Plus Salud. Reglamento

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1 Plus Salud Reglamento

2 Plus Salud Reglamento del Seguro de Asistencia Sanitaria Plus Salud Condiciones generales Edición enero de 2013 MUTUALIDAD GENERAL DE LA ABOGACÍA Mutualidad de Previsión Social a prima fija

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4 ÍNDICE 1. Cláusula preliminar Modalidad y extensión del seguro Acceso a las coberturas Asistencia en medios ajenos a la Red de Asistencia Sanitaria Asistencia sanitaria que exija el tratamiento de accidentes laborables, profesionales y los amparados por el seguro obligatorio de automóviles Descripción de las coberturas Medicina primaria, servicios de urgencia, medios de diagnóstico básicos y servicio telefónico de orientación médica Especialidades Medios de diagnóstico completos Tratamientos Cirugía y hospitalización Dental Reembolso de gastos Coberturas excluidas Periodos de carencia Reglamento del Seguro Plus Salud 3

5 6. Bases del contrato Formalización del contrato y duración del seguro Otras obligaciones, deberes y facultades del Tomador o Asegurado Otras obligaciones aseguradora Pago del seguro (primas) Pérdidas de derechos y rescisión del contrato de seguro Comunicaciones Riesgos sanitarios especiales Impuestos y recargos Anexo I. Asistencia de viajes en el extranjero Disposiciones previas Garantías cubiertas Exclusiones Anexo II. Reembolso de gastos Objeto de la cobertura Definiciones Ámbito Límites generales y parciales de reembolso Forma de prestar los servicios Tramitación en caso del Reembolso de gastos Peritaje Mutualidad de la Abogacía

6 REGLAMENTO DEL SEGURO PLUS SALUD 1. Cláusula preliminar El presente Contrato de Seguro se rige por lo dispuesto en los Estatutos de la Mutualidad y en este Reglamento, así como en las siguientes disposiciones: Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro; Ley 35/2006 de 28 de noviembre, del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas; Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados; Real Decreto 2486/1998, de 20 de noviembre, aprobatorio del Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados; Real Decreto 1430/2002, de 27 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de Mutualidades de Previsión Social; Real Decreto 303/2004, de 20 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento de los Comisionados para la Defensa del Cliente de Servicios Financieros; Real Decreto 439/2007, de 30 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas y se modifica el Reglamento de Planes y Fondos de Pensiones; Orden ECO/734/2004, de 11 de marzo de 2004, por la que se regulan los Departamentos y Servicios de Atención al Cliente y el Defensor del Cliente de las Entidades Financieras; así como en las demás normas legales y reglamentarias que sean de aplicación. La normativa relativa a reclamaciones viene regulada en el presente Reglamento y en los artículos 22.2 y 26.1 de los Estatutos de la Mutualidad; en la Ley 44/2001, de 22 de noviembre de Medidas de reforma del sistema financiero; en el Real Decreto 303/2004 de 20 de Febrero del Reglamento de los Comisionados para la Defensa del Cliente de Servicios financieros y en la Orden ECO 734/2004, de 11 de Marzo, sobre los Departamentos y Servicios de Atención al Cliente y el Defensor del Cliente de entidades financieras. En caso de disconformidad con cualquier decisión que la Mutualidad adopte, y que afecte de forma individual a los intereses del asegurado, éste podrá acudir al régimen de recursos que las distintas disposiciones legales contemplan. Podrá en primer lugar dirigir su solicitud de aclaración o consulta al Servicio de Información al Mutualista (SIM), del Departamento Técnico. Por último, y dentro de la propia Mutualidad, podrás dirigir su queja o interponer reclamación ante el Departamento de Reclamaciones y Atención al Asegurado de la Mutualidad en el plazo máximo de dos años. El Reglamento de funcionamiento del mismo está a disponible en la página web de la Mutualidad. Su dirección es calle Serrano número 9, 2ª planta, Madrid y buzon@mutualidadabogacia.com. Este Departamento deberá acusar recibo de las reclamaciones y resolverlas motivadamente en el plazo de dos meses. Si persiste la disconformidad, el Asegurado podrá obrar conforme a lo previsto en el artículo 22.2 de los Estatutos de la Mutualidad, interponiendo reclamación ante el Comisionado para la Defensa del Asegurado adscrito a la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones cuya dirección es paseo de la Castellana 44, Madrid y oficinavirtual.dgsfp@meh.es. Así mismo podrá someterse la controversia al Arbitraje previsto en el artículo 61.3 de la Ley de Ordenación y Supervisión de Seguros Privados, Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre, de la Ley 60/2003, de 23 de diciembre de Arbitraje y el artículo 26.2 de los Estatutos de la Mutualidad. La administración del arbitraje y la designación de árbitros se encomendarán a la Sección Española de la Asociación Internacional de Derechos de Seguros (S.E.A.I.D.A.), con sede en Madrid, calle Sagasta 18. Por último, podrá interponer las acciones que considere pertinentes ante la jurisdicción civil ordinaria, del domicilio del mutualista. En este caso, la prescripción de las acciones es de 5 años tal y como señala la Ley de Contrato de Seguro respecto al aseguramiento de personas. 2. Modalidad y extensión del seguro Por medio de este contrato o Póliza, la Mutualidad asume la organización del acceso de los asegurados a la asistencia médica y quirúrgica a nivel nacional o internacional, en toda clase de enfermedades o lesiones que figuran en las especialidades especificadas en la descripción de los servicios de la Póliza. Todo ello queda circunscrito a los límites detallados en estas condiciones así como en las Condiciones Particulares y Especiales y al cobro previo de la prima correspondiente. Reglamento del Seguro Plus Salud 5

7 Esta Póliza se basa en la libre elección de los médicos y centros hospitalarios entre los detallados en la Red de Asistencia Sanitaria. Cuando en alguna población no exista alguno de los servicios comprendidos en el contrato, será facilitado en la localidad donde éste pueda realizarse, a elección del Asegurado dentro de la Red de Asistencia Sanitaria. Cuando se contrate la cobertura opcional 3.7 de Reembolso de Gastos se prestará el servicio en las condiciones recogidas en el Anexo II de las presentes Condiciones Generales. Esta libertad de elección de médico y de centro supone la ausencia de responsabilidad directa, solidaria o subsidiaria de la Mutualidad de la Abogacía por los actos de aquellos, sobre los que la Mutualidad no tiene capacidad de control a causa de la protección del secreto profesional, la confidencialidad de los datos sanitarios y la prohibición del intrusismo de terceros en la actividad sanitaria. Forma parte de la normativa de uso de este seguro la inexistencia de franquicias y/o copagos, salvo que se indique expresamente en algún apartado de las presentes Condiciones Generales. En ningún caso se concederán indemnizaciones en metálico en sustitución de la prestación de servicios de asistencia sanitaria, salvo lo previsto en Anexo II de las presentes Condiciones Generales, cuando este incluida en el seguro la cobertura 3.7 de Reembolso de Gastos. 2.1 Acceso a las coberturas La Mutualidad entregará al Tomador del seguro la Tarjeta Sanitaria como elemento identificativo para cada Beneficiario y un ejemplar de la Red de Asistencia Sanitaria con el detalle de los servicios concertados - facultativos, centros diagnósticos, centros hospitalarios, servicios de urgencia y servicios complementarios - así como sus direcciones y horarios de consulta. Los servicios cubiertos por la Póliza pueden ser de libre acceso o precisar autorización previa. Con carácter general, son de libre acceso las consultas de asistencia primaria, de especialistas y las consultas de urgencia, así como las pruebas diagnósticas básicas. Requieren autorización los ingresos hospitalarios, intervenciones quirúrgicas, traslados en ambulancia, actos terapéuticos y pruebas diagnósticas especiales que se detallan en la Red de Asistencia Sanitaria. Para identificarse ante cualquier facultativo o centro de la red asistencial como Asegurado, éste deberá presentar la Tarjeta Sanitaria. Igualmente, el Asegurado estará obligado a exhibir su Documento Nacional de Identidad si le fuese requerido. Cuando proceda, se emitirán las correspondientes autorizaciones con la prescripción escrita de un médico de la Red de Asistencia Sanitaria y tras las oportunas comprobaciones administrativas, salvo que se entendiese que se trata de una prestación no cubierta por la Póliza. Para ello, la Mutualidad está autorizada a recabar información médica, relacionada exclusivamente con las prescripciones, directamente del facultativo y/o centro sanitario. No obstante lo establecido en los párrafos anteriores, será suficiente la orden del médico de la Red de Asistencia Sanitaria, debiendo el Asegurado o persona en su nombre, notificar el hecho por medio fehaciente a la Mutualidad y obtener su confirmación y autorización dentro de las 72 horas siguientes al ingreso en la institución hospitalaria o a la prestación del servicio asistencial. En los supuestos de urgencia vital el Asegurador quedará vinculado económicamente hasta el momento en que manifieste sus reparos a la orden del médico, en el caso de entender que la Póliza no cubre el acto médico o la hospitalización. Las autorizaciones se pueden solicitar por teléfono al Centro de Atención Telefónica o por fax al Asistencia en medios ajenos a la Red de Asistencia Sanitaria La Mutualidad no se hace responsable de los honorarios de facultativos ajenos a la Red Asistencial, ni de los gastos de internamiento y de servicios que dichos profesionales pudieran ordenar. Asimismo, la Mutualidad no se hace responsable de los gastos de internamiento ni de los servicios originados en centros no incluidos en la Red de Asistencia Sanitaria, cualquiera que sea el facultativo prescriptor o realizador de los mismos. No obstante, en el caso de tener incluida la cobertura 3.7 Reembolso de Gastos, la Mutualidad hará efectivos los importes correspondientes tal y como se refleja en el Anexo II de las presentes Condiciones Generales. En cualquier caso, cuando se trate de una urgencia vital, la compañía prestadora de coberturas y servicios sanitarios asumirá los gastos médico-asistenciales ocasionados en centros ajenos a la Red de Asistencia Sanitaria, debiendo el Asegurado comunicarlo fehacientemente a través de cualquier medio, 6 Mutualidad de la Abogacía

8 en el plazo de las 72 horas siguientes a la prestación de dicha asistencia, con el fin de trasladar al mismo a uno de los centros de la red asistencial, siempre que su situación clínica lo permita. Para la asistencia en el extranjero la Póliza tiene una cobertura de Asistencia en Viaje, a la que se accede llamando al teléfono Asistencia sanitaria que exija el tratamiento de accidentes laborales, profesionales y los amparados por el seguro obligatorio de automóviles Cuando la asistencia prestada al Asegurado sea como consecuencia de lesiones producidas o agravadas por accidentes cubiertos por cualquier otro seguro, o siempre que el coste de la misma deba ser satisfecho por terceros causantes o responsables de las lesiones, la Aseguradora, si hubiere cubierto la asistencia, podrá ejercitar las acciones que procedan para reintegrarse el coste que tales asistencias le hubieren supuesto. El Asegurado, o en su caso el Tomador, vendrán obligados a facilitar al Asegurador los datos y la colaboración necesarios para ello. 3. Descripción de las coberturas Las especialidades, prestaciones sanitarias y otros servicios a los que da derecho el presente contrato son los que figuran incluidos en las Condiciones Particulares del seguro de entre los contemplados en los apartados 3.1 al 3.7 siguientes: 3.1 Medicina primaria, servicios de urgencia, medios de diagnostico básicos y servicio telefónico de orientación médica Medicina Primaria Medicina General. Asistencia médica con indicación y prescripción de pruebas y medios de diagnóstico básicos. Pediatría y Puericultura. Asistencia de niños menores de 16 años con indicación y prescripción de pruebas y medios de diagnóstico básicos. Incluye controles preventivos y de desarrollo infantil. Servicio de ATS/DUE. Previa prescripción de un facultativo Servicios de Urgencia a) Asistencia en España Asistencia Permanente de Urgencia. Se prestará en los centros concertados por el Asegurador y que figuran en la Red de Asistencia Sanitaria. En caso justificado, se facilitará el servicio a domicilio por los servicios permanentes de guardia (Medicina General y/o servicio de ATS/DUE), de conformidad con lo establecido en este Reglamento. Ambulancia. Comprende todos los traslados terrestres dentro del término municipal y fuera de éste, para los casos de necesidad urgente, desde el lugar donde se halle el Asegurado hasta el Hospital, de un centro hospitalario a otro o al domicilio del Asegurado. Se incluye además, los traslados en incubadora. En todos los casos será necesaria la prescripción de un médico de la Red de Asistencia Sanitaria. b) Asistencia de viaje en el extranjero Asistencia Permanente de Urgencia en el Extranjero. Para los desplazamientos temporales al extranjero, el seguro tiene una cobertura de Asistencia en Viaje en todo el mundo que se extiende hasta un máximo de 90 días por viaje o desplazamiento cuyas coberturas se detallan en el Anexo I de estas Condiciones Generales. A estas coberturas se accede llamando al teléfono Medios de Diagnóstico Básicos Comprende los siguientes servicios: Análisis Clínicos. Bioquímica, Hematología, Microbiología, Parasitología, Anatomía Patológica y Citopatología. Radiología Simple Servicio Telefónico de Orientación Médica 24 horas ( ) Información telefónica de apoyo, todos los días del año, referente a enfermedades, tratamientos y prevención de la salud, así como en la utilización de medicamentos, comprensión de informes de laboratorio, terminología médica, evaluación de informes y diagnósticos. Reglamento del Seguro Plus Salud 7

9 3.2 Especialidades Especialidades Médicas y Quirúrgicas Incluye la atención en consultorio y en centro sanitario de visitas, pruebas de diagnóstico, actos terapéuticos e intervenciones comprendidas en las especialidades descritas. Alergología e Inmunología. Incluidas las autovacunas. Anestesiología y Reanimación. Toda clase de anestesias prescritas por médicos de la Mutualidad para intervenciones quirúrgicas cubiertas por la póliza, incluida la anestesia epidural. Anatomía Patológica. Angiología y Cirugía Vascular. Aparato Digestivo. Cardiología y Aparato Circulatorio. Cirugía Cardiovascular. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Queda incluida bajo reembolso de gastos la Cirugía Robótica exclusivamente para cirugía en pacientes oncológicos con metástasis abdominal de cáncer de ovario. Reembolso máximo de euros. Cirugía Oral y Máxilo-Facial. Cirugía Pediátrica. Cirugía Plástica y Reparadora. Comprende las intervenciones quirúrgicas para restablecer lesiones esencialmente mediante plastias e injertos. Está excluida la cirugía con fines estéticos, salvo la reconstrucción de mama tras mastectomía radical, que incluye la prótesis mamaria. Cirugía Torácica. Dermatología médico quirúrgica y Venereología. Quedan excluidos los tratamientos con fines puramente estéticos. Endocrinología y Nutrición. Estomatología-Odontología. Incluye las limpiezas de boca, extracciones y curas estomatológicas y radiografías. El resto de tratamientos bucodentales serán por cuenta del Asegurado. Geriatría. Ginecología. Comprende el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la mujer. Los tratamientos de reproducción asistida serán por cuenta del Asegurado. Obstetricia. Comprende la vigilancia del embarazo y la asistencia al parto. Hematología y Hemoterapia. Matronas. ATS o DUE titulado en la especialidad de asistencia auxiliar al parto. Medicina Interna. Medicina Nuclear. Nefrología. Neonatología. Neumología Aparato respiratorio. Neurocirugía. Neurología. Oftalmología. Incluye los transplantes de córnea y el uso del láser quirúrgico. Oncología médica. Otorrinolaringología. Queda incluida la cirugía de cornetes por radiofrecuencia. Podología. Tratamiento de quiropodia. Psicología. Se prestará por un facultativo de la Red de Asistencia Sanitaria y cuya finalidad sea el tratamiento de patologías susceptibles de intervención psicológica. La atención será individualizada y con carácter temporal. Se limita su cobertura a una sesión semanal con un límite de 20 sesiones al año. Psiquiatría. Excluidos cualquier tipo de test, tratamiento de drogadicción y alcoholismo, y terapias tanto de grupo como individuales. Radiología. Incluida la Radiología de carácter Intervencionista. Reumatología. Traumatología. Incluye Cirugía Ortopédica y Artroscópica, Nucletomía percutanea y Quimionucleosis. Queda 8 Mutualidad de la Abogacía

10 incluido el cultivo autólogo de condrocitos bajo reembolso máximo de euros. Este servicio de reembolso se prestará en Centros concertados por la Red asistencial hasta el importe máximo establecido de euros, dejando sin efecto la exclusión del segundo párrafo del apartado 1.2 del Anexo II del presente Reglamento, referente a Reembolso de Gastos. Urología. Queda incluido el Láser verde KTP o HPS exclusivamente para hiperplastia benigna de próstata previa autorización por la Entidad bajo reembolso máximo de euros. Este servicio de reembolso se prestará en Centros concertados por la Red asistencial hasta el importe máximo establecido de euros, dejando sin efecto la exclusión del segundo párrafo del apartado 1.2 del Anexo II del presente Reglamento, referente a Reembolso de Gastos Medicina Preventiva En la relación de chequeos citados a continuación se relacionan los servicios estandar, siendo potestad del facultativo el efectuar cualquier otro que estime necesario, quedando igualmente cubierto por las coberturas de la póliza. Todos ellos se pueden realizar a la edad que se precisen. Chequeo médico anual. Exploración física completa, analítica básica de sangre y orina, y un electrocardiograma. Obstetricia y Ginecología. Chequeo Ginecológico. Revisión anual incluyendo visita, informe, citología, ecografía y termografía mamaria, si procede. Urología. Chequeo Urológico. Revisión anual incluyendo visita, informe, ecografía renal y vesico-prostática, P.S.A. (antígeno prostático específico) y ecografía transrectal si procede. Cardiología. Chequeo Cardiológico. Revisión anual incluyendo visita, informe, exploración cardiovascular, electrocardiograma, analítica y si procede, prueba de esfuerzo y ecocardiograma. Prevención de cáncer de colon-rectal. Pediatría: a) Programa de Salud Infantil. Incluye tanto los exámenes de salud al recién nacido, incluyendo pruebas de metabolopatías, audiometría, potenciales evocados, test de agudeza visual y ecografía neonatal como el programa de vacunación infantil obligatorio en España, en centros de referencia concertados. b) Los controles de salud en las edades claves del desarrollo infantil, durante los cuatro primeros años. c) Programa de Salud Bucodental desde la infancia para la detección precoz de la caries, de la enfermedad periodontal y los problemas de malposición o aloclusión dentaria. Incluye: Consulta odontológica y exploración del estado de salud bucodental. Corrección de hábitos alimenticios. Implantación de higiene bucodental adecuada. Fluorización tópica y Tartrectomías o limpiezas de boca, cuando sean necesarias. Las abstracciones (empastes) y selladores de fisuras a los menores de 14 años. Métodos de diagnóstico precoz de la sordera infantil: otoemisiones, peepshow. Planificación Familiar: a) Implantación del DIU. El coste del dispositivo será a cargo del Asegurado. b) Vasectomía y Ligadura de Trompas. c) Estudios y pruebas diagnósticas de la esterilidad y la infertilidad. Preparación para el Parto. La gimnasia y la preparación psicoprofilactica al parto, con clases prácticas y teóricas de puericultura, en un centro de la Red de Asistencia Sanitaria. Se requiere documentación de autorización de la Entidad. Reglamento del Seguro Plus Salud 9

11 3.3 Medios de diagnóstico completos Las pruebas de diagnóstico se realizarán, en todos los casos, previa prescripción escrita de un médico de la Red de Asistencia Sanitaria y se practicarán en los centros sanitarios incluidos en la misma. Los medios de contraste y los radiofármacos utilizados se encuentran incluidos en esta cobertura que comprende los siguientes servicios: Radiodiagnóstico. Incluye las técnicas habituales como angiografía, arteriografía digital, densitometría ósea, ecografías, mamografía, y radiología no intervencionista. Medicina Nuclear. Isótopos radioactivos y gammagrafía. Resonancia Magnética Nuclear (RMN). Tomografías: Tomografía Axial Computerizada (TAC/ SCANNER). Tomografía por Emisión de Positrones (PET). Exclusivamente para la detección de neoplasias de pulmón, cabeza y cuello, mama y aparato digestivo. Tomografía por Múltiples Detectores (DMD). Exclusivamente para patologías del sistema vascular. Tomografía de coherencia óptica (OCT). Endoscopias. Todo tipo de endoscopias, incluida técnica de la cápsula endoscópica. Fibrobroncoscopias diagnósticas y/o terapéuticas. Diagnóstico cardiológico. Electrocardiograma, prueba de esfuerzo, ecocardiograma, holter, doppler y hemodinámica. Neurofisiología Clínica. Electroencefalografía y electromiografía. Triple Screening, EBA Screening, Amniocentesis y Estudio del Cariotipo Fetal en el embarazo de Riesgo. Polisomnografía. Exclusivamente para el estudio del síndrome de la apnea obstructiva del sueño. Pruebas genéticas. Exclusivamente las necesarias para el diagnóstico de las afecciones oncológicas cubiertas por la póliza. Dianas terapéuticas en oncología, en cáncer de colon y mama. Diagnóstico del cáncer de mama. BAV, biopsia por aplicación-punción vacío. 3.4 Tratamientos Aerosolterapia y Ventiloterapia. Los medicamentos serán, en todos los casos, de cuenta del Asegurado. Radioterapia: a) Cobaltoterapia. b) Acelerador Lineal de Partículas, incluyendo la radiocirugía exclusivamente para el tratamiento de tumores cerebrales. c) Braquiterapia. d) Radioneurocirujía esterotáxica. Transfusiones de sangre y/o plasma en régimen de hospitalización. Litotricia Renal. Litotricia Vesicular. Oxigenoterapia ambulatoria y a domicilio. Rehabilitación y Fisioterapia. Será necesaria la prescripción escrita de un médico rehabilitador, traumatólogo, reumatólogo o neurólogo, y se efectuará por diplomados en fisioterapia. Rehabilitación Cardiológica. Para la prevención de la cardiopatía isquémica tras el alta hospitalaria del Asegurado por una afección cardiovascular. Rehabilitación del suelo pélvico. Como consecuencia de la incontinencia urinaria. Analgesias y tratamientos del dolor. Quedan cubiertos los tratamientos realizados por unidades especializadas en estas técnicas, con las limitaciones en cuanto a la cobertura de la medicación ambulante que se establecen en estas Condiciones Generales en el apartado 4. Coberturas excluidas. Logopedia y Foniatría. Se prestará únicamente después de procesos quirúrgicos y oncológicos. Quimioterapia oncológica. Se facilitarán los tratamientos tanto en régimen ambulatorio como en centro hospitalario, proporcionando la medicación antitumoral, y en su caso el reservorio implantable de perfusión endovenosa que pueda precisar 10 Mutualidad de la Abogacía

12 el enfermo, siempre que sea prescrita por el médico de la especialidad que se ocupa de su tratamiento. Por lo que se refiere a medicamentos, quedan cubiertos los gastos de los productos citostáticos que se expenden en el mercado nacional y están debidamente autorizados por el Ministerio de Sanidad y las instilaciones endovesicales con BCG. Diálisis y Hemodiálisis. Se prestará este servicio, tanto en régimen ambulatorio como de internado, exclusivamente para el tratamiento, durante los días precisos, de las insuficiencias renales agudas, quedando expresamente excluidas las afecciones crónicas. Laserterapia. Se prestará en tratamientos no quirúrgicos del aparato locomotor y en oftalmología. Láser excímer para la corrección del astigmatismo, hipermetropía y miopía. Se prestará en el centro designado por la Entidad con carácter ambulatorio cuando el Asegurado tenga más de dos dioptrías en el caso de astigmatismo y tres en el caso de hipermetropía. En el caso de miopía, cuando tenga más de cuatro dioptrías o presente una descompensación entre ambos ojos de más de dos dioptrías. Franquicia a cargo del Asegurado de 600 euros por cada ojo. Láser en cirugía vascular periférica. Láser en otorrinolaringología. No se incluye cirugía del roncador. Láser CO2 y radiofrecuencia en otorrinolaringología. Magnetoterapia. Se prestará en tratamientos no quirúrgicos del aparato locomotor. Ortóptica. Se prestará como consecuencia de la aparición del estrabismo. Simpatectomía. En caso de Hiperhidrosis. Trastorno de la alimentación. Se cubre el tratamiento en unidades específicas, tanto en régimen de ingreso hospitalario como en hospital de día, para casos de anorexia y bulimia, incluyendo sesiones de psicoterapia, con el límite de 50 días de ingreso psiquiátrico por año o de 40 sesiones de psicoterapia también por año. 3.5 Cirugía y hospitalización Hospitalización La hospitalización se realizará en clínicas u hospitales previa prescripción escrita de un médico de la Red de Asistencia Sanitaria y con la correspondiente autorización. Comprende los gastos derivados por internamiento en un centro hospitalario, incluyéndose la utilización de habitación individual convencional con aseo y cama para el acompañante (excepto en la hospitalización psiquiátrica, en UVI e incubadora) manutención del enfermo, gastos generales de enfermería, unidad de cuidados especiales, medios complementarios de diagnóstico, tratamientos, material, gastos de quirófano y sala de partos, productos anestésicos y medicamentos según sea: Hospitalización médica (sin intervención quirúrgica). Para el diagnóstico y/o tratamiento de las patologías médicas susceptibles de ingreso, en personas mayores de 14 años. Hospitalización quirúrgica. Previa prescripción escrita de un médico de la Red de Asistencia Sanitaria, para las intervenciones quirúrgicas cuya índole lo requiera. La manutención del acompañante será a cargo de la Entidad los 3 primeros días de ingreso. Hospitalización obstétrica. Incluye nido e incubadora para el recién nacido. La manutención del acompañante será a cargo de la Entidad los 3 primeros días de ingreso. Hospitalización pediátrica. Para personas menores de 14 años. Incluye tanto la hospitalización convencional, como en incubadora. Hospitalización psiquiátrica. Sólo se cubrirá en caso de brotes agudos. La estancia queda limitada a un periodo máximo de 60 días por año natural. Hospitalización en Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI). Hospitalización por diálisis y riñón artificial. Exclusivamente para el tratamiento durante los días necesarios de las insuficiencias renales agudas. Reglamento del Seguro Plus Salud 11

13 3.5.2 Prótesis Las prótesis garantizadas por la Entidad serán las siguientes: a) Prótesis oftalmológicas. La lente intraocular en intervenciones de cataratas practicadas por médicos de la Entidad. b) Prótesis cardiacas y cardiovasculares. Las válvulas cardíacas, marcapasos, stents, las prótesis de bypass vascular y desfribrilador automático. c) Prótesis traumatológicas. Las prótesis de cadera, las prótesis internas traumatológicas y las prótesis articulares. d) Prótesis mamarias, exclusivamete tras mastectomía radical. e) Prótesis testicular. Por orquidectomía tras proceso oncológico o accidente. f) Material de: osteosíntesis, mallas quirúrgicas y las fijaciones externas. g) Injertos. Quedan cubiertos los autoinjertos de piel y hueso, y los aloinjertos de hueso, tendones y ligamentos. El coste de cualquier otro tipo de prótesis, piezas anatómicas y ortopédicas no señaladas anteriormente, será a cargo del Asegurado Trasplantes Trasplantes. Quedan cubiertos todos los gastos derivados de la implantación del órgano así como las pruebas de histocompatibilidad. Los transplantes cubiertos son los relativos a los siguientes órganos: Corazón Pulmón Riñón Hígado Médula ósea Córnea Se excluye la extracción, transporte y conservación del órgano a transplantar. En el caso del trasplante de córnea se cubre íntegramente Indemnización Indemnización diaria por hospitalización. Se indemniza con 50 euros por día, a partir del tercer día de ingreso hospitalario, y hasta un máximo de euros por Asegurado y año, siempre que se cumplan dos requisitos: La hospitalización sea objeto de cobertura por el seguro. Ninguno de los gastos derivados de la hospitalización haya sido a cargo de la Mutualidad Cuidados paliativos Comprende tanto la asistencia durante el ingreso en un sanatorio como la hospitalización domiciliaria, del asegurado en fase terminal, durante un periodo máximo de 8 días. 3.6 Dental Las distintas coberturas y servicios concertados, así como el importe de las franquicias que el Asegurado deberá abonar por cada servicio, en el caso de que no fuese una cobertura o servicio gratuito, están contenidas en la Red de Asistencia Sanitaria. Para tener acceso a las distintas coberturas y servicios dentales, se debe acudir a los gabinetes odontológicos incluidos en el cuadro dental de la Red de Asistencia Sanitaria. 3.7 Reembolso de gastos Las garantías de esta cobertura, su funcionamiento y exclusiones propias se detallan en el Anexo II de las presentes Condiciones Generales. 4. Coberturas excluidas Quedan excluidas de la cobertura general de este seguro: a) La cobertura de toda clase de enfermedades, lesiones, patologías o dolencias preexistentes, así como los defectos constitucionales o físicos congénitos y los que sean consecuencia de accidentes o enfermedades y sus secuelas padecidos con anterioridad a la fecha de inclusión de cada Asegurado en la Póliza, siempre que fueran conocidos por el Tomador o Asegurado y no declarados. Para las enfermedades no conocidas y anteriores a la contratación, se establece 12 Mutualidad de la Abogacía

14 un plazo de indisputabilidad a partir de un año desde la formalización del contrato o la inclusión de nuevos Asegurados. b) Todos aquellos procedimientos diagnósticos y terapéuticos cuya seguridad y eficacia clínicas no estén debidamente contrastadas científicamente o hayan quedado manifiestamente superadas por otras disponibles. c) Los daños físicos que sean consecuencia de guerras, motines, revoluciones y terrorismo; los causados por epidemias declaradas oficialmente; los que guarden relación directa o indirecta con radiación o reacción nuclear y los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenómenos sísmicos o metereológicos). d) Las enfermedades o lesiones derivadas de la práctica profesional de cualquier deporte, de la participación en apuestas y competiciones y de la práctica, como aficionado o profesional, de actividades de alto riesgo como el toreo y encierro de reses bravas, de la práctica de deportes peligrosos, tales como el buceo, el bobsleigh, el boxeo, las artes marciales, la escalada, las carreras de vehículos a motor, rugby, quad, espeleología, parapente, actividades aéreas no autorizadas para el transporte público de viajeros, actividades de navegación o en aguas bravas, puenting, barranquismo, incluidos los entrenamientos y cualquier otra práctica manifiestamente peligrosa. e) La asistencia sanitaria para el tratamiento del alcoholismo crónico y/o la adicción a drogas de cualquier tipo, así como sus complicaciones y secuelas, y la asistencia sanitaria a lesionados por embriaguez, agresión, riña, intento de suicidio o autolesiones, así como por enfermedades o accidentes sufridos por dolo, negligencia o imprudencia del Asegurado. f) La cirugía estética y cualquier otro tratamiento, infiltración o actuación que tenga una finalidad estética y/o cosmética, a no ser que existiera un defecto funcional de la parte del cuerpo afectada (no siendo válidas las razones puramente psicológicas). Quedan asimismo excluidos los tratamientos de varices con fin estético, las curas de adelgazamiento ambulatorias o en régimen de internamiento y los tratamientos dermoestéticos, en general, incluidos los tratamientos capilares. Queda excluida la ortoqueratología. g) Las medicinas alternativas, naturopatía, homeopatía, acupuntura, el quiromasaje, la mesoterapia, la gimnasia, la osteopatía, la hidroterapia, la presoterapia, ozonoterapia, radiofrecuencia y otras prestaciones similares o especialidades no reconocidas oficialmente. h) Las estancias, asistencias y tratamientos en centros no hospitalarios tales como hoteles, balnearios, asilos, residencias, centros de reposo, de diagnóstico y similares, aunque sean prescritos por facultativos, así como los ingresos en centros dedicados a actividades relacionadas con el ocio, el descanso y los tratamientos dietéticos. Queda también excluida la hospitalización por razones de tipo social o familiar, así como la que sea sustituible por una asistencia domiciliaria o ambulatoria. i) La Tomografía por Emisión de Positrones (PET), salvo lo detallado en el apartado 3.6 Medios de Diagnóstico. j) Los tratamientos médico-quirúrgicos de la apnea obstructiva del sueño. k) La medicina y chequeos de carácter preventivo, salvo lo estipulado en este Reglamento. Queda también excluido todo tipo de vacunas y el suministro de extractos en procesos alérgicos. l) La interrupción voluntaria del embarazo en cualquier supuesto, así como el tratamiento de la esterilidad y técnicas de fecundación asistida. m) Todo tipo de prótesis, piezas anatómicas y ortopédicas, salvo las detalladas en el apartado Descripción de las coberturas de estas Condiciones Generales. Se excluyen el corazón artificial, los expansores de piel, los implantes y materiales biológicos, sintéticos y ortopédicos. n) La odontología endodóncica, periodóncica, ortodóncica, las obturaciones o empastes, las prótesis dentales, las apicectomías, la implantología y los medios diagnósticos necesarios para realizar estos tratamientos. Reglamento del Seguro Plus Salud 13

15 o) Análisis u otras exploraciones que sean precisos para la expedición de certificaciones, emisión de informes y el libramiento de cualquier tipo de documento que no tenga una clara función asistencial. p) En psiquiatría, quedan excluidas las consultas, técnicas diagnósticas y terapias que no sigan criterios de tratamiento neurobiológicos o farmacológicos, como el psicoanálisis, la hipnosis, la psicoterapia individual o de grupo, los test psicológicos, narcolepsia, curas de reposo o sueño y otras prestaciones similares, aunque las realice un psiquiatra. q) La Logopedia y la Foniatría, salvo después de procesos quirúrgicos y oncológicos. r) La Medicina Regenerativa y sus aplicaciones. s) En la Diálisis y Hemodiálisis, quedará excluido el tratamiento de las afecciones crónicas. t) La asistencia sanitaria derivada de la infección por el virus de la Inmuno-deficiencia Adquirida (VIH), el SIDA y las enfermedades relacionadas con éste, así como sus complicaciones y secuelas. u) Los tratamientos que usan el láser, salvo en Rehabilitación, Proctología y Oftalmología que se cubren de acuerdo con lo establecido en el apartado 3. Descripción de las coberturas. v) Los gastos por uso de teléfono, televisión, pensión alimenticia del acompañante en clínica (salvo lo especificado en el punto Hospitalización), los gastos por viaje y desplazamientos, salvo la ambulancia en los términos contemplados en el apartado Medicina Primaria de estas Condiciones Generales, así como otros servicios no imprescindibles para la necesaria asistencia hospitalaria. w) Los trasplantes o autotrasplantes de órganos, injertos o autoinjertos, a excepción de los descritos en el apartado Descripción de Coberturas de estas Condiciones Generales. Además en los trasplantes, se excluirán los gastos de extracción, transporte y conservación del órgano, salvo en el trasplante de córnea. x) Los productos farmacéuticos, medicamentos y medios auxiliares de cura de cualquier clase, salvo los que se administren al paciente mientras esté hospitalizado. Sí está cubierta la medicación para quimioterapia oncológica en régimen ambulatorio, en los términos expresados en el apartado Descripción de Coberturas de estas Condiciones Generales. y) La rehabilitación de mantenimiento en lesiones neurológicas irreversibles de diverso origen y en lesiones crónicas del aparato locomotor. No obstante, queda cubierta la estimulación precoz, la rehabilitación en domicilio o como motivo de ingreso hospitalario. z) Los estudios para la determinación del mapa genético con la exclusiva excepción de la obtención del cariotipo de líquido amniótico. 5. Periodos de carencia Todas las prestaciones, que en virtud de la Póliza asume la Mutualidad, se podrán utilizar desde la fecha de entrada en vigor del contrato. No obstante, se exceptúan del anterior principio general los siguientes servicios: Las intervenciones quirúrgicas y la hospitalización, incluyendo la vasectomía, la ligadura de trompas y las prótesis quirúrgicas, por cualquier motivo y naturaleza, que tendrán un periodo de carencia de 8 meses, salvo en los casos de urgencia vital o accidente. Los transplantes tendrán un periodo de carencia de 12 meses. 6. Bases del contrato 6.1 Formalización del contrato y duración del seguro Este contrato ha sido concertado sobre la base de las declaraciones efectuadas por el Tomador del seguro y el Asegurado en el cuestionario previo, las cuales han motivado a la Aseguradora a aceptar el riesgo y le han servido para fijar la prima. El contrato de seguro y sus modificaciones no tendrán efecto mientras no se haya firmado la Póliza y satisfecho el primer recibo de prima, salvo pacto en contrario establecido en las Condiciones Particulares. 14 Mutualidad de la Abogacía

16 Si el contenido de la Póliza difiere de la solicitud de seguro o de las cláusulas acordadas, el Tomador del seguro podrá reclamar a la Aseguradora en el plazo de un mes a contar desde la entrega de la Póliza para que subsane la divergencia existente. Transcurrido dicho plazo sin efectuar la reclamación, se estará a lo dispuesto en la Póliza. El seguro se contrata por el periodo previsto en las Condiciones Particulares y, salvo pacto en contrario, la duración de la Póliza se ajustará al año natural. La Póliza se prorrogará tácitamente por periodos anuales. Cualquiera de los contratantes puede oponerse a esta prórroga mediante notificación escrita dirigida al otro, con una antelación no inferior a 2 meses a la fecha de conclusión del año en curso. Asimismo, el Asegurado, podrá solicitar la anulación de la Póliza en el transcurso de la anualidad, sin que sea necesario abonar la prima hasta finalizar el año natural, tomando efecto el día 1 del mes siguiente a la comunicación. La Mutualidad no podrá rescindir la Póliza a los Asegurados que hayan permanecido durante 3 anualidades consecutivas en la misma, prorrogándose automáticamente el contrato, con la excepción de los supuestos de incumplimiento de obligaciones por parte del Asegurado, así como la existencia de inexactitud, dolo o culpa en las respuestas contenidas en el cuestionario de la Solicitud de Seguro. La renuncia de la Mutualidad a su derecho de rescisión del contrato se condiciona a la aceptación del Tomador de la variación anual de primas futuras, calculadas y comunicadas conforme a los criterios técnicos contenidos en el apartado 6.4 del presente contrato. 6.2 Otras obligaciones, deberes y facultades del Tomador o Asegurado El Tomador y, en su caso, el Asegurado, deberán: a) Declarar al Asegurador con veracidad, diligencia, y sin reserva mental, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo y a aportar toda la documentación que se le requiera para tal fin. b) Durante el curso del contrato comunicar al Asegurador tan pronto como le sea posible todas las circunstancias que, según el cuestionario que cumplimentó antes de la perfección del contrato, agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por el Asegurador en el momento de la suscripción del contrato, no lo habría celebrado o lo habría hecho en condiciones más gravosas. c) Comunicar al Asegurador, tan pronto como sea posible, el cambio de profesión habitual o de domicilio del Asegurado. d) Poner todos los medios a su alcance para obtener un pronto restablecimiento y reducir las consecuencias del siniestro. El incumplimiento de este deber con la intención de engañar o perjudicar a la Mutualidad u obtener un lucro adicional, liberará a la Aseguradora de toda prestación derivada del siniestro. e) Facilitar la cesión de sus derechos o subrogación a la Mutualidad o su reasegurador. En caso de que el Tomador o Asegurado tengan derecho a un resarcimiento por parte de terceros responsables, tal derecho pasa a la Mutualidad o su reasegurador por el importe de la prestación sanitaria. 6.3 Otras obligaciones de la Aseguradora Además de organizar el acceso de los asegurados a la asistencia médica contratada según la modalidad descrita en la Póliza, la Mutualidad entregará al Tomador del seguro la Póliza misma o, en su caso, el documento de cobertura provisional. Además, entregará también al Tomador la tarjeta identificadora de cada Asegurado incluido en la Póliza y el cuadro médico de su zona de residencia, en el que se harán constar el centro o centros permanentes de urgencias y las direcciones y horarios de los facultativos concertados. 6.4 Pago del seguro (primas) El Tomador del Seguro está obligado al pago de la primera prima o de la prima única en el momento de la perfección del contrato. Las sucesivas primas se deberán hacer efectivas en los correspondientes vencimientos. El Tomador del Seguro puede solicitar el fraccionamiento de pago de las primas anuales en períodos semestrales, trimestrales o mensuales. Reglamento del Seguro Plus Salud 15

17 En caso de falta de pago de una de las cuotas anuales o fracción, la Mutualidad advertirá por escrito de esta circunstancia al Tomador y mantendrá la cobertura un mes después del vencimiento del recibo. Concluido este plazo sin que se hubiese efectuado el pago de la cuota o fracción, la cobertura quedará en suspenso. Dentro de los seis meses siguientes al vencimiento del recibo, la cobertura volverá a tener efecto a las cero horas del día siguiente a aquél en que se efectúe el pago de las cuotas impagadas. Si transcurrido este plazo no fuere pagada la totalidad de las cuotas impagadas, el seguro quedará extinguido. En cualquier caso, la Mutualidad, cuando el contrato esté en suspenso, sólo podrá exigir el pago de la prima del periodo en curso. El Asegurador sólo queda obligado por los recibos librados por la Mutualidad. El lugar de pago de la prima será el que figure en la domiciliación bancaria. A este fin, el Tomador del seguro entregará a la Mutualidad los datos de la cuenta bancaria o libreta de ahorros en la que se domiciliará el pago de los recibos de este seguro, autorizando a la entidad financiera a hacerlos efectivos. La Mutualidad podrá modificar, en cada renovación de la Póliza, la prima anual, fundamentándose en los cálculos técnicoactuariales realizados y basados en las modificaciones de los costes asistenciales de los servicios y/o en las innovaciones tecnológicas médicas que sea necesario incorporar, aplicándose las tarifas que la Mutualidad tenga en vigor en la fecha de renovación. Además del supuesto indicado en el párrafo anterior, las primas a satisfacer también podrán variar en función de la edad de los Asegurados, pudiéndose establecer grupos de edad en algunos tramos. Cuando el Asegurado cumpla, durante el transcurso del seguro, una edad actuarial comprendida en otro grupo, se aplicará la prima correspondiente al nuevo grupo de edad en el siguiente vencimiento anual. La Mutualidad no estará sujeta a límite alguno en las variaciones anuales de prima. El importe fijado para la prima total, una vez recogidos los recargos correspondientes, atenderá a los principios de suficiencia y equilibrio técnico, conforme a la normativa reguladora de la actividad aseguradora. Los citados cálculos serán de aplicación también en el supuesto de haber alcanzado el Asegurado el derecho a la irrenunciabilidad de la Entidad a la prórroga de la Póliza. El Tomador del seguro, recibida en su caso la comunicación de la Mutualidad relativa a la variación de la prima para la siguiente anualidad, podrá optar entre la prórroga del contrato de seguro y la extinción del mismo al vencimiento del periodo del seguro en curso. En este último caso, el Tomador del seguro deberá notificar por escrito a la Mutualidad su voluntad de dar por finalizada a su término la relación contractual. 6.5 Pérdida de derechos y rescisión del contrato de seguro El Asegurado pierde el derecho a la prestación garantizada: a) Si al cumplimentar el cuestionario de salud, el Tomador o el Asegurado no responden con veracidad y sin reserva mental, ya sea ocultando de manera consciente circunstancias relevantes, ya sea no observando la debida diligencia para proporcionar los datos que se le piden. b) Si se ha producido una agravación del riesgo y el Tomador o el Asegurado no lo han comunicado previamente a la Aseguradora. c) Si el siniestro se produce antes de que se haya pagado la prima inicial, salvo que se pacte expresamente lo contrario. d) Si el siniestro se produce por mala fe del Asegurado o del Tomador o del Beneficiario. En todo caso, conocida por el Asegurador la reserva o inexactitud en la declaración del riesgo por el Tomador del seguro o por el Asegurado, o que agravado el mismo no se haya comunicado, podrá rescindir el contrato en el plazo de un mes desde que tuvo conocimiento fehaciente de estos hechos. 6.6 Comunicaciones Las comunicaciones por parte del Tomador o del Asegurado a la Aseguradora deberán hacerse en el domicilio de ésta. Las comunicaciones de la Mutualidad General de la Abogacía al Tomador del seguro o al Asegurado se realizarán en el domicilio de éstos 16 Mutualidad de la Abogacía

18 recogido en el contrato, salvo que hubiesen comunicado a la Aseguradora el cambio de domicilio 6.7 Riesgos sanitarios especiales El Tomador del seguro podrá acordar con la Mutualidad la cobertura de riesgos excluidos en estas Condiciones Generales o que no se hallen expresamente contemplados en ellas. Estos se denominarán riesgos sanitarios especiales y para que tenga lugar su cobertura deberán ser expresamente determinados en las Condiciones Particulares y se deberá pagar una prima complementaria. 6.8 Impuestos y recargos Los impuestos y recargos legalmente repercutibles correrán a cargo del Tomador y/o Asegurado. ANEXO I (Incluida en la cobertura de Medicina Primaria, apartado b de las Condiciones Generales) ASISTENCIA DE VIAJE EN EL EXTRANJERO (Reaseguro con la Compañía SOS) 1. Disposiciones previas 1.1 Personas aseguradas La persona física, residente en España, beneficiaria del seguro de asistencia sanitaria Plus Salud de la Mutualidad de la Abogacía. 1.2 Ámbito del seguro y duración Las coberturas son exigibles en todo el mundo incluido España, salvo aquellas coberturas en las que se indique que sólo son válidas en el extranjero. Su duración va ligada a la del seguro Plus Salud. 1.3 Validez Para poder beneficiarse de las prestaciones garantizadas el Asegurado no debe exceder de los 90 días por viaje o desplazamiento. 1.4 Límites de las garantías y moneda de las mismas Los límites económicos de las garantías recogidas en el apartado 2) Coberturas de Asistencia en Viaje, son los que, para cada una de ellas, se especifican en dicho apartado. Para aquellas garantías en las que no figure límite cuantitativo y se encuentren indicadas como incluidas, se entenderá que el límite máximo de las mismas será el coste efectivo de la prestación del servicio a efectuar por el Asegurador. En cualquier caso, todos los límites de esta Póliza son por siniestro ocurrido y Asegurado. La moneda aplicable a todas las garantías es el euro por lo que sus límites serán expresados en esta moneda; con independencia de que para aquellas prestaciones que deban ser pagadas por el Asegurador en otra moneda, será aplicable el contravalor en Euros de la misma a la fecha de ocurrencia del siniestro. 2. Garantías cubiertas 2.1 Traslado sanitario o repatriación médica En caso de sufrir el Asegurado una enfermedad o un accidente estando de viaje en el extranjero, el Asegurador se hará cargo: a) De los gastos de transporte en ambulancia hasta la clínica u hospital más próximo. b) Del control por parte de su equipo médico, en contacto con el médico que atienda al Asegurado herido o enfermo, para determinar las medidas convenientes al mejor tratamiento a seguir y el medio más idóneo para su eventual traslado hasta otro centro hospitalario más adecuado o hasta su domicilio. c) De los gastos de traslado por el medio de transporte más adecuado, del herido o enfermo, hasta el centro hospitalario prescrito o a su domicilio habitual. Si el Asegurado fuera ingresado en un centro hospitalario no cercano a su domicilio, el Asegurador se hará cargo, en su momento, del subsiguiente traslado hasta el mismo. El medio de transporte utilizado en Europa y países ribereños del Mediterráneo, Reglamento del Seguro Plus Salud 17