CONTROVERSIAS Y CONSIDERACIONES ESPECIALES DEL ASMA BRONQUIAL EN LA INFANCIA

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1 ACTITUD DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA BSCP Can Ped 2000; 24- nº 3 CONTROVERSIAS Y CONSIDERACIONES ESPECIALES DEL ASMA BRONQUIAL EN LA INFANCIA Mª Valle Velasco González, Ciro Casanova Macario*, Mª José Hernández González, Rosalía Pérez Hernández Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Canarias, *Sección de Neumología, Hospital Ntra. Sra. de La Candelaria. Tenerife Hemos seleccionado algunos aspectos, que a nuestro criterio, nos parecen especiales o controvertidos sobre el diagnóstico, la clasificación y el tratamiento del asma en la infancia. Probablemente otros muchos queden sin comentario en esta ocasión. DIAGNÓSTICO En cuanto al diagnóstico del asma en la infancia, uno de los problemas más importantes radica en la dificultad para definir asma bronquial en aquellos niños silbantes menores de tres años. Esta situación es un problema frecuente al que se enfrenta el pediatra a diario, el cual debe intentar diagnosticar, tratar y pronosticar la evolución de este niño con sibilancias. Sabemos que la presencia de sibilancias en estas edades es un fenómeno de alta prevalencia favorecido por la anatomía y fisiología pulmonar. Son muchos los procesos respiratorios que cursan con ellas, además del asma bronquial (el cual, inicia sus síntomas en los primeros tres años de la vida en aproximadamente el 50% de los pacientes (1)). Gracias a los trabajos de Fernando Martínez (2) conocemos que aproximadamente el 35% de los niños menores de tres años presentarán sibilancias en algún momento de su vida y que, en torno, al 60% de los mismos, estarán asintomáticos a la edad de seis, perteneciendo al grupo de sibilantes tempranos o transitorios. Tan sólo la tercera parte de aquellos que sibilan por debajo de tres años, continuará sibilando a la edad de seis, constituyendo el grupo de sibilantes persistentes. El grupo de sibilantes tempranos se caracteriza por una función pulmonar disminuida desde su nacimiento (anterior a cualquier enfermedad respiratoria) sin presentar 173

2 factores de riesgo para desarrollar atopia. El grupo de sibilantes persistentes nacen con una función pulmonar normal y sí presentan factores de riesgo para desarrollar atopia. Estos últimos padecerán asma bronquial. Cómo podemos diferenciar cuáles de los niños que sibilan son asmáticos y cuáles no? En nuestro medio y en nuestros días disponemos para ello de la historia clínica, la historia familiar de atopia-asma, la historia personal de atopia, la exclusión de otras entidades y el ensayo terapéutico. No se encuentran a nuestro alcance pruebas de función respiratoria objetivas ni marcadores biológicos sencillos, no invasivos y económicos que sirvan como screening de esta población y que nos definan la presencia del asma bronquial, nos ofrezcan un pronóstico y nos guíen sobre la dosis y la duración del tratamiento. Son muchos los esfuerzos empleados para encontrar marcadores que reconozcan la presencia de asma en estas edades. Son ejemplos de ello el ICAM-1 (molécula de adhesión intercelular-1), los niveles de leucotrienos (B 4 en suero y E 4 en orina), la PXE (proteína X del eosinófilo, de medición urinaria), la PCE (proteína catiónica del eosinófilo) que refleja la activación del eosinófilo, encontrándose elevada en el asma, el eczema atópico y cualquier situación que implique activación del eosinófilo, pudiendo tener valor predictivo en las sibilancias de los menores de tres años (la probabilidad de continuar con sibilancias a la edad de seis es mayor en niños con niveles sanguíneos de PCE ³ a 20 mcg/l (3)), el NO (óxido nítrico) exhalado, el cual refleja la actividad inflamatoria de la vía aérea y marcadores más invasivos obtenidos por lavado broncoalveolar o biopsia bronquial, los cuales presentan obvias barreras éticas. CLASIFICACIÓN El manejo global del paciente con asma bronquial implica, una vez realizado el diagnóstico, la definición del grado de severidad de la enfermedad o la clasificación del asma, la cual tendrá grandes repercusiones futuras (Ver Tabla 1). Un error en la determinación del grado de severidad conduce a un tratamiento erróneo y, por lo general, al control insuficiente de la enfermedad. En nuestros días sabemos que la severidad del asma está generalmente infraestimada, por lo que muchos niños están infratratados sin poder alcanzar el control óptimo de su enfermedad. La clasificación del asma (4, 5) es fruto de la agrupación de información subjetiva como síntomas (su presencia y su frecuencia en el tiempo) y exacerbaciones (intensidad, duración y repercusión) junto con medidas objetivas de la función pulmonar mediante espirometría forzada o mediante peak flow meter (pico espiratorio flujo = PEF). Esta clasificación, creemos, tiene grandes limitaciones para la edad pediátrica. Desde un punto de vista general, no matiza los síntomas y no considera la diferente gravedad de los mismos (tos, sibilancias o sensación de disnea, no comparten la misma gravedad) ( podemos clasificar por igual al niño que presenta 3 veces/mes como síntoma nocturno tos, que aquel que con la misma frecuencia presenta disnea?) y no valora 174

3 los requerimientos de tratamiento del paciente y la respuesta al mismo (por ejemplo, se podría definir asma bronquial moderado cuando, recibiendo dosis bajas o medias de glucocorticoides inhalados, aún existen síntomas de cualquier severidad o frecuencia). También desde el punto de vista pediátrico, la clasificación queda incompleta en un gran volumen de pacientes (menores de seis años) al no poder realizar pruebas de función respiratoria y se basa únicamente en datos subjetivos. Además, considera con pobreza, el impacto del asma en la población pediátrica, sin valorar datos como el absentismo escolar, la calidad de vida, la actividad física, etc. Por todo ello, los pediatras tenemos grandes dificultades para clasificar el asma en la infancia. TRATAMIENTO Probablemente el tratamiento del asma en la infancia es la intervención terapéutica con mayor impacto en el curso de la enfermedad, por encima de cualquier otra intervención posterior. De ello se deduce la gran oportunidad y responsabilidad de los pediatras en este campo. En esta ocasión nos vamos a centrar en dos escalones terapéuticos: asma leve persistente y asma moderado persistente. El tratamiento del asma moderado, según las guías expuestas (4, 5), se basa en el uso de beta 2 de acción corta (β 2 AC) a demanda junto con: o bien monoterapia con dosis medias-altas de glucocorticoides inhalados (GCI), o bien, terapia combinada con dosis bajas-medias de GCI y beta 2 adrenérgicos de larga acción (β 2 LA) o teofilinas o antileucotrienos. En los últimos años diferentes estudios (6) han demostrado que la terapia combinada es superior a la monoterapia, siendo el tratamiento combinado (GCI a dosis mediabaja y β 2 LA) el de elección en este escalón terapeútico. Analicemos, por separado, las diferentes posibilidades del tratamiento combinado en este escalón: A) GCI y β 2 LA: La eficacia clínica y funcional de añadir un β 2 LA a una dosis media-baja de GCI es superior a la de duplicar la dosis de GCI, pero, existen algunas dudas por aclarar: El uso regular de β 2 LA conduce a una tolerancia broncoprotectora? La respuesta es sí, pero, parece ser que no constituye un inconveniente sustancial, puesto que tiene una pobre repercusión clínica. El uso de β 2 LA atenúa la respuesta broncodilatadora de los β 2 AC? Aún no existen evidencias suficientes para poder afirmarlo. 175

4 176 El uso de menores dosis de GCI, gracias al tratamiento combinado con β 2 LA, conduce a un menor control de la inflamación de la vía aérea? En opinión de algunos autores, la broncodilatación y la mejor situación clínica condicionada por el uso de β 2 LA puede enmascarar el aumento de la inflamación y retrasar un empeoramiento consciente por el paciente. B) GCI y teofilinas: La terapia combinada de GCI a dosis baja-media y teofilinas es superior a la monoterapia con GCI a dosis media-alta, aunque con resultados no tan llamativos como con la combinación previa. Concentraciones plasmáticas de teofilina entre 5-10 mg/l ejercen una acción antiinflamatoria e inmunomoduladora nada despreciable. Algunos autores defienden que es esta acción inmunomoduladora la responsable de buena parte de los beneficios clínicos de las teofilinas. Esta opción es de menor costo y de mayor cumplimiento al ser de administración oral. C) GCI y antileucotrienos: Aún por precisar, parece ser que el uso combinado de ambos, permite disminuir la dosis de GCI a administrar. De estas tres opciones, aún no se conoce cuál de ellas funciona de manera más eficaz a largo plazo, se acompaña de la mayor reducción inflamatoria con los menores efectos indeseables y, sobretodo, cuál es la más ventajosa para influir en la historia natural de la enfermedad. El tratamiento del asma leve persistente se basa en el uso de β 2 AC a demanda y monoterapia con cromonas, o bien, GCI a dosis bajas, o bien, antileucotrienos. Sabemos que el asma actúa mediante un proceso inflamatorio crónico el cual, sin control, puede conducir a un daño irreversible de la vía aérea o remodelación (7) de la misma. Los corticoides actúan directamente sobre muchas células inflamatorias implicadas en el asma (eosinófilos, linfocitos T, mastocitos, macrófagos...), así como, sobre células estructurales de la vía aérea (epiteliales, endoteliales, músculo liso, glándula mucosa,...) (8). Por todo ello, para evitar el riesgo de desarrollo de lesiones pulmonares irreversibles, se defiende el tratamiento precoz con antiinflamatorios capaces de afectar a tantos parámetros implicados en la inflamación como sea posible. Los diferentes trabajos científicos han demostrado que los GCI reducen síntomas y exacerbaciones, aumentan la función pulmonar y disminuyen la inflamación y la hiperrreactividad bronquial de la vía aérea de forma más eficaz que cualquier otro tratamiento conocido, además de ser, exclusivamente, los únicos fármacos conocidos capaces de afectar el curso de la enfermedad (9).

5 Por ello el tratamiento de primera línea en este escalón debe ser el uso de GCI hasta conseguir el control de la enfermedad para posteriormente intentar reducir a la dosis mínima requerida, teniendo cabida en este periodo de reducción, cromonas y antileucotrienos. Los pacientes con asma leve persistente tienen en los antileucotrienos una alternativa al tratamiento con GCI cuando: existe intolerancia a los mismos, efectos secundarios como faringitis, laringitis crónicas y/o candidiasis de la vía aérea superior, deficiente técnica de inhalación o mal cumplimiento. El último Consenso Internacional para el diagnóstico y tratamiento del asma celebrado en 1997, considera a los antileucotrienos una alternativa eficaz en este escalón terapeútico, incluso como monoterapia. De forma general quisiéramos destacar tres aspectos sobre las guías de tratamiento: A pesar de que las guías recomiendan comenzar el tratamiento con los fármacos y las dosis menos potentes para ir ascendiendo escalones hasta conseguir el control; en nuestros días se defiende lo opuesto: comenzar por un tratamiento agresivo hasta conseguir el control y posteriormente descender escalones hasta la mínima dosis posible. Qué dosis máxima de GCI podemos utilizar? (9) Como podemos observar en la gráfica 1, el aumento en la dosis de GCI no se acompaña de un aumento lineal en su efecto antiinflamatorio o terapéutico. Éste alcanza una meseta, en la que no por aumentar más la dosis vamos a conseguir un mayor efecto terapéutico (sí conseguiremos, no obstante, una mayor actividad sistémica o efectos secundarios indeseables). Gráfica 1 177

6 178 Cada cuánto tiempo debemos disminuir la dosis de la medicación? Las guías nos recomiendan que alcanzada una situación estable durante 2-3 meses, podríamos iniciar el descenso lento de la medicación. Es importante recordar que, según trabajos de Woolcock en 1999, necesitamos de semanasmeses de tratamiento con GCI para normalizar síntomas inicialmente y posteriormente, FEV 1 y PEF y que podemos requerir hasta años de tratamiento para conseguir la desaparición de la hiperreactividad bronquial. El éxito o el fracaso del tratamiento depende en gran medida del cumplimiento de la medicación. Un hallazgo habitual en la práctica diaria es el pobre cumplimiento de la medicación inhalada, el cual oscila entre el 30-70% (10). El asma, como enfermedad crónica de alta prevalencia, no sólo representa un problema sanitario sino también económico. El gasto económico que ocasiona oscila entre el 1-2% del gasto sanitario total de un país (11). El 70% del coste total del asma está ocasionado por un mal control y manejo de la enfermedad, es decir, por el escaso empleo de corticoides y el pobre cumplimiento. Para mejorar el cumplimiento (10) debemos potenciar la educación del paciente y familiares, ofrecer tratamientos simples con instrucciones por escrito, establecer una buena relación médico-paciente y conocer aquellos grupos de riesgo de pobre cumplimiento para incidir sobre ellos, como son los grupos de bajo nivel socio-económico, aquellos con pobre comunicación médico- paciente y los llamados malos perceptores (no perciben los síntomas hasta que la obstrucción bronquial es importante. Este hecho es habitual en adolescentes, ante rechazo de la enfermedad o resistencia al tratamiento). Necesitaríamos potenciar la figura del educador y disponer de medidas objetivas de cumplimiento, como son inhaladores con sistemas de medición y marcadores bioquímicos sencillos y no invasivos. Quizás, en un futuro próximo, estas mediciones objetivas de cumplimiento, podrán cambiar nuestro conocimiento sobre la verdadera eficacia del tratamiento inhalado. BIBLIOGRAFÍA 1. Santos Liñán Cortés. Asma en relación con la edad: del lactante al adolescente asmático. Asma: enfermedad crónica infantil. Ediciones Doyma, SA: 1998; Fernando D, Martínez MD, Anne L, Wright PhD, et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. N. Engl J Med 1995; 332: Villa JR, García G, Rueda S, Nogales A. Serum eosinophilic cationic protein may predict clinical course of wheezing in young children. Arch Dis Child 1998 May; 78(5): Highlights of the expert panel report 2. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. NIH Publication: Mayo 1997; Nº A.

7 5. The British Guidelines on Asthma Management Review and position statement. Thorax 1997; 52 (Suppl 1) S Perpiñá Tordera M. Asociaciones de fármacos en el tratamiento del asma. Arch Bronconeumol 1999; 35 (Supl 3): Busquets Monge RM, García Algar O. El remodelado de las vías aéreas. An Esp Pediatr 2000; 53 (Supl 1): Barnes PJ, Pedersen S, Busse WW. Eficacia y seguridad de los corticoides inhalados: nuevos avances. Am J Respir Crit Care Med. Marzo 1998; vol 157, nº 3, parte Hans Bisgaard MD. Use of inhaled corticosteroids in pediatric asthma. Pediatr Pulmonol 1997; Suppement 15: Compliance in asthma. Eur Respir Rev, 1995; 5: 26, Plaza Moral V. Farmacoeconomía del asma. Arch Bronconeumol 1999; 35 (Supl 3):