Dispositivos orales en el tratamiento del síndrome de apneahipopnea

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1 REVISIÓN Dispositivos orales en el tratamiento del síndrome de apneahipopnea del sueño A. Abad Fernández 1, J. De Miguel Díez 2, B. Jara Chinarro 1 1 Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. 2 Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid INTRODUCCIÓN La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SE- PAR) define el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) como un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivoconductuales, respiratorios, cardíacos, metabólicos o inflamatorios, secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño 1. Se trata de una enfermedad muy prevalente, ya que afecta al 4-6% de los varones y al 2-4% de las mujeres en las edades medias de la vida, aumentado esta frecuencia con la edad 2. La aplicación de presión positiva continúa sobre la vía aérea (CPAP) sigue siendo el tratamiento de elección en el SAHS. Esta modalidad terapéutica está indicada en los casos más severos, concretamente en aquellos enfermos con un índice de apnea-hipopnea (IAH) por encima de 30, teniendo que individualizarse su empleo en el resto de los pacientes 1,3. Los dispositivos orales, particularmente los de avance mandibular (DAM), constituyen una alternativa a la terapia convencional. Están indicados en los pacientes que padecen una roncopatía simple, un SAHS de carácter leve o leve- moderado con un índice de masa corporal (IMC) normal o un síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea (SAR- VAS). También constituyen una alternativa en los enfermos con un SAHS severo que rechazan o no toleran el tratamiento con CPAP 1,4. Los DAM son aparatos intraorales que actúan sobre la vía aérea superior, de forma que adelantan la posición de la mandíbula y la lengua, por lo que aumentan el espacio retrofaríngeo 4. A pesar de que en el último consenso nacional se aprueba su uso para los casos anteriormente citados, existen pocos estudios controlados que hayan evaluado su eficacia. El número de pacientes incluidos en estos trabajos ha sido escaso. Hay que tener en cuenta que, aunque suelen ser tratamientos bien aceptados por los pacientes, su uso no está ampliamente extendido en la práctica clínica diaria. A ello contribuye, por un lado, la dificultad de encontrar protésicos dentales con experiencia que colaboren con las unidades de sueño y, por otro, el hecho de que, en el momento actual, el tratamiento ha de ser costeado por el enfermo. Correspondencia: Araceli Abad Fernández. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe. Carretera de Toledo Km 12,500. Getafe (Madrid) araceliabad75@hotmail.com ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR: EFECTOS DE LOS DISPOSITIVOS ORALES En los sujetos sanos, la vía aérea superior (VAS) se mantiene permeable durante el sueño gracias a los músculos dilatadores de la faringe (particularmente el geniogloso), ya que éstos son capaces de vencer la presión negativa ejercida por el diafragma durante la inspiración. Cuando existe un desequilibrio entre las dos fuerzas, como sucede en los pacientes con un SAHS, se produce una oclusión de la VAS 5-7. Además de tener un paladar blando alargado, una úvula más redundante y el hueso hioides desplazado hacia una situación más posterior, estos pacientes tienen depósitos de grasa más grandes acumulados a nivel de las paredes lateral y anterior de la faringe por lo que, tanto su diámetro anterolateral como el transversal, se encuentran disminuidos, lo que produce un incremento de la resistencia de la VAS 8,9. Los músculos dilatadores de la faringe se insertan en la pared anterior y, al tensarse, actúan sobre su eje anteroposterior, incrementando su diámetro. En los pacientes con un SAHS, a diferencia de los sujetos sanos, el eje predominante es el anteroposterior, por lo que la contracción de estos músculos no resulta eficiente para incrementar el calibre de la faringe (Fig. 1) 7,10. Los DAM actúan principalmente sobre los músculos dilatadores de la faringe, en concreto sobre el geniogloso, el cual, al reposicionarse en una situación más anterior, produce un aumento del tono muscular, mejorando su contractilidad y aumentado el calibre de la VAS 11,12. De manera secundaria, también ejercen su acción sobre el hueso hioides, adelantándolo, y sobre la base de la lengua, evitando su caída hacia atrás durante el sueño 13. ESTUDIOS REALIZADOS CON DISPOSITIVOS DE AVANCE MANDIBULAR. INDICACIONES ACTUALES Aunque el uso de los DAM está aceptado en el tratamiento de la roncopatía simple y en algunos casos de SAHS, hasta hace unos años no había estudios randomizados con casos-control al respecto y, los existentes hasta entonces, además de no estar randomizados, contaban con un tamaño muestral pequeño. De hecho, en la última revisión realizada por la Librería Cochrane, tan sólo se describen dieciséis estudios que cumplan los criterios de inclusión establecidos por ellos (ensayos aleatorios con control) 14. Además, tanto los parámetros medidos como los modelos de dispositivos utilizados en cada uno de ellos, han sido distintos, aunque no se ha visto que este último dato se correlacione con un mayor o menor éxito terapéutico 15, REV PATOL RESPIR 2007; 10(1): 16-21

2 SAHS Área (cm 2 ) 3,00 3,54 Diferencia: 0,64 Anterior Normal Área (cm 2 ) 3,00 4,09 Diferencia: 1,09 tores que han intentado medir la preferencia de los enfermos por uno u otro tratamiento (CPAP frente a DAM), siendo los resultados también controvertidos, posiblemente porque la preferencia por una u otra forma de tratamiento depende de múltiples factores, en muchas ocasiones difíciles de medir. En este sentido, Engleman et al concluyen que los pacientes con menor somnolencia diurna y menor percepción de deterioro de la calidad de vida prefieren los DAM 25. En otros estudios se aprecia que la mayor preferencia por estos dispositivos frente a la CPAP se relaciona con un valor de IAH inferior a Posterior Figura 1. Morfología de la vía aérea superior en pacientes con un síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) y en sujetos sanos. Existe en los primeros un aumento del eje anteroposterior en comparación con los otros. Tomado de Carrera M et al 7. Estudios sobre los efectos de los dispositivos de avance mandibular Los DAM han mostrado su utilidad para mejorar la estructura de sueño (mayor cantidad de sueño profundo y sueño REM) 17,18 y disminuir el número de despertares (arousals) Igualmente, disminuyen el IAH y mejoran el intercambio gaseoso nocturno 18, Sin embargo, cuando se comparan estos resultados con el tratamiento de elección, se comprueba que no llegan a ser tan eficaces como la CPAP, ni en la disminución del IAH global, ni en la mejoría sobre el intercambio gaseoso No obstante, si se compara la eficacia de los DAM con algunas técnicas como la uvulopalatofaringoplatia (UVPPP), puede evidenciarse que no existen diferencias significativas respecto al IAH, el efecto sobre el intercambio gaseoso o el exceso de somnolencia diurna (medido por el test de Epworth) a los 6 meses de tratamiento. Sin embargo, en la evolución sí que se aprecian diferencias a favor de los DAM, ya que éstos mantienen el efecto conseguido inicialmente a largo plazo 32. Cuando se comparan algunos parámetros subjetivos, tales como el exceso de somnolencia diurna o la calidad de vida de los pacientes tratados con DAM respecto al tratamiento con CPAP, los resultados son controvertidos: mientras que algunos autores encuentran diferencias significativas en la escala de Epworth y la calidad de vida medida por el cuestionario genérico SF- 36 a favor de la presión positiva, otros autores no encuentran diferencias entre ambos tratamientos, ni en el exceso de somnolencia diurna ni en la mejoría de la calidad de vida 24,27,31. No obstante, hay que tener en cuenta que los pacientes tratados en estos estudios no han sido homogéneos. Así, podría ocurrir que los enfermos más graves, con un mayor grado de somnolencia, pudiesen notar más el beneficio de la CPAP que otros con menor somnolencia diurna. Del mismo modo, existen au- Indicaciones actuales Con los datos existentes, se acepta que los DAM pueden ser utilizados en la actualidad en pacientes con una roncopatía simple, un SAHS leve y en algunos casos seleccionados de SAHS moderado, así como en los enfermos con un SARVAS 4. Respecto a los pacientes con un SAHS grave, existen algunos autores que consideran que el nivel de severidad no debería ser un factor inicial para excluir a estos enfermos del tratamiento con DAM. De hecho, hay casos publicados de pacientes con un SAHS severo, en los que los dispositivos orales han logrado corregir la alteración del IAH Respecto a los pacientes con un SAHS supino- dependiente, apenas existen estudios que hayan ensayado la utilidad de los DAM en este subgrupo de pacientes. 35,36. Por otra parte, en los pacientes en los que ha fracasado la UVPPP, los DAM consiguen mejorar la sintomatología clínica en más del 50% de los casos, lo que los hace útiles en estas situaciones 37,38. A pesar de que ya se han comentado las indicaciones principales, existen otras peculiaridades que pueden ayudar a decidir si el enfermo puede ser o no candidato a tratarse con DAM. Estos factores dependen fundamentalmente de la sintomatología principal (ronquido o somnolencia), las peculiaridades anatómicas, el IMC y las características personales de cada paciente. También se beneficiarían de esta terapia los enfermos con SAHS en tratamiento con CPAP, que podrían alternar dicha terapia con los dispositivos orales, utilizando estos en caso de desplazamientos (viajes cortos, fines de semana, etc.) 39. Por el contrario y en atención a la fisonomía del enfermo, aunque no existan otras contraindicaciones, los pacientes con retro o micrognatia, avance mandibular deficiente, cuello corto o IMC elevado serían, en principio, malos candidatos a recibir esta forma de tratamiento. Tampoco son buenos candidatos aquellos individuos en los que la somnolencia es la queja principal o en los que tienen, además de un número muy elevado de eventos respiratorios, una alteración importante del intercambio gaseoso, que habitualmente coincide con la existencia de un IMC más alto. A diferencia de éstos, los pacientes con un IMC normal, un cuello delgado y una protrusión mandibular mayor de 5 milímetros, serían buenos candidatos 21,40. En cualquier caso, al igual que sucede con el tratamiento con CPAP, no existen datos a priori que nos ayuden a predecir en qué pacientes va a ser exitoso el tratamiento con DAM y en cuáles no. Lo que sí está claro es que hay contraindicaciones absolutas, tales como el edentulismo (ausencia de dientes) o la movilidad dentaria que imposibilita la sujeción del dispositivo, la patología activa periodontal o a nivel de la articulación temporomandibular y el bruxismo. EFECTOS SECUNDARIOS Y CUMPLIMENTACIÓN Los efectos secundarios de los DAM suelen ser, en general, de carácter leve y transitorio, y tienden a disminuir tras el perio- A. Abad Fernández et al. Dispositivos orales en el tratamiento del síndrome de apnea-hipopnea del sueño 17

3 do inicial de adaptación. Los modelos de avance regulable permiten que dicho periodo sea progresivo y, por lo tanto, los efectos secundarios y el rechazo al tratamiento sean menores. Los más frecuentes se relacionan con dolor mandibular, exceso de salivación, xerostomía y bruxismo 20,21,23,26,41. Un efecto adverso muy común en todos los enfermos es el dolor en la región de la articulación temporomadibular. Aparece al despertar, tras retirar el DAM, y permanece posteriormente durante un cierto periodo de tiempo 42. También se han descrito cambios en la posición mandibular así como alteraciones de oclusión, con reducción del resalte, sobremordida y cambios en la posición de los incisivos superiores e inferiores (vestibuloversión incisiva superior y linguoversión incisiva inferior), así como movimientos mesiales de los molares inferiores 1. Al contrario que las anteriores, estas alteraciones suelen ser causa de suspensión del tratamiento y son detectadas habitualmente por el odontólogo encargado de las revisiones, lo que hace imprescindible efectuar un seguimiento periódico. Respecto a la cumplimentación del tratamiento a largo plazo, existe la limitación de no poder medir de manera objetiva el uso de estos dispositivos, a diferencia de lo que sucede con las CPAP. Aunque no existen muchos estudios al respecto, algunos autores encuentran grados de cumplimentación cercanos a los alcanzados con la CPAP 43. MODELOS DE DISPOSITIVOS ORALES Los primeros dispositivos orales para el tratamiento del SAHS datan de los años 80, época en la que comenzaron a fabricarse los primeros aparatos con el fin de buscar una alternativa a la CPAP 44. Dependiendo del mecanismo de acción, los dispositivos orales se dividen en 4 grupos: a) aparatos de reposicionamiento anterior de la lengua (TRD); b) dispositivos de reposicionamiento anterior de la mandíbula (DAM); c) aparatos de elevación del velo del paladar y reposicionamiento de la úvula (ASPL); y d) dispositivos orales con presión positiva (OPAP). A continuación se describen brevemente todos ellos. Aparatos de reposicionamiento anterior de la lengua Estos aparatos desplazan la lengua hacia una situación más adelantada, manteniéndola en esta posición gracias a la existencia de una cavidad situada en la parte más anterior del dispositivo, donde se genera una presión negativa que provoca la succión de la lengua. De este modo, aumenta la distancia entre ésta y la pared faríngea posterior. Dentro de este grupo se encuentran los siguientes modelos: Tongue Retaining Device (TRD), Tongue Locking Device (TLD) y Tepper Oral Propioceptive Stimulator (TOPS). El Tongue Retaining Device, fue uno de los primeros dispositivos que se describieron 44. La peculiaridad de estos aparatos estriba en que, al no necesitar de los dientes para su sujeción, pueden ser adaptados en pacientes totalmente desdentados (Fig. 2a). Sin embargo, no actúan sobre la mandíbula, por lo que su eficacia en el SAHS es bastante limitada. Por ello, sólo están indicados en el tratamiento de la roncopatía simple 45. Dispositivos de reposicionamiento anterior de la mandíbula Constituyen el grupo más numeroso y al que suele hacerse referencia cuando se habla de los DAM. Su mecanismo de acción, como ya se ha explicado, consiste en adelantar la mandíbula hacia una posición más anterior y, de manera indirecta, reposicionar la lengua al actuar sobre su lugar de inserción (la apófisis geni) así como al hueso hioides. Todo ello contribuye a que el calibre de la VAS sea mayor y que, además, este efecto sea dosis-dependiente: a mayor avance, mayor apertura de la vía aérea posterior 46,47. Existen múltiples modelos: Nocturnal Airway Patency Appliance (NAPA), Snore-Guard, Herbst, Intraoral Snoring Treatment (IST-Herner), Sleep and Nocturnal Obstructive Apnea Reducer (SNOAR), SAS de Zurcich, Bionator, Twin-Block, Jasper-Jumper, Klearway, Silencer, Silensor (Silent Nite ) y Pistas Posteriores Planas (PPP). Dentro de los DAM pueden diferenciarse dos clases, según el avance sea fijo o regulable. Estos últimos tienen la ventaja de que, con ellos, el avance puede efectuarse de una manera progresiva. Así se consigue, por un lado, mejorar la tolerancia del paciente y, por otro, realizar un estudio del sueño con dicho avance, hasta objetivar que es capaz de corregir los eventos respiratorios nocturnos, sin la necesidad de tener que fabricar otra prótesis distinta, con el consiguiente ahorro económico. Con este fin, algunos autores han intentado realizar una titulación de los DAM mediante la polisomnografía (PSG), de manera similar a lo que se hace con la CPAP. Durante el registro con la PSG, se realizarían avances progresivos del DAM con un sistema hidráulico hasta que dejaran de producirse eventos respiratorios 48,49. Dentro de este grupo se encuentran modelos tales como Silencer, Herbst, IST Herner o Silensor (Silent Nite ) (Figs. 2b, 2c y 2d). Aunque cada uno tiene sus peculiaridades, todos ellos tienen en común que están formados por dos férulas, fabricadas de acrílico o policarbonato, unidas por dos bielas que unen la arcada superior con la inferior y que mantienen la mandíbula en una posición protruída. No obstante, cabe señalar que los modelos herbst e IST Herner tienen un inconveniente: si el paciente abre la boca durante la noche, la mandíbula tiende hacia la retrusión por lo que se pierde la mayor parte del avance conseguido. De esta manera, es necesario poner unos elásticos de fijación entre las dos férulas para evitar este fenómeno. Sin embargo, el modelo Silensor, tiene colocadas las vielas en lo que se denomina clase II, por lo que, aunque se abra la boca durante el sueño, la mandíbula tiende a situarse en una posición aún más protruída, lo que hace que la VAS tienda a desarrollar una mayor abertura. El inconveniente de este último modelo es que suele ser frágil y tiende a romperse, aunque, dado su bajo coste, puede utilizarse durante el periodo de adaptación y para realizar una prueba de sueño que confirme su validez, previo paso a la fabricación de un dispositivo definitivo. También está siendo utilizado en los pacientes que no necesitan un excesivo avance dado que, en éstos, la posibilidad de rotura es menor. Entre los dispositivos de avance fijo cabe destacar por ejemplo el Snore Guard, uno de los pocos dispositivos que pueden ser ajustados por el propio paciente. Sin embargo, al igual que sucede con el resto, requiere una valoración inicial así como una medición por parte del odontólogo. Aparatos de elevación del velo del paladar y reposicionamiento de la úvula Estos dispositivos funcionan elevando el velo del paladar y reposicionando la úvula hacia una posición más superior, con lo que se elimina el ronquido. Existen 2 modelos: el ASPL (Adjustable Soft Palate Lifter ), útil en el ronquido simple, y el Equa- 18 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 Nº 1 - ENERO-MARZO 2007

4 A B C D Figura 2. Diferentes modelos de dispositivos de avances mandibulares (DAM). 2A. Tongue Retaining Device ; 2B. Modelo Herbst ; 2C. Modelo IST- Herner ; figura 2d: Modelo Silensor (Silent Nite ). Los 3 últimos son dispositivos de avance regulable. Tomado de Macías Escalada E et al 45. lizer (Equalizer Airway Device ), utilizado también para el SAHS, aunque generalmente mal tolerado y con pobres resultados. Ha sido utilizado en pacientes sometidos a UPPP, para evitar la estenosis postcicatricial ocasionada por la cirugía. Dispositivos de presión oral positiva (OPAP) Finalmente, existe una mezcla entre DAM y CPAP, los denominados aparatos de presión oral positiva (OPAP). Se trata de dispositivos orales que se colocan a modo de férula en la arcada dentaria superior e inferior, conectado a la tubuladura de la CPAP. Pueden ser de utilidad en aquellos pacientes en los que es necesario el uso de la CPAP y que tienen problemas de tolerancia por presentar alguna patología nasal 46. FABRICACIÓN DE LOS DISPOSTIVOS ORALES A la hora de fabricar un dispositivo oral, es fundamental poder contactar con un odontólogo y un laboratorio de prótesis dentales, que tengan experiencia en la elaboración de dispositivos orales y con los que exista un contacto laboral estrecho. Inicialmente se realiza un molde de ambas arcadas dentarias en escayola, para confirmar evolutivamente que no existen cambios de oclusión. Para la medida del avance mandibular, se utiliza la denominada Galga de George (Fig. 4), consistente en una horquilla unida a un sistema de fijación, del cual se desplaza libremente, y que permite calcular el máximo grado de protrusión del paciente, así como adaptarlo a la protrusión que deseamos obtener. Una vez establecido este avance, se toma nota en un registro en cera. Posteriormente, los pacientes son seguidos por el odontólogo, para verificar o no la existencia de efectos secundarios, así como para aumentar el avance en el caso de que sea necesario. Una vez que la sintomatología diurna y el ronquido han desaparecido con el avance obtenido, se remite al sujeto a la Unidad de Sueño para que, mediante una polisomnografía o una poligrafía respiratoria, se confirme la desaparición del SAHS. Si el avance realizado es el óptimo, se procede a la fabricación de la prótesis definitiva. CONCLUSIONES Dentro del grupo de los dispositivos orales, los DAM de avance regulable, por las características anteriormente citadas, ofrecen algunas ventajas respecto al resto de aparatos. Su uso constituye una alternativa terapéutica al tratamiento con CPAP, por lo que las unidades de sueño deberían mantener una colaboración estrecha con un odontólogo experimentado, con el fin de agotar todas las alternativas terapéuticas en caso de que sea necesario. A A. Abad Fernández et al. Dispositivos orales en el tratamiento del síndrome de apnea-hipopnea del sueño 19

5 Figura 3. Dispositivo de presión oral positiva (OPAP): mezcla de dispositivo oral y CPAP. Útil en pacientes que no toleran CPAP por vía nasal. Tomado de Macías Escalada E et al 45. Figura 4. Galga de George. Dispositivo utilizado para medir el avance mandibular. Tomadas de Macías Escalada E, et al. pesar de todo, persisten dudas sobre su empleo y los efectos secundarios que puede provocar a largo plazo. BIBLIOGRAFÍA 1. Durán Cantollá J, Puertas FP, Pin-Arboledas G, Santa María J y Grupo Español de Sueño (GES). Documento de consenso nacional sobre el síndrome de apneas- hipopneas del sueño. Arch Bronconeumol 2005; 41 (supl 4): Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The ocurrence of sleep disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328: Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; 1: American Sleep Disorders Association Standards of Practice Comité: Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances. Sleep 1995; 18: Hudgel DW. Mechanisms of obstructive sleep apnea. Chest 1992; 101: Kuna ST, Sant Ambrogio G. Pathophysiology of upper airway closure during sleep. JAMA 1991; 266: Carrera M, Barbé F, Agustí AGN. Papel de la vía aérea superior en la patogenia del síndrome de apneas obstructivas del sueño. Arch Bronconeumol 2000; 36: De Lucas Ramos P, Rodríguez González-Moro JM, De Miguel Díez J. La vía aérea superior durante el sueño. Fisiología y fisiopatología. En: Álvarez- Sala JL y González Mangado N, eds. Monografías Neumomadrid (Volumen VI). Trastornos Respiratorios del Sueño. Madrid: Ergón, p Rodenstein DO, Dooms G, Thomas Y, Liistro G, Stanescu DC, Culée C, et al. Pharyngeal shape and dimensions in healthy subjects, snorers and patients with obstructive sleep apnoea. Thorax 1999; 49: Leiter JC. Upper airway shape. Is it important in the pahogenesis of obstructive sleep apnea? Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: Ryan CF, Love LL, Peat D, Fleetham JA, Lowe AA. Mandibular advancement oral appliance therapy for obstructive sleep apnea: effect on awake caliber of the velopharynx. Thorax 1999; 54: Ng AT, Gotsopoulos H, Qian J, Cistulli PA. Effect of oral appliance therapy on upper airway collapsibility in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: Dennis R, Bailey D. Dental therapy for obstructive sleep apnea. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 26: Lim J, Lasserson TJ, Fleethman J, Wright J. Aparatos bucales para la apnea obstructiva del sueño (Revisión de la Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006; 4; Oxford: Update Software Ltd. 15. Schmidt-Nowara W, Lowe AA, Wiegand L, Cartwright R, Pérez- Guerra F, Menn S. Oral appliances for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep 1995; 18: Lawton HM. Battagel JM. Kotecha B. A comparison of the Twin Block and Herbst mandibular advancement splints in the treatment of patients with obstructive sleep apnoea: a prospective study. Eur J Orthod 2005; 27: Clark GT, Blumenfeld I, Yoffe N, Peled E, Lavie P. A crossover study comparing the efficacy of continuous positive airway pressure with anterior mandibular positioning devices on patients with obstructive sleep apnea. Chest 1996; 109: Bloch KE, Iseli A, Zhang JN, Xie X, Laplan V, Stoeckli PW, et al. A randomized, controlled crossover trial of two oral appliances for sleep apnea treatment. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Blanco J, Zamarrón C, Abeleira Pazos MT, Lamela C, Suárez Quintanilla D. Prospective evaluation of an oral appliance in the treatment of obstructive sleep apnea síndrome. Sleep Breath 2005; 9: Gotsopoulos J, Chen C, Qian J, Cistulli P. Oral appliance therapy improves symtoms in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: Mehta A, Qian J, Petocz P, Ali Darandeliler M, Cistulli PA. A randomized controlled study of a mandibular advancement splint for obstructive sleep apnoea. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Duran JJ, Esnaola S, Rubio R, De la Torre G, Anitua E, Zubia S, et al. A randomised, double blind, crossover, placebo-controlled trial of mandibular advancement device for the treatment of snoring and mild obstructive sleep apnoe- hypopnoea syndrome. Eur Respir J 2002; 20 (Suppl 38): 102s. 23. Johnston CD, Gleadhill IC, Cinnamond MJ, Gabbey J, Burden DJ. Mandibular advancement apliances and obstructive sleep apnoea: a randomized clinical trial. Eur J Orthod 2002; 24: Barnes M, McEvoy D, Banks S, Tarquinio N, Murria C, Vowles N, et al. Efficacy of positive airway pressure and oral appliance in mild to moderate obstructive obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 Nº 1 - ENERO-MARZO 2007

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