agellan El seguro para trotamundos y para expatriados temporales en el mundo entero 2014 international [ LA MOBILITÉ ] PARTICULARES

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1 [ LA MOBILITÉ ] PARTICULARES agellan El seguro para trotamundos y para expatriados temporales en el mundo entero 2014 Vea el vídeo para descubrir por qué los expatriados temporales escogen a APRIL International para sus estancias en el mundo entero: Descárguese la aplicación móvil gratuita APRIL Expat! APRIL International se compromete con la Fundación para la Naturaleza y el Hombre y la asociación Handicap International international Los seguros ya no son lo que eran.

2 [ MAGELLAN] Magellan, el seguro completo para sus estancias temporales por el mundo entero! Magellan es una solución de seguro adecuada a las estancias de personas menores de 75 años que viajen o permanezcan de estancia en el mundo entero (salvo Francia, D.R.O.M. véase definición p.5 y país de nacionalidad), por un período máximo de un año. Esta póliza le permite hacer frente a todos los imprevistos que puedan ocurrir en el extranjero, y le ofrece 2 grados de garantías según sus necesidades de cobertura y su presupuesto. Por qué suscribir un seguro internacional? Y si tuviera que hacer frente a gastos sanitarios? Y si tuviera que ser hospitalizado urgentemente? Y si tiene que acudir a un médico? Magellan cubre sus gastos sanitarios desde el primer euro gastado y le ofrece un servicio de pago directo de sus gastos de hospitalización: no tendrá usted que pagar al centro hospitalario, nosotros nos encargamos de ello! Y si necesita asistencia durante su estancia? Qué sucedería si sufriera un accidente y tuviera que ser repatriado lo antes posible? Está usted hospitalizado y espera que acuda un allegado? APRIL International organiza su repatriación por causa médica las 24 horas del día hasta su domicilio o el hospital más adecuado y asume los gastos de transporte y alojamiento del allegado que le esté visitando. Y si perdiera el equipaje durante su estancia? APRIL International le reembolsa hasta en caso de pérdida, robo o destrucción de su equipaje. Asimismo, la póliza cubre sus gastos de primera necesidad hasta 200 en caso de retrasarse la llegada de su equipaje. Una póliza especialmente ideada para sus estancias en el extranjero Cobertura de los gastos sanitarios al 100 % de los gastos reales y sin franquicia Garantías válidas en todos los países visitados Cobertura durante sus regresos temporales a su país de nacionalidad Servicio de traducción y de asistencia jurídica para facilitar sus trámites administrativos Cumple con los requisitos de seguro para solicitar un Working Holiday Visa COBERTURA MUNDIAL Nuestros equipos multilingües permanecen a su escucha: telefónicamente: + 33 (0) , de lunes a viernes, de 8.30 h a h - Hora de París por correo electrónico: info.expat@april-international.com en nuestras oficinas: 110, avenue de la République París - FRANCIA 2

3 Conozca nuestras garantías especiales para Norteamérica Red de atención sanitaria en la que no tendrá que abonar pago alguno. Nosotros pagamos directamente su factura a: hospitales médicos farmacias profesionales de la salud Servicio de geolocalización del servicio sanitario más cercano Servicio de consulta a domicilio: para evitar esperas en urgencias y no tener que pagar usted mismo su consulta ACIÓN LA APLIC ÓVIL M EXPAT IL R P A Para ayudarle a preparar su viaje y asistirle una vez in situ con: una guía del país para consultar de un vistazo toda la información esencial sobre su país de destino; expresiones coloquiales y términos médicos en 13 idiomas; una lista de preparativos para que no se olvide de nada antes de salir de viaje; entidades sanitarias, para que localice los hospitales más cercanos a su ubicación gracias a un formulario de búsqueda con posibilidad de geolocalización; los teléfonos de emergencia (bomberos, policía, ambulancia) de su país de destino y los de APRIL International Expat. APRIL Expat está disponible gratuitamente en Apple Store y Google Play. 3

4 [ MAGELLAN] Garantías especialmente ideadas para su perfil de viajero internacional GASTOS SANITARIOS Hasta por año de seguro MINI COMPLETA HOSPITALIZACIÓN* - Hospitalización médica o quirúrgica*: - Transporte en ambulancia (si APRIL International asume la hospitalización) - Gastos de estancia - Honorarios médicos y quirúrgicos - Exámenes, análisis, medicamentos - Actos médicos Pago directo de gastos de hospitalización véase definición p.5 en caso de hospitalización superior a 24h 100 % de los gastos reales véase definición p.5 emitido si hay conformidad médica, las 24 horas 100 % de los gastos reales véase definición p.5 emitido si hay conformidad médica, las 24 horas Habitación privada excluido 100 % de los gastos reales, hasta 50 por día AT E NCIÓN SANITAR IA COR R IE NT E Consultas con médicos generalistas y especialistas Radiografías, análisis, gastos farmacéuticos, enfermería** y actos de especialistas Fisioterapia** (tras hospitalización asumida por APRIL International) Odontología urgente Prótesis dentales y otras prótesis (tras accidente caracterizado véase definición p.5 únicamente) Óptica: cristales y montura o lentillas (tras accidente caracterizado únicamente) 100 % de los gastos reales, hasta 500 por año tras accidente véase definición p.5 únicamente y mediante presentación de un certificado médico excluido excluido 100 % de los gastos reales (hasta 80 por acto si se superan 2 visitas por año) 100 % de los gastos reales 100 % de los gastos reales, hasta 50 por sesión 100 % de los gastos reales, hasta 200 por año 100 % de los gastos reales, hasta 350 por año Módulo preventivo: preservativos excluido hasta 20 por año ** Toda hospitalización de más de 24h está sometida a autorización previa véase definición p.5. Se aplicará una franquicia véase definición p.5 del 20 % en caso de omitirse dicho trámite previamente a la hospitalización. ** Actos sujetos a autorización previa véase definición p.5 en caso de prescribirse más de 10 sesiones por año de seguro. 4

5 PAGO DIRECTO DE SU GASTOS DE HOSPITALIZACIÓN EN EL MUNDO ENTERO Cómo se obtiene el reembolso de los gastos sanitarios? Consulta con un profesional de la salud > Envío a APRIL International de sus solicitudes de reembolso > Tramitación de su reembolso en 48 horas (sin contar plazos bancarios ni postales) > international DEFINICIONES Accidente: toda lesión corporal no intencionada por parte de la persona víctima del mismo y procedente de la acción repentina de una causa externa. Con arreglo al artículo L.1315 del Código Civil francés, le corresponde a usted presentar la prueba del accidente y de la relación directa de causaefecto entre éste y los gastos incurridos. Accidente caracterizado: accidente comprobado por una autoridad competente presente en el lugar del suceso (fuerzas policiales, bomberos, personal de transporte sanitario urgente) que emita un certificado haciendo constar las circunstancias, el tipo de lesión, así como la fecha del accidente. Autorización previa: algunos actos médicos o tratamientos están sometidos a la conformidad previa de nuestro Médico Asesor. Por ello, antes de proceder a dichos actos, el facultativo que los prescriba deberá rellenar un formulario acompañado de un presupuesto detallado. D.R.O.M.: Guadalupe, Guayana Francesa, Martinica y Reunión. Franquicia: importe que tiene que sufragar usted en el pago de un siniestro. Gastos reales: todos los gastos sanitarios que se le facturen. Pago directo de gastos de hospitalización: si se le hospitaliza más de 24h, puede acogerse al abono directo de sus gastos de hospitalización: nosotros mismos nos pondremos en contacto con el hospital para abonar su factura y ahorrarle así el tener que adelantar el pago de los gastos. 5

6 [ MAGELLAN] Garantías (continuación) especialmente ideadas para su perfil de viajero internacional AYUDA A LA REPATRIACIÓN En caso de enfermedad, accidente o problema grave, esta garantía nos permite socorrerle las 24 horas, todos los días, con una simple llamada telefónica o un fax. MINI COMPLETA Transporte médico, repatriación sanitaria 100 % de los gastos reales 100 % de los gastos reales Gastos de búsqueda y auxilio Regreso de los familiares asegurados Regreso al país de expatriación tras consolidación o envío de un colaborador sustituto Presencia de un familiar suyo en caso de hospitalización superior a 6 días Regreso anticipado en caso de defunción o de hospitalización de un familiar Regreso anticipado en caso de siniestro en el domicilio Regreso anticipado en caso de atentado o catástrofe natural Búsqueda y envío de medicamentos indispensables e inencontrables in situ Transmisión de mensajes urgentes hasta por persona y hasta por suceso excluido hasta por persona y hasta por suceso billete de ida en avión en clase económica o en tren en primera clase billete de ida en avión en clase económica o en tren en primera clase billete de ida y vuelta + 80 por noche, máximo 10 noches billete de ida y vuelta en avión en clase económica o en tren en primera clase billete de ida y vuelta en avión en clase económica o en tren en primera clase billete de ida en avión en clase económica o en tren en primera clase 100 % de los gastos reales 100 % de los gastos reales Repatriación del cuerpo en caso de fallecimiento 100 % de los gastos reales 100 % de los gastos reales Acompañamiento del fallecido billete de ida y vuelta en avión en clase económica o en tren en primera clase billete de ida y vuelta en avión en clase económica o en tren en primera clase Gastos de ataúd hasta hasta Adelanto de fianza penal en el extranjero hasta hasta Honorarios de abogado en el extranjero Adelanto de fondos en caso de pérdida o robo de efectos personales hasta hasta por suceso Retraso de equipaje excluido hasta 200 Imposibilidad de regreso Traducción de documentos jurídicos o administrativos 80 por noche, máximo 5 noches hasta 500 por año 6

7 Las garantías que se presentan a continuación se ofrecen únicamente contratando la Modalidad Completa. ASISTENCIA JURÍDICA COMPLETA Información jurídica, práctica y administrativa por teléfono o correo electrónico Asistencia jurídica en caso de litigio: consejos y cobertura de gastos jurídicos hasta por año de seguro RESPONSABILIDAD CIVIL privada, por prácticas y locativa COMPLETA Daños corporales hasta por siniestro Daños materiales e inmateriales consecutivos hasta por año, franquicia del 75 Ampliación al ámbito laboral: daños materiales ocasionados durante las prácticas hasta por año, franquicia del 75 INDIVIDUAL ACCIDENTE COMPLETA Abono de capital en caso de fallecimiento por accidente , limitado a los gastos de exequias para los menores de 16 años Abono de capital en caso de invalidez permanente total o parcial por accidente hasta , franquicia relativa del 20 % EQUIPAJES COMPLETA Con ocasión del trayecto de ida y vuelta y durante la estancia en caso de pérdida, robo o destrucción por explosión, incendio, estragos de las aguas hasta 1.600, franquicia de 30 por siniestro, garantía limitada al 50 %, es decir 800, para objetos de valor 7

8 [ MAGELLAN] Los costes sanitarios en el mundo Los costes sanitarios varían en gran medida entre países y a veces pueden deparar sorpresas desagradables. Con Magellan, tendrá protegidos tanto su salud como su bolsillo. Adrián es recién titulado y trabaja de asesor informático en San Francisco. Tras un accidente de bicicleta, tiene que operarse de la rodilla y permanecer una semana ingresado en el hospital. A cuánto asciende en Estados Unidos la operación y la consiguiente rehabilitación? USD es decir unos Como parte de un intercambio laboral, Julia se marcha un año a trabajar de interiorista en un estudio de Shanghái. Al mes de haberse establecido allí, sufre una intoxicación alimentaria. A cuánto ascienden las consultas, análisis y medicamentos? CNY es decir unos 463 Amaia está dando la vuelta al mundo y aprovecha para conocer Sudamérica. Durante su estancia en Cuzco, le da mal de altura y tiene que acudir al médico. A cuánto ascienden sus dos visitas y los medicamentos que le receta? PEN es decir unos 333 David se marcha a Canadá con un WHV y quiere aprovechar su primer día libre para navegar en canoa por el lago Manitoba. Al montar en la canoa pierde el equilibrio y cae en el lago glacial. A cuánto asciende la visita a urgencias y el tratamiento de la neumonía que contrae? 663 CAD es decir unos 516 Ángel y Miguel se van a Australia para recorrerla en plan aventurero en furgoneta. Tras sufrir un accidente de tráfico, son hospitalizados y permanecen a la espera de ser repatriados a España. A cuánto asciende la atención sanitaria in situ y su traslado en avión sanitario hasta España? AUD/persona es decir unos Estos costes corresponden a casos atendidos por nuestro Servicio Médico y se indican a título orientativo, sin valor contractual. Los tipos de cambio utilizados son los que estaban vigentes cuando fue prestada atención sanitaria. 8

9 Escoja usted mismo la póliza más adecuada para su viaje! 2 grados de garantías con arreglo a sus necesidades de cobertura y su presupuesto: COMPLETA M I N I Gastos sanitarios: hospitalización (en caso de enfermedad y accidente) y medicina privada en caso de accidente Ayuda a la repatriación básica O BIEN Gastos sanitarios: hospitalización y medicina privada en caso de enfermedad y de accidente Ayuda a la repatriación extensa Asistencia jurídica Responsabilidad civil privada, por prácticas y locativa Individual accidente Seguro de equipajes PRIMAS mensuales (impuestos incluidos) Con cualquier fecha de adhesión hasta el 31/12/2014. El pago mensual sólo puede realizarse mediante domiciliación automática en una cuenta bancaria francesa. No cabe el pago en mensualidades si su estancia incluye algún medio mes. Modalidad COMPLETA Todas las garantías expuestas Duración (mínimo 15 días, máximo 12 meses) 30 años años años años años indiv. fam. indiv. fam. indiv. fam. indiv. fam. indiv. Pago íntegro de la prima a la adhesión Pago de la prima en mensualidades 15 días mes mes Modalidad MINI Gastos sanitarios: hospitalización (enfermedad y accidente) y medicina privada en caso de accidente Asistencia básica (repatriación sanitaria, gastos de búsqueda y auxilio, adelanto de fianza penal, repatriación de cuerpo, acompañamiento del fallecido y gastos de ataúd) Duración (mínimo 15 días, máximo 12 meses) 30 años años años años años indiv. fam. indiv. fam. indiv. fam. indiv. fam. indiv. Pago íntegro de la prima a la adhesión Pago de la prima en mensualidades 15 días mes mes A diferencia de la Modalidad Completa, la Modalidad Mini no cubre todas las contingencias inoportunas que puedan presentarse en el extranjero. Se trata de una modalidad básica, por lo que APRIL International le recomienda la Modalidad Completa. La adhesión a la Modalidad Mini se tramita únicamente en línea. 9

10 [ MAGELLAN] Funcionamiento de la póliza Información práctica previa a la suscripción A QUIÉN SE DIRIGE LA PÓLIZA? - a toda persona de estancia en el extranjero (salvo Francia, D.R.O.M. y su país de nacionalidad); - para períodos desde 15 días hasta 12 meses. En caso de adhesión individual, los asegurados deberán ser mayores de 12 años y menores de 75 años. En caso de adhesión familiar, el asegurado principal y su cónyuge deberán ser menores de 65 años. EN QUÉ PAÍSES ESTÁ CUBIERTO? Con Magellan, estará usted cubierto en el mundo entero (incluyendo Francia, los D.R.O.M. y su país de nacionalidad en el supuesto de estancias temporales). Algunos países pueden verse excluidos por razón de sucesos que acaezcan en ellos. La lista completa de países excluidos se halla disponible solicitándola sin más en el +33 (0) A PARTIR DE CUÁNDO ESTÁ CUBIERTO? Sus garantías surten efecto como muy pronto el día siguiente al de la recepción de su Solicitud de adhesión acompañada del pago correspondiente, sin perjuicio de la aplicación de los plazos de carencia siguientes con respecto a la garantía de gastos sanitarios: - ningún plazo de carencia en caso de accidente véase definición p.5, - demás casos: 8 días. Y SI PRACTICO ALGÚN DEPORTE DURANTE MI ESTANCIA EN EL EXTRANJERO? Con Magellan tiene usted cubierta la práctica de deporte de carácter aficionado en el marco de algún club o federación. No está cubierta la práctica de deportes peligrosos (consúltenos si desea más información) ni la práctica de deportes de carácter profesional o en el marco de competiciones. CÓMO SE SUSCRIBE? 1 Rellene y firme la Solicitud de adhesión adjunta siguiendo las instrucciones que aparecen en la última página. 2 Envíe su expediente a: APRIL International Expat - Service Adhésions Individuelles - 110, avenue de la République - CS París Cedex 11 - FRANCIA. También puede suscribir su póliza en línea, en cuyo caso recibirá su certificado de seguro por correo electrónico en cuestión de minutos. La Modalidad Mini se halla disponible exclusivamente en línea. Y SI SE CANCELA O SE MODIFICA MI VIAJE? En caso de cancelarse el viaje, le reembolsaremos la prima, siempre y cuando nos haya avisado por escrito antes de la fecha de efecto de la póliza y nos sean devueltos los originales del Certificado de adhesión y, en su caso, de la tarjeta APRIL International. En caso de regreso anticipado y definitivo a su país de nacionalidad, deberá hacernos llegar usted, por carta certificada con acuse de recibo, un justificante que acredite su regreso definitivo (recibo de electricidad, de gas o de telecomunicaciones, etc.). Daremos fin a su póliza y le reembolsaremos el exceso de prima. 10

11 Unos servicios para acompañarle durante toda su estancia en el extranjero EN LÍNEA SU ESPACIO PERSONAL Magellan Mr MARINI Christophe Information Tél : +33 (0) SU TARJETA DE ASEGURADO international Si es usted asegurado, podrá consultar: su historial de reembolsos; sus garantías y Condiciones generales; sus datos personales y bancarios. Si es usted adherente, podrá: consultar sus primas, su forma de pago y los datos de su asesor de seguros; pagar sus primas en línea mediante tarjeta bancaria. APRIL INTERNATIONAL SE COMPROMETE Para contribuir a la protección medioambiental y mejorar el día a día de las poblaciones desfavorecidas del mundo, APRIL International presta su apoyo a la Fundación para la Naturaleza y el Hombre y a la Asociación Handicap International. Usted también puede hacer un donativo a cualquiera de estas asociaciones aportando: - junto con su prima, una contribución de 5,8 o 12 ; o bien - los céntimos de los reembolsos de sus gastos sanitarios. INCLUYE NÚMEROS DE EMERGENCIA, SIEMPRE DISPONIBLES LAS 24H PARA: solicitar un pago directo para no tener que adelantar gastos en caso de hospitalización superior a 24h; solicitar los servicios de asistencia en caso de urgencia; solicitar el servicio de asistencia jurídica. La tarjeta le facilita fundamentalmente la admisión en centros sanitarios en caso de hospitalización urgente. Para simplificar sus trámites, en la tarjeta aparecen sus nombre(s) y apellido(s) y número de póliza. GARANTÍAS EXCLUSIVAS ESPECIALES PARA JÓVENES EN EL EXTRANJERO! Le cuesta entender un documento escrito en algún idioma extranjero? Un contrato de alquiler en alemán, un impreso de solicitud de visado en inglés, un certificado de trabajo en chino, etc. Con sólo solicitárnoslo, nos hacemos cargo de la traducción en su idioma nativo de diversos documentos administrativos y jurídicos. Tiene alguna consulta sobre visados o permisos de trabajo? Cómo se abre una cuenta bancaria en el extranjero? Nuestra línea de atención multingüe está a su disposición para responder a todas sus consultas de carácter práctico o jurídico. Y si su lavadora sufre un escape y causa estragos por aguas en el piso de debajo? Gracias a la garantía de responsabilidad civil locativa, nos haremos cargo de los daños causados al piso de su vecino. Y si ocasionara daños materiales durante sus prácticas de fin de carrera en el extranjero? Con la ampliación al ámbito profesional y por prácticas de su garantía de responsabilidad civil, estará cubierto si causa daños al material utilizado durante sus prácticas. 11

12 APRIL cambia la imagen de los seguros Cuando se fundó en 1988, APRIL adquirió el compromiso de cambiar la imagen del seguro convirtiendo al cliente en piedra angular de su organización. Hoy día, son más de 6 millones de asegurados los que encomiendan la protec ción de su familia y sus bienes a los colaboradores y las 45 empresas del grupo. Nuestros compromisos Una alta calidad en la gestión: tramitamos las suscripciones en 24h y sus solicitudes de reembolso en 48h Equipos multilingües a su disposición Pólizas claras, legibles y repletas de servicios CONTACTE A SU ASESOR DE SEGUROS PRESENCIA INTERNACIONAL EN 37 PAÍSES APRIL ha sabido granjearse su confianza ofreciéndoles pólizas que respetan un justo equilibrio entre el precio, el grado de protección y el servicio asociado, con lo que ha demostrado que los seguros ya no son lo que eran. APRIL International, expertos en seguros internacionales desde hace casi 40 años Una solución de seguro internacional para cada situación de expatriación Si cursa usted estudios, tiene un contrato de prácticas, busca un programa de vacaciones con trabajo, es empleado o está jubilado, APRIL International será su aliado durante su experiencia internacional, con una gama completa y modulable de soluciones de seguro, adecuadas a cada perfil de expatriado y a cada bolsillo. La totalidad de las marcas, logotipos, identidad visual y argumentarios comerciales de APRIL International Expat recogidos en el documento está registrada y es propiedad de APRIL International Expat. Queda prohibida y será perseguida por vía judicial toda reproducción, parcial o total, de dichos elementos y textos de toda índole. Marzo international expat APRIL INTERNATIONAL EXPAT UNA EMPRESA DE APRIL Domicilio social: 110, avenue de la République - CS París Cedex 11 - FRANCIA Tel.: +33 (0) Fax: +33 (0) Correo: info.expat@april-international.com - S.A. con un capital de , inscrita en el Registro Mercantil de París con el n.º Corredora de seguros, inscrita en el Organismo de Registro de los Intermediarios de Seguros con el n.º ( Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (Órgano supervisor de las entidades bancarias y de seguros) 61, rue Taitbout París Cedex 09 - FRANCIA. international Los seguros ya no son lo que eran.

13 [ LA MOBILITÉ ] PARTICULARES agellan Solicitud de adhesión 2014 APRIL International se compromete con la Fundación para la Naturaleza y el Hombre y la asociación Handicap International Los seguros ya no son lo que eran.

14 Solicitud de adhesión a Magellan SE RUEGA ESCRIBIR EN MAYÚSCULAS N.º asesor de seguros: I ASEGURADO(S) Identificación del asegurado o asegurados Tratamiento del asegurado principal: Señora Señorita Señor Apellido(s) del asegurado principal: Nombre(s) del asegurado principal: Fecha de nacimiento: 00 /00 /0000 (mín. 12 años, máx. 74 años) País de nacionalidad: País de destino: Profesión (sea preciso): Régimen del asegurado principal: Estudiante Asalariado Trabajador no asalariado Estancia lingüística Programa de «Vacaciones y Trabajo» (PVT) Correo electrónico: (la dirección de correo electrónico es necesaria para recibir información referente a sus reembolsos) Otros 1 Tratamiento del cónyuge: Señora Señorita Señor Apellido(s) del cónyuge: Nombre(s) del cónyuge: Fecha de nacimiento: 00 /00 /0000 (mín. 12 años, máx. 74 años) País de nacionalidad: País de destino: Profesión (sea preciso): Régimen del cónyuge: Estudiante Asalariado Trabajador no asalariado Estancia lingüística Programa de «Vacaciones y Trabajo» (PVT) Otros Apellido(s) del primer hijo a cargo: Nombre(s) del primer hijo a cargo: Fecha de nacimiento: 00 /00 /0000 Sexo: Hombre Mujer Apellido(s) del segundo hijo a cargo: Nombre(s) del segundo hijo a cargo: Fecha de nacimiento: 00 /00 /0000 Sexo: Hombre Mujer Si el asegurado tiene más de 2 hijos a cargo, fotocopiar la página 2 virgen y rellanarla. 2

15 2 ASEGURADO PRINCIPAL Dirección deseada para la correspondencia Dirección: Código postal: Ciudad: Estado/Región/Land/Condado: País: Teléfono: 00 /00 /00 /00 /00 /00 La correspondencia (certificado de seguro, condiciones generales, historiales de reembolsos, etc.) se le remitirá por correo electrónico. Si también desea recibirla impresa en papel, sírvase marcar la casilla siguiente: Su tarjeta de asegurado se le enviará por correo postal. Deseo recibir mi correspondencia en el siguiente idioma: español francés inglés alemán italiano ADHERENTE = El asegurado principal es el pagador de la prima (en tal caso, es innecesario indicar la información en este recuadro) PAGADOR DE LA PRIMA El pagador de la prima es distinto del asegurado principal Particular Empresa Razón social: Tratamiento: Señora Señorita Señor Apellido(s): Nombre(s): Dirección: Código postal: Ciudad: Estado/Región/Land/Condado: País: Teléfono: 00 /00 /00 /00 /00 /00 Correo electrónico: (la dirección de correo electrónico es necesaria para recibir información referente a la vigencia de su póliza) Deseo recibir mi correspondencia en el siguiente idioma: español francés inglés alemán italiano Le invitamos a acceder a su Espacio personal, accesible en el sitio para modificar o completar sus datos durante la vigencia de su póliza. DURACIÓN DE COBERTURA Y GRADO DE GARANTÍA 4 Período de cobertura deseado: desde el00 /00 /0000 hasta el 00 /00 /0000, es decir 00,0 mes(es) Se trata de una renovación? NO SÍ Número de cliente: C Elijo mi cobertura: modalidad Completa con reembolsos desde el primer euro. La modalidad Mini se halla disponible exclusivamente en línea. Elijo mi modalidad de adhesión: f individual pareja f f asegurado principal + hijo(s) f familiar (el importe de la prima familiar se determina según la edad de la persona de mayor edad) 3

16 FORMA DE REEMBOLSO DE GASTOS SANITARIOS DESEADA mediante cheque en euros 5 por transferencia a una cuenta francesa (adjunte sus datos bancarios a la Solicitud de adhesión) por transferencia a una cuenta de Estados Unidos (adjunte a la Solicitud de adhesión sus datos bancarios internacionales con el número de cuenta, el código SWIFT, la dirección del banco, el número routing y el código ABA) por transferencia a una cuenta de otro país (adjunte a la Solicitud de adhesión sus datos bancarios internacionales con el número de cuenta, el código SWIFT y la dirección del banco) Según el domicilio de su cuenta bancaria cabe la posibilidad de que su banco cobre comisiones. DESIGNA BENEFICIARIO(S) EN CASO DE FALLECIMIENTO PARA LA GARANTÍA INDIVIDUAL ACCIDENTE Asegurado principal: Designa beneficiario(s) en caso de fallecimiento: A su cónyuge supérstite no separado judicialmente al momento de exigibilidad del capital; en su defecto, a sus hijos a partes iguales, nacidos o por nacer, vivos o representados; en su defecto, a sus ascendientes a partes iguales; en su defecto, a sus herederos. Otro(s) beneficiario(s) (indique sus nombre y apellidos, fecha y lugar de nacimiento y porcentaje de capital atribuido): Cónyuge: Designa beneficiario(s) en caso de fallecimiento: A su cónyuge supérstite no separado judicialmente al momento de exigibilidad del capital; en su defecto, a sus hijos a partes iguales, nacidos o por nacer, vivos o representados; en su defecto, a sus ascendientes a partes iguales; en su defecto, a sus herederos. Otro(s) beneficiario(s) (indique sus nombre y apellidos, fecha y lugar de nacimiento y porcentaje de capital atribuido): Primer hijo mayor de edad y a cargo: Designa beneficiario(s) en caso de fallecimiento: 6 A su cónyuge supérstite no separado judicialmente al momento de exigibilidad del capital; en su defecto, a sus hijos a partes iguales, nacidos o por nacer, vivos o representados; en su defecto, a sus ascendientes a partes iguales; en su defecto, a sus herederos. Otro(s) beneficiario(s) (indique sus nombre y apellidos, fecha y lugar de nacimiento y porcentaje de capital atribuido): Segundo hijo mayor de edad y a cargo: Designa beneficiario(s) en caso de fallecimiento: A su cónyuge supérstite no separado judicialmente al momento de exigibilidad del capital; en su defecto, a sus hijos a partes iguales, nacidos o por nacer, vivos o representados; en su defecto, a sus ascendientes a partes iguales; en su defecto, a sus herederos. Otro(s) beneficiario(s) (indique sus nombre y apellidos, fecha y lugar de nacimiento y porcentaje de capital atribuido): De no designarse beneficiario(s) con precisión, el capital en caso de fallecimiento se abonará al cónyuge supérstite, salvo que estuvieran separados judicialmente en el momento de devengarse el derecho al capital; en su defecto, a los hijos a partes iguales, nacidos o por nacer, vivos o representados; en su defecto, a los ascendientes, a partes iguales; en su defecto, a los herederos. Los beneficiarios, en caso de fallecimiento de los hijos menores de edad y a cargo del asegurado, son el asegurado principal, su cónyuge y, en su defecto, sus herederos a partes iguales. Si el asegurado tiene más de 2 hijos mayores de edad y a cargo, fotocopiar la página 4 virgen y rellenarla. 4

17 CÁLCULO DE LA PRIMA 7 Período de adhesión mínimo: 15 días; máximo: 12 meses. Cómo se calcula la prima? f Si la póliza asegura a una sola persona, a 2 personas, o a una persona y sus hijos, el importe total de la prima es igual a la suma de las primas individuales de cada persona. f Si la póliza asegura a una familia (2 adultos y 1 o varios hijos), el importe de la prima es igual a la prima familiar. De acuerdo con el tramo de edad, el tipo de adhesión (individual o familiar) y la forma de pago (íntegro o en mensualidades) remítase a la página 9 del folleto para calcular el importe de la prima. Prima mensual Prima (impuestos incluidos) (impuestos incluidos): 000 por 15 días: 000 Número de meses deseado: 00.0 Prima total pagadera por el período de cobertura: 0000 ELECCIÓN DE LA FORMA DE PAGO Opta usted por el pago íntegro a la adhesión mediante: cheque; por favor, extiéndalo en favor de APRIL International Expat tarjeta bancaria; por favor, rellene los datos a continuación 8 Sólo se aceptan las tarjetas Eurocard-Mastercard y Visa: Eurocard-Mastercard Número de tarjeta: 0000/0000/0000/0000 Fecha de caducidad:00 /00 Tres últimos dígitos del número impreso en el reverso (Criptograma Visual): 000 Titular de la tarjeta: Visa Opta usted por el pago en mensualidades (mediante domiciliación de adeudo directo SEPA en cuenta bancaria francesa) Remítanos sus datos bancarios y rellene la Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA que se adjunta. Le rogamos que haga el pago del primer vencimiento mediante: tarjeta bancaria; por favor, rellene los datos que aparecen arriba cheque; por favor, extiéndalo en favor de APRIL International Expat ACTÚO JUNTO CON APRIL INTERNATIONAL En calidad de mecenas de la asociación Handicap International y de la Fundación para la Naturaleza y el Hombre, APRIL International le invita a contribuir a la mejora del día a día de las poblaciones desfavorecidas del mundo y a la protección medioambiental. 9 Deseo hacer un donativo a: la asociación Handicap International la Fundación para la Naturaleza y el Hombre Elección de la forma de contribución: deseo hacer un donativo de: (dicho importe se añadirá a mi prima) y/o deseo ceder los céntimos de mis próximos reembolsos de gastos sanitarios (opción válida solamente para el beneficiario de las garantías) Según su país de tributación, podrá usted deducirse una parte de la donación en su declaración de impuestos. Le invitamos a que consulte con el organismo tributario a que se halle usted adscrito para informarse de las deducciones a que pueda acogerse. Para facilitarle los trámites, recibirá usted automáticamente un comprobante tributario por cualquier donativo anual superior a 8 con el cual podrá acreditar sus derechos. 5

18 FIRMA DE LA ADHESIÓN Solicito, para los asegurados que constan en la Solicitud de adhesión, su adhesión a la Association des Assurés d'april International así como a los convenios suscritos por dicha asociación con Groupama Gan Vie y ACE Europe. Declaro darme por enterado de los estatutos de la Association des Assurés d'april International (descargables en la dirección En el supuesto de que escoja las garantías de responsabilidad civil privada y por prácticas, individual accidente, seguro de equipajes y asistencia jurídica (incluidas en la modalidad Completa), solicito contratarlas con ACE Europe y Solucia PJ al amparo de la presente póliza. Declaro darme por enterado de las Condiciones generales, con valor de nota informativa y referencia Ma 2014, en particular de mi derecho de renuncia, aceptar sus disposiciones y tener en mi poder un ejemplar de ellas, así como de las condiciones aplicables a los trámites de APRIL International Expat. En el supuesto de una modificación de mi póliza mediante apéndice, doy por entendido que las Condiciones generales aplicables serán las arriba referidas. Reconozco estar informado de que la información recabada es necesaria para evaluar y tramitar mi expediente de adhesión y que la información administrativa se somete a un tratamiento informático por parte de APRIL International Expat y las entidades aseguradoras o sus representantes a efectos de la ejecución de mi adhesión a la póliza. De acuerdo con la ley francesa de 6 de enero de 1978 modificada, dispongo de un derecho de acceso y, en su caso, rectificación de todos aquellos datos de mi incumbencia y obrantes en dichos archivos dirigiéndome por escrito a APRIL International Expat, 110 avenue de la République, CS 51108, París Cedex 11, FRANCIA. APRIL International Expat podrá utilizar información administrativa y comunicársela a sus empresas colaboradoras, cuya lista se me remitirá a mera petición mía, para que puedan ofrecerme nuevos productos o servicios. De acuerdo con la ley de 6 de enero de 1978 modificada, puedo oponerme a dicha comunicación, mediante un simple correo remitido a APRIL International Expat (dirección antedicha) y cuyos gastos se me reembolsarán. 10 Asimismo, declaro darme por enterado de que mis comunicaciones telefónicas con los servicios de APRIL International Expat pueden someterse a grabación con fines de gestión interna y de que puedo tener acceso a las grabaciones de mi incumbencia dirigiéndome por escrito a APRIL International Expat (a la dirección precitada), entendiéndose que cada grabación se conservará durante un plazo máximo de dos meses. Reconozco que la adhesión a esta póliza no me exime de las primas correspondientes al régimen obligatorio a que pudiera estar adscrito y que deba abonar. Reconozco que los reembolsos o indemnizaciones de los gastos ocasionados por enfermedad o accidente no pueden superar los importes que se me hayan facturado. Consiento que APRIL International Expat me solicite que declare las garantías de igual naturaleza que haya podido suscribir con otras aseguradoras. Reconozco que las entidades aseguradoras no asumirán los costes que consideren desrazonables o desacostumbrados teniendo presente la localidad en que se hayan efectuado. Autorizo a APRIL International Expat y a mis médicos de cabecera a intercambiarse toda información de interés, en especial médica, a efectos de la gestión de mis solicitudes de reembolso. Certifico haber respondido con exactitud y veracidad a todas las preguntas planteadas, no tener nada que declarar ni haber omitido nada que pueda inducir a error a las entidades aseguradoras de la presente póliza. Dado en el día 00 /00 /0000 Firma(s) del asegurado principal y de su cónyuge antecedida(s) de la expresión «Enterado y conforme»: Firma del adherente (si es distinto del asegurado principal) antecedida de la expresión «Enterado y conforme»: Sello del Asesor de Seguros + Código APRIL International Expat I 6

19 PERFIL DE SALUD Este Perfil de salud es válido 6 meses. Por ejemplo, si desea que su póliza comience el 01/07/2014, puede usted firmar este cuestionario entre el 01/01/2014 y el 30/06/2014 Si la póliza incluye a más de 4 personas a asegurar, fotocopie el cuestionario para rellenarlo. SI USTED O SU CÓNYUGE TIENEN MENOS DE 30 AÑOS, TIENEN QUE RELLENAR SÓLO LAS PREGUNTAS 5 Y 9 Tiene que responder a todas las preguntas usted mismo, con la mayor exactitud, ya que es a usted a quien comprometen sus declaraciones. Este Perfil de salud es indispensable para evaluar el riesgo que la entidad aseguradora tenga intención de asumir. La falta de respuesta a cualquiera de las preguntas conllevará solicitudes de información adicional. La información médica que comunique está protegida por el secreto profesional. Cuanta más información nos aporte, más nos ayudará a responderle a la mayor brevedad posible. El Médico Asesor se reserva el derecho, en particular antes de proceder a un rembolso o de autorizar una prestación hospitalaria, de solicitar en todo momento a los médicos que le hayan atendido a usted que le confirmen la validez y la exhaustividad de la información suministrada en el Perfil de salud y que nos corroboren que las patologías en proceso de tratamiento no son contradictorias ni incoherentes con los datos facilitados en la adhesión. Si desea que sus respuestas permanezcan confidenciales, haga una fotocopia de este Perfil de salud virgen, rellénela y remítala junto con toda la documentación acreditativa necesaria en sobre cerrado y con la expresión «Secreto Médico» a la atención del Médico Asesor a la siguiente dirección: APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS París Cedex 11 - FRANCIA. Parte de la información médica comunicada podrá someterse a tratamiento informático a efectos de su uso por el Médico Asesor de APRIL International Expat. De acuerdo con la ley francesa de 6 de enero de 1978, modificada, dispone usted de un derecho de acceso y de rectificación de todos aquellos datos de su incumbencia y obrantes en dicho archivo dirigiéndose por escrito al Médico Asesor de APRIL International Expat (dirección antedicha). P R E G U N TA S : Asegurado principal Cónyuge Primer hijo a cargo Segundo hijo a cargo 1 Se halla usted de baja total o parcial por enfermedad o accidente? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO 2 En los últimos 10 años, ha sufrido usted...?: a) una intervención quirúrgica? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO b) un tratamiento por láser, quimioterapia, radiación? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO 11 3 En los últimos 5 años, ha padecido usted enfermedad(es) o accidente(s) que hayan motivado...?: a) una baja laboral superior a un mes? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO b) un tratamiento médico superior a un mes? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO 4 En los últimos 5 años, ha sido atendido...?: a) por trastornos nerviosos (fatiga crónica, ansiedad, depresión)? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO b) por la columna vertebral (lumbalgia, ciática, hernia discal)? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO c) por una dolencia articular y/o reumática (cadera, rodilla, hombro, etc.)? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO 7

20 PERFIL DE SALUD (CONTINUACIÓN) P R EGUNTA S (CONTINUACIÓN): Asegurado principal Cónyuge Primer hijo a cargo Segundo hijo a cargo 5 Padece usted algún trastorno, afección o enfermedad, que requiera o no seguimiento médico regular y/o tratamiento médico? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO 6.1. Se ha sometido usted a una prueba de detección serológica del VHB (hepatitis B)? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO Si ha respondido SÍ a esta pregunta, dio positivo el resultado? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO Fecha de la prueba: 6.2. Se ha sometido usted a una prueba de detección serológica del VHC (hepatitis C)? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO Si ha respondido SÍ a esta pregunta, dio positivo el resultado? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO Fecha de la prueba: 6.3. Se ha sometido usted a una prueba de detección serológica del VIH (SIDA)? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO 11 Si ha respondido SÍ a esta pregunta, dio positivo el resultado? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO Fecha de la prueba: 7 Padece usted alguna dolencia o discapacidad, alguna invalidez con derecho a pensión? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO 8 Está previsto que en los 6 próximos meses vaya a someterse a exámenes (laboratorio, diagnóstico por la imagen, endoscopia, etc.) y/o acudir a una consulta especializada y/o recibir tratamiento médico o quirúrgico? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO 99 Está previsto que vaya a sufrir una hospitalización superior a 48 horas dentro de los 12 meses siguientes a la entrada en vigor de las garantías de su póliza, por cualquier motivo (operación de amígdalas, operación de rodilla, extirpación de un quiste, parto, etc.)? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO 10 En los últimos 12 meses, se ha sometido a...?: a) más de 3 bajas laborales de cualquier duración? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO b) exámenes especiales (salvo de prevención sistemática) tales como exámenes de laboratorio, de diagnóstico por la imagen, endoscopia, etc.? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO 8

21 PERFIL DE SALUD (CONTINUACIÓN) Aclaraciones si ha respondido SÍ a cualquiera de las preguntas: Para facilitar la tramitación de su solicitud, le rogamos que aporte datos adicionales acerca de la época y cualquier posible secuela de la enfermedad o del accidente. Ejemplo: Si hubiera marcado SÍ en la casilla 2 por una operación de apendicitis. En ese supuesto, añadiría: 2, operación de apendicitis, 2003, 3 días de hospital. Sin secuelas. ACLARACIONES LOS MÉDICOS ASESORES DE LAS ENTIDADES ASEGURADORAS SE RESERVAN EL DERECHO DE SOLICITAR EXÁMENES MÉDICOS COMPLEMENTARIOS. Toda reticencia o falsa declaración intencionada que cambie el objeto del riesgo o disminuya la evaluación de éste por las entidades aseguradoras conlleva la nulidad del seguro, no obstante lo cual se devengarán las primas en favor de la entidad aseguradora (art. L del Código de Seguros francés). Certifico haber respondido con exactitud y veracidad a todas las preguntas planteadas, no tener nada que declarar ni haber omitido nada que pueda inducir a error a las entidades aseguradoras de la presente póliza. Dado en el día 00 /00 /0000 Firma del asegurado principal antecedida de la expresión «Enterado y conforme»: Firma del cónyuge asegurado antecedida de la expresión «Enterado y conforme»: Firmas de los hijos mayores de edad asegurados antecedidas de la expresión «Enterado y conforme»: 9

22 Se ruega remita su Solicitud de adhesión completa a: APRIL International Expat Service Adhésions Individuelles 110, avenue de la République - CS París Cedex 11 - FRANCIA 10

23 ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDO DIRECTO SEPA (rellenar en caso de elegir el pago por domiciliación automática) Referencia de la Orden de Domiciliación (a completar por el acreedor): Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza a (A) APRIL International Expat a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones de APRIL International Expat. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Por favor rellene todos los campos marcados con un* IDENTIFICACIÓN DEL DEUDOR: Apellido(s) del deudor*: Nombre(s) del deudor*: Dirección del deudor*: Código postal*: Ciudad*: País*: Cuenta de cargo*: Número de cuenta - IBAN: Swift BIC: Tipo de pago*(casilla de verificación): Pago recurrente Pago único IDENTIFICACIÓN DEL ACREEDOR: APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS París Cedex 11 - FRANCIA Identificador del acreedor: FR54ZZZ Dado en*: Firma*: Fecha*: 00 /00 /0000 Nota: Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera. La información contenida en la presente autorización se someterá a tratamiento informático por parte de APRIL International Expat para tramitar la domiciliación bancaria y únicamente se transmitirá a tal efecto a su entidad bancaria. De acuerdo con la ley francesa de protección de datos, de 6 de enero de 1978, modificada en 2004, dispone usted de un derecho de acceso, rectificación y oposición, que puede ejercer dirigiéndose por correo postal al Servicio de Atención al Cliente de APRIL International Expat. Por favor, devolver este impreso a APRIL International Expat adjuntando obligatoriamente un comprobante de sus datos bancarios. Uso exclusivo del acreedor 11

24 [ LA MOBILITÉ ] PARTICULARES Ref: Ma 2014 Los seguros ya no son lo que eran. Para cancelar su adhesión puede rellenar el siguiente formulario separable y remitírselo a APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS París Cedex 11 - FRANCIA RENUNCIA EN EL SUPUESTO DE UNA VENTA POR CONTRATACIÓN A DOMICILIO Artículo L del Código de Seguros francés Toda persona física a quien se le proponga una contratación en su domicilio, su residencia o su lugar de trabajo, y que con arreglo a ello firme una propuesta de seguro o una póliza con fines ajenos al marco de su actividad comercial o profesional, tiene la facultad de renunciar a ella por carta certificada con solicitud de acuse de recibo durante un plazo de catorce días naturales completos contados desde el día de otorgamiento de la póliza, sin necesidad de justificar motivos ni sufragar penalización alguna. Condiciones: Si desea renunciar a su adhesión, rellene y firme este formulario separable. Envíelo en un sobre por correo certificado con acuse de recibo a la dirección que aparece más arriba. Deberá franquearlo a más tardar en un plazo de 14 días contados desde el día siguiente al de la firma de su Solicitud de adhesión o, si expira en sábado, domingo o día festivo o inhábil, el primer día laborable siguiente. El/la infrascrito/a declara renunciar a la Solicitud de adhesión a la siguiente póliza: Nombre de la póliza: Magellan Ref. Ma 2014 Fecha de firma de la Solicitud de adhesión: 00 /00 /0000 Apellido(s) del adherente: Nombre(s) del adherente: Dirección del adherente: Código postal: Ciudad: País: N.º de teléfono: 00 /00 /00 /00 /00 /00 Nombre del asesor de seguros: Dirección del asesor de seguros: Código postal: Ciudad: País: N. de teléfono: 00 /00 /00 /00 /00 /00 Fecha y firma del adherente: Reservado a APRIL International Expat 00 /00 /0000 n.º cliente C Etapas para formalizar su adhesión: > > Magellan Condiciones generales 2014 Magellan Mr MARINI Christophe Information info.expat@april-international.com Tél : +33 (0) Rellene su Solicitud de adhesión y remítala a APRIL International Expat. Si necesita ayuda, consulte los consejos de la página siguiente o contáctenos. Tramitamos su solicitud en 24h. A continuación recibirá: - su Certificado de adhesión, con valor de certificado de seguro; - sus Condiciones generales, donde se detalla el funcionamiento de su póliza; - su tarjeta de asegurado, donde aparecen los números de emergencia a los que llamar, especialmente si requiere asistencia o antes de una hospitalización. 12