Conceptos fundamentales en la Interpretación de la Tomografía de radio de cono desde la Odontología General

Transcripción

1 Conceptos fundamentales en la Interpretación de la Tomografía de radio de cono desde la Odontología General Presentado a: Doctora Olga Patricia Lopez Presentado Por: Steve Nasu Cristhian Martínez Juan Pablo Moya Manizales Noviembre de 2009 UAM

2 Conceptos fundamentales en la Interpretación de la Tomografía de radio de cono desde la Odontología General Basado en software Icatvision de Icat por Imaging Sciencie Steve Nasu Christian Martínez Juan Pablo Moya Resumen: La tomografía moderna es una poderosa y valiosa herramienta que ha permitido una exhaustiva observación de estructuras anatómicas a las ciencias biomédicas en general gracias a la posibilidad de efectuar cortes en diferentes planos del espacio. El advenimiento de las reconstrucciones tomográficas por medio de algoritmos de s o f t w a r e e s p e c i a l i z a d o s y l a implementación de la tomografía de radio de cono han permitido mejorar en gran manera la calidad de los tomogramas. Asimismo estos avances en tomografía odontológica permiten mejorar la calidad de la imagen y del análisis de estructuras anatómicas particulares como dientes y cóndilos mandibulares. La comprensión del funcionamiento de un tomógrafo de radio de cono, de los principales conceptos de visualización de tomografía, de las consideraciones geométricas y de la reconstrucción de datos escaneados y transformados en tomogramas es f u n d a m e n t a l p a r a l a a d e c u a d a manipulación y observación de un examen tomográfico. Palabras Clave: tomografía de radio de cono, tomografía axial computarizada, reconstrucción tomográfica, unidades hounsfield, archivo DICOM, Pixel, Vóxel, Matriz, campo FOV, exploración, corte sagital, corte coronal, corte axial. Abstract: Modern Tomography is a powerful and valuable tool that has allowed a thorough observation of anatomical structures in biomedical sciences due to the ability to make cuts in different planes of space. T h e c o m i n g o f t h e t o m o g r a fi c reconstruction through specialized s o f t w a r e a l g o r i t h m s a n d t h e implementation of cone beam computed tomography CBCT improve in great way the quality of tomograms. Thus these advances in dental tomography improve image quality and analysis of specific anatomic structures such as teeth and mandibular condyles. The understanding of CBCT operation, main concepts of tomographic visualization, geometric considerations and reconstruction of s c a n n e d d a ta i n to tomograms i s necessary for the proper handling and observation of a CT examination. Key Words: Cone Beam Computed Tomography, Axial Computed Tomography, Tomographic reconstruction, Hounsfield units, DICOM file, Pixel, Voxel, Matrix, Field OF View FOV, Sagittal cut, coronal cut, axial cut. Introducción Etimológicamente la palabra tomografía se forma de la raíz tomos y el sufijo grafía. La primera proviene del griego y quiere decir corte y el segundo significa representación gráfica; por lo tanto según el origen del término, la palabra

3 tomografía es la obtención de imágenes de cortes de algún objeto. Sin embargo este significado no es suficiente para explicar el significado de este concepto y el impacto que ha generado en las ciencias biomédicas como herramienta diagnóstica macroscópica no invasiva capaz de observar tridimensionalmente los tejidos del cuerpo humano por secciones o partes.(3) El objetivo de este escrito es revisar las diferentes nociones relacionadas con la tomografía, desde una breve descripción d e l a c o m p o s i c i ó n y e s t r u c t u r a s funcionales de un tomógrafo, explicando brevemente la evolución del mismo a través de la historia, los principales conceptos de la visualización de una imagen tomográfica, mostrando las consideraciones geométrica y de reconstrucción de imagen, hasta las aplicaciones de esta en las distintas disciplinas de la odontología.(3) tal forma que tienen un movimiento sincrónico.(1), (9) El conjunto fuente-detector gira y realiza el disparo de rayos X, obteniendo una proyección o corte del órgano en estudio. El equipo realiza varias rotaciones para o b t e n e r i m á g e n e s o c o r t e s correspondientes a cada grado de rotación que son reconstruidas logrando de esta forma una imagen tridimensional del cráneo.(1), (9) En la imagen 1 se puede observar como el haz de rayo rodea al objeto estudiado delimitando su forma que en un primer momento se percibe como un rectángulo pero a medida que avanza, en el cuarto momento, se observa como un octágono. Funcionamiento de un Tomógrafo de radio de cono (CBCT) El mecanismo mediante el cual, un tomógrafo de radio de cono captura una imagen tridimensional se denomina método de exploración o scanning y consta del registro radiográfico de cortes horizontales o verticales del objeto estudiado. (12) El proceso empieza con un emisor de rayos X que dirige un haz muy fino de estos rayos a través de un colimador (sistema que a partir de un haz divergente forma un haz paralelo); este haz incide sobre el objeto que se estudia el cual es atravesado (irradiado) por un porcentaje rayo. Esta radiación, la que no ha sido absorbida por el objeto, en forma de espectro, es recogida por detectores.(1) Los detectores dependiendo del CBCT son de diferentes materiales, pueden ser de silicio o de selenio o un sensor CCD (conversor analógico digital) la fuente de rayos X y el detector están conectados de Imagen 1. Secuencia de rotación del haz de rayo X y representación del objeto de estudio La función del sensor CCD es convertir la información obtenida de análogo a digital que transforma la señal eléctrica producida por la interacción del detector con los rayos X emergentes del paciente, en una señal binaria apta para ser procesadas por un software especializado y diseñado especialmente para cada marca de CBCT. (1) Este programa de computador se encarga de hacer cálculos algorítmicos mediante los cuales se determinan la forma y la densidad de los tejidos. Una vez realizados los cálculos es posible visualizar en la pantalla del computador las reconstrucciones bidimensionales y tridimensionales del cráneo desde cualquier ángulo y en cualquier corte espacialmente hablando.

4 Una de las grandes diferencias entre el tomógrafo de radio de cono y la tomografía axial es precisamente la capacidad de reconstrucción. El CBCT tiene como principio, una función algorítmica que fue desarrollado en 2D (geometría paralela) y fue extendida en 3D (geometría cónica). Esto quiere decir que Tomografía computarizada en espiral (CT) usa un conjunto fuente-detector lineal (de una sola dimensión) para capturar la información; no obstante, el El CBCT utiliza un sistema fuente-detector que se caracteriza por una fuente en cono y un detector bidimensional (cuadrado). Como resultado el CT provee una información a partir de cortes consecutivos mientras CBCT provee una información en volumen. La reconstrucción del CBCT establece los volúmenes de una región a partir de muchos más cortes axiales y posteriores reformataciones multiplanares y parasagitales que permiten disminuir el intervalo de reconstrucción y obtener una mayor calidad en la imagen 3D. Igualmente, gracias a la tecnología conebeam y los cálculos algorítmicos es p o s i b l e s u p e r a r l a s d i s t o r s i o n e s producidas por la respiración del paciente durante la adquisición de los datos manteniendo el tamaño y la forma del objeto de estudio.(2) Otro importante avance del CBCT es la importante disminución en la radiación q u e e n c o m p a r a c i ó n c o n l a C T convencional es 15 veces menor comparada con la CT(3). Sin embargo todas Las tomografías computarizadas y otros procedimientos de rayos X generan r a d i a c i ó n. L a s t o m o g r a f í a s computarizadas en general crean niveles bajos de radiación ionizante; el riesgo de generara cáncer u otras patologías con una sola tomografía es pequeño, pero aumenta a medida que se llevan a cabo numerosos estudios adicionales. P r i n c i p a l e s c o n c e p t o s e n Visualización de Tomografía Una vez la información ha sido capturada y procesada por el computador se genera u n a i m a g e n t o m o g r á fi c a v i r t u a l tridimensional. Es necesario entonces clarificar los conceptos sobre los cuales se rigen las imágenes en los tres planos del espacio. En el momento en el que una imagen real es digitalizada se forma una matriz. Esta está conformada por la intersección de dos planos: abscisas y ordenadas (X y Y) A partir de esta se forman elementos contiguos de figuras geométricas con t a m a ñ o s p r e e s t a b l e c i d o s q u e corresponden a los elementos gráficos que dan forma a la imagen. La unidad básica de la matriz es el pixel y del tamaño de la matriz (número de lineas y columnas) depende la resolución de la imagen. El término pixel proviene del inglés Picture element (elemento de imagen). en el cuadro 1 se explican las características de este concepto.

5 La característica de tridimensionalidad que caracteriza la tomografía se logra digitalmente gracias a la implementación del concepto de Vóxel. En la imagen 3 se puede observar un esquema de cráneo dentro de una matriz de Vóxel. El Vóxel entonces es la representación por cálculos matemáticos del volumen del objeto a partir del pixel, proviene del inglés volumetric pixel y constituye la unidad mínima procesable de una matriz tridimensional. (8) Una de las características más deseadas en tomografía para lograr reproducibilidad del objeto real y medidas exactas es la isotropía del Vóxel. Esto significa que para lograr que 1 mm real corresponda a 1 mm virtual es necesario que el Vóxel sea un cubo perfecto. Se ha determinado que el tamaño del Vóxel necesario para alcanzar los detalles que las especialidades de la odontología demandan debe ser de 0,5 mm por cada uno de sus lados. La correlación entre Vóxel, pixel y matriz se expone a continuación en la imagen 2. Otro concepto fundamental con respecto a las imágenes digitales es el campo visual a ser estudiado FOV (field of view), se Imagen 3. Matriz de vóxel representando un cráneo encuentra directamente relacionado con el área a ser escaneada la cual se representará digitalmente en el computador. La medida FOV para los estudios de cara en odontología con tomógrafos de radio de cono es de 14 centímetros. Lo que determina la calidad de la imagen tomográfica (el tamaño del pixel y vóxel) es la división entre el FOV y la Matriz. Esta se puede visualizar en la imagen 3. Pixel Matriz Imagen 2. Correlación vóxel, pixel y matriz Vóxel

6 El uso de matrices de alta definición aumenta la resolución de un examen y posibilita la obtención de imágenes con mayor riqueza en detalles. Otro importante concepto que ayuda a determinar la calidad de una imagen t o m o g r á fi c a e s e l i n t e r v a l o d e reconstrucción. Este es el espaciamiento virtual entre los cortes tomográfico donde a través de cálculos matemáticos (interpolación) son calculadas densidades medias de Vóxel adyacentes e insertados (superpuestos) como datos adicionales a la calidad de la imagen. (11) Cuanto menor es el intervalo de la reconstrucción en relación a los cortes axiales originales mejor será la calidad de la reformatación multiplanar de la imagen. Con respecto a las características de una imagen tridimensional es fundamente de igual manera mencionar el color. El proceso algorítmico mediante el cual una imagen es interpretada por el computador no solo resulta en la conformación de una imagen 3d, sino en la asignación de un color específico a cada uno de los tejidos dependiendo en su densidad. Las diferencias entre los coeficientes de atenuación son expresadas en tonos de grises correspondientes a una escala numérica. (1) L a e s c a l a h o u n s fi e l d e s u n a representación cuantitativa de la radiodensidad de los tejidos y se caracteriza por clasificar en una escala de colores del blanco (+1000) al negro (-1000) pasando por todos los grises. El punto central equivale a 0 y es el agua la cual se observa de un gris compuesto por 50% blanco y 50% negro. En el cuadro 2 se muestra la clasificación de los tejidos del sistema estomatognático de mayor relevancia según estas escala. Escala de Unidades Housfield Hueso cortical } Hueso Trabecular 200 Músculo Tejido adiposo Aire y Gas Agua Cuadro 2 Es igualmente importante mencionar que el tipo de archivo en que se almacena la información digital para las tomografías es el DICOM. Este significa comunicación y procesamiento digital de imágenes en m e d i c i n a ( D i g i t a l i m a g i n g a n d comunication in medicine) y es una sigla para definir el patrón tecnológico global desarrollado a partir de 1993 y designado para permitir la interoperabilidad de sistemas usados para la producción, a l m a c e n a m i e n t o, v i s u a l i z a c i ó n, procesamiento, envío e impresión de imágenes médicas. Un archivo DICOM permite no solamente leer la información tridimensional del e x a m e n, a d e m á s p e r m i t e v e r l a información del paciente como su nombre, examen, fecha, y lugar. De esta manera se garantiza la integridad de los datos presentes en el examen.

7 Consideraciones geométricas y r e c o n s t r u c c i ó n d e Imágenes Z Y Al ser escaneado un paciente por un CBCT, un software especializado instalado en un computador con unas características específicas de memoria y tarjeta de video genera un archivo DICOM y permite la visualización del estudio según diferentes modos de reconstrucción. Los planos que por excelencia se deben conocer para estar en capacidad de interpretar el cráneo son el sagital, axial y coronal. (5) El primero en anatomía es aquel plano perpendicular al suelo y paralelo al plano mediosagital, el cual divide al cuerpo en mitades izquierda y derecha. en la imagen número 4 corresponde al plano Z. (5) La palabra axial significa "relativo al eje". Por lo tanto el plano axial es aquel que es perpendicular al eje longitudinal de un cuerpo y está representado en la imagen 4 por el plano X. (7) El otro plano utilizado en CBCT es el coronal y es un plano vertical que se caracteriza por dividir el cráneo en una parte ventral y una parte dorsal. Las imágenes 5, 6 y 7 muestran las vistas tomográficas en diferentes cortes de los tres planos sagital, frontal y coronal. Reconstrucción de una imagen tomográfica en archivo DICOM *Modos de reconstrucción de la imagen basado en software Icatvision de Icat por Imaging Sciencie Imagen 4. Representación de cortes axial (x), coronal (y) y sagital (z) cráneo Corte Sagital X Es fundamental a la hora de manipular un software de CBCT conocer algunos conceptos que permitirán manipular distintas características de la imagen para obtener la mayor información posible y de esta forma lograr una mejor y más acertada impresión diagnóstica que será corroborada con ayuda de los exámenes clínicos. Imagen 5. Vista esquemática de un corte sagital de cráneo a nivel de centrales El primer y más importante concepto es el de ventana. En el software Icatvision del tomógrafo Icat de Imaging Science existen d i v e r s a s v e n t a n a s q u e m u e s t r a n sistemáticamente diversos cortes en diferentes planos del espacio. En este software es posible observar una ventana inicial donde se despliegan los

8 Corte Coronal Imagen 6. Vista esquemática de un corte sagital de cráneo a nivel de premolares. Corte Axial Imagen 7. Vista esquemática de un corte sagital de cráneo. nombres, apellidos y edades de los pacientes que se encuentran en la base de datos. Al abrir el estudio de un paciente, se t e n d r á l a o p c i ó n d e v i s u a l i z a r sistemáticamente 4 ventanas. La superior, de mayor tamaño despliega un corte oblicuo sagital que permite la observación del maxilar y la mandíbula de forma p a n o r á m i c a ( v e n t a n a d e v i s t a panorámica). Además debajo de esta se observan 3 ventanas de menor tamaño que muestran de izquierda a derecha, corte sagital (vista de perfil), corte frontal (vista frontal) y corte axial a nivel de maxilar inferior. (1) En todas las ventanas se pueden observar dos lineas una roja y una verde que corresponde al maxilar superior y maxilar inferior, si estas lineas se mueven en cualquiera de las ventanas afecta la vista de las otras ventanas automáticamente. Este concepto de unidad visual por elementos comunes permite que exista una relación directa entre todas las ventanas. Por ejemplo en la ventana de corte axial a nivel de maxilar inferior se observan dos curvas en forma de U; una roja y una verde dependiendo de la posición del corte. Además en esta ventana se puede seleccionar la forma de la curva afectando por ejemplo la visualización en la ventana de vista panorámica.(1) Otra importante herramienta es la de la visualización. Existen herramientas ocultas de zoom, de desplazamiento y de ajustes cromáticos en las imágenes en cada una de las ventanas que se muestran en el programa. Las ventanas se dividen imaginariamente en tres partes a nivel vertical. Dependiendo del lugar de la pantalla donde se posiciona el mouse y la dirección en el que este se mueve, haciendo click derecho, se puede lograr desplazar la imagen, cambiar los ajustes de brillo y contraste y aumentar o disminuir su tamaño. En el cuadro 3 se observa esquemáticamente como usar estas herramientas con el mouse.(1)

9 Ventana del software Icat Vision de IS Desplazamiento de la imagen hacia cualquier dirección contraste en sentido vertical Brillo en sentido horizontal Zoom positivo hacia arriba y zoom negativo hacia abajo la tabla vestibular y palatina o lingual, determinar la distancia entre la cresta alveolar y estructuras anatómicas como los senos maxilares en el maxilar superior y el canal dentario en mandíbula. Es una herramienta muy útil en la evaluación prequirúrgica de implantes. En la imagen 8 se muestra esta herramienta. Cuadro 3 Existen 2 opciones de visualización adicionales a las anteriormente descritas. Estas son la de visualización como r a d i o g r a f í a c o n v e n c i o n a l q u e s e caracteriza por mostrar las unidades hounsfield y la MIP (proyección de máxima intensidad). Esta segunda es una forma de representación que permite «buscar» una estructura anatómica concreta dentro del volumen de datos representando sólo aquellos Vóxeles que tengan el valor máximo. Esta herramienta es muy útil por ejemplo para observar dientes incluidos y determinar su posición. En este software las ventanas son fundamentales porque se relacionan con las diferentes especialidades. Al abrir (hacer doble click sobre) la ventana de vista panorámica una herramienta para implantes se despliega, en la que se observan 4 elementos, una vista axial, otra panorámica, otra en 3D y otra oblicua sagital que permite ver el hueso de una forma ideal para los implantes. En el recuadro panorámico a una linea horizontal y otra vertical que permiten desplegar en el recuadro inferior derecho cortes sagitales oblicuos de una porción específica de hueso. De esta forma se puede observar sagitalmente cada diente o zonas edéntulas y evaluar grosor y calidad del hueso, relación entre Imagen 8. vista de la herramienta para implantes en el Icatvison de Science Imaging Al abrir la ventana corte sagital (vista de perfil) se despliegan seis recuadros donde se observa una imagen radiográfica convencional lateral superpuesta (perfil) y cuatro imágenes en MIP de perfil izquierdo, perfil derecho, frontal y una imagen sagital medial a nivel de silla turca donde se puede observar perfectamente esta estructura. Estas imágenes son muy útiles para ortodoncia debido a la posibilidad de observar las dos hemicaras del paciente completas; el otro recuadro no tiene utilidad, los ingenieros del software dicen que será utilizado para craniometría pero esta herramienta se encuentra en desarrollo. En la imagen nueve se pueden observar los recuadros anteriormente descritos. (13) Al abrir la ventana del corte frontal se despliega una herramienta que permite visualizar cualquier estructura anatómica ósea de cráneo con respecto a los planos sagital, coronal y axial. En esta ventana hay cuatro recuadros, tres recuadros presentan reglas en las abscisas y ordenadas que muestran dos líneas perpendiculares entre si que pueden moverse horizontal y verticalmente, de e s t e m o d o s i e m p r e f o r m a n u n a

10 relacionadas con patologías orales como quistes y tumores. En la imagen 10 se puede observar esta herramienta. Imagen 9. Herramienta de visualización lateral. Icat vision IS. intersección en un punto. Cada linea representa un corte y cada recuadro la visualización del mismo. De esta manera el recuadro izquierdo superior es rojo y muestra una la visualización de cortes axiales en donde la linea horizontal (azul) representa un corte coronal que se visualiza en el recuadro inferior izquierdo que es igualmente azul y la linea vertical de color verde representa un corte sagital que se visualiza en el recuadro superior derecho de este mismo color. El cuadro verde (visualización de cortes sagitales) presenta una linea horizontal roja que representa los cortes axiales y una linea azul que representa los cortes coronales. El cuadro azul (visualización de cortes coronales) presenta una linea horizontal que representa los cortes axiales y una linea vertical que representa los cortes sagitales. Al mover una linea de cualquier recuadro automáticamente otro recuadro muestra l o s c a m b i o s d e p e n d i e n d o d e l a localización del corte. Asimismo una estructura se puede observar en los tres planos del espacio. Adicional a estas herramientas el cuarto recuadro sirve para mostrar una reconstrucción animada en la que se puede observar una secuencia de imágenes 2D en circunferencia de 360 grados al rededor de un corte sagital, coronal o axial. Esta herramienta es muy útil para observar defectos óseos en periodoncia, anatomía radicular, pulpar y tratamientos endodónticos en endodoncia. Igualmente sirve para observar en rotación z o n a s r a d i o p a c a s o r a d i o l ú c i d a Imagen 10. Herramienta de visualización sagital, frontal, coronal y circunferencial. Icat vision IS. Al abrir la ventana del corte axial a nivel de maxilar inferior se despliega una herramienta para ATM. En esta se pueden observar cuatro recuadros en linea superiores, una representación en 3D de la ATM izquierda y derecha y cortes sagitales de la ATM izquierda y derecha. En los cuatro recuadros superiores se observan de derecha a izquierda lo siguiente: Un recuadro de corte sagital a nivel de cóndilos con una línea azul horizontal que permite localizar la posición condilar con respecto al cráneo. Un segundo y cuarto recuadro donde se observan cortes oblicuos sagitales a nivel de ATM.(10) Un tercer recuadro donde se observa un corte axial de cráneo a nivel de cóndilos y dos herramientas en H donde se pueden localizar y delimitar los cóndilos. Esta h e r r a m i e n t a e s m u y ú t i l p a r a e l d i a g n ó s t i c o d e d e s ó r d e n e s temporomandibulares óseos.

11 Vista axial Vista Frontal Imagen 11. herramienta de visualización de la ATM Icat Vision IS. Vista lateral E La reconstrucción volumétrica en 3D es una de las más populares y espectaculares representaciones en Tomografía Cone-Beam. En el sistema Icat existe un software adicional que hace estas reconstrucciones. Básicamente esta herramienta adicional, permite al operador determinar la densidad de tejidos que quiere observar pudiendo así aislar el tejido blando del hueso y de los dientes. Esta herramienta es útil para muchas especialidades desde la ortodoncia porque permite visualizar todas las zonas anatómicas craneales lo que ha permitido el desarrollo de cefalometrías en 3D denominadas craneometrías, en donde los puntos son exactos y se pueden determinar no solo las discrepancias óseas sagitales sino en sentido coronal y axial. (14) Igualmente el uso de las reconstrucciones en 3D son útiles para observar trauma o lesiones óseas de gran extensión necesarias para el diagnóstico en cirugía maxilofacial o evaluaciones de cirugías. Además los avances en odontología forense se han potencializado en los últimos años gracias a la obtención de información valiosa en el momento de reconocer un cuerpo.(4) En las imágenes 12, 13 y 14 se pueden observar la utilidad de la tomografía en ortodoncia, cirugía maxilofacial y forense respectivamente. (6) (15) Imagen 12. Protocolo COMPASS aplicado a CBCT para craneometría Vista lateral D Imagen 13. Vista lateral de reconstrucción 3D de una cirugía ortognática. Imagen 14. vista frontal de medidas óseas para identificar cuerpos en odontología forense. Applicability of 3D-CT facial reconstruction for forensic individual identification.

12 Conclusiones La tomografía de radio de cono es una herramienta diagnóstica tridimensional no invasiva que ha permitido a las ciencias biomédicas observar los distintos tejidos del organismo humano de una forma tridimensional y seccionada que le ha dado una nueva perspectiva a la odontología. Gracias a la pluralidad de opciones de visualización que la tomografía permite, la evaluación de un paciente odontológico es mucho más completa y es posible cuantificar y cualificar los tejidos óseos sin distorsiones haciendo más precisos los diagnósticos y más predecibles los tratamientos. El advenimiento de las imágenes r a d i o g r á fi c a s t r i d i m e n s i o n a l e s particularmente en las disciplinas de la i m p l a n t o l o g í a, l o s d e s ó r d e n e s temporomandibulares, y la cirugía oral y maxilofacial, ha permitido dar un vuelco a estas especialidades confiriendo una potente herramienta que no solo permite observar al paciente en los tres planos del espacio sino planear de forma segura tratamientos. Referencias: 1. Cavalcanti, M. Diagnóstico por Imagem da Face. Livraria Santos Eutora, Spinelli, M. Mesquita, F. Computed Tomography of the TMJ in diagnosis of ankylosis: tow cases report. Med Oral Patol ORal Cir Bucal 2006; 11: E Gómez Ágregada C. Bissoli C. Mitsunari W. Importancia y aplicaciones del sistema de tomografía computarizada Cone-Beam. Acta odontol. venes v.45 n. 4 Caracas dic Rocha SdS. Applicability of 3D-CT facial reconstruction for forensic individual identification. Pesqui Odontol Bras. 2003; 17 (1): Arana-Fdez de Moya E, Buitrago-Vera P, Benet-Iranzo F, Tobarra-Pérez E. Tomografía computerizada: introducción a las aplicaciones dentales. RCOE, 2006, Col 11, No3, MacDonald-Jankowski, D.S, Yeung R.W.K. Computed tomography of odontogenic myxoma. Clinical Radiol (2004) 59, Au-Yeung, K.M, Ahuja, A.T. DentaScan in Oral Imaging. Clinical Radiol (2001) 56: Dawson, P. Lees, W. R. Multi-slice Technology in Computed Tomography. Clinical Radiol (2001) 56: Mankad, K. Hoey, E.T.D. Jones. Radiology Errors: are learning for our mistakes? Clinical Radiol (2009) 64, Schlueter, B. Beom Kim, Ki. Oliver, D. Cone Beam Computed Tomography 3D Reconstruction of the Mandibular Condyle. Angle Orthod, (2008) Vol 78, No M u r a m a t s u, A. N a w a, H. Reproducibility of maxillofacial ANatomic Landmarks on 3-Dimensional Computed Tomographic Images Determined with the 95% Confidence Ellipse Method. Anle Orthod (2008), Vol 73, No Brown AA, Scarfe WC, Scheetz JP, Silveira AM, Farman AG. Linear Accuracy of Cone Beam CT Derived 3D Images. Angle Orthod Jan;79(1): Kumar V, Ludlow J, Soares Cevidanes LH, Mol A. In vivo comparison of conventional and cone beam CT synthesized cephalograms. Angle Orthod Sep;78(5): Ballanti F, Lione R, Fanucci E, Franchi L, Baccetti T, Cozza P. Immediate and post-retention effects of rapid maxillary expansion investigated by computed tomography in growing patients. Angle Orthod Jan;79(1): Bjerklin K, Ericson S. How a computerized tomography examination changed the treatment plans of 80

13 children with retained and ectopically positioned maxillary canines. Angle Orthod Jan;76(1): Agradecimientos: Los autores desean agradecer a la doctora Paula de Moura por facilitar las imágenes de los estudios tomográficos de sus pacientes y sus exposiciones.