Seguro de Hospitalización y Alta Cirugía

Transcripción

1 Seguro de Hospitalización y Alta Cirugía Condiciones Generales Hospitalización y Alta Cirugía S E G U R O S

2 ÍNDICE Página Artículo 1. Definiciones...1 Artículo 2. Objeto del seguro y riesgos cubiertos...1 Artículo 3. Riesgos excluidos...0 Artículo 4. Plazos de carencia...0 Artículo 5. Perfección y toma de efecto del contrato...00 Artículo 6. Duración...00 Artículo 7. Pago de las primas...00 Artículo 8. Indemnizaciones...00 Artículo 9. Rescisión del contrato...00 Artículo 10.Tramitación de siniestros...00 Artículo 11. Información complementaria...00 Artículo 12. Disconformidad en la evaluación de la indemnización...00 Artículo 13. Otras obligaciones, deberes y facultades del tomador o asegurado...00 Artículo 14. Otras obligaciones del asegurador...00 Artículo 15. Nulidad, ineficacia del contrato y pérdida del derecho a la indemnización...00 Artículo 16. Comunicaciones...00 Artículo 17. Jurisdicción...00 Artículo 18. Prescripción...00 Artículo 19. Derrama activa y pasiva de Fiatc Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija...00 Artículo 20. Instancias de reclamación...00

3 FIATC Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija CIF. G Reg. Mercantil de Barcelona, legajo a) 1443/91. Folio 68,Tomo , Hoja B4052-N.- Inscripción 45 S E G U R O S Diagonal, Barcelona Tel Fax Inscrita en el Registro Especial de Entidades Aseguradoras por R.O. de 11 de Abril de Constituidos los depósitos que marca la Ley. Seguro de Hospitalización y Alta Cirugía CONDICIONES GENERALES MARCO JURÍDICO REGULADOR El contrato de seguro concertado con FIATC, Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija se rige, en concreto, por lo dispuesto en la Ley 50/1980 de 8 de Octubre, de Contrato de Seguro y por la Ley 30/1995 de 8 de Noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, así como, con carácter general, por cualquier otra disposición que regule las obligaciones y derechos de las partes de este contrato. FIATC, Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija tiene señalada su sede social en España, correspondiéndole el control de su actividad a la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. ARTÍCULO 1. DEFINCIONES ASEGURADOR: FIATC Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija, que asume la cobertura de los riesgos contractualmente pactados. TOMADOR DEL SEGURO: La persona física o jurídica que asume las obligaciones del contrato, salvo aquéllas que por su naturaleza deban ser cumplidas por el Asegurado, y que juntamente con el Asegurador suscribe el contrato. ASEGURADO: La persona física sobre cuyo estado de salud se contrata el seguro. BENEFICIARIO: La persona física o jurídica a quien corresponde percibir las indemnizaciones garantizadas por esta póliza. PÓLIZA: El conjunto de documentos que contiene las Condiciones Generales, las Particulares, que individualizan el riesgo, y los suplementos o apéndices, si procedieran, que se emitan para completarla o modificarla. PRIMA: El precio del seguro. El recibo contendrá, además, los recargos e impuestos que sean de legal aplicación. PLAZO DE CARENCIA: El período de tiempo que debe transcurrir entre la contratación del seguro y la toma de efecto de las garantías del mismo. SINIESTRO: A los efectos del presente contrato de seguro se entenderá por siniestro la hospitalización del Asegurado para ser intervenido quirúrgicamente en un centro sanitario, la intervención quirúrgica practicada al Asegurado por un facultativo médico y el internamiento en unidades de cuidados intensivos. 1

4 ARTÍCULO 2. OBJETO DEL SEGURO Y RIESGOS CUBIERTOS Por el presente contrato el Asegurador queda obligado a la entrega al Beneficiario de las indemnizaciones establecidas en caso de ocurrencia de un siniestro cuya cobertura haya sido pactada en las Condiciones Particulares. Las prestaciones serán exclusivamente en metálico y sin que tengan relación alguna con el coste de la asistencia sanitaria utilizada. En caso de que el Asegurado falleciera después de haber devengado la indemnización y fuera él mismo el Beneficiario, el importe de ésta pasará a formar parte de su patrimonio, percibiéndola por lo tanto sus herederos o causahabientes. La contratación de indemnización por siniestros derivados de accidentes deberá constar expresamente incluida en las Condiciones Particulares. HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA.- El Asegurador pagará al Beneficiario la indemnización diaria pactada por cada día de hospitalización cuando el Asegurado sea sometido a una intervención quirúrgica en una Clínica, Hospital, Sanatorio u otro establecimiento sanitario y será satisfecha desde el día en que tenga lugar el ingreso para la intervención hasta el día en que abandone el establecimiento sanitario. El plazo máximo de indemnización queda limitado a 120 DÍAS por cada proceso. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.- El Asegurador pagará al Beneficiario la indemnización única establecida en la Tabla de Indemnizaciones anexa al presente condicionado, tantas veces como esté pactado en las Condiciones Particulares, en el caso de que le sea practicada al Asegurado una intervención quirúrgica de las señaladas en dicha Tabla. Si la intervención practicada no figura expresamente en la Tabla será indemnizada por analogía o semejanza con alguna de las que consten. INTERNAMIENTO EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS.- El Asegurador pagará al Beneficiario la indemnización diaria pactada por cada día de internamiento del Asegurado en Unidades de Vigilancia o Cuidados Intensivos, para cualquier tipo de tratamiento, sea o no quirúrgico, desde el día en que tenga lugar el ingreso en dichas Unidades hasta el día en que las abandone. El plazo máximo de indemnización queda limitado a 14 DÍAS para cada internamiento que corresponda a un diferente proceso de enfermedad. ARTÍCULO 3. RIESGOS EXCLUIDOS Quedan excluidos de la cobertura del seguro y, por tanto, no darán derecho a indemnización alguna: a) Los accidentes y/o sus consecuencias, las enfermedades, lesiones, defectos constitucionales o físicos de origen anterior a la fecha de emisión de la presente póliza. b) Los siniestros producidos en alteraciones del orden público o guerra, los consecutivos a la energía atómica o nuclear, salvo que sea consecuencia de tratamiento médico, las epidemias oficialmente declaradas, las enfermedades o lesiones originadas o producidas por embriaguez, alcoholismo o toxicomanía, las autolesiones y el intento de suicidio. c) Los accidentes ocurridos en la práctica de cualquier deporte como profesional, así como los ocurridos en la práctica de deportes aéreos, alpinismo, boxeo, artes marciales, actividades subacuáticas con utilización de aparatos de respiración autónoma y los entrenamientos, competiciones y pruebas de velocidad o resistencia con cualquier tipo de vehículo. 2

5 Hospitalización y Alta Cirugía ARTÍCULO 4. PLAZO DE CARENCIA S E G U R O S La cobertura pactada comenzará una vez transcurrido el plazo de carencia de SEIS MESES desde la toma de efecto de este contrato. Este plazo de carencia no será de aplicación en los siniestros derivados de accidentes. Para el proceso de parto,se establece un plazo de carencia de DIEZ MESES desde la toma de efecto del contrato. Los plazos de carencia podrán quedar excluidos previo reconocimiento médico del Asegurado y pago de una sobreprima igual al importe de las primas de los plazos de carencia, más los gastos de reconocimiento médico. ARTÍCULO 5. PERFECCIÓN Y TOMA DE EFECTO DEL CONTRATO La póliza queda perfeccionada mediante su firma por ambas partes. La cobertura contratada y sus modificaciones y adiciones no tomarán efecto mientras no haya sido satisfecho el primer recibo de prima. Las obligaciones del Asegurador comenzarán en el momento en que ambos requisitos hayan sido cumplimentados. ARTÍCULO 6. DURACIÓN El presente seguro se estipula por el período de un año y a su vencimiento, de conformidad con el Art. 22 de la Ley 50/1980, se prorrogará por períodos anuales indefinidamente. No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra afectada, con antelación no inferior a dos meses de la conclusión del período de seguro en curso. En todo caso el seguro se extinguirá al término de la anualidad dentro de la cual el Asegurado cumpla la edad de 65 años. ARTÍCULO 7. PAGO DE LAS PRIMAS El Tomador del Seguro está obligado al pago de la primera prima en el momento de la perfección del contrato. Las primas sucesivas deberán hacerse efectivas por el Tomador en sus correspondientes vencimientos. Si en las Condiciones Particulares no se determina ningún lugar para el pago de la prima, se entenderá que éste ha de hacerse en el domicilio del Tomador del Seguro, salvo que en condición particular se acuerde otra cosa. Si por culpa del Tomador la primera prima no ha sido pagada, el Asegurador tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago de la prima debida en vía ejecutiva con base en la póliza. En todo caso, y salvo pacto expreso en condición particular, si la prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación. En caso de falta de pago de la segunda y sucesivas primas, la cobertura del Asegurador queda suspendida un mes después del día de su vencimiento, y si no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido. Si el contrato no hubiera sido resuelto o extinguido conforme a los párrafos anteriores, la cobertura vuelve a 3

6 tener efecto a las 24 horas del día en que el Tomador pague la prima. En cualquier caso, el Asegurador cuando el contrato esté en suspenso, sólo podrá exigir el pago de la prima del período en curso. El pago de la prima anual podrá fraccionarse en semestres, trimestres o meses, con la aplicación de los siguientes recargos: Semestral: 2% Trimestral: 3% Mensual: 4%. ARTÍCULO 8. INDEMNIZACIONES Para el devengo de las indemnizaciones a que da derecho el presente contrato, serán de aplicación las siguientes normas: -HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA.- El Asegurador pagará la indemnización de acuerdo con lo establecido en el Artículo 2 de estas Condiciones Generales. En caso de que con posterioridad a la primera intervención, y estando el Asegurado internado a causa de la misma, fuera preciso practicarle una nueva intervención, el plazo máximo de días indemnizables quedará ampliado en igual número de días a los que hayan transcurrido entre ambas intervenciones. La cuantía diaria de la indemnización será la misma sea cual sea el número de intervenciones a que se haya sometido el Asegurado durante su permanencia en el establecimiento sanitario. En caso de que el Asegurado fuera internado para su intervención quirúrgica y que ésta no se llegara a realizar por causas ajenas a la voluntad del mismo, el Asegurador satisfará la indemnización correspondiente a los días de internamiento con un máximo de 3 DÍAS. El parto en un establecimiento sanitario dará lugar a una indemnización igual a CINCO VECES la diaria establecida, tanto si se trata de un parto eutócico o distócico y con independencia de que se practique a la Asegurada cualquier otra de las intervenciones mencionadas en la Tabla de Indemnizaciones, en cuyo caso se estaría a lo dispuesto en general para tales intervenciones. -INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.- El Asegurador pagará la indemnización de acuerdo con lo establecido en el Artículo 2 de estas Condiciones Generales. En caso de practicarse varias intervenciones en una sóla sesión operatoria, pero que correspondan a procesos o lesiones que estén expresamente diferenciados en la Tabla de Indemnizaciones, el Asegurador satisfará la totalidad de la indemnización que tenga asignada la de mayor importe y el CINCUENTA POR CIENTO (50%) de cada una de las demás. No obstante no será de aplicación lo anterior en los casos de intervención adbominal en que, aprovechando una misma vía de abordaje, se proceda a actuar quirúrgicamente sobre órganos o regiones anatómicas diferentes. Cuando ocurra esta circunstancia se abonará únicamente la de mayor importe. -INTERNAMIENTO EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS.- El Asegurador pagará la indemnización de acuerdo con lo establecido en el Artículo 2 de estas Condiciones Generales. En el caso de que el Asegurado sufra dos internamientos consecutivos, el período de tiempo que deberá transcurrir entre ambos para que el segundo sea indemnizable será de por lo menos tantos días como haya durado el primero.en caso contrario la indemnización se devengará a partir del día en que haya transcurrido dicho período y con el límite antes establecido. El Asegurador pagará la indemnización, según lo previsto en las condiciones anteriores, al término de las investigaciones necesarias para establecer la existencia del siniestro. En cualquier supuesto el Asegurador deberá efectuar, dentro de los cuarenta días a partir de la recepción de la declaración de siniestro, el pago del importe mínimo de lo que el Asegurador pueda deber según las circunstancias por él conocidas. 4

7 Hospitalización y Alta Cirugía ARTÍCULO 9. RESCISIÓN DEL CONTRATO S E G U R O S Después de la comunicación de cada siniestro, haya o no dado lugar a indemnización, cualquiera de las partes podrá resolver el contrato, siempre y cuando sea mediante acuerdo mutuo que deberá constar por escrito o mediante otro medio indubitable. El plazo para la eficacia de la resolución será de dos meses a partir de la fecha del acuerdo y una vez producida, dará derecho al Tomador del Seguro para que le sea devuelta la parte de la prima correspondiente al riesgo no transcurrido. La resolución del contrato no afectará a los derechos y obligaciones existentes entre las partes por los siniestros que hayan ocurrido y que aún no hayan sido declarados durante la vigencia del contrato. ARTÍCULO 10.TRAMITACIÓN DE SINIESTROS Salvo en casos de urgencia vital, el Tomador del Seguro o el Asegurado deberán comunicar anticipadamente al Asegurador la intervención quirúrgica a practicar, el establecimiento sanitario y día y hora de la intervención con el fin de que el Asegurador, si lo estima conveniente, pueda verificarlo. Una vez efectuada la intervención deberá entregarse al Asegurador un certificado médico con la descripción de la intervención realizada, sus causas y las fechas de entrada y salida del centro sanitario. En el caso de que haya estado internado en Unidades de Cuidados Intensivos, deberá entregarse al Asegurador un certificado médico donde conste la enfermedad o afección del Asegurado, el tratamiento y las fechas de entrada y salida en la Unidad de Cuidados Intensivos. ARTÍCULO 11. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA El Asegurador podrá solicitar, complementariamente a los indicados en el Artículo anterior, cuantos documentos y certificados estime necesarios para la precisa verificación de los siniestros. Asimismo, el Asegurador podrá visitar al Asegurado, por medio de la persona que al efecto designe, para informarse en cualquier momento de su estado de salud. En caso de negativa del Asegurado o del Beneficiario a facilitar la información o las visitas al Asegurador, si fuera debida a animosidad de ocultar o desvirtuar el real alcance del siniestro, el Asegurador quedará liberado de hacer efectivas las prestaciones. ARTÍCULO 12. DISCONFORMIDAD EN LA EVALUACIÓN DE LA INDEMNIZACIÓN Si las partes no lograsen el acuerdo sobre la evaluación de la indemnización dentro del plazo previsto en el Artículo 8 del presente Condicionado, se someterán al procedimiento de peritación previsto en los artículos 38 y 39 de la Ley de Contrato de Seguro o de cualquier otra que la sustituya o modifique. ARTÍCULO 13. OTRAS OBLIGACIONES, DEBERES Y FACULTADES DEL TOMADOR O ASEGURADO El Tomador del Seguro y en su caso, el Asegurado o Beneficiario, tienen las obligaciones y deberes siguientes: 5

8 a) Comunicar al Asegurador la celebración de cualquier otro seguro de hospitalización y cirugía que se refiera a la misma persona, según se dispone en el artículo 106 de la Ley 50/1980. b) Comunicar al Asegurador, tan pronto como le sea posible, todas las circunstancias que según el cuestionario presentado por el Asegurador antes de la conclusión del contrato, agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por éste en el momento de la perfección del contrato, no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas. Si la agravación no es imputable al Tomador del Seguro o al Asegurado, y el Asegurador no acepta su cobertura, éste queda obligado a devolver la parte de prima correspondiente al período de seguro no transcurrido. c) Comunicar al Asegurador, tan pronto como le sea posible, el cambio de profesión y domicilio del Asegurado que figura en el cuestionario. Si el cambio de profesión o domicilio supone una agravación del riesgo, será de aplicación lo establecido en la letra b) anterior; si por el contrario supone una disminución de riesgo, al finalizar el período en curso abierto por la prima, deberá reducirse el importe en la proporción correspondiente. d) En caso de siniestro, comunicar al Asegurador su acaecimiento dentro del plazo máximo de siete días de haberlo conocido y darle toda clase de información sobre las circunstancias del siniestro. e) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto restablecimiento del Asegurado. El incumplimiento de esta obligación con la manifiesta intención de perjudicar o engañar al Asegurador, liberará a éste de toda prestación derivada del siniestro. El Tomador del Seguro podrá reclamar al Asegurador, en el plazo de un mes a contar desde la entrega de la póliza, que se subsanen las divergencias existentes entre ésta y la proposición del seguro o de las cláusulas acordadas.transcurrido dicho plazo sin efectuar la reclamación se estará a lo dispuesto en la póliza. ARTÍCULO 14. OTRAS OBLIGACIONES DEL ASEGURADOR Además de pagar la indemnización, el Asegurador deberá entregar al Tomador del Seguro la póliza o, en su caso, el documento de cobertura provisional, así como un ejemplar del cuestionario, y demás documentos que haya suscrito el Tomador. ARTÍCULO 15. NULIDAD, INEFICACIA DEL CONTRATO Y PÉRDIDA DEL DERECHO A LA INDEMNIZACIÓN a) El presente contrato será nulo si en el momento de su conclusión no existía el riesgo, o había ocurrido el siniestro. b) En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el cuestionario, si medió dolo o culpa grave. c) En caso de agravación del riesgo, si el Tomador del Seguro o el Asegurado no lo comunicaran al Asegurador y han actuado con mala fe. d) Si el siniestro sobreviene antes de que se haya pagado la primera prima. e) Si el Tomador del Seguro o el Asegurado no facilitan al Asegurador la información sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro, y hubiera concurrido dolo o culpa grave. 6

9 Hospitalización y Alta Cirugía f) Si el Asegurado o el Tomador del Seguro incumplen su deber de aminorar las consecuencias del siniestro, y lo hacen con manifiesta intención de perjudicar o engañar al Asegurador. g) Cuando el siniestro haya sido causado por mala fe del Asegurado. S E G U R O S ARTÍCULO 16. COMUNICACIONES Las comunicaciones al Asegurador del Tomador del Seguro, del Asegurado o del Beneficiario, se realizarán en el domicilio social del Asegurador señalado en la póliza. Las comunicaciones del Asegurador al Tomador del Seguro y, en su caso, al Asegurado y al Beneficiario, se realizarán al domicilio de éstos, recogido en póliza, salvo que los mismos hayan notificado al Asegurador el cambio de domicilio. Las comunicaciones que efectúe el Tomador del Seguro al Agente de Seguros que medie o haya mediado en el contrato surtirán los mismos efectos que si se hubieran realizado directamente a la Entidad Aseguradora. El pago de los recibos de prima por el Tomador del Seguro al Agente de Seguros se entenderá realizado a la Entidad Aseguradora, salvo que ello se haya excluido expresamente en las Condiciones Particulares del seguro. El pago del importe de la prima efectuado por el Tomador del Seguro al Corredor no se entenderá realizado a la Entidad Aseguradora, salvo que a cambio, el Corredor entregue al Tomador del Seguro el recibo de prima de la Entidad Aseguradora. ARTÍCULO 17. JURISDICCIÓN El presente contrato de seguro queda sometido a la jurisdicción española y, dentro de ella, será Juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del mismo el del domicilio del Asegurado, a cuyo efecto éste designará un domicilio en España, en caso de que el suyo fuese en el extranjero. ARTÍCULO 18. PRESCRIPCIÓN Las acciones derivadas de este contrato prescriben a los cinco años. ARTÍCULO 19. DERRAMA ACTIVA Y PASIVA DE FIATC MUTUA DE SEGUROS Y REASEGUROS A PRIMA FIJA En cumplimiento de lo previsto en la legislación vigente sobre Ordenación del Seguro Privado, se hace constar que los socios mutualistas tendrán los derechos y obligaciones que se determinen en los Estatutos de la Mutua con respecto a la derrama activa y pasiva. Dichos Estatutos están a disposición de los socios mutualistas. 7

10 ARTÍCULO 20. INSTANCIAS DE RECLAMACIÓN Se establecen las siguientes instancias de reclamación en caso de litigio: 1. SERVICIO DE CALIDAD Y ATENCIÓN AL CLIENTE El Tomador, Asegurado o Beneficiarios de la Mutua y, en su caso, sus derechohabientes, deberán dirigirse al citado servicio cuando deseen efectuar reclamación por cualquier razón derivada de su contrato de seguro. Esta reclamación tendrá la consideración de previa y por tanto necesaria, antes de dirigir la misma al Defensor del Asegurado y a la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. El Servicio de Calidad y Atención al Cliente efectuará el correspondiente acuse de recibo y en el plazo máximo de 2 meses deberá comunicar la resolución. Si la resolución no es conforme con la reclamación planteada, o bien hubiera transcurrido el plazo máximo de 2 meses sin que se emitiera una resolución, el reclamante podrá dirigirse al Defensor del Asegurado si la cuantía del derecho que pretende ser reconocido no excede de Euros. 2. DEFENSOR DEL ASEGURADO 2.1 Objeto: El DEFENSOR DEL ASEGURADO, conocerá y resolverá, con plena independencia y bajo los criterios de legalidad y equidad, las reclamaciones que formulen los Tomadores,Asegurados, Beneficiarios de la Mutua y en su caso, sus derechohabientes, en relación con sus contratos de seguros. Las resoluciones emitidas por el DEFENSOR DEL ASEGURADO serán vinculantes para la Mutua si han sido aceptadas por el reclamante y la cuantía que se le reconozca no exceda de Euros. El reclamante podrá aceptar la resolución dictada por el DEFENSOR DEL ASEGURADO o ejercer las acciones que legalmente le correspondan para la defensa de sus derechos. 2.2 Reclamación previa: El Tomador,Asegurado o Beneficiarios de la Mutua y, en su caso, sus derechohabientes, que por cualquier razón derivada de su contrato de seguro deseen efectuar reclamación ante el DEFENSOR DEL ASEGURADO deberán agotar previamente la vía de reclamación ordinaria, entendiéndose a tal efecto agotada dicha vía en los siguientes supuestos: a) Cuando exista resolución emitida por el Servicio de Calidad. b) Cuando hayan transcurridos dos meses desde que el reclamante formuló su reclamación y ésta no haya sido resuelta. 2.3 Competencias: El DEFENSOR DEL ASEGURADO asumirá las siguientes competencias: a) La admisión a trámite en su caso, de las reclamaciones que le sean presentadas, informando al/los reclamante/s sobre las mismas. b) Solicitar a la Mutua la documentación que a su criterio considere necesaria para el esclarecimiento de los hechos. c) Estudiar la documentación aportada, disponiendo para ello de diez días hábiles que podrán prorrogarse por otros diez, para reclamar ampliación a las alegaciones del reclamante o de los informes recibidos por la Mutua o, en su caso, para citarlos en audiencia. d) Resolver por escrito, una vez agotado dicho trámite, en el plazo de cinco días hábiles. El REGLAMENTO DEL DEFENSOR DEL ASEGURADO de FIATC Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija, se halla a disposición de los Señores Mutualistas en el domicilio social de la Entidad. 8

11 Hospitalización y Alta Cirugía 3. PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO El Tomador,Asegurado o Beneficiarios de la Mutua y, en su caso, sus derechohabientes, podrán dirigir su reclamación a la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones cuando: a) exista resolución desestimatoria de la reclamación por el DEFENSOR DEL ASEGURADO. b) cuando haya transcurrido el plazo de emisión de resolución del DEFENSOR establecido por su Reglamento. Las resoluciones dictadas por la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones no serán vinculantes para las partes, no obstante FIATC puede admitir, en su caso, la aceptación de la resolución dictada por la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. 4. JUECES Y TRIBUNALES Con carácter general y sin obligación previa de acudir a los anteriores procedimientos, los conflictos se resolverán por los Jueces y Tribunales que correspondan. TABLA DE INDEMNIZACIONES RELACIÓN DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS CON SU VALORACIÓN A ESCALA PROPORCIONAL. HASTA UN MÁXIMO DE 60,00 EUROS. CIRUGÍA CARDÍACA COARTACIÓN DE AORTA ,00 COMISUROTOMÍA ,00 DEFECTOS SEPTALES ,00 EXTRACORPÓREAS ,00 IMPLANTACIÓN DE VÁLVULAS ,00 DEL PERICARDIO ,00 PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO ,00 TETRALOGÍA DE FALLOT ,00 TRASPLANTE CARDÍACO ,00 CIRUGÍA VASCULAR ARTERIOTOMÍA ,00 EMBOLECTOMÍA ,00 ESTELECTOMÍA, neurogangliestomía del estelar ,00 HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Simpatectomía, esplenicectomía y suprarrenalectomía en 2 tiempos ,00 LIGADURAS VENOSAS: humeral, popliteo, femoral y axilar ilíaca y subclávica ,00 SIMPATECTOMÍA: lumbar ,00 toraco-lumbar ,00 torácica ,00 VARICES: resección ,20 ligaduras de safenas ,00 (en las 2 piernas: 50% más.) S E G U R O S 9

12 NEUROCIRUGÍA CRANEOTOMÍA: descompresiva ,20 exploradora ,00 con intervención sobre el cerebro ,00 ESQUIRLECTOMÍA CRANEAL simple ,00 Ídem interesando meninges ,00 HERNIA DISCAL ,00 LAMINECTOMÍA: exploradora ,00 Ídem con intervención sobre médula o sus membranas ,00 LOBECTOMÍA prefrontal ,00 bilateral ,00 MENINGOCELE ,20 NEUROLISIS ,60 NEURORRAFIAS ,00 REGULACIÓN FOCO ATRICIÓN ,20 LAMINECTOMÍA, fijación vertebral ,00 TOCOLOGÍA PARTO distócico o eutócico asistido por facultativo ,00 PERINEORRAFIA ,20 APLICACIÓN FÓRCEPS ,80 PUBIOTOMÍA ,80 CESÁREA ,60 LEGRADO ,80 GINECOLOGÍA ABLACIONES parciales de la mama ,40 ABLACIONES DE MAMA con vaciamiento axilar ,60 ABSCESO ISQUIO-RECTAL ,00 ABSCESO PERIANAL ,40 AMPUTACIÓN CUELLO UTERINO ,00 ANEXITIS: extirpación de anejos ,00 BARTOLINITIS ,80 CUELLO UTERINO, extirpación cánceres ,00 COLPOPERINEORRAFIA ,00 COLPORRAFIA anterior y posterior ,00 COLPOTOMÍA (abscesos de Douglas) ,80 FÍSTULAS vesico-vaginales ,00 FÍSTULAS recto vaginales ,00 HISTERECTOMÍA parcial por tumores benignos ,00 HISTERECTOMÍA total por tumores malignos ,00 HISTERECTOMÍA vaginal ,00 10

13 Hospitalización y Alta Cirugía LIGAMENTOPEXIA por prolapso ,00 MASTITIS ,40 PAPILOMAS, escisión ,40 PÓLIPOS, escisión ,40 PARAMETRITIS, desbridamiento ,20 QUISTE OVÁRICO ,00 QUISTE VAGINAL ,00 RESECCIÓN DE LABIOS ,40 VULVA, tumores benignos ,20 VULVA, tumores malignos ,00 VAGINA, tumores benignos ,20 VAGINA, tumores malignos ,00 VACIAMIENTO DE MOLA ÚTERO ,60 VAGINA ARTIFICIAL ,00 VULVECTOMÍA simple ,20 VULVECTOMÍA con adenectomía doble ,00 OFTALMOLOGÍA ABSCESOS ,20 BLEFAROPLASTIAS ,20 BLEFARORRAGIAS, ordinaria ,80 GRAN BLEFARORRAFIA ,00 SUTURA por desgarro palpebral ,00 TARSORRAFIA ,60 LAGRIMAL AUSENCIA DEL SACO LAGRIMAL con creación de vía excretora ,00 DACRIOCISTORRINOSTOMÍA ,00 EXTIRPACIÓN de glándula lagrimal ,80 EXTIRPACIÓN del saco ,60 FÍSTULA LAGRIMAL ,80 INTUBACIÓN del conducto lacrimonasal ,00 CONJUNTIVA CUERPOS EXTRAÑOS enclavados ,20 GRANULACIONES, excrecencias inflamatorias pólipos o similares ,70 PERITOMA con extirpación de lengüeta conjuntival (Pannus) ,60 PANNUS ,60 PENGUECULA, pequeños angiomas y pequeños quistes ,00 PTERIGION ,00 RECUBRIMIENTO CONJUNTIVAL ,80 SIMBLÉFARON, sección de bridas ,20 S E G U R O S 11

14 SIMBLÉFARON, con autoplastia o injerto ,20 SUTURAS ,20 TUMORES MALIGNOS ,00 CÓRNEA Y ESCLERÓTICA CUERPO EXTRAÑO enclavado ,60 ESCLERORRAFIAS por heridas ,40 ESCLEROTOMÍA posterior ,20 ECTASIS CORNEALES (esclerales o corneoesclerales: extirpación) ,20 INJERTO PLACENTARIO ,00 LEGRADO úlcera corneal ,40 PARACENTESIS de la cámara interior ,80 QUERATORRAFIA ,40 QUISTES O TUMORES del limbo esclerocorneal ,80 TATUAJE CORNEAL ,80 TRASPLANTE DE CÓRNEA ,00 TUMORES o quistes del limbo esclerocorneal ,80 TRACTO UVERAL CUERPO EXTRAÑO en cámara anterior o iris, con o sin iridectomía ,40 ENCLAVAMIENTO ANTIGUO DE IRIS (irido diálisis) ,00 ESCLERO-IRIDECTOMÍA ,00 IRIDECTOMÍA, antiglaucomatosa ,00 IRIDO-CAPSULOTOMÍA ,00 IRIDECTOMÍA ,00 SINECTOMÍA ,60 TUMORES DE LA COROIDES incluidos en la totalidad del globo ocular ,40 TUMORES DEL IRIS ,40 QUISTES DEL IRIS ,40 CRISTALINO, CUERPO VÍTREO Y RETINA ASPIRACIÓN DEL VÍTREO ,80 CATARATA ,00 CUERPO EXTRAÑO EN VÍTREO o cisticercos en el mismo ,40 DISCISIÓN ,40 LUXACIÓN anterior del cristalino ,00 LUXACIÓN posterior del cristalino ,00 DESPRENDIMIENTO DE RETINA ,00 TUMORES DE RETINA ,00 GLOBO OCULAR, MÚSCULOS Y ÓRBITA AMPUTACIÓN DEL SEGMENTO anterior ,80 12

15 Hospitalización y Alta Cirugía CUERPO EXTRAÑO INTRAORBITARIO, extracción ,00 ENUCLEACIÓN ,00 EVISCERACIÓN ,00 ESTRABISMO, unilateral ,00 ESTRABISMO, bilateral ,00 EXENTERACIÓN ORBITARIA ,00 FLEMONES, desbridamiento ,80 ÓPTICO CILIAR, resección ,00 GANGLIO CILIAR, extirpación ,00 SIMBLÉFARON, restauración orbitaria por aplicación de prótesis: 1.ª intervención ,00 SIMBLÉFARON: intervenciones sucesivas ,00 MAXILO-FACIAL FRACTURA MAXILAR superior, INCRUENTO ,80 FRACTURA MAXILAR superior, CRUENTO ,80 LUXACIÓN DE MANDÍBULA y fijación ,20 EPULIS, quistes dentarios ,60 GLÁNDULA SUB-MAXILAR, extirpación ,00 TUMORES pequeños de mucosa oral y lengua ,80 QUISTES MAXILARES o paradentales, extirpación ,40 OTORRINOLARINGOLOGÍA ABSCESOS conducto auditivo ,20 ABSCESOS retroauriculares ,80 ABSCESOS de tabique nasal ,80 AMIGDALECTOMÍA, mayores de 14 años ,00 AMIGDALECTOMÍA, hasta 14 años ,00 ADENOIDECTOMÍA ,40 CORRECCIÓN NASAL por traumatismo ,00 CUERPO EXTRAÑO en bronquios ,00 Ídem previa traqueotomía ,00 CUERPO EXTRAÑO en esófago ,00 CUERPO EXTRAÑO en faringe ,50 CUERPO EXTRAÑO en fosa nasal ,60 CUERPO EXTRAÑO en laringe ,40 CUERPO EXTRAÑO en oído (vía natural) ,60 CUERPO EXTRAÑO en oído (vía cruenta) ,40 ESOFAGOTOMÍA (cervical interna) ,00 ESTAPEDECTOMÍA ,00 PABELLÓN AURICULAR, extirpación total o parcial ,80 TUMOR DE AMÍGDALAS, extirpación ,00 CORNETES, extirpación de uno ,80 S E G U R O S 13

16 14 ÍDEM, más de uno ,40 FIBROMA DE CAVUM, vía oral ,00 Ídem, vía transmaxilar ,00 FLEMÓN BASE DE LENGUA ,00 FLEMÓN LARINGE ,40 FLEMÓN LATERO-FARÍNGEO ,00 FLEMÓN PERIAMIGDALINO ,00 FRACTURA HUESOS propios de la nariz ,00 HEMILARINGECTOMÍA ,00 LARINGECTOMÍA ,00 LIGADURA YUGULAR ,00 MASTOIDECTOMÍA ,00 MASTOIDECTOMÍA doble ,00 PAPILOMA DE FARINGE ,40 PAPILOMA DE LARINGE, vía interna ,80 PARACENTESIS de tímpano unilateral ,80 Ídem, bilateral ,00 PLASTIA POR FARINGECTOMÍA ,00 Ídem, retroauricular ,00 PÓLIPO COANAL ,60 Ídem, del oído ,60 PÓLIPO NASAL, único ,90 Ídem, doble ,80 POLIPOSIS de un lado ,80 POLIPOSIS de ambos lados ,00 RANULA SUBLINGUAL ,10 RESECCIÓN SUBMUCOSA DE TABIQUE, un lado ,80 Ídem, de ambos lados ,70 SENO FRONTAL, vía interna ,20 Ídem, vía externa ,00 SINEQUIA NASAL ,40 SINUSITIS, complicada doble (PANSINUSITIS) ,00 TIMPANOPLASTIA ,00 TIROTOMÍA ,00 TRAQUEOTOMÍA de urgencia ,00 OCENA, tratamiento quirúrgico con o sin injerto condal ,80 TREPANACIÓN DE LABERINTO ,00 VACIAMIENTO ETMOIDAL (vía externa) ,20 Ídem, vía interna ,00 Doble externa ,00 Ídem, doble interna ,00 VEGETACIONES ,60 PANSINUSITIS ,00

17 Hospitalización y Alta Cirugía UROLOGÍA: RIÑÓN, PELVIS, RENAL, URÉTERES DESCAPSULACIÓN con denervación ,00 LUMBOTOMÍA ,80 NEFRECTOMÍA ,00 NEFROLITOTOMÍA ,00 NEFROPEXIA ,00 NEFROURETERECTOMÍA ,00 PIELOTOMÍA ,00 PIELOPLASTIA ,00 TRASPLANTE RENAL ,00 SUPRARRENALECTOMÍA, unilateral ,00 Ídem, bilateral ,00 URETERECTOMÍA ,00 URETEROCISTECTOMÍA ,00 URETEROPIELECTOMÍA ,00 URETEROPLASTIA ,00 URETERORRAFIA, parcial ,00 URETERORRAFIA, total ,00 URETEROTOMÍA cutánea ,80 URETEROTOMÍA intestinal ,80 URETERESTOMÍA ,80 VEJIGA Y PRÓSTATA CÁLCULOS Y CUERPOS EXTRAÑOS extirpados por CISTOTOMÍA ,80 CIERRE DEL CUELLO VESICAL ,00 CISTORRAFIA por fístula vésico-cutánea ,00 CISTECTOMÍA parcial ,00 CISTECTOMÍA total ,00 DIVERTÍCULOS VESICALES, completo ,00 TUMORES VESICALES, extirpación por vía hipogástrica ,00 FÍSTULA VESICO-VAGINAL ,80 LITOTRICIA ,80 PROSTATECTOMÍA, todos los tiempos ,00 PROSTATOVESICULECTOMÍA radical ,00 RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA ,00 CISTOTOMÍA ,80 URETRA Y ÓRGANOS GENITALES ABSCESO URINOSO, desbridamiento ,80 AMPUTACIÓN DE PENE ,00 CASTRACIÓN uni o bilateral ,00 EMASCULACIÓN (castración) total con vaciamiento ganglionar ,00 S E G U R O S 15

18 EPIDIDECTOMÍA unilateral ,00 Ídem, bilateral ,00 CÁLCULOS O CUERPOS EXTRAÑOS EN URETRA (extracción por vía uretral) ,80 MEATOTOMÍA URETRAL ,20 PÓLIPOS URETRALES, extirpación ,20 URETROTOMÍA externa ,80 URETROTOMÍA interna ,80 URETROPLASTIA ,00 CIRUGÍA GENERAL ABSCESO ISQUIO-RECTAL ,00 ABSCESO PERIANAL ,40 ABSCESO SIMPLE ,90 ABSCESO SUBFRENICO-HEPÁTICO ,00 ADENOFLEMÓN, todo tipo ,10 ANO CONTRA NATURA ,00 ÁNTRAX ,50 APENDICECTOMÍA ,00 APONEFRECTOMÍA ,40 ARTERIOTOMÍAS ,00 BOCIO NODULAR, enucleación ,00 BOCIO TOTAL, extrumectomía ,00 BURSITIS ,40 BURSITIS supuradas ,40 BURSITIS flemón ,40 BURSITIS de calcáneo, extirpación ,40 CARDIOESPASMO: Haller y similares ,00 CIERRE DE ANO, operatorio ,00 COLECISTECTOMÍA ,00 COLECISTOTOMÍA ,00 COLEDOCODUODENOSTOMÍA ,00 CUERPO EXTRAÑO, extracción ,40 FISURA ANO ,40 ENTEROANASTOMOSIS ,00 ANASTOMOSIS PORTO-CAVA ,00 EPITELIOMAS DE LENGUA, extirpación parcial ,00 EPITELIOMAS DE LENGUA, extirpación total ,00 ESÓFAGO, resección por carcinoma ,00 ESPINA BÍFIDA, extirpación ,60 ESTAFILORRAFIA, todos los tiempos ,00 EVENTRACIÓN ,00 FÍSTULA DE ANO, ciega ,60 FÍSTULA DE ANO, con comunicación rectal de conducto tirogloso ,00 16

19 Hospitalización y Alta Cirugía FLEMONES DIFUSOS de extremidades, amplios desbridamientos ,00 GASTRECTOMÍA (Gastroenterostomía) ,00 GASTRECTOMÍA ,00 GASTROSTOMÍA ,00 GASTRORRAFIAS por perforación ,00 GLÁNDULA PARÓTIDA, extirpación formaciones benignas ,20 Ídem, extirpación total formaciones malignas ,00 HEMORROIDES, extirpación ,40 HERNIAS, en general unilateral ,00 Ídem, bilateral ,00 HERNIA ESTRANGULADA ,00 Ídem, bilateral ,00 HERNIA DIAFRAGMÁTICA ,00 INJERTOS ÓSEOS ,00 INJERTOS TENDINOSOS ,00 LAPAROTOMÍA EXPLORADORA ,00 LIGADURA DE CAVA INFERIOR ,00 LIPOMAS, extirpación ,40 OCLUSIÓN INTESTINAL ,00 PANADIZOS ,90 PANCREATECTOMÍA ,00 PERFORACIONES INFLAMATORIAS de órganos huecos sutura ,00 PERFORACIONES INFLAMATORIAS de órganos huecos sutura y resección ,00 PILOROPLASTIAS ,00 PLEUROTOMÍA ,00 PÓLIPO RECTAL ,20 PROLAPSO RECTAL ,00 QUISTE HIDATÍDICO PULMONAR ,00 QUISTE HIDATÍDICO VESICAL ,00 QUISTE SEBÁCEO ,20 QUISTE DERMOIDE ,20 QUISTE TENOSINOVIAL ,80 RESECCIÓN DEL RECTO por carcinoma ,00 ROTURA DE ÓRGANOS MACIZOS sutura ,00 TORACOPLASTIAS, todos los tiempos ,00 VAGOTOMÍA ,00 S E G U R O S TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA HERIDAS MENORES: suturas, ligaduras, enémesis, cuerpos extraños subcutáneos, etc ,20 HERIDAS MAYORES: desgarros extensos y colgajos, atriciones musculares, etc ,00 QUEMADURAS 1er. GRADO ,20 17

20 QUEMADURAS 2.º GRADO ,50 QUEMADURAS 3er. GRADO ,60 FRACTURAS CONMOCIÓN CRANEAL, fracturas incruentes de bóvedas y base ,00 DE BÓVEDA con lesión ósea o nerviosa que requiera tratamiento quirúrgico sin comprometer meninges ,00 Ídem, comprometiendo meninges ,00 DE LOS HUESOS DE LA CARA malares, zigomático malares: Incruento ,70 Ídem cruento ,00 MAXILAR INFERIOR, incruento ,80 Ídem, cruento ,00 APÓFISIS ARTICULARES ,00 APÓFISIS VERTEBRALES ,00 CUERPOS VERTEBRALES, sin desviación ,00 CUERPOS VERTEBRALES, con desviación ,00 CUERPOS VERTEBRALES con lesiones medulares. Incruento ,00 CUERPOS VERTEBRALES con lesiones medulares paraplejia, trastornos esfinterianos, cruento... 30,00 COXIS, resección. Cruento ,40 COXIS, Incruento ,20 DE TÓRAX Y PELVIS, FRACTURAS- ESTERNÓN ,80 COSTILLAS, incruento ,80 COSTILLAS, cruento ,60 ESPINAS ILÍACAS, con o sin yeso ,20 ANILLO PELVIANO con desviación de fragmentos ,50 PELVIS: Reborde cotiloideo ,90 PELVIS, cóndilo con luxación intrapelviana, incruento ,80 PELVIS, con complicación urinaria ,00 PELVIS, cóndilo con luxación intrapelviana, cruento ,00 DE MIEMBROS SUPERIORES, FRACTURAS- ESCÁPULA ,40 CLAVÍCULA, incruento ,40 CLAVÍCULA, cruento ,00 CUELLO DE HÚMERO ,50 CUELLO DE HÚMERO, con luxación de cabeza humeral ,40 DIÁFISIS DE HÚMERO, incruento ,40 DIÁFISIS DE HÚMERO, cruento ,00 EXTREMIDAD INFERIOR DE HÚMERO: Supracondíleas incruento ,80 Ídem, cruento ,00 EPICÓNDILO, incruento ,80 18