol se centra en la prevención secundaria, es decir en identificar señales de alerta que permitan un diagnóstico precoz del cáncer, como por ejemplo realizar estudios de citología exfoliativa cervical en adolescentes con actividad sexual para detectar precozmente el cáncer de cuello uterino. En el caso del retinoblastoma, el pediatra debe jugar entonces un papel importante en la prevención secundaria de esta enfermedad reconociendo los signos y síntomas tempranos para disminuir su morbilidad y mortalidad. Existen evidencias de que el diagnóstico final en los niños con cáncer se ve con frecuencia demorado 7. En ciertos casos como en los tumores del SNC y los tumores abdominales, las manifestaciones locales son inespecíficas, explicando parcialmente la demora en el diagnóstico. Un estudio demostró que aún con la mayor disponibilidad de métodos de diagnóstico por imágenes, no se logró un diagnóstico más temprano en pacientes con tumores del SNC. Por el contrario, los síntomas eran interpretados como problemas de conducta o migraña en la gran mayoría de los pacientes 8. Sin embargo, la mayoría de los signos y síntomas de las enfermedades malignas en pediatría son relativamente específicos, como por ejemplo, las masas en cualquier lado del cuerpo o la leucocoria en el retinoblastoma. Este signo tiene escasos diagnósticos diferenciales 1 y todos ellos merecen una valoración diagnóstica por un especialista. En la recolección de los datos de este estudio nos fue relatado frecuentemente por los padres el hecho de que ante la consulta por leucocoria, algunos pediatras procedían a examinar al niño alumbrando la pupila con una linterna. Mediante esta maniobra, al producirse la miosis debido al estímulo luminoso, es difícil detectar alguna anormalidad sutil. Por consiguiente, si bien esta prueba tiene valor como método de screening, su resultado negativo no permite excluir la presencia de leucocoria. Un número alarmante de oftalmólogos no practicó fondo de ojos con dilatación pupilar luego de que el paciente concurriera con signos que podían hacer sospechar retinoblastoma. Es interesante el hecho de que en 4 casos de nuestra serie, los padres notaron la leucocoria a partir de una fotografía tomada con flash, en la cual se detectaba una asimetría en el reflejo pupilar. El estrabismo es un motivo de consulta frecuente en pediatría y en la enorme mayoría de los casos no se debe a la presencia de un retinoblastoma. Sin embargo, el estrabismo suele ser el síntoma de presentación más frecuente en los niños con retinoblastoma bilateral durante el primer año de vida. Esto se debe a que en estos pacientes, la mayor parte de los tumores aparecen en la mácula, causando el estrabismo. La leucocoria ocurre cuando el tumor es masivo y ocupa más de la mitad de la retina. Teniendo en cuenta nuestros datos, el pediatra incluye raras veces al retinoblastoma en la lista de 254 Medicina Infantil Vol. IV N 4 Diciembre 1997

5 diagnósticos diferenciales del niño con estrabismo. Debe enfatizarse que todos los niños con estrabismo, en especial los menores de un año y aquellos con estrabismo progresivo, deben ser derivados rápidamente a un oftalmólogo experimentado. Nuestros datos también sugieren que existe una demora en la consulta por parte de la familia de los niños con retinoblastoma ya que la mediana del tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas hasta la consulta fue mayor de 2 meses. En un estudio previo de nuestro grupo, hubo una demora significativamente mayor en los pacientes con enfermedad extraocular 5. Este dato sugiere que es necesario difundir los signos y síntomas de presentación de este tumor en el público general para lograr un diagnóstico más temprano. Por consiguiente, los esfuerzos deben concentrarse en concientizar a la población y a la comunidad médica de la importancia del diagnóstico precoz. Estas medidas han dado resultados alentadores en Sao Paulo (Brasil), donde luego de una campaña agresiva de difusión se han podido disminuir a un número mínimo los pacientes con enfermedad metastática (Antonelli C, no publicado). REFERENCIAS 1. Schvartzman E, Chantada G. Retinoblastoma. In Cancer in Children, 4ed. Oxford University Press. Voute P, Kalifa C and Barrett A eds, 1997 In Press. 2. Donaldson S, Egbert P, Wen Wha L: Retinoblastoma. In Pizzo P and Poplack D (eds): Principles and Practice of Pediatric Oncology (ed 2). Philadelphia. PA. Lippincott, 1993, pp Erwenne C, Franco E. Age and lateness of referral as determinants of extraocular retinoblastoma. Ophthalmic Ped Gen, 1989; 10: Pérez C, Travezán R, Salem E, et al: Delayed diagnosis and treatment in retinoblastoma (RB): Peruvian reality. Proc Am Soc Clin Oncol,1994; 13:417 (abstr). 5. Schvartzman E, Chantada G, Fandiño A, et al. Results of a Stage- Based Protocol for the Treatment of Retinoblastoma. J Clin Oncol, 1996; 14: Doz F, Quintana E, Michan J et al. High dose chemotherapy using VP16, carboplatin and cyclophosphamide and autologous bone marrow (ABMT) rescue in 9 children with extraocular retinoblastoma. Proc Am Soc Clin Oncol, 1992; 11:371 (abstr). 7. Chantada G, G Pereyra, M Andrade, et al. Masas Abdominales Malignas. Medicina Infantil,1994; 1: Edgenworht J, Bullock P, Bailey A, et al: Why are brain tumors still being missed?. Arch Dis Child, 1996; 74: Begg Marino L, Levy S: Prevención primaria y secundaria del cáncer en niños y adolescentes; estado actual y resultados. Clin Pediatr Norteamerica,1986; 4: Retinoblastoma 255