FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE SAN JOSÉ

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1 PÀGINA 1 de 6 GUÍA DE MANEJO GLAUCOMA CRONICO ANGULO DEPARTAMENTO OFTALMOLOGIA Revisión y adaptación de las guías de manejo elaboradas por el Servicio de oftalmología del Hospital de San José departamento de oftalmología bajo la Jefatura del Dr. Juan Fernando Díaz Granados y adaptadas al Hospital Infantil de San José. Revisión y adaptación de la presente guía: No GRUPO DE OFTALMOLOGIA FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO NOMBRE FIRMA 1 MAGDA LUCIA GIL COORDINADOR 2 DR. RICARDO CARVAJAL 3 DRA. SILVIA CUELLAR 4 DR. RICARDO ARAQUE 5 DR. GUILLERMO MORALES 6 ADRIANA SOLANO SUPRAESPECILISTA EN OFTALMOLOGIA PEDIATRICA Y ESTRABISMO 7 CLAUDIA TÉLLEZ SUPRAESPECIALISTA EN OCULOPLASTICA 8 ALFONSO TRIBIN SUPRAESPECIALISTA EN CORNEA Y ENFERMEDADES EXTRNAS

2 PÀGINA 2 de 6 TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCION OBJETIVOS METODOLOGIA DEFINICION ORIENTACION DIAGNOSTICA CLINICA: EXAMEN FÍSICO: ORIENTACION TERAPEUTICA TRATAMIENTO MEDICO OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFIA... 6

3 PÀGINA 3 de 6 1. INTRODUCCION El glaucoma crónico de ángulo abierto es una entidad caracterizada por pérdida progresiva de la agudeza visual y el campo visual como consecuencia del daño en la cabeza del nervio óptico en donde el aumento de la presión intraocular es uno de los factores de riesgo más importantes. En promedio 3% de la población general padece glaucoma, pero si se selecciona a la población mayor de 65 años el porcentaje es mayor, se estima que aproximadamente 70 millones de personas en todo el mundo tienen glaucoma con daño de nervio óptico asociado. 2. OBJETIVOS El Objetivo de esta guía es poner en conocimiento del oftalmólogo, médico general y todas las personas interesadas y relacionadas con el tema las pautas de diagnóstico y tratamiento del glaucoma del ángulo abierto. Estas guías no pretenden reemplazar el criterio y la experiencia del médico tratante, razón por la cual la ejecución final dependerá del especialista encargado del cuidado del paciente 3. METODOLOGIA Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE y COCHRANE con los términos MesH: glaucoma crónico de ángulo abierto, en lengua inglesa del 2004 en adelante. Se realizó una revisión extensa de la literatura y una discusión con los subespecialistas del servicio de oftalmología del Hospital de San José. 4. DEFINICION Se caracteriza por pérdida progresiva de la agudeza visual y del campo visual como consecuencia del daño en la cabeza del nervio óptico, en donde el aumento de la presión intraocular es uno de los factores de riesgo más importantes. Habitualmente es una entidad asintomática hasta sus etapas finales en las que aparece una pérdida del campo visual central. En el glaucoma primario de ángulo abierto existe un daño en la malla trabecular que produce una resistencia al flujo de salida del humor acuoso. 5. ORIENTACION DIAGNOSTICA Entre los factores de riesgo asociados a esta entidad se encuentran: el glaucoma en el ojo contralateral, antecedentes familiares de glaucoma, diabetes, migraña, hipertensión arterial (enfermedad vascular sistémica), raza negra, miopía y la edad avanzada. El glaucoma crónico de ángulo abierto secundario puede ser: inducido por cristalino, inflamatorio, exfoliativo, pigmentario, inducido por esteroides, por anomalías del desarrollo de la cámara anterior, por recesión angular traumático, síndrome iridocorneano endotelial, por aumento de la presión venosa epiescleral (síndrome de Sturge-Weber, fístula carótidocavernosa) y relacionados con tumores intraoculares o alguna otra patología ocular. El manejo se realiza controlando la patología primaria con manejo médico y quirúrgico igual al de origen primario CLINICA: Usualmente es asintomático, lo que lleva al paciente a consultar tardíamente cuando se ha presentado una pérdida importante e irreversible del campo visual secundario al daño en el nervio óptico.

4 PÀGINA 4 de EXAMEN FÍSICO: Los hallazgos al examen oftalmológico son: cámara anterior amplia con accesos angulares amplios, a la gonioscopia se encuentran ángulos abiertos. En el fondo de ojo se puede encontrar un disco óptico con una aumento en la excavación, con muescas en la misma, verticalización de la excavación, visualización de la lámina cribosa, vasos en bayoneta, nasalización de los vasos con pérdida del anillo neural y en estadios terminales se encuentra palidez del anillo neural y atrofia óptica. Adicionalmente a los hallazgos mencionados se encuentra aumento de la presión intraocular y alteraciones en el campo visual. 6. EXAMENES DE LABORATORIO: No aplica 7. IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS: Campo visual, paquimetria, OCT, fotos del nervio óptico 8. ANATOMIA PATOLOGICA: No aplica 9. ANALISIS DE RESULTADOS: No aplica 10. ORIENTACION TERAPEUTICA El objetivo del tratamiento es evitar un mayor daño del nervio óptico y pérdida del campo visual disminuyendo la presión intraocular, que es el único factor de riesgo que se puede controlar. Para lo cual se determina una PIO objetivo que corresponde al 20 % de la PIO inicial. Podemos clasificar a los pacientes en los siguientes grupos: Pacientes con presión intraocular moderadamente alta (22 a 27 mm Hg), que presentan discos ópticos normales y campos visuales normales: Estos pacientes son clasificados como sospechosos de glaucoma, a los cuales hay que monitorizarles la presión intraocular y aspecto del nervio óptico varias veces al año y toma de campo visual computarizado cada 4 a 6 meses. Si el paciente presenta además alguno de los factores de riesgo mencionados anteriormente, como aquellos con antecedentes familiares o raza negra, y en especial si la presión intraocular está en el límite alto del rango se recomienda iniciar el tratamiento médico. Pacientes con presión intraocular normal, nervios ópticos sospechosos y campos visuales dudosos de glaucoma. Se realiza igual manejo que el grupo anterior. Pacientes con nervios ópticos sugestivos de glaucoma, cambios campimétricos leves a moderados atribuibles a glaucoma, y presión intraocular leve o moderadamente alta, se les inicia tratamiento médico con antiglaucomatosos. Pacientes con presión intraocular mayor de 27 mm Hg, independientemente de los cambios en el disco y en los campos visuales, deben ser manejados médicamente con fármacos antiglaucomatosos. Pacientes con excavaciones del nervio óptico acentuadas y presión intraocular muy alta en el momento de la consulta inicial son tratados de manera enérgica combinando múltiples antiglaucomatosos, aun antes de obtener el resultado de la campimetría computarizada. Estos pacientes se controlan en 2 a 3 semanas para evaluar el efecto del tratamiento. Si la presión es controlada satisfactoriamente puede incluso disminuirse la dosificación o retirarse uno de los medicamentos para valorar su eficacia antiglaucomatosa.

5 PÀGINA 5 de TRATAMIENTO MEDICO TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA: Betabloqueadores: Son los antiglaucomatosos de primera elección en la mayoría de los casos de glaucoma excepto si se presenta contraindicaciones para su utilización. Maleato de timolol O.5% se aplica 1 gota cada 12 horas. Está contraindicado en pacientes con problemas respiratorios como Asma y Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y en pacientes con enfermedades cardiovasculares como insuficiencia cardíaca congestiva y alteraciones en la conducción cardíaca. En los pacientes con enfisema o cardiopatías, se puede utilizar Inhibidores de la anhidrasa carbónica tópica: En este grupo tenemos Trusopt (Dorzolamida al 2%) y Azopt (Brinzolamida al 1%). Se pueden utilizar en pacientes en los que se encuentre contraindicados los betabloqueadores. Su dosis es 1 gota cada 8 horas. Prostaglandinas: Xalatan (Latanoprost al 0.05%), Travatan (Travoprost al 0.004%), y Lumigán (Bimatoprost al 0.03%). Su dosis es de 1 gota al día. Se han asociado a hiperemia conjuntival, alargamiento de pestañas e hiperpigmentación de la piel del párpado y del iris. Alfa adrenérgicos: Alphagán P (Tartrato de brimonidina 0.15 %). Es un medicamento que se puede usar como tratamiento de primera línea en casos de glaucoma crónico de ángulo abierto. Su uso debe ser con estricto cuidado en pacientes con síndrome de ojo seco. Su dosis es 1 gota cada 12 horas. Está contraindicado en niños menores de 6 años. TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA. En pacientes en los cuales no ha sido posible el control de la presión intraocular con el tratamiento de primera línea o si se encuentra progresión del daño del nervio óptico o mayor pérdida en el campo visual a pesar del tratamiento. Consiste en adicionar un segundo medicamento antiglaucomatoso al que el paciente está recibiendo. Disponemos de los inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos, Prostaglandinas y el tartrato de brimonidina en las dosis mencionadas. TRATAMIENTO DE TERCERA LÍNEA Si no ha sido posible el control de la presión y/o estabilidad en el aspecto del nervio óptico y campo visual se adiciona un tercer medicamento en el tratamiento. Contemplamos los mismos mencionados anteriormente. SEGUIMIENTO Como se menciono anteriormente los pacientes se controlan cada 2 a 3 semanas para evaluar la eficacia del tratamiento instaurado, hasta lograr estabilidad del cuadro con el tratamiento médico. Una vez la presión intraocular se ha reducido a niveles esperados se continuaran controles cada 4 a 6 meses para valorar agudeza visual, presión intraocular, aspecto del nervio óptico y nuevo campo visual computarizado. TRATAMIENTO DE CUARTA LÍNEA Cuando no ha sido posible el control medicamente se contempla el tratamiento quirúrgico: Cirugía filtrante antiglaucomatosa (Trabeculectomía) Suturolisis Repetir la cirugía filtrante con antimetabolitos (mitomicina y 5 fluoruracilo) Derivación mecánica mediante válvulas: Ahmed, Baerveldt, Moleño, Krupin. Ciclo fotocoagulación con Argón láser. Ciclocrioterapia.

6 PÀGINA 6 de 6 Una vez el paciente ha sido controlado, se seguirá el mismo esquema de seguimiento mencionado anteriormente. 12. OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES Al ser una patología que produce pérdida irreversible y severa del campo visual se hace necesario un seguimiento estrecho del paciente. 13. BIBLIOGRAFIA The Glaucoma Clinical Science. R. Ritch, B. Shields, T. Rrupin. Second Edition. Mosby. St Louis Missouri, The Glaucoma Basic Science. R. Ritch, B. Shields, T. Krupin. Second Edition. Mosby. St. Louis Missouri, The Glaucoma Therapy. R. Ritch, B. Shields, T. Krupin. Second Edition. Mosby St. Louis Missouri, Textbook of Glaucoma M. Bruce Shields. Fourth Edition. Williams & Wilkins. Baltimore, Glaucoma Surgery M. Luntz, R. Harrison. Williams & Wilkins, Glaucoma Josef Fammer. Hans Huber Edilford. First English Edition Basel (Switzerland). Current Concepts on Ocular Blood Flow in Glaucoma. A. Harris. DR Anderson. Kugler Publications. The Hague. The Netherlands, 1999.

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