Manejo de la base nasal mediante resección de husos de piel de la columnella

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1 Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: Manejo de la base nasal mediante resección de husos de piel de la columnella F. J. Ramírez Oropeza, F. J. Saynes Marín, M. E. Herrera Chavez México D.F. INVESTIGACIÓN CLÍNICA Resumen: El manejo de la base nasal incluye entre otros, el manejo de cartílagos laterales inferiores y la piel de la base nasal, las cuales varían de acuerdo al género y raza del paciente. Objetivo: Proponer una técnica para el manejo de la base nasal en pacientes con una columnella ancha, donde al reducir su volumen permita efectuar una plastia alar satisfactoria. Material y métodos: 50 casos de pacientes sometidos a Rinoseptumplastía, con base ancha y una columnilla amplia documentados clínica y fotográficamente; se realizó reducción de esa columnella mediante resección de dos husos de piel a nivel de su base. Reducido el grosor de la columnella se efectuó la plastia alar. Resultados: En el 100% de los casos se logró disminuir la base nasal de forma satisfactoria. Conclusión: La resección de husos de piel en la base de columnella es una técnica eficaz, y rápida para reducir su volumen y secundariamente reducir el ancho de la base nasal. Palabras clave: Rinoseptoplastía. Base nasal. Columnella. Husos de piel. Management of the nasal base by resecting strips of skin from the columnella Abstract: The handling of the nasal base includes, changes of inferior lateral cartilages and the skin of the nasal base, which vary according to the gendre and race of the patient. Objective: To propose a technique for the handling of wide nasal base in patients with a wide columnella, where reducing its volume allows carrying out the alar plasty in a satisfactory way. Material and methods: 50 cases of patients with Rhinoseptoplasty, with documented wide base and a wide columnella clinically and photographically; reduction of columnella was made by resection of two strips of skin at its base. Reducing the thickness of columnella and posterior alar plasty. Results: In 100% of the cases that we were managed to diminish the nasal base the results were satisfactory. fro@doctor.com Fecha de recepción: Fecha de aceptación: Conclusion: The resection of strips of skin in the base of the columnella is an effective and fast technique to reduce its volume and secondarily reducing the width of the nasal base. Key words: Rhinoseptumplasty. Nasal base. Columnella. Strips of skin. INTRODUCCIÓN La rinoplastia es uno de los procedimientos de mayor dificultad técnica en el campo de la cirugía facial, esto se debe a que cada paso que se da en la cirugía repercute en los pasos subsiguientes, y todos están estrechamente interrelacionados entre si para obtener un resultado satisfactorio tanto para el paciente como para el cirujano. La nariz imprime un sello particular al rostro de cada persona y determina el balance estético de la cara. En consecuencia, los cambios de esta área estética crítica pueden impactar profundamente la autoimagen del paciente. Dentro de la cirugía nasal desde el punto de vista estético hay varios parámetros que considerar. Además de las características del dorso y la definición de la punta, un punto clave es el manejo de la base nasal la cual va de la mano con la cirugía del lóbulo y por lo tanto de la punta nasal 1. Se han descrito varias técnicas para manejar la base nasal, y casi todas enfocadas a la plastia de las alas nasales, las cuales una vez realizadas permiten angostar la base y ofrecer un resultado estético más armónico con respecto al resto de la nariz. De forma muy frecuente nos encontramos que al querer realizar la plastia alar el paciente presenta una base de columnella muy amplia y/o colgante; de tal forma que al realizar algún procedimiento sobre las alas nasales que angoste el diámetro de la nariz, afectaremos el libe paso de aire a la cavidad nasal. O bien en aquellos pacientes con piel muy gruesa la realización de una plastia alar se vuelve difícil a costa de sacrificar el paso de aire debido a la presencia de una columnella ancha 2. Antecedentes históricos El manejo de la base nasal generalmente se efectúa casi al final de la operación teniendo como objeto armonizar to- 405

2 F. J. RAMÍREZ ET AL. dos los subsitios nasales sobre todo cuando se realiza algún procedimiento en el dorso nasal o se efectúan maniobras de descenso del dorso, donde el manejo de la base es prácticamente obligado. En lo que respecta a la plastia alar fue descrita en primer lugar por Weir, un cirujano de Nueva York en 1892 donde proponía resecar dos tiras de piel a nivel de la unión del ala con la mejilla para mejorar el aspecto en las narices negroides; años más tarde Joseph en l931 y Aufricht después en 1943 idearon diversas formas geométricas para obtener diferentes resultados en cuanto a la plastia alar enfocándose principalmente en retirar piel del vestíbulo y de la base nasal, sin embargo sólo eran aplicables a narinas relativamente simétricas y fue después cuando Cinelli propuso una técnica que buscaba realizar cortes también simétricos para disminuir la base nasal. Los orificios nasales y margen del alar pueden ser considerados como dos círculos concéntricos; ambos círculos, interno y externo pueden estrecharse o bien manejarse de forma aislada, o también se pueden realizar cortes en grados variables de ambos orificios dependiendo de la anatomía que muestre el paciente, las características de la piel y la habilidad del cirujano 3. En cuanto al manejo de la columnella de base ancha y otras alteraciones de la misma se han descrito varias técnicas para su corrección publicadas por Converse en l964 y Millard en La más conocida implica hacer una incisión en el borde caudal de la columnella y acceder a la parte más caudal de las cruras medias realizando la disección de las mismas, una vez hecho lo anterior se elimina el tejido areolar excedente y se coloca una sutura tipo catgut o Vicryl, para unir las cruras medias y angostar la base nasal (Figura 1), que ofrece buenos resultados temporalmente ya que las suturas se absorben y aunque se formaba tejido fibroso entre las cruras, y la base se vuelve a ensanchar. Posteriormente se intentó el mismo procedimiento usando suturas no absorbibles como el nylon o el PDS con resultados satisfactorios. No se encontró en la bibliografía ninguna técnica que consistiera exclusivamente en retirara piel de la base de la columnella para angostar su base 4,5. Figura 1. Técnica para disminuir una columnella de base ancha. Históricamente uno de los objetivos más importantes en la rinoplastia es la modificación del ancho de la base nasal, que es después de la proyección de la punta y la armonización del dorso nasal es la que con mayor frecuencia piden los pacientes, amen del objetivo funcional de la cirugía per se. El cirujano ha tenido que enfrentarse a problemas como el grosor y las características de la piel de cada paciente, a la rudeza y pobre definición de la punta nasal y a las diferentes etnias que habitan el planeta tratando de imitar el modelo caucásico de nariz, a pesar de no contar con los elementos anatómicos necesarios para ello, principalmente la forma de los cartílagos lobulares, alares o nasales inferiores según se deseen denominar 1. Los cartílagos alares son un par de estructuras que forman los límites de la base nasal. Cada cartílago está formado por dos porciones: la crura medial y la crura lateral, las cuales están unidas por una porción cartilaginosa en la porción más alta de la punta denominada domo nasal. Las cruras mediales se curvan hacia adentro y se unen entre si en el centro formando el cuerpo de la columnella; en ocasiones la porción más distal de las cruras mediales no están unidas, divergiendo entre si, por lo que permanecen abiertas creando una columnella de base ancha 1. La relación apropiada entre el margen del lóbulo alar y la columnella constituye un elemento importante de la estética de la nariz. Clásicamente se ha considerado que la base nasal forma un triángulo equilátero donde el balance de ambas fosas debe mantenerse igual. Se ha considerado como normal una relación de 1:2 entre el tercio superior y los dos tercios inferiores 6. Puede valorarse alguna desproporción tomando en cuenta la relación de la base nasal con los cantos internos de los ojos o tomando en consideración la longitud de los ojos con respecto a la longitud de la base nasal. En ciertas variantes familiares el margen lobular alar está altamente arqueado en dirección cefálica, a menudo insertado más arriba de lo normal, exponiendo una cantidad mayor de piel vestibular a expensas de la piel que recubre la columnella (columnella colgante). Actualmente existe el consenso general de que la columnella en su vista lateral no debe mostrar más de 2 a 4 mm de la base columnellar y los márgenes alares deben mostrar una suave conformación en S 7. La nariz oriental es más pequeña que la de los caucásicos con una columnella corta, y cartílagos con pobre soporte. El lóbulo es más bajo y ancho cuando se compara con la nariz caucásica, y esta región incluyendo la punta nasal son de forma redonda. Y que decir de la raza negra donde prácticamente el segmento de la columnella es muy corto los cartílagos laterales son prácticamente planos además de contar con el inconveniente de las características de la piel donde al realizar una plastia alar se deforma la nariz y en vez de mostrar una narina típica de la raza negroide sólo se logra hacer más redondas las fosas nasales y exagerar la apariencia redonda previa. Finalmente en la nariz mestiza hay una mezcla que simula en mucho la nariz oriental con la particularidad de tener cartílagos muy débiles por lo que la estructura que ofrecen es muy débil. En todos los casos 406

3 MANEJO DE LA BASE NASAL MEDIANTE RESECCIÓN DE HUSOS DE PIEL DE LA COLUMNELLA anteriores el objetivo de la rinoplastia desde el punto de vista estético es el de simular a la nariz caucásica y en el caso concreto de la base nasal consiste en presentar una base angosta con una columnella bien definida, alta, delgada, con fosas nasales elípticas de tipo almendrado 7,8. Con respecto a la base nasal hay algunas clasificaciones las cuales tienen como objetivo clasificarlas según el tipo de raza a la cual más se asemejen, como las de Furakawa que estudia el ángulo bialar reportándose ángulos de 85º para los caucásicos, 90º para los orientales y de 120º o más para la raza negra. Hay otra clasificación que las clasifica en leptorrina cuando el diámetro antero posterior de la narina es mayor al diámetro transversal y que es típica de los caucásicos. La nariz mesorrina típica del mestizo y el oriental donde ambos diámetros son casi iguales presentando narinas redondas, y finalmente la nariz de tipo platirrino típica de la raza negra donde el diámetro transversal es mayor que el antero posterior (Figura 2) 7,9. La forma de la columnella debe considerarse en la rinoplastia. Se puede modificar el largo, el ancho y la forma de la misma, así como su exposición (que estéticamente se considera 2 mm por debajo del nivel de las alas) y en ángulo que guarde con respeto al labio superior (ángulo nasolabial: en hombres 90 a 100º y en mujeres de 95 a 110º) 7,8. En este estudio presentaremos una técnica para el manejo de la base nasal ancha, basado en la resección de husos de piel de la base de la columnella para poder angostarla y secundariamente tener un mejor campo operatorio para realizar la plastia alar. Objetivo general 1. Presentar una técnica para reducir el volumen de la base de la columnella a través de la resección de husos de piel de dicha región. Objetivos particulares 1. Presentar los beneficios de los colgajos en forma de huso a nivel de la base de la columnella. 2. Presentar las necesidades técnicas de tipo físico o instrumental para la realización de este procedimiento. 3. Presentar la técnica personal para el manejo simultáneo de las alas nasales para angostar la base nasal. MATERIAL Y MÉTODOS Figura 2. Clasificación de tipos de base nasal: A. Leptorrina. B. Mesorrina. C. Platirrina. Se trata de un estudio de tipo descriptivo, observacional, prospectivo y trasversal realizado entre los años 2001 y 2002 en la Clínica de Cirugía Facial y cosmetología, localizada en la ciudad de Puebla, donde se presentan los casos de 50 pacientes operados de rinoseptumplastia. Todos los pacientes fueron previamente documentados de manera clínica y fotográfica; durante la intervención quirúrgica el manejo de la base nasal se realizó mediante la resección de dos husos de piel a nivel de la base de la columnella con el objeto de reducir su volumen y en forma secundaria poder realizar alguna técnica para la plastia de las alas nasales. La evaluación clínica consistió en interrogatorio dirigido hacia la patología obstructiva nasal y sobre los deseos del paciente acerca del aspecto estético de la cirugía, así como también una exploración física otorrinolaringológica detallada para corroborar la patología obstructiva nasal. La evaluación fotográfica consistió en la toma de fotografías a color en las posiciones de frente, base nasal, perfiles derecho e izquierdo y posición de 3/4 derecho e izquierdo. Todos los pacientes cubrieron los requisitos de exámenes de laboratorio preoperatorios y la evaluación por tomografía computada para determinar si era necesario algún procedimiento de tipo funcional (p.ej., septoplastía, remodelación de cornetes). Todos los procedimientos se realizaron con anestesia general. Técnica quirúrgica Durante el acto quirúrgico los husos de piel se retiraron mediante la utilización de radiofrecuencia. Se realiza hemostasia y se sutura. La sutura utilizada fue catgut simple 4/0 con aguja SC-20. Los puntos fueron surgete continuo como parte de la técnica personal del autor suturando de manera continua todas las incisiones realizadas. Si así se requiriese se realizaba la plastia de alas inmediatamente después de haber manejado la columnella. Los autores recomiendan que este paso se realice una vez manejado el septum nasal, el dorso y la punta, para determinar si se necesita algún manejo quirúrgico sobre la base nasal. Una vez determinada la presencia de una columnella con base ancha y la necesidad de reducirla se precederá de la siguiente forma: 1. Se infiltrará previamente con lidocaína más epinefrina al 2% en la región de la base de la columnella de ambos lados (se sugiere aplicarla al inicio de la rinoplastia para lograr una buena hemostasia). 2. Se procede a retirar los husos de piel. Los husos fueron de forma elíptica, el tamaño en promedio era de 3 a 5 mm de ancho y de largo era dependiendo de la longitud de la columnella aunque en promedio casi siempre fue de 10 mm de longitud. Para retirarlos en el presente estudio se utilizo técnica de radiofrecuencia controlada, pero se puede retirar con bisturí. 3. Una vez retirados los husos se verifica la hemostasia de la región, y SIN disección del borde caudal de las cruras medias se procedió al tiempo de sutura. El autor en particular practica la sutura continua de todas las heridas con catgut simple 4/0. 407

4 F. J. RAMÍREZ ET AL. 4. Una vez disminuido el volumen de la Columnella se precederá realizar la plastia de alas nasales. El autor sugiere una vez reducida la base de la columnella y habiendo valorado el diámetro final de la narina, ubicar el pliegue formado por el ala nasal y el piso de la nariz. 5. En el pliegue formado se realiza la primera incisión de la plastia alar. El segundo corte se sugiere realizar en dirección medial en lo que sería la región de la piel del vestíbulo con lo cual se respeta la curvatura normal de la narina. 6. La incisión se sutura con nylon o PDS 5/0 y se retiran a los 5 días. Los resultados se presentan en forma gráfica con fotoducumentación (Figuras 3 a 15). Figuras 8 y 9. Resección de husos de piel de base de columnella continua. Figuras 10 y 11. Sutura de las incisiones. Figuras 3 y 4. Trazado de incisiones en la columnella ancha. Figuras 12 y 13. Resultado final tras reducir la base de la columnella. Figuras 5. Corte de husos de piel. Figuras 6 y 7. Resección de husos de piel de base de columnella. Figuras 14. Combinación de resección de husos de piel de la base de la columnella más plastia alar para reducir el ancho de la base nasal. 408

5 MANEJO DE LA BASE NASAL MEDIANTE RESECCIÓN DE HUSOS DE PIEL DE LA COLUMNELLA RESULTADOS Figuras 15. Resultado final del manejo de la base nasal con la combinación de resección de husos de piel de la base de una columnella ancha con plastia alar, obteniendo un angostamiento de la base nasal de aspecto natural y armónico entre sus partes. Casos gráficos A continuación mostramos algunos ejemplos de casos que se sometieron a esta técnica con reducción de la base nasal con resección de los husos de la base de la columnella (Figuras 16 a 18). Se incluyeron un total 50 pacientes. El rango de edad fue de 15 a 67 años de edad con un promedio de 29,3 años Del total 44% (N=22) fueron varones y 66% (N=28) mujeres. El periodo de reclutamiento de pacientes fue de enero del 2001 a diciembre del En cuanto a las variantes anatómicas encontramos los siguientes resultados: Tipo de nariz: 0% nariz leptorrina (N=0), 15% (N=8) nariz mesorrina, 75% (N=42) con nariz platirrina. Grosor de la piel: 67% (N=34) con piel gruesa y el 23% restante (N=16) con piel delgada. Simetría de fosas nasales: 37% (N=18) con narinas simétricas y en 63% (N=32) con narinas asimétricas. En el 100% de los casos se logró una disminución del diámetro de la base alar y en el 100% de los casos los pacientes estuvieron satisfechos con los resultados. DISCUSIÓN Las ventajas que ofrece esta técnica básicamente son: 1. Técnicamente es un más fácil que la técnica descrita hace varios años donde se tenía que disecar la porción más distal de la crura media y aplicar un punto de sutura para unir ambos pies de la cruras mediales. Ahora bien, si se detecta que efectivamente la base está ampliada a expensas de la porción caudal de las cruras medias, puede darse un Figura 16. Paciente

6 F. J. RAMÍREZ ET AL. Figura 17. Paciente 2. Figura 18. Paciente

7 MANEJO DE LA BASE NASAL MEDIANTE RESECCIÓN DE HUSOS DE PIEL DE LA COLUMNELLA punto de sutura con material no absorbible además del retiro de los husos de piel Al aplicar únicamente un punto de nylon o Vicryl en la base de la columnella se produce una disminución temporal de la base, ya que si no se verifica que efectivamente se están uniendo las patas de las cruras mediales puede caerse en el error de colocar el punto en el tejido subcutáneo del labio superior, el cual con el paso del tiempo perderá fuerza tensil y al cabo de un tiempo tendremos a un paciente con una base ancha, más aun si se utilizan técnicas de descenso nasal donde es necesario, casi siempre, ofrecer alguna técnica de reducción de la base nasal la cual tiende a ensancharse con los procedimientos de descenso (let down, push down) En el caso de pacientes de piel gruesa, ocasionalmente la plastia alar se difiere ya que el procedimiento ocluiría la narina. Muchas veces estos pacientes tienen una base de columnella ancha debido al grosor de la misma piel, en este caso la resección de estos husos permite realizar sin problemas la plastia alar sin afectar el diámetro de la narina. 4. La combinación de plastia alar y reducción de la base de la columnella permite obtener un angostamiento de la base nasal con un aspecto natural al respetar las curvaturas y los pliegues de las alas nasales con respecto a las estructuras adyacentes (surco nasogeniano, labio superior, etc.) CONCLUSIONES La práctica de esta técnica para la corrección de la base nasal amplia es útil y rápida al disminuir el volumen de la columnella ancha mediante husos de piel, evita grandes disecciones y permite de manera secundaria realizar la plastia alar según la técnica que se prefiera ofreciendo al paciente un resultado estético y armónico con el resto del trabajo realizado en la nariz. Referencias 1. Tardy ME. Rhinoplasty, The Art and the Scene. WB Saunders Co. United States of America Toriumi DM, Becker DG. Rhinoplasty Dissection Manual. Ed Lippincott Williams & Wilkins. United States of America McCarthy JG, May JW, Littler JW. Plastic Surgery. V.III. WB Saunders Co. United States of America Converse JM. Reconstructive plastic surgery. WB Saunders company Millard DR. Alar margin sculpturing. Plast Reconstruct Surg. 1967; 40: Holt GR. Facial Plastic Surgery Clinics of North America: Advances in Rhinoplasty 2000;8(4). 7. Hoefflin S. Geometric sculpturing of the thick nasal tip. Aesth Plast Surg 1994;18: Tardy ME, Sheldon. Aspects of nasal reconstruction. En: Kridel RW. Clinics of Plastic Surgery of North America: Revision rhinoplasty 1995;53: Peck GC Techniques in Aesthetic Rhinoplasty 2ª Ed. Lippincott Company. United States of America Tebbetts John B. M.D. Nasal Tip Sutures Part I: The Evolution Nasal Tip Sutures Part II: The Interplays; Bahman Guyuron, M.D., and Ramin A. Behmand, M.D. Plastic & Reconstructive Surgery 2003; 112(4): Tebbetts, J. B. Secondary tip modification: Shaping and positioning the nasal tip using nondestructive techniques. In J. B. Tebbetts (Ed.), Primary Rhinoplasty: A New Approach to the Logic and the Techniques. St. Louis, Mo.: Mosby, Pp Guyuron Bahman MD, Behmand Ramin A. M.D. Nasal Tip Sutures Part II: The Interplays. Plastic & Reconstructive Surgery 2003; 112: