ANATOMÍA ESTRUCTURA Y SECRECION

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1 ASIGNATURA: Enfermería Medico Quirúrgica CARRERA : ENFERMERIA DOCENTE, Susana Rivera Itte ANATOMÍA ESTRUCTURA Y SECRECION La glandula tiroides humana es un organo en forma de mariposa que está ubicada en la base del cuello. Tiene dos alas, o lóbulos, uno derecho y el otro izquierdo. Estos se juntan en el centro de la glándula por medio de un puente denominado istmo. de color entre castaño y rojizo con dos lobulos conectados por un istmo, rodeada por una capsula de tejido conjuntivo; pesa unos 28 g y esta formada por células epiteliales cubicas, dispuestas en forma de pequeñas bolsas que se conocen como vesiculas o foliculos. Las vesiculas tienen un tejido de soporte que forma un esqueleto en toda la glandula. En situaciones normaleslas vesiculas estan llenas de una sustancia coloidal constituida por la proteina llamada tiroglobulina junto con las dos hormonas tiroideas, tiroxina, tambien llamada tetrayodotironina (T4) ytriyodotironina (T3). Estas hormonas estan compuestas por multiples copias del aminoacido tirosina, conteniendo tres o cuatro atomos de yodo. las cuáles influyen en casi todas las células de su cuerpo y ayudan a regular su metabolismo. La cantidad de tiroglobulina segregada por el tiroides es controlada por la hormona estimulante del tiroides. 1

2 (TSH) de la hipofisis. La hormona hipofisaria TSH es regulada a su vez por una sustancia llamada factor regulador de la TSH (TRH), segregada por el hipotalamo. La tiroglobulina es muy rica en yodo. Aunque el tiroides constituye apenas el 0,05% del peso corporal, acumula cerca del 25% del total del yodo del organismo, que se obtiene a partir de los alimentos y del agua. El yodo suele circular en la sangre como yodo inorganico y se concentra en el tiroides en una cantidad 500 veces superior al nivel sanguineo. Acciónes de la hormona tiroidea Interactúan con receptores específicos Maduración SNC en el feto y niño Promoción del desarrollo y crecimiento en niños (hormona del crecimiento) Mantiene la vigilancia, los reflejos Regula la temperatura corporal/tasa de metabolismo basal Facilita la actividad del SNS: respuesta de los receptores -adrenérgicos. Existen cuatro tipos principales de Enfermedad de la tiroides: - Hipertiroidismo: Exceso de producción hormona tiroidea - Hipotiroidismo: deficit de hormona tiroidea - Enfermedad tiroidea benigna (no cancerosa). - Cáncer de tiroides - HIPOTIROIDISMO El hipotiroidismo es un síndrome que expresa un menor efecto de las hormonas tiroideas en las células. Epidemiologia Alrededor de un 1, 5% de la población adulta padece hipotiroidismo y que la enfermedad es 14 veces más frecuente en mujeres que en hombres. A su vez, el hipotiroidismo de los adultos se manifiesta más en personas mayores de 40 años de edad. Los síntomas se hacen presentes en forma lentamente progresiva lo que explica que el paciente no tome conciencia de ellos en etapas iniciales Etiologia La causa más frecuente es la disminución de la síntesis hormonal en la tiroides, ya sea por daño intrínseco de ella (hipotiroidismo primario) o por ausencia del estímulo de la TSH (hipotiroidismo secundario). Una tercera condición que deriva en hipotiroidismo es el déficit de TRH hipotalámico, que genera disminución de TSH y secundariamente de las hormonas tiroideas (hipotiroidismo terciario). La causa más frecuente de hipotiroidismo en Chile está relacionada a tratamientos médicos: yodo radioactivo para el hipertiroidismo o tiroidectomías extensas por bocios multinodulares o cáncer tiroideo. En el hipotiroidismo actínico, éste se manifestaba a razón de un 2% por año transcurrido desde la administración del I-131. La preferencia actual por dosis mayores de I-131 hace habitual que el hipotiroidismo aparezca durante el primer año post tratamiento. Mucho más 2

3 rara, pero actuando en el mismo sentido, está la destrucción de la glándula por efecto de radioterapia cervical indicada por otras condiciones. El origen más frecuente del hipotiroidismo espontáneo es la tiroiditis autoinmune, que se manifiesta con o sin crecimiento de tamaño de la tiroides, y que temporalmente puede ser de carácter transitorio (como ocurre en la tiroiditis postparto) o permanente, que es lo más frecuente. La tiroiditis es una inflamación de la tiroides, Existen muchos tipos de tiroiditis: tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis de De Quervain, tiroiditis de Riedel y tiroiditis postparto. Medicamentos o drogas Propiltiouracilo y el mercaptoimidazol, ambas usadas en el tratamiento del hipertiroidismo. En estos casos, el hipotiroidismo aparece debido a tratamientos con sobredosis, prolongados en el tiempo y a glándulas especialmente sensibles a su acción. Litio, usado en la depresión bipolar, el cual bloquea la liberación de hormonas tiroideas desde el coloide folicular. Ante el descenso de hormonas tiroideas, la TSH aumenta compensatoriamente, y si su efecto no es adecuado, el cuadro deriva en hipotiroidismo. Muchísimo más raro en nuestro país es el bocio por ingesta de sustancias bociógenas, como los piñones, frutos de la araucaria, y que forman parte de la dieta de poblaciones indígenas. Los tiocianatos que ellos contienen son capaces de inhibir la captación y la organificación del yodo, generando bocio y eventualmente hipotiroidismo. El déficit de yodo, que significa falta de materia prima para la síntesis hormonal tiroidea, puede producir hipotiroidismo.. En Chile, esta situación de carencia es casi inexistente, dada la obligatoriedad legal de yodar la sal de consumo humano. A la inversa, el exceso crónico de yodo, como sucede con algunas drogas como la amiodarona, muy ricas en el halógeno, explica que pacientes con enfermedad inmunológica tiroidea basal, presenten disminución de las hormonas tiroideas. El hipotiroidismo secundario, y también el terciario, se pueden ver por lesiones que comprometen la región hipofisiaria e hipotalámica, tales como tumores hipofisiarios o de la región, síndrome de Sheehan, inflamaciones granulomatosas del hipotálamo, hipofisitis autoinmune, así como cirugía y radioterapia de la zona. Los defectos congénitos que comprometen la síntesis de hormonas tiroideas también son causa de hipotiroidismo. El cuadro se manifiesta cuando el defecto es de una magnitud tal que el aumento de la glándula en respuesta al ascenso de TSH no permite compensarlo. 3

4 Cuadro clínico Se estima que existe un período de 10 años entre el inicio del proceso patológico y la conciencia del paciente de padecer la enfermedad. Los síntomas y signos, inespecíficos y de lenta evolución, expresan la baja en la actividad metabólica secundaria al déficit de hormonas tiroideas. La acumulación de mixedema en diferentes localizaciones también contribuye a explicar algunos signos. La historia de un paciente hipotiroideo constata cansancio fácil, astenia, apatía, lentitud mental, mala memoria, intolerancia al frío y falta de sudoración. También hay estreñimiento, dolores osteomusculares vagos y ascenso de peso. En mujeres se puede agregar hipermenorrea o amenorrea. En el examen físico Se destaca la facies vultuosa, con expresión desganada y depresiva y palidez variable. Las cejas disminuyen su concentración pilosa en los extremos laterales, la lengua crece y la voz es grave; el pelo es grueso y de poco brillo y el vello axilar y pubiano ralo. Las uñas son gruesas y frágiles. En el cuello, el tamaño del tiroides, o su ausencia, dependerá de la etiología del hipotiroidismo. El pulso arterial se caracteriza por baja frecuencia; sólo en casos muy avanzados puede haber hipertensión arterial derivada del hipotiroidismo. En el examen cardíaco los tonos son bajos, con secuencia regular y bradicárdica; algunas veces el hipotiroidismo puede producir fibrilación auricular, y no infrecuentemente se aprecia cardiomegalia por infiltración mixedematosa o, más raramente, por derrame pericárdico. Extremidades es frecuente encontrar edema duro, claramente distinguible del propio de la insuficiencia cardíaca congestiva u otras formas de hipertensión venosa. Reflejos tendinosos alargados de ayuda el reflejo aquiliano, cuya velocidad de relajación postestímulo está claramente alargada en el hipotiroidismo avanzado. Plano sicológico debe interrogarse con cuidado al paciente, ya que es fácil hacer diagnóstico de demencia o depresión por el bajo nivel de funcionamiento cerebral. Los pacientes hipotiroideos con frecuencia pueden presentar apnea periódica del sueño (derivada de la macroglosia) y síndrome del túnel carpiano. Diagnóstico 4

5 Debe fundamentarse en la detección de los síntomas señalados que aunque de poca especificidad, indican la presencia de la lesión o condición. Medir TSH y T4 tiene un gran impacto en término de detectar cuadros incipientes. La alta incidencia del hipotiroidismo en el adulto, y especialmente en la mujer postmenopáusica avala esta postura. En el hipotiroidismo primario la TSH está siempre elevada. Si la tropina está en rango inapropiadamente normal o claramente bajo, debe considerarse la existencia de efecto directo de algún medicamento, generalmente de la esfera neuro-siquiátrica, que impide el ascenso de TSH, propio de los hipotiroidismos primarios. Tratamiento El tratamiento tiene como objetivo restituir a la normalidad los valores circulantes de hormonas tiroideas y sus efectos metabólicos La tiroxina es el tratamiento específico y de elección en el hipotiroidismo; la dosis recomendada corresponde aproximadamente a 1,6 g/kg de peso ideal. Los niños requieren dosis proporcionalmente mayores. Dada la vida media del medicamento, se usa sólo una dosis diaria. Consideraciones 1. Los requerimientos de tiroxina exógena disminuyen con la edad por menor metabolización de ella. 2. En pacientes de edad avanzada, cardiópatas, coronarios, etc, el inicio del tratamiento con tiroxina debe ser cuidadoso en cuanto a las dosis y a la progresión de las mismas. 3. El hipotiroidismo debe ser entendido como una enfermedad de por vida y requiere controles anuales con TSH y T4. En el caso de hipotiroidismo secundario o terciario se controla con T4 y T3 solamente. HIPERTIROIDISMO La prevalencia del hipertiroidismo en la población generales de alrededor de 1%. El hipertiroidismo, al igual que el resto de las enfermedades tiroideas, se presenta con mayor frecuencia en elsexo femenino (5:1) en todas las edades de la vida. El síndrome hipertiroideo o tirotoxicosis es un conjunto de síntomas y signos dados por un exceso de hormonas tiroideas. Su causa más común es la enfermedad de Graves-Basedow, pero también puede deberse a otras causas que se enumeran en la Tabla. TABLA 1 CAUSAS DE TIROTOXICOSIS Más frecuentes 1. Enfermedad de Graves-Basedow 5

6 2. Bocio nodular tóxico Menos frecuentes 3. Tiroiditis subaguda en fase inicial 4. Hashitoxicosis (hipertiroidismo autoinmmune en paciente con tiroiditis de Hashimoto) 5. Tirotoxicosis facticia Excepcionales 6. Tumor hipofisiario secretor de TSH 7. Coriocarcinoma o mola hidatidiforme con secreción de gonadotropina coriónica suficientemente alta para estimular los receptores de TSH 8. Metástasis extensas de carcinoma diferenciado del tiroides funcionante 9. Resistencia hipofisiaria exclusiva a hormona tiroidea 10. Struma ovárico La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo en el adulto en edades medias de la vida, y especialmente en mujeres jóvenes. Se trata de una enfermedad multisistémicade origen autoinmune, que se caracteriza por la asociación de: hipertiroidismo, bocio (que es característicamente difuso, esponjoso a la palpación. Para el diagnóstico clínico no es necesaria la presencia de todas las características clínicas que se mencionan en la definición. Una característica de la enfermedad de Graves es la presencia en el suero de autoanticuerpos (inmunoglobulinas IgG) estimulantes del tiroides, que son capaces de interaccionar con el receptor de membrana para TSH e inducir una respuesta biológica que lleva a la hipersecreción hormonal. Las tiroiditis subaguda y linfocitaria con tirotoxicosis transitoria pueden cursar con una fase transitoria de hipertiroidismo como consecuencia de la destrucción inflamatoria de la glándula y la liberación plasmática de las hormonas previamente sintetizadas. La destrucción tisular que ocurre tras el tratamiento con yodo 131 puede inducir a una exacerbación de hipertiroidismo (tiroiditis postyodoradiactivo). Las metástasis de un carcinoma tiroideo son raras entidades capaces de producir hipersecreción de hormona tiroidea de forma ectópica, con el consiguiente desarrollo de hipertiroidismo El hipertiroidismo yatrógeno puede producirse en casos de administración de dosis tóxicas de hormonas tiroideas, pero también puede aparecer tras la administración de dosis terapéuticas, especialmente en pacientes con bocios uni o multinodulares en situación de autonomía funcional. 6

7 La amiodarona posee un alto contenido de yodo en su molécula. La administración de este fármaco se ha asociado a la producción de hipotiroidismo, bocio simple y también hipertiroidismo. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. EXAMEN FÍSICO - Piel :La piel se siente caliente, húmeda,lisa, suave, y aterciopelada, similar a un infante. aumento de la sudoración, onicolisis. y uñas de Plummer (cóncavas y con onicólisis distal). Prurito, - El Pelo del cuero cabelludo puede ser fino pero frágil. La alopecia difusa puede ocurrir.la piel se levanta y se observa descolorada, y por lo general las lesiones en los pacientes son indoloras. - Orbitopatía Una mirada fija y una exoftalmia características, que es una protuberancia del globo ocular debido a la ampliación de los músculos extraoculares.la protuberancia del globo ocular y la fibrosis extraocular del músculo puede causar diplopía.la Inhabilidad de cerrar los párpados puede conducir a la ulceración de la córnea y presentar pérdida de la visión. -. Exoftalmos tiroideo - Glándula Tiroides Casi todos los pacientes con hipertiroidismo tienen cierta anormalidad palpable en su glándula de tiroides..los pacientes con tiroiditis también revelan a difusamente glándula agrandada, que puede ser blanda en la palpación. - Cardiovascular.La mayoría de los pacientes (sobre el 90%) presentan taquicardia.los murmullos sistólicos ruidosos del flujo son el resultado del flujo creciente de la sangre sobre la zona aórtica de salida.aproximadamente el 10% de los pacientes tienen arritmias auricular ncluyendo la fibrilación auricular. - Digestivos: Polidipsia, hiperorexia, Suele tener un tránsito intestinal aumentado y, aunque no es frecuente la diarrea, sí existe un incremento en el número de deposiciones.polidefecaciones o diarrea. - Neuromusculares: Disminución de masas musculares, pérdida de fuerzas de predominio proximal, debilidad generalizada especialmente en los músculos de la cintura pelviana; hiperreflexia, temblor fino de extremidades y alteración de la motricidad fina. causa, miopatía proximal, temblor fino distal, mioclonías, movimientos coreoatetósicos (sobre todo en los niños) e hiperreflexia. - Generales. La exposición tisular a niveles elevados de hormonas tiroideas condiciona un estado catabólico con incremento en el consumo de oxígeno y aumento del tono simpático, que condiciona en gran parte la clínica. - El paciente hipertiroideo presenta un aspecto pletórico con nerviosismo, debilidad, labilidad emocional, disminución del rendimiento, sudoración excesiva e intolerancia al calor. El apetito 7

8 está incrementado, pero la pérdida calórica generalmente condiciona una paradójica pérdida de peso. - El hipertiroidismo no tratado de larga evolución puede cursar con reducción de la masa ósea, hipercalciuria y ocasionalmente hipercalcemia., mixedema localizado o pretibial, alopecia DIAGNÓSTICO. - Examen físico : La palpación de la glándula tiroides - La palpación es el primer examen que realiza el médico para explorar la glándula tiroides. - La palpación permite detectar un agrandamiento de la glándula tiroides (bocio) o la presencia de un nódulo tiroideo. Se acompaña de la valoración completa en busca de las otras manifestaciones en los diferentes órganos. - Determinación de los niveles hormonales y luego, buscar cuál es su etiologia, utilizando otras pruebas. Los análisis de sangre más importantes son aquellos que miden la concentración de las hormonas T3, T4 y TSH. - Los análisis de sangre para detectar anticuerpos antitiroideos - El análisis de una muestra de sangre permite determinar si la enfermedad de la tiroides se debe o no a una causa autoinmune. - - Gamagrama de tiroides -.Este examen consiste en inyectar un producto radioactivo (de yodo o de tecnecio) que actúa sobre la tiroides que absorbe el yodo radiactivo y permite diferenciar los nódulos calientes (nódulos que secretan hormonas tiroideas y que generalmente son benignos) de los nódulos fríos. - Ecotiroidea - Este examen permite confirmar o descartar la presencia de nódulos tiroideos. - Biopsia por Punción La punción es un examen no doloroso que consiste en introducir una aguja fina en la tiroides para poder extraer una muestra de células. - Enseguida, las células extraídas son analizadas a fin de detectar anomalías que podrían indicar la presencia de un cáncer. TRATAMIENTO :Drogas Antitiroideas Hay tres opciones terapéuticas en el hipertiroidismo, las cuales no son mutuamente excluyentes: drogas antitiroideas, radioyodo y cirugía. La elección de terapia dependerá de la edad y condiciones personales del paciente, de las características semiológicas de la glándula tiroides y de la presencia de situaciones como embarazo, oftalmopatía grave o aporte masivo de yodo. El tratamiento con drogas está indicado por tiempo breve para preparar a la cirugía o al radioyodo. Su uso prolongado sólo se justifica para tratar el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves-Basedow. 8

9 En Chile se dispone sólo de propiltiouracilo, una tioamida que se concentra en el tejido tiroideo e inhibe la síntesis de hormonas tiroideas, bloqueando la oxidación y organificación del yodo. Además tiene un leve efecto de bloqueo de la conversión periférica de T4 a T3, cuando se usa en dosis altas. El tratamiento se suele iniciar con 300 mg diarios divididos en 3 dosis. Los efectos adversos son raros y por lo general de poca importancia: prurito, rashe en extremidades. Sin embargo hay 3 efectos adversos serios sobre los cuales es preciso advertir al paciente: agranulocitosis, daño hepático y síndrome lúpico. Es preciso indicar al paciente las manifestaciones iniciales de estos cuadros y recomendar la suspensión del tratamiento con consulta médica inmediata si llegaran a ocurrir. Si hay síntomas adrenérgicos importantes (hipersudoración, taquicardia, temblor) es aconsejable agregar un bloqueador ß adrenérgico (ejemplo: propranolol 20 mg cada 8 horas) a menos que exista una contraindicación como asma bronquial u otra. En la enfermedad de Basedow-Graves, una vez obtenido el eutiroidismo, puede disminuirse la dosis de propiltiouracilo a 200 ó 100 mg diarios, según la evolución de los niveles de TSH y T4. El tratamiento debe durar largo tiempo, por lo general uno a dos años, período en el cual suele observarse una remisión espontánea del fenómeno autoinmune que originó el hipertiroidismo. No es recomendable usar hormona tiroidea (tiroxina o triyodotironina) junto con el propiltiouracilo durante el tratamiento del hipertiroidismo de la enfermedad de Graves-Basedow, ya que hay abundante evidencia de que ello es inútil. El hipertiroidismo tiende a recurrir después de la suspensión del tratamiento en porcentajes que van entre el 30 y el 70% de los casos. A mayor duración de la terapia antitiroidea, menores son las probabilidades de recidiva. En cambio, la persistencia de TSH suprimida o de un "índice de inhibición" elevado, dado por sustancias que desplazan a la TSH de su receptor, presumiblemente el anticuerpo estimulador del receptor de tirotropina (TRAb), favorecen la recidiva. El primer año después de suspender el tratamiento es el período en que con mayor frecuencia aparecen las recidivas. En caso de que así sea, puede reiniciarse el tratamiento con propiltiouracilo, pero debe considerarse con más fuerza el uso de radioyodo o la cirugía. Radioyodo Es el tratamiento más indicado para el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves, especialmente si se trata de una recidiva después de usar drogas. También es de elección en el bocio multinodular tóxico, en pacientes con cardiopatías y en sujetos con graves reacciones adversas a las drogas. En cambio, está contraindicado en el embarazo y en la lactancia y no debe usarse si ha habido recientemente un aporte masivo de yodo (medios de contraste, amiodarona). En pacientes con oftalmopatía intensa es preferible no usarlo, porque hay ciertas evidencias de que ella podría agravarse, especialmente si se trata de fumadores. 9

10 Los pacientes con bocio difuso hipertiroideo por lo general se tratan con propiltiouracilo hasta 3 a 5 días antes de recibir radioyodo, para conseguir el eutiroidismo, a fin de evitar la exacerbación del hipertiroidismo que puede ocurrir con la tiroiditis actínica que induce el radioyodo. Esto es especialmente importante en ancianos y en cardiópatas. En cambio, los pacientes con bocio nodular tóxico pueden recibir directamente el radioisótopo, que se acumula en los nódulos hiperfuncionantes y no en el tejido tiroideo normal, que está funcionalmente suprimido por la ausencia de TSH. El tratamiento previo con propiltiouracilo en estos casos puede hacer que aparezca secreción de TSH y que aumente la captación de radioyodo por el tejido sano, con lo que aumenta la incidencia de hipotiroidismo postradioyodo. No hay criterios uniformes para calcular las dosis terapéuticas de radioyodo. Esta indicación debe ser hecha por el endocrinólogo, que tendrá en cuenta elementos como el tamaño tiroideo, la captación de radioyodo, la presencia o ausencia de nódulos y su funcionalidad, si ha habido o no pre-tratamiento con propiltiouracilo, y la condición general del paciente, con especial atención a las enfermedades concomitantes. El radioyodo es capaz de curar el hipertiroidismo en más del 80% de los casos, con una sola administración. Su efecto no es inmediato, sino que tarda 1 a 3 meses, por lo que a veces es preciso agregar propiltiouracilo en dosis bajas mientras se manifiesta. La complicación más frecuente del radioyodo es el hipotiroidismo, al cual finalmente llegan casi todos los pacientes. Muchos no lo consideran una complicación, sino un objetivo del tratamiento, ya que su manejo es más fácil. Hasta un 20% de los pacientes pueden manifestar un hipotiroidismo dentro del primer año de administración del radioyodo, el cual muchas veces es transitorio. Después de ese plazo, la incidencia sube a razón de 2 a 3% al año. Por esto es importante que todo paciente que reciba radioyodo sea controlado al menos una vez al año por el resto de su vida. No hay ninguna evidencia, después de más de 50 años de uso, de que el radioyodo como tratamiento del hipertiroidismo, se asocie a mayor riesgo de teratogénesis, infertilidad o leucemias. Un estudio, sin embargo, detectó un leve aumento del riesgo de cáncer. Por ello no es aconsejable su uso como terapia de primera elección en niños o embarazadas ya que atraviesa la placenta en cantidades mínimas y aparece en la leche en un porcentaje muy escaso. PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA GLANDULA TIROIDES La cirugía juega un rol fundamental en el tratamiento de las alteraciones de la glándula tiroides. En algunas ocasiones su indicación se realiza en casos en que el tratamiento médico no logra alguna respuesta clínica favorable ( Ej: nódulo tiroídeo que crece a pesar del tratamiento médico) o en pacientes en los que se sospecha o diagnostica un cáncer glandular. En el caso particular del cáncer tiroídeo, la cirugía se realiza habitualmente con intención curativa. Existen, sin embargo, casos en que la indicación es con intención paliativa. 10

11 Anamnesis en patología tiroídea: En algunos casos el paciente consulta por aumento de volumen cervical, central y bajo en el cuello. En este caso será necesario conocer el tiempo de evolución (crecimiento rápido, en el cáncer más agresivo, o lento, en la patología tumoral benigna o el cáncer diferenciado) y la presencia de síntomas locales derivados de este aumento de volumen (disfagia, disnea en decúbito, disfonía, etc.).debe evaluarse la presencia de síntomas que sugieran una disfunción tiroídea. En el caso del hipertiroidismo: palpitaciones, nerviosismo, insomnio, hipermenorrea, diarrea, sensación de calor, etc. En el caso del hipotiriodismo: lentitud mental, frío excesivo, constipación, desánimo, etc.una proporción importante de los pacientes son asintomáticos y sólo acuden a la consulta médica por el aumento de volumen o por habérsele pesquisado dicho tumor en un examen médico realizado por otra razón. En los antecedentes es importante preguntar por exposición a radiación en la región cervical (factor etiológico en cáncer diferenciado de tiroides), haber vivido en zonas endémicas de escaso aporte de yodo, cirugía tiroídea y presencia de cáncer de tiroides en la familia ( cáncer diferenciado y, especialmente, medular). Examen físico en patología tiroídea: Junto a la anamnesis próxima y remota, el examen físico aporta importante información para el acercamiento diagnóstico. Los siguientes son los signos que deben buscarse y evaluarse: Signos de disfunción tiroídea -Taquicardia, piel roja y sudorosa, frémito o soplo tiroídeo, temblor fino, exoftalmo, etc. - piel acartonada, mixedema, lentitud del habla y bradipsiquia, etc. Características del bocio ( aumento de volumen tiroídeo) - bocio difuso. - bocio uninodular - bocio multinodular Características de(l) nódulo(s) tiroídeo(s) - consistencia, tamaño, fijación a otras estructuras cervicales, asociación con linfonodos cervicales palpables. 11

12 Exámenes de apoyo diagnóstico: Hemograma: Las patologías de tipo inflamatorias de la glándula y tiroides (tiroiditis subaguda, tiroiditis autoinmune) pueden acompañarse de aumento de la velocidad de eritrosedimentación, anemia y/o leucocitosis. Perfil bioquímico: En este examen general las alteraciones de la calcemia y fosfemia pueden presentarse y reorientar el diagnóstico hacia un hiperparatiroidismo que puede estar asociado al cáncer medular de la glándula tiroides en el contexto de una neoplasia multiendocrina. Cánceres avanzados, con metástasis hepáticas múltiples pueden expresar aumento de transaminasas, deshidrogenasa láctica, bilirrubina, etc. Anticuerpos: Para el diagnóstico de hipertiroidismo autoinmune (enfermedad de Basedow- Graves) deben solicitarse los anticuerpos antimicrosomales y anticuerpos bloqueadores de los receptores de hormona estimulante de la tiroides (TSH). Función tiroídea: Es requisito conocer el nivel de TSH, T3 y T4. Ecotomografía cervical: Es el examen de imagenología más útil para la evaluación de la glándula tiroides. Permite confirmar que el aumento de volumen es realmente un bocio, señalar exactamente el tamaño del o los nódulos y sus características sólidas, quísticas o mixtas. También es de importancia evaluar la presencia eventual de linfonodos cervicales patológicos (mayores de 1 cm. y redondeados). Cintigrafía tiroídea: Este examen permite diferenciar aquellos nódulos de la tiroides que captan y concentran un radiofármaco ( nódulos calientes) de los que no lo concentran (nódulos fríos) o lo hacen en forma homogénea con el resto del parénquima glandular (nódulo isocaptante). Permite también cuantificar indirectamente el grado de funcionalidad glandular. Su utilidad en la decisión de tratamiento de un nódulo tiroídeo es menor. Punción biópsica con aguja fina: Es parte del estudio del nódulo tiroídeo. Su sensibilidad y especificidad son del orden del 95%. Es la herramienta principal que permite decidir el tipo y 12

13 momento de tratamiento en un paciente con uno o más nódulos. Permite realizar el diagnóstico de cáncer tiroídeo con alta precisión y, junto con la ecotomografía, la vigilancia de nódulos tiroídeos bajo tratamiento médico de supresión hormonal. Diagnóstico de la patología tiroídea: Con la confección de la anamnesis y examen físico, y el apoyo de los elementos antes señalados, se debe llegar a plantear un diagnóstico clínico sindromático, tanto desde el punto de vista semiológico como de laboratorio. Así, estos diagnósticos pueden corresponder a: Bocio difuso eu, hipo o hipertiroídeo: Por carencia de yodo Autoinmune (Basedow-Graves, tiroiditis de Hashimoto, etc.) Tiroiditis subaguda Bocio uninodular eutiroídeo Hiperplásico (diagnóstico histológico) Neoplásico benigno (adenoma folicular) Neoplásico maligno (cáncer diferenciado, anaplástico y medular). Bocio uninodular hipertiroídeo - Adenoma tóxico Bocio multinodular eutiroídeo Hiperplásico (diagnóstico histológico) Neoplásico benigno (adenoma folicular) Neoplásico maligno (cáncer diferenciado, anaplástico y medular). Tratamiento de patología tiroídea: Hipertiroidismo: Tratamiento sintomático con beta bloqueadores e inhibidores de la síntesis de hormonas tiroídeas (propiltiouracilo). Cirugía; en casos refractarios a tratamiento médico, en adenomas tóxicos mayores de 3 cm. de diámetro y en bocios difusos de gran tamaño. Bocio nodular eutiroídeo:sólo observación en nódulos muy pequeños (menores de 1 cm.) Tratamiento de supresión hormonal en nódulos menores de 3 cm. con punción biópsica que no muestre cáncer ni lo sospeche. 13

14 Cirugía; Está indicada en aquellos casos en que la punción biópsica sea sospechosa o categórica de cáncer y cuando un bocio nodular no responde a tratamiento médico, aumentando de tamaño durante éste. Estudio y Tratamiento de un Nodulo Tiroideo bocios nodulares eutiroídeos *:Este esquema se aplica en **: Si no hay respuesta al tratamiento médico de supresión en 6 meses, se indica cirugía. Si hubo respuesta (disminución del tamaño del nódulo o sin variación) se mantiene el este tratamiento. ***:; Si la biopsia intraoperatoria o definitiva informa cáncer Tumores tiroideos malignos (cancerosos) Existen varios tipos de cáncer tiroideo. Cánceres tiroideos diferenciados La mayoría de los cánceres de tiroides son diferenciados. En estos cánceres, las células se parecen mucho al tejido normal de la tiroides cuando se observa en un microscopio.estos cánceres se originan de las células foliculares tiroideas. Carcinoma papilar:aproximadamente ocho de cada 10 cánceres de tiroides son carcinomas papilares (conocidos también como cánceres papilares o adenocarcinomas papilares ). Los carcinomas papilares suelen crecer muy lentamente, y por lo general se original en un solo lóbulo de la glándula tiroides. A pesar de que crecen lentamente, los carcinomas papilares a menudo se propagan a los ganglios linfáticos en el cuello. Aun así, estos cánceres a menudo se pueden tratar con éxito, y pocas veces causan la muerte. 14

15 Existen varios subtipos del carcinoma papilar. De estos, el subtipo folicular (también llamadovariante folicular-papilar mixta) ocurre con más frecuencia. La forma habitual de carcinoma papilar y el subtipo folicular tienen el mismo pronóstico favorable cuando se descubren temprano y el mismo tratamiento. Otros subtipos de carcinoma papilar (células altas, células cilíndricas y esclerosante difusa) no son tan comunes y tienden a crecer y a propagarse más rápidamente. Carcinoma folicular:el carcinoma folicular, también denominado cáncer folicular o adenocarcinoma folicular, es el próximo tipo más común, representando alrededor de uno de cada 10 cánceres de tiroides. Éste es más común en los países donde las personas no reciben suficiente yodo en la alimentación. Por lo general, estos cánceres no se propagan a los ganglios linfáticos, aunque se pueden propagar a otras partes del cuerpo,tal como los pulmones o los huesos. Probablemente, el pronóstico para el carcinoma folicular no es tan favorable como el del carcinoma papilar, aunque sigue siendo muy favorable en la mayoría de los casos.se cree que el carcinoma de células de Hürthle, también conocido como carcinoma de tan favorable como para el carcinoma folicular típico debido a que este tipo es más difícil encontrar y tratar. Esto se debe a que es menos probable que absorba el yodo radioactivo, el cual se usa tanto para el tratamiento como para determinar si hay propagación de cáncer de tiroides diferenciado. Otros tipos de cáncer de tiroides Estos tipos de cáncer de tiroides ocurren con menos frecuencia que los cánceres detiroides diferenciados. Carcinoma medular tiroideo:el carcinoma medular de tiroides (medullarythyroid carcinoma, MTC) representa aproximadamente un 4% de los cánceres de tiroides. Se origina de las células C de la glándula tiroides, la cual normalmente produce calcitonina,algunas veces este cáncer se puede propagar a los ganglios linfáticos, los pulmones o al hígado, inclusoantes de que se detecte un nódulo tiroideo.a menudo, el cáncer medular segrega demasiada calcitonina y una proteína llama da antígeno carcinoembrionario(carcinoembryonic antigen,cea) en la sangre. Estassustancias se pueden detectar con análisis de sangre. Debido a que el cáncer medular no absorbe el yodo radioactivo (usado para el tratamiento y para buscar metástasis de cáncer de tiroides diferenciado), el pronóstico no es tanfavorable como para los cánceres de tiroides diferenciados. Existen dos tipos de carcinoma medular de tiroides:el carcinoma medular de tiroides esporádico, el cual representa aproximadamente ocho de cada 10 casos, no es hereditario. Éste ocurre principalmente en adultos de edad avanzada y afecta sólo un lóbulo tiroideo. 15

16 El carcinoma medular de tiroides familiar :se hereda y puede presentarse en cada generación de una familia. A menudo, estos cánceres se desarrollan durante la niñez o en la adultez temprana y se puede propagar temprano. Los pacientes usualmente tienen cáncer en varias áreas de ambos lóbulos. El carcinoma medular de tiroides familiar (MCT, por sus siglas en inglés) a menudo está asociado con un riesgo aumentado de otros tipos de tumores. Carcinoma anaplásico: el carcinoma anaplásico (también llamado carcinoma indiferenciado) es una forma poco común de cáncer de tiroides, representando alrededor de 2% de todos los cánceres de tiroides. Se cree que algunas veces se origina del cáncer papilar o folicular que ya está presente. A este cáncer se le llama indiferenciado debido aque las células cancerosas no se parecen mucho a las células normales cuando son observadas con el microscopio. Este cáncer a menudo se propaga rápidamente hacia el cuello y otras partes del cuerpo, y es muy difícil de tratar. Linfoma tiroideo:se presenta en muy pocas ocasiones en la glándula tiroides.los linfomas son cánceres que se originan de los linfocitos, el tipo principal de células del sistema inmunitario. La mayoría de los linfocitos se encuentran en los ganglioslinfáticos, los cuales son grupos de células nmunitarias del tamaño de una arveja esparcidos por el cuerpo (incluyendo la glándula tiroides). Sarcoma de tiroides:estos cánceres poco comunes se originan en las células de apoyo de la tiroides. A menudo, estos cánceres son agresivos y difíciles de tratar. Síntomas del cáncer de tiroides El cáncer de tiroides se manifiesta por la presencia de un nódulo en la base del cuello. Por lo general, este nódulo es muy duro y se acompaña de una inflamación de los ganglios del cuello. El 5 % de los nódulos tiroideos son cánceres de tiroides. Tratamiento del cáncer de tiroides: El tratamiento del cáncer de la glándula tiroides es principalmente quirúrgico. Es el único tratamiento que puede lograr la curación del paciente. El tratamiento consiste en tiroidectomía total, independientemente si el cáncer es unilateral o pequeño. La tiroidectomía total permite un mejor seguimiento de los pacientes y evita la progresión de un segundo foco tumoral, lo que se presenta en el 20% de los cánceres diferenciados (papilar y folicular) y hasta en un 80% de algunas formas de cáncer medular. La disección ganglionar cervical selectiva se realiza en aquellos casos de cánceres diferenciados con linfonodos palpables o visibles a la ecotomografía 16

17 como patológicos y siempre en el cáncer medular. En el caso del cáncer anaplástico, debe intentarse reducir la masa tumoral ganglionar si existe, pero considerando que se trata de un tumor de un 100% de mortalidad, a pesar del tratamiento quirúrgico. Su enfoque es paliativo. Los cánceres diferenciados captan yodo, por esa razón además de la cirugía se agrega yodo radioactivo en el postoperatorio, como una forma de radioterapia. No existen tratamientos adyuvantes en el caso del cáncer medular, que hayan probado beneficio sobre la cirugía. La quimioterapia u otras formas de terapia sistémica no son tratamientos estándares en el manejo del cáncer de tiroides. No han demostrado ventajas significativas. Los pacientes deben llegar a la cirugía eutiroideos, para lo cual deben recibir una preparación que consiste en administrar propiltiouracilo por 4 a 6 semanas, junto a un bloqueador beta y, en los casos de enfermedad de Graves-Basedow, solución de Lugol los 10 días previos a la operación, con lo que se minimiza el sangramiento excesivo propio de una glándula hipervascularizada. Existen también esquemas de preparación abreviada, con altas dosis de propiltiouracilo, de agentes yodados y de dexametasona. No se debe dar yodo a pacientes con bocios nodulares, ya que ello puede exacerbar el hipertiroidismo. En los pacientes con bocio difuso hipertiroideo generalmente se hace una tiroidectomía subtotal bilateral, dejando no más de 8 g de tejido en la zona de las paratiroides. Algunos cirujanos prefieren la tiroidectomía total. En casos de nódulos tóxicos, se suele practicar la lobectomía e istmectomía si son unilaterales, y la tiroidectomía subtotal si son bilaterales. Las complicaciones más temidas de la cirugía son el hipoparatiroidismo permanente y la parálisis por sección de uno o ambos nervios laríngeos recurrentes. Algunos trabajos muestran empeoramiento de la oftalmopatía en pacientes con enfermedad de Graves-Basedow tratados con cirugía o con radioyodo. La incidencia de hipotiroidismo y de recurrencia del hipertiroidismo post cirugía son similares a las del radioyodo en la mayoría de las series. Por ello es imperativo el control periódico de los pacientes operados. Diagnóstico del cáncer de tiroides Por lo general, el diagnóstico del cáncer de tiroides se efectúa mediante una ecografía cervical, una citopunción del nódulo y el examen anapatológico de las células. Se puede realizar en ciertos casos un escáner, un IRM (imagen por resonancia magnética) o una cintigrafía tiroidea. El pronóstico del cáncer de tiroides es muy bueno 17

18 El pronóstico favorable del cáncer del tiroides es de más del 90 % de supervivencia en 5 años. Señales y síntomas del cáncer de tiroides El cáncer de tiroides puede causar cualquiera de las siguientes señales o síntomas: Un bulto o masa en el cuello, que algunas veces crece rápidamente Inflamación en el cuello. Dolor en la parte frontal del cuello, que algunas veces sube hasta los oídos. Ronquera u otros cambios en la voz que persiste. Problemas de deglución Dificultad para respirar Tos constante que no se debe a un resfriado. COMPLICACIONES DELA TIROIDECTOMIA: Hemorragia Hipocalcemia definitiva o Transitoria Parálisis laríngea Insuficiencia respiratoria aguda Edema de la herida Seroma Hemorragia La técnica se realiza con mucho cuidado haciendo hemostasia de los vasos (coagulación o ligadura). Es una complicación infrecuente. Es necesario tener en cuenta enfermedades padecidas : hipertensión arterial, ingesta de fármacos anticoagulantes, grandes masas tumorales, etc. que hacen aumentar el riesgo. Antes de la intervención se tendrán en cuenta los factores individuales que pueden hacer que haya hemorragia y se modificarán los tratamientos si fuese necesario. Hipocalcemia definitiva o Transitoria Junto a la glándula tiroides se encuentran las glándulas paratiroides. En la mayoría de las personas hay cuatro (dos a cada lado, por detrás de la glándula tiroides entre ésta y la tráquea). Las glándulas paratiroides segregan una hormona (PTH - Parathormona) que regula el calcio. En la tiroidectomía total se corre el riesgo de extirparlas o que, debido a la manipulación, dejen de recibir sangre y dejen de funcionar. La no función de las glándulas paratiroides provoca hipocalcemia en el postoperatorio (hipoparatiroidismo). El hipoparatiroidismo es infrecuente ya que se hace microdisección de las glándulas paratiroides conservando su vascularización 18

19 Parálisis laríngea La parálisis de los nervios de la laringe son excepcionales (fundamentalmente de los nervios recurrentes que inervan la práctica totalidad de los músculos laríngeos intrínsecos). Esta complicación y su secuela posterior (ronquera - disfonía) es tal vez sobre la que más preguntan los pacientes En la tiroidectomía total se corre el riesgo de parálisis bilateral que, en el caso de producirse, puede provocar insuficiencia respiratoria al despertar Insuficiencia respiratoria aguda. El no poder respirar en el postoperatorio puede ser debido a: Hemorragia aguda que provoca hematoma (acúmulo de sangre en el cuello con compresión). La solución consiste en la revisión quirúrgica de la herida y ver qué vaso sangra. Parálisis laríngea bilateral: en tiroidectomía total. Edema de la herida - Seroma Es el aumento de volumen de la herida por acúmulo de líquido. Habitualmente no provoca problema y cede en varios días. Intervenciones de enfermeria Diagnosticos en hipertiroidoismo : Deficit de conocimientos En relacion a la terapia con yodo radiactivo educar acerca del efecto y cuidados (Se acumula en el tiroides y produce una lesión,selectiva de sus células., Efecto lento. Riesgo de hipotiroidismo tardío. Contraindicado en niños y en mujeres embarazadas. y en la lactancia,evitar el contacto durante al menos 1 semana tras la administración. No debe usarse si ha habido recientemente un aporte masivo de yodo (medios de contraste, amiodarona). En pacientes con oftalmopatía intensa es preferible no usarlo, porque hay ciertas evidencias de que ella podría agravarse, especialmente si se trata de fumadores. Alimentos que contienen yodo (El yodo se encuentra en la sal,algas marinas. Pescados de mar,aceite de hígado de bacalao,soja (soya). Crustáceos, ostras y mariscos, porotos verdes,productos lácteoshuevos. Carnes.y agua mineral aunque el contenido de yodo varía según el suelo de donde proviene Educar acerca de los medicamentos : Advertir al paciente sobre la Dosificación( Una dosis al día, Incremento gradual,6 semanas para el efecto pleno) Ajuste según edad y circunstancias especiales 19

20 Controles : TSH y T4 Ingerir el medicamento en ayunas: antes del desayuno Toxicidad Arritmias e Insuficiencia coronaria. Síntomas de Hipertiroidismo ( Aumenta los niveles T4) Riesgo de osteoporosis Precauciones en Ancianos, cardiópatas, diabéticos (pueden aumentar las necesidades de insulina o antidiabéticos orales) Evitar su empleo para adelgazar El efecto con otros medicamentos el LITIO (utilizado en el tratamiento de enfermedades pisquiátricas) o de AMIODARONA (utilizado para tratar patologías cardíacas). Agentes beta bloqueadores: los cuales bloquean la acción de la hormona de la tiroides en el cuerpo; no curan la enfermedad, pero hacen que el paciente se sienta mejor, ya que ciertos síntomas se alivian inmediatamente. Recomendado para aquellos pacientes con formas de hipertiroidismo de breve duración. Corticoides efectos secundarios de estos ( híperglicemia en pacientes con antecedentes de diabetes ) Efectos de estos en el embarazo y lactancia Importancia del control regular. Ansiedad R/C falta de conocimiento respecto a su diagnóstico E incertidumbre sobre su futuro M/P la paciente verbalmente : -Enseñanza sobre... Termorregulación ineficaz R/C aumento de la calorigénesis M/P Diaforesis, estado subfebril (37,6ºC) Controlar funciones vitales, especialmente la temperatura del paciente Mantener en habitación fresca En lo posible mantenerlo en una habitación solo por problemas intolerancia al calor Disminuir a ropa de abrigo Baño y aseo frecuentes. Aplicar con presas frías si las persona se queja de exceso de calor No administrar aspirina para disminuir la temperatura ya que aumenta los niveles de tiroxina Trastorno de la imagen corporal r/c cambio real en la estructura y/o función corporal: exoftalmos como debilidad muscular, aumento de tamaño de tiroides. Conversar sobre su enfermedad. Explicar sobre sus expectativa de curación real Brindar apoyo emocional Conversar con la familia para que intervenga en su recuperación Proporcionarle confianza y seguridad 20

21 Evitar que le paciente vea su imagen reflejada en el espejo (ojo saltón - exoftalmos) Recomendar a las visitas no comentar el aspecto de ojos saltones de la persona Explicarle el porque presenta temblor y afines Deterioro de la interacción social r/c hiperexcitabilida, labilidad emocional y/o ansiedad marcada. La enfermera deberá mostrar modales tranquilos al cuidar a la persona y comprender que mucho de su nerviosismo y ansiedad escapa al dominio de su voluntad. Proteger a la persona e experiencia que los alteran fuertemente (visitas molestas) para disminuir su ansiedad. Insistir que el medio sea fresco y limpio (evita apiñamientos) hacer que la persona disfrute de música agradable, programas ligeros de TV y actividades de distracción y relajación. Educar a la familia sobre las relaciones de la persona y el porque de ellos. Estimular el contacto de la persona son sus familiares y amigos, observar su reacción Alteración de la nutriciónpor defecto,inferior a los requerimientos corporales r/c aumento excesivo del metabolismo celular. Administrar dieta balanceada rica en carbohidratos y calorías adicionales. La persona hipertiroidea en cama necesita el doble de comida que una persona normal. Restringir el ingreso de agua y sodio por exoftalmos Control de peso diario. Controlar si hay o no defecación. Control de diuresis. Administrar varias comidas ( 6 por día) balanceada en pequeñas porciones. Brindarle un medio tranquilo y agradable a la hora de las comidas. Evitar alimentos muy condimentados; café y bebidas alcohólica en exceso. Alteración del rendimiento cardiaco r/c aumento de la frecuencia cardiaca Valorar signos vitales ( pulso ) Administracion de betabloqueadores ( propanolol ) según indicación medica Monitorización de los signos vitales 21

22 Elevado riesgo de lesiones cornéales r/c incapacidad para cerrar adecuadamente los parpados s/a Proptosis. Establecer una confianza con la persona y brindarle apoyo. Aconsejar que lleve gafas oscuras, si la persona esta expuesta a la luz brillante o al sol Si los parpados no se cierran completamente, colocar por la noche un aposito ocular protector. Poner gotas o colirios si esta indicado Diarrea R/C aumento del peristaltismo por Aumento del tono simpático M/P Eliminación de heces liquidas cada 3 a 4 Veces por día. - Manejo de la diarrea Otros diagnosticos Riesgo de deshidratación R/C diaforesis, Insomnio R/C alteración metabólica general M/P por la paciente quien dice despertar reiteradas veces en las noches Intolerancia a la actividad R/C disminución de la masa muscular M/P cansancio al caminar, disnea de esfuerzo. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN HIPOTIROIDISMO Trastorno de la imagen corporal r/c cambio real en la estructura y/o función corporal: debilidad muscular, aumento de tamaño de tiroides. Brindar apoyo emocional Conversar sobre su enfermedad Explicar sobre sus expectativa de curación real Conversar con la familia para que intervenga en su recuperación Proporcionarle confianza y seguridad En lo posible mantenerlo en una habitación solo por problemas intolerancia al frío (calefacción) Explicarle el porque presenta enlentecimiento Deterioro de la interacción social r/c lentitud en procesos mentales y/o apatía. Establecer una relación empática con la persona. Estos pacientes responde muy lentamente a las ordenes verbales (tolerancia) Permitirles que por si mismo hagan las cosas y resistir la tentación de hacerlos por ellos. Informar a la persona y/o familiares acerca del problema que presenta. 22

23 Alteración de la percepción sensorial: entumecimiento y frialdad corporal r/c disminución del metabolismo celular. Controlar funciones vitales, especialmente la temperatura del paciente. Evitar el uso de bolsas calientes que pueden producir un calor demasiado rápido, riesgo de lesiones. Proporcionar toda la ropa de abrigo y mantas que sean necesarias. Animarle que use calentadores de lanas para las piernas. Administrar dieta hipocalórica pero rica en proteínas y con bastante residuos. Alteración del rendimiento cardiaco r/c disminución de la frecuencia cardiaca. -Control funciones vitales, especialmente la frecuencia cardiaca (pulso), ritmo cardiaco, presión arterial. Auscultar el corazón y los ruidos del tórax en busca de roces pericardios o derrame pleural Proporcionarle un ambiente tranquilo, fuera de ruidos y otros sonidos que causen alteración en la persona DIAGNOSTICOS TIROIDEA DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON CIRUGIA Ansiedad r/c: Cambio en el estado de salud, Cambio en el entorno m/p: Preocupación, Nerviosismo, Dificultad para conciliar el sueño Deterioro de la movilidad física r/c : Malestar Dolor Miedo a la movilización m/p: Dificultad para realizar las actividades de autocuidados Riesgo de hemorragia, insuficiencia respiratoria, paralisis de cuerda vocales, infección etc 23