Evaluación del Ruido en las Incubadoras del Servicio de Neonatología del Instituto Especializado Materno Perinatal IEMP Lima Perú

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1 Evaluación del Ruido en las Incubadoras del Servicio de Neonatología del Instituto Especializado Materno Perinatal IEMP Lima Perú Bach. Carlos Abel Lara Alvarado, Msc. Rosa Alvarado Merino, Lic. Lena Luna Matos, Msc. Luis Vilcahuamán Grupo de Bioingeniería- Sección Electricidad y Electrónica -Facultad de Ciencias e Ingeniería- Pontificia Universidad Católica del Perú Av. Universitaria cdra. 18, San Miguel Lima-32, PERU a @pucp.edu.pe, rosalvarado@lycos.com, anelanul@hotmail.com, lvilcah@pucp.edu.pe Introducción A menudo los neonatos son expuestos a fuertes ruidos en los servicios de neonatología, por un mal estado de conservación de las incubadoras o por manejo inadecuado del personal asistencial. Este excesivo estímulo auditivo genera respuestas fisiológicas inmediatas: Incremento del ritmo cardiaco, cambios de la frecuencia respiratoria, disminución en la saturación de oxígeno del neonato; y a largo plazo alteraciones en la audición y el desarrollo. De allí la importancia de su control. Se sabe que el desarrollo del sistema auditivo comienza, entre la tercera (3era) y sexta (6ta) semana de gestación, aunque su madurez total (canal auditivo externo, membrana timpánica y cavidad del oído medio) se logra después del nacimiento, todas las estructuras principales están ya formadas apartir de las 25 semanas. La maduración del sistema auditivo fetal esta marcada por un aumento de la sensibilidad espectral tanto en altas y bajas frecuencias, presentándose una disminución del umbral auditivo. Los cambios de la audición se relacionan con la maduración de los componentes periféricos y centrales, se han obtenido umbrales auditivos en un recién nacido pretermino a las 25 semanas de gestación con un estimulo de 65 db comparado con los 25 db del recién nacido atermino. La intensidad del sonido registrado internamente dentro de liquido amniótico es alrededor de los 70 a 85 db con un predominio de frecuenta baja, el sonido externo también se transmite al feto pero se atenúa cuando alcanza la cavidad intrauterina, mas aun a las frecuencias mas altas. 1 1 Avery Gordon, Neonatología Fisiología y Manejo del Recién Nacido. El Neonato de Riesgo y El Ambiente del Cuidado Intensivo Neonatal.2001 : 96-99

2 El ruido ambiental de la UCIN se genera por los motores, ventiladores, equipos de aire acondicionado, personal, teléfonos, alarmas, áreas de lavado de manos, tapas de la basura, ordenanzas y coches por nombrar algunos. Hasta cierto punto la incubadora puede atenuar en forma parcial el ruido de alta frecuencia de la habitación; pero produce su propio nivel de ruido de fondo para el bebe que esta dentro. Las continuas investigaciones demuestran que sonidos comunes, tal como cerrar la portezuela de la incubadora o el ruido del golpeteo en la incubadora para estimular a un recién nacido que esta con apnea o bradicardia, puede alcanzar niveles entre los db, equivalente a exponer el oído sensible y el sistema nervioso inmaduro del recién nacido a niveles de ruidos similares a los de un concierto de rock. 23 La exposición a niveles de ruidos aberrantes en la UCIN puede causar daño sensitivoneural, induce stress y contribuye con trastornos de procesamiento del lenguaje o auditivo en el neonato pretermino. Schulte y col. informaron cerca del 12% de perdida de la audición en un seguimiento de recién nacidos pretermino. En otra investigación se encontró que las combinaciones de ruido y fármacos ototoxicos, administrados con frecuencia a los recién nacidos pretérmino enfermos (p. ej., aminoglucósidos, diuréticos), tienen un efecto potenciador sobre la pérdida de la audición. Datos adicionales sugieren que la cóclea inmadura puede ser más susceptible al daño que la madura. Además del posible daño del nervio sensorial, el ruido fuerte podría tener consecuencias fisiológicas en el nuevo recién nacido pretérmino en forma de estrés, lo que produce alteraciones en los niveles de corticosteroides y cambios del sistema autónomo. 4 Varios estudios que utilizaban un estímulo auditivo de 75 db revelaron que los recién nacidos respondían con aceleración de la frecuencia cardiaca. (Chase, 2 American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health. Noise: A Hazard for The Fetus and Newborn. Pediatrics. 1997;100(4) : Zahr LK, Balian S. Responses of premature infants to routine nursing interventions and noise in the NICU. Nurs Res. 1995;44: Avery Gordon, Neonatología Fisiología y Manejo del Recién Nacido. El Neonato de Riesgo y El Ambiente del Cuidado Intensivo Neonatal.2001 : 96-99

3 1965; Graham & Keen, 1965; Keen, Chase, & Graham, 1965). Mas aún, estímulos complejos e intensos parecen interactuar sobre la frecuencia cardiaca como respuesta del recién nacido, un simple estímulo auditivo de 75 a 80 db lleva a desaceleraciones del ritmo cardiaco mientras que un estímulo complejo de intensidad equivalente lleva a aumento del ritmo cardiaco (Clarkson & Berg, 1983; Fox, 1979). Estos cambios de la frecuencia cardiaca frente a los estímulos son expresiones de la actividad cerebral que se produce en los recién nacidos frente a los estímulo (Richards, JE 1994) 56 En los recién nacidos pretérmino después de la exposición al ruido súbito se informan disminuciones en la tensión de oxígeno registradas por monitores transcutáneos, así como aumentos en la presión intracraneal y en la vasoconstricción periférica. Por último, los ruidos intermitentes en la UCIN interrumpen el sueño. EL ambiente auditivo anormal en la UCIN puede contribuir a generar problemas del lenguaje en los niños pretérmino. En un estudio realizado el patrón de habituación auditiva normal se daño en polluelos criados en un ambiente de una UCIN sonora. El ambiente de la UCIN, a semejanza del ambiente fetal, tiene un papel importante en el desarrollo normal del sistema auditivo. 78 El ruido en la UCIN puede dar lugar a daño coclear, y la exposición al ruido y a otros factores ambientales en el NICU puede interrumpir el crecimiento y el desarrollo normales de infantes prematuros y de riesgo. La academia americana de pediatría, comité sobre salud ambiental, recomienda un nivel de ruidos seguro, a un máximo de 45 db en la UCIN. 9 Todavía, los estudios clínicos demuestran que el promedio de los niveles de sonido en la UCIN se encuentra de 70 a 80 db. 10 En base a los efectos del excesivo ruido sobre recién 5 Anderson Mike Desarrollo de la inteligencia. pag. 60 Mèxico Greg D. Reynolds, John E. Richards Infant Heart Rate: A Developmental Psychophysi ological Perspective Department of Psychology.University of South Carolina.Columbia, South Carolina 7 Avery Gordon, Neonatología Fisiología y Manejo del Recién Nacido. El Neonato de Riesgo y El Ambiente del Cuidado Intensivo Neonatal.2001 : Philbin M. Influence of auditory experience on the behaviour of preterm newborn. 2000; 20: American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health. Noise: A Hazard for The Fetus and Newborn. Pediatrics. 1997;100(4) : Gottfried A, Hodgman J. How intensive is newborn intensive care?. An environmental analysis. Pediatrics. 1984;74(2):

4 nacidos se debe fomentar el estudio del mismo ya que son de interés para la salud pública. Con la evaluación del estado actual del nivel de ruido en una muestra de 40 incubadoras estamos realizando la primera etapa en la Gestión Tecnológica en Salud en el servicio de neonatología del Instituto Especializado Materno Perinatal (IEMP) el cual es considerado, unidad de referencia del Ministerio de Salud (MINSA) en la atención de recién nacidos en la ciudad de Lima, Perú. Objetivos Determinar el nivel de ruido al que son expuestos los neonatos al interior de las incubadoras en el servicio de neonatología. Identificar las fuentes que originan el excesivo nivel de ruido al interior de las incubadoras. Proponer posibles soluciones prácticas con el fin de reducir el ruido al interior de las incubadoras. Materiales y Métodos Se evaluaron cuarenta (40) incubadoras en el servicio de Neonatología del IEMP en el año 2004 (Marzo-Abril). Se tomo como limite máximo de ruido permitido el rango comprendido entre 45 db y 50 db basadas en las recomendaciones del Comité de Salud Ambiental de la Academia Americana de Pediatría. 11 Como instrumento de medición se utilizó el medidor de nivel de sonido digital modelo Unitest marca BEHA el que se colocó 10 centímetros por encima del centro de la bandeja del recién nacido al interior de las incubadoras, para esta evaluación las incubadoras deben estar operando a una temperatura de control de 30 a 33 C y a la máxima humedad (prueba realizadas conforme lo estipulado por la IEC). 12 Se consideró al momento de la evaluación que el ruido obtenido durante el periodo muestreo al interior de las incubadoras, es la sumatoria del ruido generado por el propio equipo (p. ej., modulo de control, motores, etc.), el 11 American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health. Noise: A Hazard for The Fetus and Newborn. Pediatrics. 1997;100(4) : IEC Medical electrical equipment, Particular requeriments for safety of baby incubator. Sound Presure Level. 1995;102(1) :43-44

5 producido por la manipulación del personal asistencial y el generado de manera intempestiva. Resultados De las 21 incubadoras de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales UCIN el 47.61% (10) presentó niveles de ruido comprendidos entre los 70 y 115 db, el 52.38% (11) presento niveles que variaron apartir de 50 a 110 db; de las 19 incubadoras de la Unidad de Cuidados Intermedios UCIT el 31.58% (6) variaron entre 55 a 115 db, el 26.32% (5) variaron entre 75 y 120 db, el 21.05% (4) variaron entre 77 y 120 db, el 15.79% (3) variaron entre 65 y 120 db, el 5.26% (1) vario entre 83 y 126 db. Tabla y graficas Tabla 1. Resultados de la Evaluación de Ruido en Incubadoras - IEMP N UBICA. MARCA MODELO SERIE db db db db db db db 1 UCIN OHMEDA 3000 HCDB5001 X 2 UCIN OHMEDA 3000 HCDB5002 X 3 UCIN OHMEDA 3000 HCDB5003 X 4 UCIN OHMEDA 3000 HCDB5004 X 5 UCIN OHMEDA 3000 HCDB5005 X 6 UCIN OHMEDA 3000 HCDB5006 X 7 UCIN OHMEDA 3000 HCDB5007 X 8 UCIN OHMEDA 3000 HCDB5008 X 9 UCIN OHMEDA 3000 HCDB5009 X 10 UCIN OHMEDA 3000 HCDB5010 X 11 UCIT AIR SHIELDS C-100 YG22826 X 12 UCIT AIR SHIELDS C-100 YG22830 X 13 UCIT AIR SHIELDS C-100 YG22834 X 14 UCIT AIR SHIELDS C-100 YG22835 X 15 UCIT AIR SHIELDS C-100 LG23449 X 16 UCIT AIR SHIELDS C-100 VG20128 X 17 UCIT ISOLETTE C-386H-1 VM X 18 UCIT AIR SHIELDS C 86 EV0219 X 19 UCIT FANEM C 86 BW4969 X 20 UCIT ATOM V X 21 UCIN ATOM V-850W X 22 UCIN ATOM V-850W X 23 UCIN ATOM V-850W X 24 UCIN ATOM V-850W X 25 UCIN ATOM V-850W X 26 UCIN ATOM V-850W X

6 27 UCIN ATOM V-850W X 28 UCIN ATOM V-850W X 29 UCIN ATOM V-850W X 30 UCIN ATOM V-850W X 31 UCIN ATOM V-850W X 32 UCIT ATOM V-850W X 33 UCIT ATOM V-850W X 34 UCIT ATOM V-850W X 35 UCIT ATOM V-850W X 36 UCIT ATOM V-850W X 37 UCIT ATOM V-850W X 38 UCIT MEDIX PC X 39 UCIT MEDIX PC X 40 UCIT MEDIX PC X A continuación se mostraran dos (2) ejemplos detallados de la evaluación del ruido realizada en la UCIN de servicio de Neonatología del IEMP, cada una de las cuarenta (40) evaluaciones consta de una grafica donde se visualiza el desarrollo de la intensidad del ruido en el tiempo, mostrándonos la línea base o promedio del nivel de ruido al interior de la incubadora y una tabla donde se indican los eventos que ocasionaron los picos de ruido. Grafica 1. Muestra la intensidad del ruido en el tiempo

7 Evaluacion del Nivel de Sonido - Muestreo 23 Atom V-850W Intensidad de Sonido (dba) Tiempo (min) Tabla 2. Eventos que ocasionaron los picos de ruido Evaluación del Nivel de Ruido al Interior de las Incubadoras Muestreo No: 23 Fabricante: ATOM MEDICAL Modelo: V-850W No. Serie: Cod. Patrimonial: Tiempo Nivel de Ruido (dba) (minutos) Observaciones 09:30 a.m Encendido del equipo 09:35 a.m :40 a.m :45 a.m :50 a.m :55 a.m :00 a.m :05 a.m :10 a.m Apertura de portezuela 10:11 a.m Cierre de portezuela 10:15 a.m. 50.7

8 10:20 a.m Apertura acceso pared frontal 10:21 a.m Cierre acceso pared frontal 10:25 a.m :27 a.m :30 a.m Apertura brusca de portezuela 10:31 a.m Cierre brusco de portezuela a.m :37 a.m Altavoz del IEMP 10:42 a.m :45 a.m Alarma del modulo de control 10:47 a.m Alarma del modulo de control 10:50 a.m :53 a.m :57 a.m Golpe casual con la incubadora 11:00 a.m :02 a.m :03 a.m Altavoz mas alarma a.m :08 a.m Grafica 2. Muestra la intensidad del ruido en el tiempo

9 Evaluacion del Nivel de Sonido - Muestreo 5 Ohmeda 3000 Intensidad de Sonido (dba) Tiempo (min) Tabla 3. Eventos que ocasionaron los picos de ruido Evaluación del Nivel de Ruido al Interior de las Incubadoras Muestreo No: 5 Fabricante: OHMEDA Modelo: 3000 No. Serie: HCDB5005 Cod. Patrimonial:

10 Tiempo Nivel de Ruido (dba) (minutos) Observaciones 09:15 a.m Encendido del equipo 09:20 a.m :23 a.m Alarma del modulo de control 09:26 a.m Alarma del modulo de control 09:28 a.m :30 a.m :31 a.m Altavoz del IEMP 09:32 a.m :34 a.m :35 a.m Apertura brusca de portezuela 09:36 a.m Cierre brusco de portezuela 09:37 a.m :39 a.m :40 a.m Apertura de portezuela 09:41 a.m Cierre de portezuela 09:42 a.m :44 a.m :45 a.m Apertura acceso pared frontal 09:46 a.m Cierre acceso pared frontal 09:47 a.m :50 a.m :54 a.m :55 a.m Golpe casual con la incubadora 09:56 a.m :00 a.m :04 a.m La siguiente tabla modificada (AAP 1997, Thomas K. 1989, Giesielski S. 1980) nos muestra el efecto probable que tiene el excesivo ruido, así como el posible origen del ruido ocasionado por la propia incubadora. 13 American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health. Noise: A Hazard for The Fetus and Newborn. Pediatrics. 1997;100(4) : Thomas K. How the NICU environment sounds to a preterm infant. MCN Am J Matern Child Nurs. 1989;14: Giesielski S. Incubator noise and vibration possible iatrogenic influence on neonate. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1980;1:

11 Tabla 5. Equivalencias y efectos del nivel de ruido en las incubadoras Calidad Intensidad dba Casi Audible 10 Equivalencia al interior de la Incubadora Efecto probable Muy Calmado <35 dba ideal para dormir Calmado Sonido de fondo de la incubadora Ruido Moderado Ruido Ruido Excesivo Encendido y apagado de motor Golpeteo de la cúpula con los dedos 90 Cierre de las puertas de metal en los gabinetes bajo la incubadora 100 Cierre de las portezuelas de plástico <50 dba ideal para trabajar Molestia Perdida de audición ante exposición continua Ruido Inconfortable Golpe de gran intensidad sobre la incubadora Umbral de Dolor Conclusiones Los resultados alcanzados en el servicio del neonatología del IEMP muestran que el 27.5% (11) del total de incubadoras cumple con el nivel máximo de ruido permitido, de acuerdo al estándar ideal que solicita la asociación Americana de Pediatría. El 72.5% (29) sobrepasan el nivel máximo permitido, debido principalmente al ruido generado por el funcionamiento inadecuado de la

12 propia incubadora, siendo las fuentes del ruido: falla de motor, mal acondicionamiento del aire, el funcionamiento excesivo de las alarmas; otros factores del excesivo ruido son la apertura y el cierre de las portezuelas y/o puerta de acceso frontal, el golpeteo en la cúpula, el excesivo ruido ambiental conformado por las alarmas de los ventiladores y monitores contiguos a las incubadoras, conversaciones telefónicas, el continuo funcionamiento durante el día del altavoz o llamador electrónico, una radio de constante funcionamiento y la tumultuosa actividad que acompaña a la admisión del neonato críticamente enfermo; todos estos factores coinciden con lo descrito por (Avary G. 2001, Moch A. 1998) 16 en los que se reporta que la alta intensidad del ruido en las incubadoras están relacionados con el ruido ocasionado por los motores, la apertura y cierre de portezuela, los ventiladores y el ruido ambiental de la UCIN. El motor de la incubadora genera por lo general entre 45 y 55 db, pero la actividad inadecuada alrededor de la misma (descrita líneas arriba) aumenta la línea de base de sonido entre 10 a 30 db. En consideración a lo expuesto en (Avery G. 2001, Roberts J. 1994) en las que se han descrito que el estimulo auditivo genera estrés, cambios fisiológicos en el recién nacido, hay que tener presente el hecho de que los recién nacido que se encuentran en la UCIN se encuentran bajo el estrés de un proceso nosològico, prematurida, sepsis, esto aunado al estrés producido por el excesivo ruido en las incubadoras va a generar alteración en el desarrollo del sistema auditivo. En el 100% (40) se encontró picos elevados de ruido que sobrepasan los 110 db, originados por una inadecuada manipulación de las incubadoras al momento de cerrar bruscamente una portezuela o golpetear la cúpula para estimular al recién nacido, lo cual coincide con lo descrito por (Zahr L. 1995) donde se encontró que la manipulación inadecuado puede originar niveles de ruido hasta los 135 db. En un estudio, donde se que los niveles de ruido debido a una inadecuada manipulación eran excesivos, se decidió cubrir la incubador infantil con esta 16 Moch Annie. Los efectos nocivos del ruido: Desde la vida fetal hasta la adolescencia : 82

13 técnica redujeron perceptiblemente el nivel del ruido al interior de la incubadora. (Saunders, 1995) 17. En otro estudio se le solicito al personal modifique su comportamiento (conversación mínima y disminución del tono de voz, evitar radios) dio lugar a una disminución del ruido ambiental en la UCIN (Long 1980) 18. Apartir de esto podemos decir que para reducir el nivel de ruido al interior de las incubadoras es necesario proponer un adecuado programa de mantenimiento correctivo y preventivo; acompañado de un programa de entrenamiento en el manejo de la incubadora y la elaboración de protocolos para el cuidado del recién nacido en una UCIN al personal asistencial como parte de la Gestión Tecnológica en Salud. Bibliografía iografía 1. Avery Gordon, Neonatología Fisiología y Manejo del Recién Nacido. El Neonato de Riesgo y El Ambiente del Cuidado Intensivo Neonatal 2001 : American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health. Noise: A Hazard for The Fetus and Newborn. Pediatrics. 1997;100(4) : Zahr LK, Balian S. Responses of premature infants to routine nursing interventions and noise in the NICU. Nurs Res. 1995;44: Avery Gordon, Neonatología Fisiología y Manejo del Recién Nacido. El Neonato de Riesgo y El Ambiente del Cuidado Intensivo Neonatal 2001 : Anderson Mike Desarrollo de la inteligencia. pag. 60 Mèxico Greg D. Reynolds, John E. Richards Infant Heart Rate: A Developmental Psychophysiological Perspective Department of Psychology.University of South Carolina.Columbia, South Carolina 7. Avery Gordon, Neonatología Fisiología y Manejo del Recién Nacido. El Neonato de Riesgo y El Ambiente del Cuidado Intensivo Neonatal 2001 : Philbin M. Influence of auditory experience on the behaviour of preterm newborn. 2000; 20: American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health. Noise: A Hazard for The Fetus and Newborn. Pediatrics. 1997;100(4) : Gottfried A, Hodgman J. How intensive is newborn intensive care?. An environmental analysis. Pediatrics. 1984;74(2): Saunders AN. Incubator noise: a method to decrease decibels. PediatrNurs. 1995;21: Long JG, Lucey JF, Philip AG. Noise and hypoxemia in the intensivecare nursery. Pediatrics. 1980;65:

14 11. American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health. Noise: A Hazard for The Fetus and Newborn. Pediatrics. 1997;100(4) : IEC Medical electrical equipment, Particular requeriments for safety of baby incubator. Sound Presure Level. 1995;102(1) : American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health. Noise: A Hazard for The Fetus and Newborn. Pediatrics. 1997;100(4) : Thomas K. How the NICU environment sounds to a preterm infant. MCN Am J Matern Child Nurs. 1989;14: Giesielski S. Incubator noise and vibration possible iatrogenic influence on neonate. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1980;1: Moch Annie. Los efectos nocivos del ruido: Desde la vida fetal hasta la adolescencia : Saunders AN. Incubator noise: a method to decrease decibels. PediatrNurs. 1995;21: Long JG, Lucey JF, Philip AG. Noise and hypoxemia in the intensivecare nursery. Pediatrics.1980;65: