E l sistema de mantenimiento del equilibrio es uno

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1 EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN VESTIBULAR 88 R. Barona de Guzmán, E. Martín Sanz y A. Platero Zamarreño INTRODUCCIÓN E l sistema de mantenimiento del equilibrio es uno de los más complejos del organismo, no en vano nuestra especie ha tardado miles de años en ganar la bipedestación. No es de extrañar pues que el vértigo, el mareo y el desequilibrio constituyan una de las patologías que con más frecuencia se presenta en la clínica diaria: se dice que entre el 25 y el 40% de la población acudirá al médico en algún momento de su vida por presentar uno de estos síntomas. En los últimos años hemos asistido a un profundo cambio en el estudio del paciente vertiginoso; hoy contamos con una importante cantidad de elementos que permiten llegar a un diagnóstico y tratamiento correctos. Avances como la videonistagmografía, la posturografía, la tomografía computerizada (TC) o la resonancia magnética (RM) han revolucionado la otoneurología y permiten realizar un tratamiento preciso en la mayor parte de los casos, tratamiento que va desde los ejercicios de rehabilitación más sencillos a la más compleja cirugía. A pesar de estos avances, el diagnóstico y tratamiento del vértigo comienza siempre por una buena historia clínica y una estrecha relación médico-paciente. Vértigo y desorientación son palabras frecuentemente utilizadas en el lenguaje cotidiano, palabras que toman su verdadero sentido cuando realmente sufrimos estas sensaciones. El paciente que sufre vértigo es un paciente desvalido, que ha sufrido una vivencia brutal, desconocida, que frecuentemente provoca miedo y ansiedad. La anamnesis detallada y la exploración clínica correcta del sistema vestibular son sin duda el primer paso para sacar a estos pacientes de la desorientación en la que se encuentran sumidos. A pesar del desarrollo tecnológico de los últimos años, de la electrónica y la informática, que tanto han aportado a la exploración funcional otoneurológica, es posible decir que el 80% de los diagnósticos son clínicos: el 40% vienen dados por la anamnesis y aproximadamente otro 40% es fruto del examen clínico propiamente dicho; solo un 20% son revelados por las pruebas funcionales o de imagen. A pesar de ello, estas pruebas, lo que denominamos exploraciones complementarias, no son utilizadas, ni deben serlo únicamente en un 20% de los pacientes con patología otoneurológica, sino en un porcentaje mucho mayor, ya que en ocasiones, aunque conocemos casi con certeza el diagnóstico, es necesario además tener la confirmación objetiva de la existencia de aquella entidad clínica y valorar cómo afecta a un determinado paciente. HISTORIA CLÍNICA El diagnóstico del paciente vertiginoso es siempre un reto tanto para el médico general como para el especialista. Para poder desenmarañar la causa que da lugar a esta sintomatología es necesario conocer lo que le sucede al paciente, y para ello lo más importante es realizar una adecuada historia clínica. Es necesario hacer un diagnóstico de presunción hacia cuya confirmación irán dirigidas las pruebas complementarias, y cuyo resultado sólo puede ser interpretado bajo la luz de la historia clínica y, en caso de discrepancia, es la anamnesis la que debe orientar el tratamiento. Por otra parte, es necesario valorar el estado en el que se encuentra el paciente y su déficit funcional en relación a su situación personal, laboral y social. Una vez, comprendamos la problemática del paciente estaremos en condiciones de planificar el tratamiento y establecer cuál es la estrategia más adecuada y cuáles son las expectativas y metas hacia las que debemos enfocarlo. La historia clínica se considera un elemento tan importante en el paciente vertiginoso que frecuentemente se realiza dos veces, por una parte de forma biográfica,

2 2 Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello dejando que el paciente cuente lo que le ha sucedido de forma más o menos dirigida, y por otra, estandarizada, en la que al enfermo se le presenta una serie de cuestionarios que debe responder y en los que nos informa de forma precisa de cuáles son sus síntomas y cómo le repercuten en la vida diaria, cuestionarios como el Dizziness Handicap Inventory (DHI) o el UCLA-Dizziness Questionarire (UCLA-DQ) 1-3. La primera entrevista con el paciente se centrará en la anamnesis biográfica, la descripción detallada de la sintomatología. Es necesario llegar a conocer qué entiende el paciente por vértigo o mareo, intentar saber cuál es la sensación que tiene el enfermo: Cómo comenzó la sintomatología, si fue de forma brusca o lentamente progresiva. Desde cuándo la sufre y cómo ha evolucionado: en forma de crisis con intercrisis normales, no ha variado desde el comienzo, el paciente cada vez se encuentra peor o ha ido mejorando progresivamente. Duración de la sintomatología: segundos, minutos, horas, días, etcétera. La frecuencia con que sufre las crisis. Cuáles son las causas a las que el paciente atribuye la sintomatología: un traumatismo, encamamiento prolongado, cambios de presión, movimientos de la cabeza (hiperextensión, giro, etc.), sensación de hambre, etcétera. Conocer qué otros síntomas presenta; si sufre algún problema otológico (hipoacusia, acúfenos, supuración de oído, etc.) y duración de éstos; si el cuadro va asociado a una reacción neurovegetativa importante como náuseas, vómitos, etc.; si presenta síntomas neurológicos como cefalea, parestesias, alteraciones de la visión, etcétera. Valorar los antecedentes clínicos y estado general del paciente: enfermedades vasculares, neurológicas, hereditarias, alergias, diabetes, tratamientos con ototóxicos, cirugía otológica previa, etc., así como conocer la medicación que utiliza habitualmente; también el estado psíquico, conocer la repercusión que tiene el vértigo en el estado emocional del paciente. La anamnesis estandarizada ayuda al paciente a expresar y a recapacitar sobre su sintomatología, a la vez que ayuda a no omitir ninguna cuestión importante y facilita el archivo. El vertigo periférico es generalmente de características rotatorias bien definidas, de comienzo brusco y corta duración, con reacción neurovegetativa intensa, presenta frecuentemente síntomas auditivos asociados y está influenciado por la postura y los movimientos En el vértigo de origen central la sensación de inestabilidad está mal definida, no es rotatorio, es de aparición lenta y larga duración, no hay reacción neurovegetativa o es desproporcionada, presenta frecuentemente síntomas neurológicos asociados y no existe influencia postural. EXPLORACIÓN CLÍNICA La exploración clínica está dirigida a identificar el tipo de déficit vestibular que sufre el paciente y conocer las limitaciones funcionales que provoca el vértigo. Tras un examen físico general y una exploración ORL estándar en la que se deben incluir tanto la otoscopia como la audiometría, pruebas de Rinne y de Weber, se realizará el estudio de los movimientos oculares, de la función vestibuloespinal, de los movimientos de coordinación y de los pares craneales. Exploración de los movimientos oculares Puesto que estamos abordando un capítulo fundamentalmente práctico, obviaremos los mecanismos fisiológicos y fisiopatológicos de la exploración oculomotora para centrarnos más detalladamente en la descripción de la exploración más habitualmente realizada en una consulta otorrinolaringológica ante un paciente con sospecha de patología vestibular periférica. El estudio de los movimientos oculares aporta gran información sobre el estado funcional del sistema nervioso central y la capacidad del sistema oculomotor de mantener la estabilidad del campo visual en condiciones normales. Dentro de los movimientos oculares, los movimientos de corrección y alineación ocular, junto al nistagmo, son los signos de mayor valor semiológico. Para una correcta evaluación de los distintos movimientos oculares es importante disponer de una metodología adecuada y un protocolo de exploración que abarque los signos más relevantes de una exploración oculomotora básica. La inhibición de la fijación visual forma parte de la metodología exploratoria, por lo que es sumamente aconsejable disponer al menos de una gafas de Frenzel (Fig. 1a). Mediante este dispositivo se crea una anulación parcial de la fijación visual gracias a sus aproximadas 17 dioptrías, que no sólo impiden la fijación sino que además magnifican la visión del ojo del paciente de modo que el examinador aprecia mejor cualquier movimiento ocular. Otros dispositivos como la videonistagmoscopia (Fig. 1b), que permite la visión de los movimientos oculares en completa oscuridad gracias a un sistema de infrarrojos, anulan totalmente la fijación visual, con la posibilidad de registrar el movimiento ocular en un monitor de televisor o de ordenador para su posterior grabación o registro. La descripción del nistagmo ha de ser realizada con todo el detalle posible para que el mismo examinador u otro distinto sean capaces de objetivar posteriormente cualquier cambio en sus características. Detalles como la frecuencia, amplitud, morfología y dirección de la fase rápida sin y con fijación visual son de máxima importan-

3 Exploración de la función vestibular 3 A B Figura 1. a) Paciente con gafas de Frenzel. b) Sistema de videonistagmoscopia. La anulación de la fijación visual provocada por las gafas de Frenzel o por un sistema de videonistagmoscopia son de gran ayuda a la hora de una correcta evaluación del sistema oculovestibular. cia a la hora de orientar el cuadro clínico. Diagramas como el esquema clásico desarrollado por Frenzel son especialmente útiles a la hora de detallar e interpretar las distintas características del nistagmo. Nistagmo espontáneo No hemos de olvidar que el nistagmo espontáneo puede tener como causa cualquier alteración de la estructura oculovestibular, incluido el núcleo vestibular y cerebelo. De este modo, dependiendo de la lesión, el nistagmo tiene características clínicamente orientativas, tal y como se muestra en la tabla 1. En el caso de la hipofunción vestibular unilateral aguda, se provoca un desequilibrio estático en la actividad del canal semicircular que resulta en la aparición de un nistagmo de características periféricas. Suele ser de tipo mixto, preferentemente horizontal rotatorio, difícilmente lineal o torsional puro, batiendo siempre en la misma dirección, aumentando su intensidad al suprimir la fijación visual. El nistagmo debería ser evaluado dependiendo de la posición del ojo en la órbita. El nistagmo resultante de una lesión vestibular periférica suele mostrar mayor intensidad cuando el ojo es desviado en la dirección de la fase rápida (ley de Alexander). La capacidad de mantener la mirada ha de ser explorada correctamente, pidiendo al paciente que la mantenga a unos 30 de la orientación central tanto a la derecha como a la izquierda, durante al menos 15 segundos en cada posición 4. Tabla 1. Resumen de las características principales que diferencian el nistagmo periférico frente al nistagmo central Periférico Central Aparición Siempre Si/No Dirección Horizontal, rotatorio Cualquiera Fijación visual Disminuye Aumenta Movimiento cefálico Aumenta No varía Un nistagmo horizontal evocado por la mirada es muy sugestivo de lesiones del flóculo cerebeloso o del núcleo vestibular medial. Otros tipos de nistagmos evocados por la mirada son el nistagmo de Brun, nistagmo de gran amplitud, asimétrico y característico de lesiones del ángulo pontocerebeloso. No hay que prestarse a confusión de este tipo de nistagmos con el nistagmo de mirada extrema, nistagmo fisiológico frecuentemente hallado en sujetos normales. Desviación torsional y reacción de inclinación ocular La desviación torsional es un signo resultante de una descompensación de la actividad tónica a lo largo de las vías que median en los reflejos oculares otolíticos. Se trata de una mala alineación ocular en el plano vertical no explicable en el seno de una parálisis de la musculatura ocular extrínseca. Los pacientes con estos signos se quejan habitualmente de diplopía vertical o torsional. La prueba más sencilla para explorar este signo es el llamado cover test o prueba de oclusión ocular. Se trata de una prueba sencilla que consiste en la oclusión ocular alternante, atendiendo a posibles movimientos correctivos en el plano vertical del ojo descubierto, de modo que es posible detectar la mala alineación del eje ocular y las forias 5. La reacción de inclinación ocular puede desencadenarse con cualquier lesión de las vías otolíticas: el laberinto o nervio vestibular, el núcleo vestibular, el fascículo longitudinal medial o el núcleo intersticial de Cajal. Se trata de una inclinación cefálica hacia el lado de la lesión, con una hipometría ocular del ojo ipsilateral al lado dañado. Movimientos oculares sacádicos y seguimiento ocular lento El examen sacádico se realiza pidiéndole al paciente que mire alternativamente a los dedos índices del examinador, situados aproximadamente a unos 15 de la

4 4 Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello posición primaria de la mirada. Es importante atender a la velocidad de las sacadas, la precisión del movimiento del globo ocular en llegar a su objetivo visual y la latencia de inicio de movimiento. La exploración del seguimiento ocular lento es otro sencillo procedimiento que se puede realizar con un lento movimiento del dedo del examinador, no mayor de 20 /s pidiéndole al paciente que lo siga con la mirada. Las asimetrías en el seguimiento horizontal y movimientos correctivos de la mirada al seguir el objeto móvil son fácilmente identificables. Ambos exámenes muestran hallazgos sumamente inespecíficos, puesto que muchas estructuras anatómicas están implicadas en dichos reflejos, pero una marcada asimetría es sugestiva de una alteración central, lo que puede aportar datos de importancia en el contexto de la exploración. Nistagmo de agitación cefálica Como el mismo nombre indica, el método de provocación del nistagmo de agitación cefálica consiste en el giro mantenido de la cabeza en el plano del canal semicircular horizontal (flexionando la cabeza 30, aproximadamente), con movimientos cefálicos de 1 a 2 Hz hasta completar alrededor de 20 ó 30 sacudidas. Mediante este procedimiento se evalúa un desequilibrio dinámico de la función A vestibular, aunque su aparición no descarta en absoluto una lesión central, puesto que puede aparecer en estos casos. En aquellos casos de hipofunción vestibular aguda, el nistagmo de agitación cefálica se provoca por asimetría en el mecanismo de almacenamiento de velocidad, cuya fase lenta suele dirigirse hacia el lado lesionado. Los sujetos sanos no suelen tener una respuesta positiva a esta maniobra, o a lo sumo dos o tres sacadas horizontales. Por otro lado, las lesiones centrales pueden manifestarse como nistagmos de dirección vertical tras algunas sacadas horizontales tras una maniobra de agitación cefálica 5. Maniobra oculocefálica o de head thrust (prueba de Halmagyi-Curthoys) El sujeto ha de mirar detenidamente la nariz del examinador, mientras que éste realiza rotaciones de la cabeza del paciente, rápidas de corta duración y en el plano del lado del canal semicircular que se explora (Fig. 2). El examinador ha de evaluar atentamente movimientos conjugados oculares del paciente en la dirección contraria a la rotación efectuada. Si el reflejo oculovestibular está intacto, el paciente será capaz de mantener la fijación del objeto (la nariz del examinador) mientras se realiza la maniobra. B C D Figura 2. Realización de la maniobra oculocefálica.

5 Exploración de la función vestibular 5 En los casos de hipofunción vestibular unilateral, las rotaciones cefálicas hacia el lado lesionado, con velocidades superiores a 1 Hz, revelan un déficit dinámico del reflejo oculovestibular explorado, poniendo de manifiesto una sacada correctora cuando efectuamos la mencionada maniobra. Es una prueba de fácil realización y con una sensibilidad de detección del lado lesionado alta, especialmente en hipofunciones vestibulares graves 4. Agudeza visual dinámica Antes de explorar la agudeza visual del paciente mientras realiza movimientos de cabeza, hay que explorar su agudeza visual con la cabeza estática mediante una tabla de Snellen. Después se mueve la cabeza de un lado a otro en el plano horizontal describiendo un arco aproximado de 60 con una frecuencia de 1 a 2 Hz, mientras que el paciente lee las líneas de la tabla de Snellen que le especificamos. En un sujeto normal hay una disminución de una línea de la tabla, en la medición de la agudeza visual dinámica. Pacientes con hipofunciones bilaterales tienen una disminución de hasta cinco o seis líneas, debido a la oscilopsia que se provoca. En los casos de hipofunción vestibular aguda, el paciente puede disminuir de dos a cuatro líneas comparando con la medición con la cabeza estática. Otra forma de realizar esta sencilla prueba es pidiéndole al paciente que lea un texto que tengamos a mano mientras que él mismo mueve la cabeza. Es una forma simple, aunque menos práctica a la hora de objetivar el resultado de ésta. Esta prueba tiene una gran sensibilidad para explorar las hipofunciones vestibulares bilaterales y lesiones vestibulares por ototóxicos. También se utiliza de modo sistemático para evaluar el proceso de compensación vestibular tras una lesión laberíntica unilateral aguda. Nistagmo de posición El nistagmo de posición es el que aparece cuando la cabeza adopta una posición determinada con respecto a la gravedad o al tronco, y que no cesa o se modifica, hasta que la cabeza no cambie su dirección. Lo que se evalúa exactamente es el efecto de la gravedad sobre los receptores vestibulares. Se aplica la misma metodología que para la exploración del nistagmo espontáneo, por lo que es recomendable su exploración mediante gafas de Frenzel o videonistagmoscopia. El nistagmo se explora con el paciente en decúbito supino y se gira la cabeza unos 90 primero a la derecha y, tras mantener la posición unos 30 segundos, se gira al sentido contrario. Es importante mantener la posición un tiempo determinado, puesto que en muchos casos el nistagmo aparece tras un período de latencia. Si aparece algún nistagmo, es necesario repetir la maniobra colocando al paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo. En los casos de hipofunción vestibular unilateral, suele aparecer un nistagmo de posición que sigue las leyes de Ewald, aunque no se le reconoce valor localizador. Es importante detallar la amplitud del nistagmo en las distintas posiciones, y la dirección de éste (geotrópico o ageotrópico), y si mantiene la dirección del mismo (de dirección fija) o no (dirección cambiante). A continuación, siguiendo el paciente en decúbito supino, se explora el nistagmo con la cabeza hiperextendida, rotándola en una u otra dirección y manteniendo las distintas posiciones durante algunos segundos. Esta posición puede desencadenar un nistagmo vertical inferior en aquellos casos con lesiones cerebelosas o troncoencefálicas. Nistagmo posicional o de posicionamiento La exploración del nistagmo posicional se diferencia del nistagmo de posición en que el primero se provoca por cambios de posición de la cabeza y su nistagmo cesa después de que ésta deja de moverse. Se suele realizar primero la maniobra de Dix-Hallpike para detectar un vértigo posicional paroxístico benigno del canal semicircular anterior y posterior. Partiendo del paciente sentado en una camilla, lo llevamos rápidamente a una posición de decúbito supino con la cabeza colgando hiperextendida hacia el lado que estemos explorando, manteniendo la posición durante al menos 30 segundos. Tras esta maniobra, la revertimos volviendo a la posición inicial. También está descrita una variante horizontal del vértigo paroxístico posicional benigno (VPPB), y aunque puede ser provocado por la maniobra de Dix-Hallpike, existe una maniobra específica para provocar el canal afectado, la maniobra de McClure. Partiendo de una posición de decúbito supino, giramos la cabeza rápidamente hacia un lado y evaluamos la posible presencia de un nistagmo, manteniendo la posición durante 30 segundos o más. Una vez finalizado, giramos la cabeza hacia el lado contrario y repetimos el examen. Ambas maniobras son altamente sugestivas de canalitiasis o cupulolitiasis del canal explorado y tienen un gran valor localizador. Otros exámenes de la función oculovestibular El nistagmo producido por la maniobra de Valsalva es desencadenado en algunas lesiones de la unión craneocervical (p. ej., la malformación de Arnold-Chiari), fístulas perilinfáticas y otras alteraciones de la cadena osicular, ventana oval, canales semicirculares y órganos otolíticos 6. La hiperventilación puede provocar mareo en algunos pacientes con ansiedad, pero no nistagmo. Éste es más propio en pacientes con lesiones desmielinizantes del nervio vestibular (neurinoma del acústico), compre-

6 6 Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello sión de estructuras vasculares o enfermedades desmielinizantes de estructuras centrales (esclerosis múltiple). El fenómeno de Tullio es la provocación de síntomas vestibulares y movimientos oculares durante la estimulación con sonido o cambios de presión ótica. La movilidad de la membrana timpánica y cadena osicular provoca vértigo y nistagmo (signo de Hennebert) en pacientes con otosífilis, fístula perilinfática y dehiscencias de canales semicirculares. Examen de la función vestibuloespinal El desequilibrio estático en los reflejos vestibuloespinales se explora con la prueba de Romberg, marcha en tándem y Unterberger, entre otras. La prueba de Romberg, originalmente descrita para el tabes dorsalis, es básicamente una prueba de propiocepción y de influencia vestibular. La metodología es sencilla, pidiéndole al paciente que se sitúe de pie con los brazos pegados al cuerpo y los pies juntos. La prueba se realiza tanto con ojos abiertos como con ojos cerrados, y el explorador evalúa los movimientos efectuados por el paciente para mantener dicha posición. Aunque es altamente inespecífica, la lateropulsión repetida hacia el lado de la lesión es muy sugestiva de lesiones periféricas. La marcha en tándem es una sencilla prueba, en la que el paciente camina en una actitud punta-talón sobre un camino delimitado por el examinador. Del mismo modo que anteriormente se evalúa tanto con ojos abiertos como cerrados. Tampoco es un examen muy sensible y no tiene valor localizador, pero aporta información de la función vestibular. Por último, la prueba de Unterberger es una prueba practicada con mucha frecuencia en consultas de otoneurología en la que se pide al paciente que camine sobre un mismo sitio con los brazos extendidos y levantados a la altura de los hombros, durante al menos 50 ó 60 pasos. El examinador evalúa la posible lateropulsión o caídas, la repetitibilidad de la prueba y la modificación con ojos abiertos o cerrados. Casi todas las pruebas de marcha o postura siguen un mismo principio, y es la sucesiva modificación de los distintos sistemas que intervienen en ella: el sistema visual, vestibular y propioceptivo. De hecho, la prueba más sencilla e informativa es la simple observación de la marcha del paciente, recomendable siempre que no haya cuestiones de espacio que lo impidan. Aunque estas pruebas no tienen gran sensibilidad, dan mucha información cuando están sujetas al contexto de una amplia anamnesis y la exploración completa 6. Para la valoración cerebelosa se utilizan las pruebas de metría dedo-nariz y dedo-dedo, de diadococinesia y valoración del tono muscular y sinergia entre agonistas y antagonistas. También se realizará una valoración de los pares craneales. Finalmente, se determinaran las posiciones que actúan como desencadenantes del vértigo, y se realizara la auscultación de los pulsos y el estudio del fondo de ojo. El reflejo corneal y el estudio del fondo de ojo son posiblemente la parte más importante de la exploración neurológica y no deben ser nunca olvidados. Si las desviaciones segmentarias son armónicas, es decir, todas se desvían hacia el mismo lado y son opuestas a la fase rápida del nistagmo, la exploración nos orientará hacia un cuadro de origen periférico. Si existe alteración de las pruebas cerebelosas o de alguno de los pares craneales estaremos ante un paciente con una lesión central o del ángulo pontocerebeloso, origen de un vértigo de tipo central. Evaluación de la marcha La evaluación de la marcha proporciona una valoración dinámica del control postural del paciente. La prueba más utilizada es el denominado Timed Up and Go. El paciente se encuentra sentado en una silla sin brazos y se le ordena que se levante, camine una línea de 6 m, gire 180, vuelva a caminar los 6 m y se siente en la silla sin usar los brazos; los giros serán uno a la derecha y otro a la izquierda. Esta prueba permite una valoración cualitativa de la marcha del paciente y una valoración cuantitativa determinando el tiempo que tarda en realizarla. En sujetos de edad la mejor prueba para determinar el equilibrio dinámico y el nivel de actividad es a velocidad de marcha 7. Valoración funcional Una vez finalizada la anamnesis y la exploración clínica es conveniente valorar el grado de incapacidad funcional que siente el paciente, ya que una misma lesión puede provocar limitaciones muy diferentes según el estilo de vida, no alterarla prácticamente si su actividad habitual es sedentaria o imposibilitarla si su actividad diaria es importante; y a la inversa, diferentes grados de lesión vestibular pueden incapacitar al paciente de forma semejante dependiendo de su estado físico y estilo de vida. Para valorarlo existen diferentes escalas que determinan el grado de incapacidad del paciente: DHI, etc La exploración clínica y la valoración funcional son imprescindibles para poder realizar una correcta planificación del tratamiento y en especial de la rehabilitación vestibular 8. VIDEONISTAGMOGRAFÍA La videonistagmografía va encaminada a valorar tanto el reflejo vestibuloocular (RVO) como las vías oculomotoras y permite localizar dónde se encuentra la lesión vestibular, si es central o periférica, la importancia del daño vestibular y el grado de compensación alcanzado a nivel de este reflejo. Para ello se realizan una serie de pruebas: a) oculomotricidad, sacadas y seguimiento ocular lento; b) nistagmo espontáneo y evocado por la mirada; c) nistagmo de posición y posicional, etc., las características de estos nistagmos informan de la localización

7 Exploración de la función vestibular 7 de la lesión y del grado de compensación (pruebas que se han descrito detalladamente en el apartado de exploración clínica); d) pruebas calóricas, cuyo objetivo es estimular los conductos semicirculares de cada lado con agua a diferentes temperaturas, para determinar de forma independiente la actividad refleja de cada oído y e) pruebas rotatorias, más difíciles de interpretar pero menos molestas que las calóricas y que constituyen un estímulo más fisiológico y controlado, al estimular ambos laberintos simultáneamente valoran el grado de compensación. Prueba vestibular calórica La prueba calórica es la más útil de todas aquellas que valoran la función vestibular y debe ser considerada como la prueba básica del estudio del sistema vestibular. Fue descrita por Bárány en La calorización del conducto auditivo externo provoca en el interior del canal semicircular una corriente de endolinfa que da lugar al desplazamiento de la cúpula de la ampolla del conducto y por lo tanto a la estimulación o inhibición de éste y a la aparición de un nistagmo de dirección determinada (hacia el oído estimulado con agua caliente y huyendo del estimulado con agua fría). Los tipos de prueba calórica más corrientemente utilizados son: Estimulación bitérmica bilateral alternante Estimulación bitérmica bilateral simultánea Estimulación con agua de hielo. La estimulación bitérmica bilateral alternante fue estandarizada por Fitzgerald y Hallpike en 1942, y es la prueba calórica básica. Para su realización el paciente se sitúa en decúbito supino con la cabeza elevada 30, con los ojos abiertos en la oscuridad y manteniendo un cierto nivel de alerta, por ejemplo contando a la inversa. Se realizan en total cuatro irrigaciones, dos por oído, primero con agua a 30 C y luego con agua a 44 C, siempre con intervalos de cinco minutos entre cada estimulación utilizando para cada irrigación 250 cm 3 de agua durante 40 segundos. La respuesta nistágmica provocada se registra con un equipo de electronistagmografía (ENG) o videonistagmografía (VNG). La valoración será tanto cualitativa (alteraciones de la amplitud y del ritmo de los nistagmos provocados) como cuantitativa, siendo el parámetro más utilizado la velocidad angular máxima de la fase lenta del nistagmo. La valoración cuantitativa se puede reflejar de forma gráfica, para la cual se han descrito diferentes sistemas (Fig. 3), o numérica, utilizando las fórmulas de Jongkees que determinan la simetría de la función vestibular: diferencia entre las respuestas obtenidas, velocidad máxima de la fase lenta del nistagmo provocado, en cada oído. Se suman las dos respuestas del oído derecho (caliente y fría) y se restan las obtenidas en el oído izquierdo, el resultado se divide por la suma de todos ellos y se multiplica por 100. Preponderancia laberíntica: (OD 30 C + OD 44 C) (OI 30 C + OI 44 C) x 100 OD 30 C + OD 44 C + OI 30 C + OI 44 C La respuesta es normal, si el resultado es menor del 20%. La preponderancia direccional valora la diferencia entre los nistagmos que se producen hacia la derecha y los que se producen hacia la izquierda. Normalmente es inferior al 30%. Preponderancia direccional: (OD 44 C + OI 30 C) (OD 30 C + OI 44 C) x 100 OD 30 C + OD 44 C + OI 30 C + OI 44 C La reflectividad vestibular se calcula sumando la velocidad angular máxima de la fase lenta de las respuestas calientes y frías de cada lado. Cuando se mide la fase lenta del nistagmo varía entre 24 y 96 /s. Figura 3. Prueba vestibular en la que se aprecia déficit vestibular severo, arreflexia vestibular. Arriba a la derecha representación gráfica: mariposas de la velocidad angular de la fase lenta y de frecuencia.

8 8 Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Resultados e interpretación: Paresia canalicular. La respuesta en un oído es significativamente menor. Es debida a la existencia de una lesión periférica del lado hiporrefléxico, localizada en el laberinto o en el nervio vestibular. Siempre es necesario descartar una mala irrigación. Preponderancia direccional. Los nistagmos hacia un lado son más intensos que hacia el otro. Su hallazgo informa de la existencia de patología, pero carece de valor localizador, puede deberse tanto a una lesión periférica como central. Es necesario valorarla siempre en el contexto del resto de pruebas que estudian el sistema oculomotor (sacadas, seguimiento ocular lento, nistagmo espontáneo, etcétera). Paresia canalicular bilateral. Existe una disminución de la respuesta en ambos oídos. Generalmente es consecuencia de una lesión periférica, laberíntica o del VIII par, bilateral, siempre es necesario valorar el resultado de las pruebas que estudian el sistema oculomotor y descartar la toma de sedantes o la inatención del paciente. Hiperreflexia vestibular. Indica la existencia de una lesión central. La inversión del nistagmo, es decir, cuando aparece un nistagmo de dirección opuesta a la esperada, y la perversión del nistagmo, predominio del componente vertical, son consecuencia de una lesión central a nivel del tronco de encéfalo. Disritmia. el nistagmo no es regular en amplitud y frecuencia. Es consecuencia de una lesión central, aunque siempre es necesario descartar falta de alerta por parte del paciente. Supresión del nistagmo. durante la prueba se enciende la luz y se hace que el paciente fije la mirada en un punto, la amplitud del nistagmo debe disminuir al menos en un 60%. La alteración de la supresión del nistagmo calórico por fijación visual es siempre consecuencia de una lesión central, generalmente localizada a nivel del cerebelo. La prueba calórica es la única que permite valorar selectivamente la función de los conductos semicirculares derecho e izquierdo. Aunque presenta ciertas limitaciones, como no poder conocer el nivel exacto de estimulación, sólo valora el conducto semicircular horizontal; y a una frecuencia muy baja de aproximadamente 0,003 Hz, poco fisiológica, es la prueba vestibular básica. A pesar de ello, y sabiendo que muchos de los diagnósticos son clínicos, de forma que se realizan en gran parte de los casos una vez finalizada la anamnesis y la exploración clícica, es el caso de la enfermedad de Ménière, el VPPB, etc., qué interés tendría realizar las pruebas calóricas a estos pacientes?, cuáles son sus indicaciones? Revisamos las patologías vestibulares más frecuentes: Enfermedad de Ménière: informa no sólo del grado de lesión a nivel vestibular de oído afecto, sino además, y a veces más importante, como en el caso en el que es necesario indicar un tratamiento destructivo, del estado del oído teóricamente sano. Vértigo recurrente: permite confirmar la existencia de una lesión periférica. VPPB: permitirá conocer aquellos casos asociados a una arreflexia vestibular, generalmente de peor pronóstico. Neuritis vestibular: es imprescindible para realizar el diagnóstico definitivo y descartar alteraciones de origen central. Inestabilidad crónica: conformar la existencia o no de una lesión periférica. Otras pruebas vestibulares calóricas Estimulación bitérmica bilateral simultánea Para la realización de la prueba se sitúa al paciente en la posición habitual de calorización; utilizando un tubo en «Y» se irrigan ambos oídos durante 30 segundos primero con agua a 30 y tras un intervalo de cinco minutos con agua a 44. Se valorará la existencia o no de nistagmo. Existen cuatro posibilidades de respuesta: Tipo 1: no aparece nistagmo en ninguna de las dos estimulaciones. La respuesta de ambos laberintos es simétrica, lo que puede ser debido a que el resultado de la prueba es normal o a la existencia de una hiperfunción o hipofunción bilateral. Tipo 2: aparece nistagmo en ambas estimulaciones y la dirección de éste es diferente en cada una. Esta respuesta es la típica de la hipofunción vestibular unilateral aunque puede aparecer más raramente por hiperfunción unilateral. Tipo 3: aparece nistagmo en ambas estimulaciones pero en la misma dirección. Se trata de una preponderancia direccional. Señala la existencia de patología pero carece de valor localizador. Tipo 4: aparece nistagmo en una sola de las estimulaciones. Es señal de que existe patología pero, al igual que la preponderancia direccional, no tiene valor localizador de la lesión. Esta prueba no es una detección selectiva, ni sustituye a la prueba bitérmica bilateral alternante, pero es útil en aquellos pacientes que presentan sintomatología y en los que las demás pruebas son normales. Estimulación con agua de hielo Esta prueba se realiza cuando no se obtiene respuesta en la prueba bitérmica bilateral alternante con el fin de conocer si existe o no una función vestibular residual en los conductos semicirculares horizontales. Para la reali-

9 Exploración de la función vestibular 9 zación de la prueba se sitúa al paciente en la posición habitual de calorización. Se le gira la cabeza hacia el lado contrario y se instilan unos 5 cm 3 de agua de hielo en el conducto auditivo externo. Se mantiene esta posición 20 segundos, tras los cuales se sitúa la cabeza en la posición original y se observa la aparición o no de nistagmo. Es útil para valorar los resultados de la cirugía destructiva planificar y conocer las posibilidades de la rehabilitación vestibular o antes de utilizar tratamientos vestibulotóxicos. Pruebas vestibulares rotatorias El RVO es el mecanismo fundamental para la estabilización de la imagen en la retina durante la mayoría de los movimientos acontecidos en la vida diaria. Tradicionalmente, la exploración del RVO se ha venido realizando con las pruebas calóricas, pero éstas, pese a sus indudables ventajas, tan sólo ofrecen una evaluación limitada de un único canal semicircular a una frecuencia de 0,003 Hz, aproximadamente. El arco de tres neuronas que componen el RVO, es la vía más directa existente ente el laberinto y la musculatura extraocular. Durante un movimiento de baja velocidad, la ganancia y la fase del RVO son poco eficaces para mantener en la retina un objetivo visual, debido a una combinación de factores mecánicos laberínticos que causan desviación de la cúpula y actividad neural. En estas condiciónes son los reflejos de seguimiento visual (OKN y seguimiento) los encargados de proveer de estabilización de la mirada (hasta 1 Hz, aproximadamente). Por encima de esta velocidad, estos mecanismos son insuficientes, y es el RVO el principal encargado de la estabilidad de la mirada. La importancia clínica del RVO es más evidente durante los movimientos cefálicos rápidos. El rango frecuencial habitual de la rotación cefálica durante la deambulación se encuentra entre 1 y 4 Hz en el plano horizontal, y hasta 8 Hz en el vertical 9. Las pruebas vestibulares rotatorias han sido utilizadas durante casi un siglo para evaluar la función vestibular. Bárány, en 1907, describió la prueba de rotación impulsiva, en la cual el sujeto era detenido bruscamente tras una rotación manual de aproximadamente 10 giros en 20 segundos. Entonces, se comparaba el estado del RVO, cotejando la duración del nistagmo evocado. En 1948, Von Egmond desarrolló una variante que denominó cupulometría, en la cual aplicó un estímulo trapezoidal asimétrico con una detención brusca en uno o dos segundos de modo similar al que realizaba Bárány. Más adelante se introdujo el estímulo sinusoidal con el objetivo de emular movimientos más fisiológicos basados en un estímulo sencillo como la sinusoide. El verdadero resurgimiento de las pruebas vestibulares rotatorias se ha producido gracias al auge de la informática, mediante la cual el análisis de los datos y la generación del estímulo están controlados en su mayor parte por ordenadores. Fisiología del estímulo rotatorio Durante un estímulo rotatorio, el paciente está acomodado en un sillón controlado por un ordenador y simultaneado con el registro de la respuesta oculovestibular mediante electrohistagmografía o videonistagmografía. Habitualmente, el paciente permanece sentado con la cabeza inclinada 30 hacia delante para la exploración del canal semicircular horizontal. Aunque todos los canales semicirculares pueden ser objeto de estudio, la mayor parte de los autores se centran en el estudio del canal semicircular 10. Durante la prueba rotatoria, la cúpula es desplazada un par de veces en sentidos contrarios. Al iniciar la rotación, se desencadena un nistagmo perrotatorio, cuya fase rápida bate en el mismo sentido de la rotación, que puede durar unos 30 segundos una vez alcanzada la velocidad angular final. En caso de que la rotación con una velocidad angular uniforme dure más de 40 ó 50 segundos, el nistagmo puede invertirse (nistagmo perrotatorio II), y si el estímulo rotatorio perdura, el nistagmo vuelve a batir en la misma dirección que la rotación (nistagmo perrotatorio III). Tras la detención brusca, aparece un nistagmo de dirección inversa al giro previo, el nistagmo posrotatorio que puede llegar a durar 30 a 40 segundos, lo que la cúpula tarde en volver a su posición de reposo. También en este caso, el nistagmo puede atravesar distintas fases, según la cual la dirección del nistagmo posrotatoria se invierte para volver de nuevo a su dirección inicial (posrotatorio II y III). En una prueba trapezoidal clásica, independientemente de todas sus variantes, hay tres fases: aceleración angular progresiva, velocidad angular constante y deceleración progresiva. De este modo, y tal como indica la figura 4, en la primera fase se objetivará un nistagmo perrotatorio, en la segunda ese mismo nistagmo se va agotando y en la última se evidencia un nistagmo posrotatorio. Actualmente existen múltiples protocolos de estimulación rotatoria que se basan en los principios anteriormente comentados. El protocolo más ampliamente utilizado y descrito en la bibliografía médica es el de la prueba sinusoidal armónica y la prueba impulsiva. En la prueba impulsiva se realiza una aceleración brusca de 0 a 100 /s. Cuando se llega a la aceleración máxima se mantiene la velocidad durante un minuto y luego se desacelera rápidamente. Tras este estímulo, aparece un nistagmo, cuya fase lenta declina con el tiempo que mantenemos constante la velocidad del estimulo rotatorio. El tiempo en segundos en que la respuesta se reduce en un 37% es la constante de tiempo 11. En la prueba sinusoidal armónica se realiza un estimulo complejo y variado. Se produce una oscilación sinusoidal en eje vertical utilizando frecuencias armónicas con velocidad máxima de 50 /s. De esta prueba obtenemos tres parámetros:

10 10 Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Velocidad (º/seg) A B 1 1 Tiempo (seg) Figura 4. Esquema estimulación rotatoria trapezoidal. a) Estimulación horaria. b) Estimulación antihoraria. En la fase de aceleración angular progresiva se produce un nistagmo perrotatorio (1), que se va agotando en la fase de velocidad angular constante (2), y que bate en dirección contraria en la fase de deceleración angular, produciéndose el nistagmo postrotatorio (3). Fase: relacion temporal entre la velocidad del estimulo y la del ojo. Una fase anómala suele reflejar una disfunción vestibular permanente. Ganancia: es la relación entre la velocidad máxima de la silla y la velocidad de la fase lenta (VFL) de los nistagmos generados. Asimetría: es la diferencia entre el valor de la velocidad de la fase lenta del nistagmo más intenso hacia la derecha e izquierda. Es un medida objetiva y dinámica de una disfunción vestibular activa y está muy relacionada con el estado clínico del paciente. Indicaciones de las pruebas rotatorias En la tabla 2 están resumidas las indicaciones absolutas y relativas de las pruebas vestibulares rotatorias. La indicación de hipofunción vestibular bilateral es la más frecuente, cuando las irrigaciones calóricas están por debajo de 10 /s en ambos lados, o la ausencia de respuesta con agua de hielo. En caso de imposibilidad de realización de pruebas calóricas como el tamaño del CAE, grosor del tímpano, neumatización mastoidea, transmisión de la onda térmica generada, está indicada la realización de las pruebas por tratarse de un estímulo controlado sobre el laberinto y su capacidad de eliminar los artefactos mecánicos asociados con la introducción del estímulo calórico. En el caso de la existencia de variabilidad anatómica que impida la comparación de los dos oídos por cualquier efecto asimétrico. En todos estos casos, ayudan a verificar y definir la extensión del daño vestibular bilateral o a definir la responsabilidad relativa del sistema periférico cuando las pruebas calóricas no son realizables. Como indicaciones relativas, están las que se enumeran a continuación. Cuando la VNG es normal, y los resultados de la exploración oculomotora son normales a pesar de una clínica típicamente vestibular del paciente, los hallazgos de las pruebas rotatorias pueden ser útiles para analizar la responsabilidad real del sistema periférico y del estado de compensación vestibular. Cuando la VNG muestra una hipofunción vestibular compensada (sin signos oculomotores dinámicos), a pesar de una clínica vertiginosa con componente vegetativo, las pruebas rotatorias nos ayudan a comprender mejor la evolución de una lesión conocida y su verdadero estado de compensación. Por ultimo, cuando necesitamos establecer la línea base de seguimiento para evolucionar la historia natural de una enfermedad como la de Ménière. También para valorar la eficacia de un tratamiento como la gentamicina intratimpánica, rehabilitación vestibular o cirugía del vértigo. El estímulo rotatorio representa un estímulo mucho más natural y fisiológico, y bastante menos molesto que la estimulación calórica. Nos permite una valoración completa en caso de una hipofunción vestibular bilateral y en aquellos casos de imposibilidad anatómica, especialmente útil en la población pediátrica que adolece de patología vestibular. Del mismo modo, es un instrumento válido para estudiar la compensación del paciente, así como para realizar estudios de seguimiento de tratamientos de cualquier índole. Como contraposición a esta serie de ventajas, se pone de manifiesto una serie de desventajas como el tamaño y el precio de estos dispositivos, que en no pocas ocasiones imposibilitan la práctica habitual por falta de espacio en los servicios ORL habituales. Los motores más fácilmente disponibles rara vez superan la velocidad de 1 Hz, debido a las limitaciones intrínsecas del motor y de la fijación cefálica a esas aceleraciones. POSTUROGRAFÍA DINÁMICA El mantenimiento de la estabilidad postural es una prueba que está posibilitada gracias a la integración de sistemas adaptativos sensoriales, neuromusculares, muscu- Tabla 2. Indicaciones absolutas y relativas de las pruebas rotatorias Absolutas Hipofunción bilateral Imposibilidad pruebas calóricas Variabilidad anatómica Relativas Clínica positiva y VNG normal Discordancia entre status compensación/vng del paciente Establecimiento línea base de seguimiento

11 Exploración de la función vestibular 11 loesqueléticos y cerebrales. La mayoría de las patologías que afectan al equilibrio son resultado de una afectación parcial de uno de estos sistemas, de modo que pacientes con una patología similar pueden presentar diferentes limitaciones funcionales y/o discapacidades. Las pruebas diagnósticas tradicionales están diseñadas para descartar o verificar la existencia de patología, y se han basado en el estudio aislado del RVO y de sus interacciones con los sistemas visuo-oculomotores, siendo de gran utilidad para evaluar los mecanismos que mantienen la estabilidad ocular, con lo que se obvia el estudio de los mecanismos que mantienen la postura La posturografía dinámica computarizada (PDC) determina las limitaciones funcionales cuantificando los daños existentes en la información sensorial y el sistema de respuestas motoras necesarias para el mantenimiento de la estabilidad postural. Por su amplia distribución y aceptación por parte de los distintos autores en el campo de la valoración de las alteraciones vestibulares y su correspondiente limitación funcional, este apartado hace referencia exclusivamente al equipo y metodología de la plataforma de PDC Smart Balance Master (Neurocom International, Inc., Clackamas, Oregón) (Fig. 5). Se pueden realizar varios tipos de pruebas: de organización sensorial, de adaptación, de control motor, control voluntario de los límites de estabilidad, desplazamiento rítmico del peso, etc. Nos centraremos, por su mayor interés, en la prueba de organización sensorial. 4. Ojos abiertos, entorno visual fijo y paltaforma de soporte móvil (moviéndose proporcionalmente al ángulo de balanceo anteroposterior del cuerpo). 5. Ojos cerrados y plataforma de soporte móvil. 6. Ojos abiertos, entorno visual móvil y plataforma de soporte móvil. El protocolo consiste en 18 pruebas de 20 segundos de duración cada una. Cada una de las seis condiciones Prueba de organización sensorial La organización sensorial se evalúa alterando selectivamente las aferencias somatosensoriales y visuales, y posteriormente evaluando la capacidad del paciente para mantener el equilibrio. El paciente se sitúa sobre una plataforma móvil rodeada de un entorno visual, ambos pueden moverse aislada o simultáneamente, controlados por un ordenador. Para el estudio de la organización sensorial, la posturografía dinámica valora el equilibrio del paciente midiendo su oscilación postural en sentido anteroposterior en seis condiciones diferentes en las que se realiza una distorsión selectiva de la información sensorial (Fig. 6): 1. Ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma de soporte fija. 2. Ojos cerrados y plataforma de soporte fija. 3. Ojos abiertos, entorno visual móvil (moviéndose proporcionalmente al ángulo de balanceo anteroposterior del cuerpo) y plataforma de soporte fija. Figura 5. Posturografía dinámica: Smart Balance Master (NeuroCom). Figura 6. Representación gráfica de las seis condiciones sensoriales de la prueba de Organización Sensorial del sistema Smart Balance Master (NeuroCom).

12 12 Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello se realiza tres veces consecutivas, durante las cuales el paciente es alentado a mantener el CG estable a pesar de la movilidad del entorno visual o de la base de soporte. Cuantificación de los resultados La figura 7 representa un resumen gráfico de una prueba de organización sensorial. Grado de estabilidad (equilibrium score) Este parámetro caracteriza la estabilidad como un porcentaje no dimensional que compara la amplitud individual máxima del balanceo anteroposterior con los límites de estabilidad teóricos en la dirección anteroposterior. Puntuaciones cercanas al 100% indican un balanceo mínimo, mientras que puntuaciones cercanas al 0% indican desplazamientos del CG cercano al máximo teórico de 12,5. Análisis sensorial Este análisis ayuda en la interpretación de patrones normales y anómalos. Cuatro cocientes caracterizan diferencias entre la condición 1 y la puntuación media obtenida en condiciones individuales alteradas. El cociente somatosensorial (SOM) indica la habilidad del paciente para utilizar las referencias somatosensoriales. Un cociente próximo a 0 indica que el paciente es menos estable con ojos cerrados que con ojos abiertos en una superficie fija, lo que representa una alteración en la integración de la información somatosensorial. El cociente visual (VIS) hace referencia a la habilidad del paciente para utilizar la información visual, de modo que puntuaciones bajas son indicativas de pacientes que se inestabilizan con soporte irregular. El cociente vestibular (VEST) indica la habilidad para utilizar la información vestibular. Un cociente próximo a Sensory Organization Test (Sway Referenced Gain: 1.0) 100 Equilibrium Score Fall NN / / S S NN / / S S F F A A L L L L F F F A A A L L L L L L Conditions Composite Sensory Analysis 100 Hip Dominant Strategy Analysis COG Alignment Fall Ankle Dominant Hip Ank 0 SOM VIS VEST PREF Condition Mark Figura 7. Resultados de la prueba de organización sensorial. Patrón vestibular no compensado. En la gráfica superior se representan los resultados obtenidos en cada una de las seis pruebas y su valor promediado. En la gráfica inferior izquierda la capacidad del paciente para utilizar cada una de las informaciones que contribuyen al mantenimiento del equilibrio: somatosensorial (SOM), visual (VIS), vestibular (VEST) y el grado de preferencia visual (PREF). En gris medio se visualizan los resultados normales y en gris oscuro los patológicos, la línea de fondo gris claro marca el límite de la normalidad, por debajo se considera patológico. En el centro análisis de la estrategia utilizada y a la izquierda la alineación del centro de gravedad.

13 Exploración de la función vestibular 13 0 se da en pacientes que se inestabilizan en condiciones con un soporte irregular y el sistema visual anulado. El cociente preferencia visual (PREF) proporciona información acerca del grado de apoyo del equilibrio en referencias visuales. Valores inferiores a los normales son indicativos de que se inestabiliza con un entorno visual móvil. Análisis de estrategia De este modo se cuantifica la utilización de la estrategia de tobillo o de cadera en función de la amplitud del balanceo anteroposterior del CG. Cada puntuación de la estrategia deriva del vector de fuerza en el plano horizontal ejercido por el pie contra la base de soporte. Puntuaciones cercanas al 100% corresponden a movimientos lentos del CG centrados en la articulación del tobillo, mientras que puntuaciones cercanas al 0% corresponden a movimientos de máxima amplitud de la cadera. Conforme aumenta la dificultad de la prueba (de 1 a 6) el paciente pasa de utilizar exclusivamente la articulación del tobillo a utilizar cada vez más el movimiento de la articulación de la cadera (Fig. 7). Alineación del centro de gravedad Cuantifica la situación del CG del paciente en relación a la base de soporte antes del comienzo de cada una de las pruebas. Debe estar centrado en relación a la base de soporte. El desplazamiento de éste fuera de la zona central sitúa al CG más cercano a los límites de estabilidad; así, el desplazamiento patológico del CG hacia atrás incrementa el riesgo de caídas del paciente en esta dirección (Fig. 7). Patrones de disfunción sensorial: las alteraciones de origen vestibular que afectan al sistema vestibuloespinal suelen manifestarse en la prueba de organización sensorial, siendo la parte más útil a la hora de valorar a estos pacientes. Es preciso remarcar que la PDC cuantifica en cierto modo la habilidad del paciente de utilizar correctamente la información sensorial recibida, sin que nos dé información de la patología subyacente. Disfunción vestibular Las puntuaciones se encuentran en límites normales en las condiciones 1 al 4, siendo anómalamente bajos en las condiciones 5 y 6. Del mismo modo, el cociente VEST se encuentra por debajo del rango normal. Clínicamente, estos pacientes suelen experimentar inestabilidad en superficies irregulares o en estancias pobremente iluminadas. Fisiológicamente puede deberse a un déficit vestibular periférico o una vestibulopatía descompensada. Preferencia visual Las puntuaciones de aquellas condiciones con visión referenciada (3 y 6) son significativamente más bajas que en las equivalentes con ojos cerrados (2 y 5). El cociente VEST puede tener o no valores normales, pero el PREF tiene valores anómalamente bajos. No se suele identificar una patología localizada que explique este patrón. Clínicamente, estos pacientes suelen referir inestabilidad en aquellas situaciones de gran conflicto visual, en grandes avenidas o superficies comerciales. Dependencia somatosensorial Los valores son normales en las condiciones 1 al 3, siendo anómalamente bajos en las condiciones 4 al 6. En el análisis sensorial, tanto el cociente VEST como el VIS están anómalamente disminuidos. Fisiológicamente suelen ser pacientes con alteraciones del sistema nervioso central, y clínicamente se manifiestan muy discapacitados, puesto que su equilibrio sólo es óptimo en presencia de un piso firme y regular. Dependencia visual Sólo aquellas condiciones de visión normal alcanzan valores dentro del rango normal (1 y 4). Tanto el cociente SOM como el VEST tienen valores anómalamente bajos, indicando que existe una anomalía en el uso de la información vestibular y somatosensorial. Patrón afisiológico Este patrón puede aparecer en distintas situaciones, entre las cuales destacan: 1) mejores puntuaciones relativa en las condiciones 5 y 6 que en las dos primeras, 2) puntuación anómalamente baja en la primera condición sin que el paciente manifieste inestabilidad aparente y 3) existencia de variabilidad significativa en cada intento de las condiciones 2, 4 y 5. Los cocientes no pueden ser interpretados con corrección cuando alguna de estas condiciones se cumple. Un patrón afisiológico sugiere que el paciente está, de algún modo, exagerando sus síntomas, bien sea por una personalidad ansiosa o de forma deliberada. POSTUROGRAFÍA ESTÁTICA La posturografía dinámica constituye en el momento actual, y sin duda alguna, el estándar oro para el estudio del control postural. La Academia Estadounidense de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, AAO-HNS) y la Academia Estadounidense de Neurología (American Academy of Neurology, AAN) la han destacado como «un método clínicamente útil para el estudio del equilibrio humano, que aísla y cuantifica los componentes sensoriales y motores que contribuyen al mantenimiento del control postural y permite valorar la integración sensorimotora tanto en sujetos normales como en aquellos con déficit de equilibrio» 14. Recientemente ha sido incluida por la Asociación Médica Estadounidense (American Medical Association, AMA) entre los métodos que permiten la documentación de los déficit y discapacidades.

14 14 Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello A pesar de su indudable valor, hay que ser realistas. Si revisamos algunas de las críticas sobre la utilidad de la posturografía, son muy interesantes la revisiones de la AAN sobre la posturografía dinámica 15, la de Dobie 16 y la de Nasher 17. Sin duda, la posturografía tiene un hueco en el estudio del paciente vertiginoso, pero hay que dar la razón a estos comentarios y reevaluar el costo de ésta. Esta razón ha hecho que, aunque sin duda la posturografía dinámica sea insustituible como método para el estudio del paciente vertiginoso, poco a poco se vayan desarrollando sistemas de posturografía que proporcionan una información que, aunque no equivalente, puede ser igualmente útil en la valoración del paciente que sufre vértigo, desequilibrio o caídas, y en la planificación del tratamiento rehabilitador 8. En general estudia el equilibrio del paciente en cuatro situaciones diferentes : 1. Prueba de Romberg sobre superficie plana y ojos abiertos. 2. Prueba de Romberg sobre superficie plana y ojos cerrados. 3. Prueba de Romberg sobre gomaespuma (superficie «inestable» o «compresible») y ojos abiertos. 4. Prueba de Romberg sobre gomaespuma y ojos cerrados. La preferencia visual puede ser estudiada realizando la prueba con estimulación optocinética. Algunas de estas plataformas, como el sistema NedS- VE/IBV (Fig. 8) (Instituto de Biomecánica de Valencia), permiten el estudio y valoración de la marcha, lo que ayuda a conocer mejor el estado funcional del paciente y a realizar un control evolutivo más preciso de los procesos que provocan desequilibrio e inestabilidad 20. PRUEBAS DE FUNCIÓN OTOLÍTICA Figura 8. Sistema de posturografía estática (NedSVE/IBV) que incorpora un pasillo para valoración de la marcha. Potencial vestibular miogénico evocado. Función sacular Los clics aplicados a un solo oído, breves y de elevada intensidad, 95 db por encima del umbral, producen un potencial inhibitorio de gran amplitud y breve latencia en el músculo esternocleidomastoideo ipsilateral cuando éste se contrae tónicamente, potencial que desaparece tras realizar una neurectomía vestibular, pero que se mantiene a pesar de una pérdida de audición profunda Se denomina potencial vestibular miogénico evocado (PVME). El PVME estudia el reflejo vestibulocervical (RVC), que es un reflejo muscular que se desencadena tras una estimulación acústica. Está basado en la relación que existe entre el sistema cocleovestibular y la musculatura cervical anterior. Debido a la capacidad que tienen algunas células saculares de activarse por estímulos acústicos, podemos valorar el estado del sáculo y vías vestibulares inferiores: nervio vestibular inferior, núcleo vestibular lateral, tracto vestibuloespinal ipsilateral hasta la musculatura cervical anterior, en concreto músculo esternocleidomastoideo. Es posible estudiarlo mediante una técnica que sea sencilla, cómoda y fácilmente reproducible. En el registro obtenido es posible analizar dos componentes: un potencial precoz (p13-n23), que indica las latencias en milisegundos de aparición, el cual depende de la integridad del nervio vestibular y laberinto posterior, por lo tanto independiente de la vía auditiva convencional, generado por descarga sincrónica de unidades motoras, al cual se le llama potencial vestibular miogénico evocado; y un potencial tardío (p34- p44), inconstante y dependiente de la integridad coclear (Fig. 9). Las principales características a analizar del PVME son la latencia de aparición, mostradas en milisegundos, morfología de la onda y amplitud, medida en microvoltios. Diversos estudios muestran que mientras puede existir una variación de los parámetros en edades avanzadas, no se observan diferencias significativas en la latencia ni en la amplitud en relación con el sexo. Las latencias en sujetos normales permanecen estables de forma interindividual, con una máxima de 13 ms para p13 y 23 ms para p23; la patología en este parámetro vendrá marcada sobre todo por la aparición de estas constantes así como por la aparición tardía en algunas patologías que se explicarán más adelante. La amplitud del potencial, medida pico a pico entre p13-n23, o diferencia entre el punto más negativo y más positivo de la onda, muestra una gran variabilidad ( uv), ya que depende tanto de la intensidad del estímulo aplicado, aumentando de forma proporcional, como del grado de contracción del músculo esternocleidomastoideo. Se toma como registro patológico aquel en el que la diferencia en amplitud es superior a 30 uv respecto al oído contralateral o presenta una amplitud inferior al 50%. Como en la mayoría de pruebas exploratorias del órgano vestibular, la importancia del análisis de los registros vendrá marcada por la comparación entre ambos oídos.

15 Exploración de la función vestibular 15 N23 N34 P13 N23 N34 P44 P13 P44 Figura 9. Potenciales miogénicos en un oído normal; visualizamos tanto componentes precoces o vestibulares (p13, N23) como tardíos o cocleares (n34, p44). Según disminuye intensidad de estímulo disminuye amplitud de la onda. El gráfico superior correspondería a una intensidad de 100 db y el inferior a 90 db. Técnica para la obtención de un PVME Cualquier sistema preparado para la realización de potenciales evocados auditivos de tronco puede estar capacitado para la obtención de este tipo de potenciales. La posición del paciente para estimular de forma tónica los músculos ECM debe ser en decúbito supino con una ligera flexión activa de la cabeza respecto al plano horizontal, o mediante rotación cervical contraria al lado del estímulo acústico, de esta forma forzamos así la contracción de la musculatura del mismo lado. Por lo tanto, es imprescindible la colaboración del paciente. La estimulación acústica puede ser mediante auriculares externos o dispositivos intraconducto, pudiendo utilizar diferentes tipos de estímulo: clic, toneburts, logon, etc. Se recomienda la realización de tres series consecutivas, con una premediación entre 128 y 500 en cada oído y a una intensidad de estímulación entre 85 db y 100 db en función del tipo de estímulo aplicado. La obtención del registro electromiográfico se realizará mediante electrodos de superficie; la forma de colocación puede ser variada mientras tengamos un electrodo activo, de referencia y tierra (Fig. 10). Aplicaciones clínicas Los VEMP tienen una capacidad importante para la localización del lado lesionado y una sensibilidad elevada para una alteración vestibular periférica. Algunas de las aplicaciones clínicas más utilizadas en la actualidad Figura 10. PVME: colocación de los electrodos de superficie a nivel del músculo esternocleidomastoideo izquierdo. son: la neuronitis vestibular inferior, la enfermedad de Ménière, los neurinomas del acústico, dehiscencia del canal semicircular superior y esclerosis múltiple. Enfermedad de Ménière El hidrops cocleosacular producido en la enfermedad de Ménière se traduce en alteraciones en el movimiento sacular y como consecuencia en una alteración de la dinámica del VEMP. Revisando la bibliografía publicada hasta ahora, en aquellos oídos afectos de enfermedad de Ménière podemos encontrar tanto VEMP demasiado grandes

16 16 Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello como demasiado pequeños 24. Pudiendo observar así sus modificaciones tras la prueba del glicerol por la deshidratación provocada. La finalidad de la aplicación de este tipo de potencial es principalmente como prueba complementaria en la localización y evolución del oído afecto, así como evaluación del efecto de la gentamicina intratimpánica en la función vestibular. Neurinoma acústico El neurinoma acústico (schwannoma vestibular) es un tumor cuyo origen en una gran mayoría está originado en los nervios vestibulares, y en concreto en la rama inferior. Como sabemos, existen pruebas que ayudan en el diagnóstico del neurinoma acústico como los potenciales de tronco, cuya sensibilidad es elevada, pero ésta disminuye en función del tamaño y localización del tumor. En muchas ocasiones la clínica puede debutar como una alteración del equilibrio, en estos casos, donde la afectación auditiva aún no es manifiesta, los VEMP pueden reflejar tanto una disminución como ausencia del potencial, poniendo de manifiesto la localización de la lesión 25, ya que traducirían la integridad de la vía vestibular inferior. Otra aplicación sería comprobar la preservación o no de esta vía tras una intervención quirúrgica. Neuritis vestibular inferior Las pruebas de exploración del reflejo vestibulooculomotor calórico y rotatorio son la base del estudio del paciente que sufre una neuritis vestibular. Debido a que la rama inferior del nervio vestibular inerva el conducto semicircular posterior y el sáculo, una afectación de éste daría unas pruebas calóricas y rotatorias dentro de la normalidad y unos VEMP alterados, y tan sólo con dicha prueba se pondría de manifiesto la existencia de una alteración vestibular 26 (Fig. 11). Además es frecuente sufrir otros síndromes vestibulares tras una arreflexia-hiporreflexia vestibular súbita, como el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). El daño provocado del utrículo (inervado por la rama superior del nervio vestibular) haría que éste liberara otoconias que penetrarían en el canal posterior indemne (inervado por el nervio vestibular inferior): aquellos pacientes que sufren un VPPB tras una arreflexia-hiporreflexia vestibular brusca tienen unos VEMP normales. Es decir, pueden servir de factor pronóstico para el futuro desarrollo de un VPPB. Los VEMP pueden normalizarse con el tiempo. Traumatismo del oído interno. Dehiscencia del canal semicircular superior Aquellos pacientes en los que existe una fístula o dehiscencia del canal semicircular posterior presentan vértigo tras un sonido o presión debido al efecto de Tullio 27, la existencia de una tercera ventana hace posible esta clínica. En estos pacientes se observan disminuidos los umbrales de los VEMP, observando registros a intensidades de estimulación acústicas bajas y una amplitud anómalamente elevada. Percepción de la horizontal (o vertical) subjetiva. Función utricular Permite valorar el funcionamiento del sistema otolítico. Se piensa que es utricular porque los mecanismos de giro ocular parecen gobernados por el utrículo. Para su realización el paciente se sienta, en la oscuridad, frente a una barra luminosa de cm. de lon- N23 N34 P13 P44 Figura 11. PVMEs realizados en ambos oídos a intensidades de 100 db. En el oído izquierdo (trazado superior), se observa un PVME de caracteristicas normales tanto en amplitud como latencia. En el oído derecho (gráfico inferior), afecto de una neuritis vestibular, destaca la ausencia de PVME.

17 Exploración de la función vestibular 17 gitud, desviada de la vertical u horizontal y se le indica que la sitúe en la posición en la que a él le parezca que se encuentra completamente vertical u horizontal. El sujeto normal es capaz de situar la barra con un error de ± 1 28 ; si existe una disfunción otolítica el paciente posiciona la barra entre 3-10 inclinada hacia el lado afecto 29. Halmagyi refiere mejores resultados con la barra en horizontal que vertical 30. La visión inclinada de la barra se correlaciona y parece que es consecuencia del grado de torsión ocular, si bien, el mecanismo de la torsión ocular es especulativo. Se considera como una muy buena valoración del grado de hipofunción vestibular aguda y de su recuperación: mayor desviación, mayor lesión. Vuelve a la normalidad se recupere o no el laberinto (semejante al nistagmo espontáneo). La desviación hacia el lado de la lesión sería consecuencia de una lesión a nivel del órgano-terminal, el nervio vestibular o núcleo vestibular homolateral (Fig. 12); la desviación contralateral de una lesión superior al núcleo vestibular del lado opuesto a la desviación 22. OTRAS PRUEBAS DE LA FUNCIÓN VESTIBULAR Estimulación vestibular galvánica La estimulación vestibular galvánica (EVG) constituye un estímulo homogéneo del nervio vestibular y de los órganos terminales, y aunque se trata de un estímulo no fisiológico, puede ser utilizado como un estímulo vestibular no contaminado. Provoca un aumento de la frecuencia de descarga de las fibras aferentes del nervio vestibular y es capaz de causar asimetría vestibular igual que la calorización, pero al contrario que ésta, donde el estímulo se centra en un conducto semicircular, la EVG constituye un estimulo global de los órganos vestibulares. A pesar de su utilidad, esta prueba ha sido difícil de introducir en la práctica clínica debido a los efectos colaterales que provoca cuando se utiliza la intensidad necesaria para generar nistagmo. El umbral de estimulación galvánica de la oscilación postural es menor que el nistagmo, lo que, unido a la valoración cuantitativa que realiza la posturografía, permite determinar de forma más precisa las oscilaciones posturales que se producen tras la estimulación (Fig. 13). A pesar de la sencillez de la prueba existen dificultades para su interpretación: presenta gran variabilidad en la respuesta entre un sujeto y otro, es de difícil normalización, existe un fenómeno de habituación de forma que la respuesta disminuye con la repetición y no se conoce exactamente el punto de estimulación, por lo que es difícil interpretar las respuestas alteradas o ausentes La disminución en la intensidad de la respuesta entre sujetos normales y pacientes sometidos a neurectomía indica que la estimulación del nervio contribuye significativamente a la respuesta obtenida. Los resultados obtenidos por Kingma 32 sugieren que el estímulo galvánico es capaz de «saltar» el nervio lesionado y estimular estructuras vestibulares situadas más centralmente: aún tras la cirugía, neurectomía, existe respuesta a la estimulación galvánica en algunos, no en todos, los pacientes. En resumen, la EVG sería consecuencia no sólo de la esti- A B Figura 12. Fotografías del fondo de ojo de ambos ojos. a) Sujeto normal. b) Paciente afecto de neuritis vestibular derecha, se produce una torsión ocular de los ojos hacia el lado derecho del paciente (16 en el ojo derecho y 8 en el izquierdo), proporcionales a la desviación de la vertical y horizontal subjetivas.

18 18 Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Figura 13. Desplazamiento postural inducido por estimulación galvánica. Posturografía, (NedSVE/IBV) estabilograma mediolateral (arriba) y anteroposterior: una corriente positiva (ánodo) estímulo retroauricular derecho, induce una hiperpolarización que provoca desplazamiento postural, caída, hacia el lado contrario, en este caso hacia la izquierda (cátodo) (flecha). mulación del nervio, sino también de la estimulación de áreas vestibulares situadas más centralmente (núcleos vestibulares, áreas corticales, etcétera). Potencial vestibular miogénico evocado provocado por corrientes galvánicas Es una prueba recientemente introducida en la clínica 33. Utilizando corrientes galvánicas de alta intensidad (8 ma) y corta duración (1 ms), con frecuencia de 0,5 Hz, y electrodos de superficie retroauriculares (cátodo en una mastoides y ánodo en la otra) se recogen los pospotenciales evocados miógenicos por medio de electrodos de superficie situados en el músculo esternocleidomastoideo mientras el paciente realiza, como en el caso de los obtenidos con estimulación auditiva, una contracción activa de estos músculos. Se valora como patológico su ausencia o una diferencia de amplitud entre el lado sano y el afecto mayor del 50%. Sus indicaciones se centrarían en casos de arreflexia vestibular detectada con las pruebas clásicas con el fin de conocer si el nervio vestibular es excitable o no, es decir, valorar la existencia de función residual en el nervio vestibular tras una lesión vírica, vascular o tóxica 34. Nistagmo inducido por vibración La primera publicación sobre el nistagmo inducido por vibración (NIV), en especial en pacientes con arreflexia vestibular, fue de Lücke en No se conoce su origen, pero sí sus características: aparece de forma inmediata a la aplicación del estímulo, no es fatigable y desaparece con el estímulo. Para su realización se aplica un estímulo vibratorio de 100 Hz de frecuencia sobre el vértex y ambas mastoides. Aparece en pacientes con déficit vestibulares unilaterales, generalmente la fase rápida bate al lado sano sin que se asocie compensación a largo plazo, es capaz de persistir varios años después de producirse la lesión. Aunque su valor es relativo, es una forma sencilla de inducir una descompensación vestibular oculomotora. No existe correlación entre la velocidad del nistagmo inducido por vibración y el grado de lesión vestibular; durante la exploración es útil su realización, ya que se trata de una prueba sencilla y de corta duración en la que si se aprecia un nistagmo inducido de gran amplitud es indicativo de una lesión vestibular importante 36. Pérez 36 describe este nistagmo en el 81,6% de los sujetos normales y en el 80,8% de los pacientes, en al menos uno de los puntos de estimulación, pero en ninguno de los sujetos normales el nistagmo inducido por vibración presentó una velocidad angular de la fase lenta superior a 2,8 /s. BIBLIOGRAFÍA 1. Jacobson JP, Newman CW. The developement of the dizziness handicap inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1990; 116: Honrubia V, Bell TS, Harris M, Balow RW, Fisher LM. Quantitative evaluation of dizziness characteristics and impact on quality of life. Am J Otol, 1996; 17: Cohen H. Vestibular rehabilitation reduces functional disability. Otolaryngol Head Neck Sur, 1992; 107: Smullen LJ, Gianoli GJ. Performing the Physical Exam. En: Goebel JA (ed.). Practical Management of the Dizzy Patient. Philadelphia: Lippincott Williams, 2001; Minor LB, Zee DS. Clinical evaluation of the patient with dizziness. En: Lusting LR, Niparko JK (eds.). Clinical Neurotology. London: Martin Dunitz, 2003; Paige GD. Otolith Function: Basis for Modern Testing. En: Kaminski HJ, Leigh RJ (eds.). Neurobiology of Eye Movements. From Molecules to Behavior. New York: Annals of the New York Academy of Sciences, 2003; 956: Cleindaniel RA. Outcome measures for assessement of treatment of the dizzy and balance disorder patient. Otolaryngol Clin Notrh Am, 2000; 33: Barona R, García Alsina J. Vértigo y Rehabilitación. Encycl Med Chir (Elsevier SAS, Paris). Kinesiterapia-Medicina física, 2003; B Ramat S, Zee DS. Binocular coordination in fore/aft Motion. En: Ramat S, Straumann D (eds.). Clinical and Basic Oculomotor Research. New York: Annals of the New York Academy of Sciences, 2005; 1039: Nuti D, Mandala M, Broman AT, Zee DS. Acute vestibular neuritis: prognosis based upon bedside clinical tests. En: Ramat S, Straumann D (eds.). Clinical and Basic Oculomotor Research. New York: Annals of the New York Academy of Sciences, 2005; 1039;

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